MYXOME FIBREUX DU PLACENTA

tioii de tumeur (p. 16, 102). Non-seulement alors les villosités enlèveront h l'embryon les matériaux de nutrition qu'elles devaient normalement lui transmettre et qu'elles consomment à présent en elles-mêmes , mais elles peuvent encore continuer à exister comme parties vivantes après que l'embryon lui-même est détruit. En effet, les petites dimensions de beaucoup d'embryons, relativement à la durée de la grossesse, me font regarder comme vraisemblable que les villosités continuent réellement à s'accroître encore après la mort de l'embryon. En tout cas, elles fournissent l'exomple le plus parfait d'une tumeur véritablement parasitique, devenue étrangère même au corps de la mère, hétérologue, et cependant procédant de celui-ci.

Ce caractère de la tumeur devient encore plus frappant dans les cas oîi les villosités se développent en de grosses tubérosités plus dures. Les débuts de cet état, que l'on désigne ordinairement comme une simple hypertrophie des villosités, ne sont pas rares dans l'œuf expulsé par avortement, et ils ont toujours eu pour moi ceci de particulièrement caractéristique, que je trouvai précisément, dans ces cas, l'épaississement inflammatoire le plus nettement accusé de la caduque {endometritis decidua). Je n'en ai vu qu'un seul cas arrivé à un degré avancé, mais aussi un cas des plus surprenants. Le docteur von Pelzer m'envoya en 1858 le placenta d'un enfant bien développé du reste, né dans le septième mois de la grossesse, après de violentes hémorrhagies. Sur ce placenta , au milieu du parenchyme villeux flottant, proéminait un certain nombre de nodosités lisses, arrondis et durs, qui formaient ensemble une tumeur ayant presque le volume d'un poing. Un examen plus attentif montra qu'un cotylédon, au milieu du placenta, normal du reste, s'était développé et formait une tumeur d'apparence hétérologue (fig. 81, ^). L'augmentation de volume s'étendait à toutes les parties du cotylédon, car elle allait, d'une part, immédiatement jusqu'au chorion; d'autre part, les divisions secondaires et tertiaires en étaient également atteintes, de telle sorte que, sur les nodosités plus centrales ayant jusqu'à la grosseur d'un œuf de pigeon, s'inséraient de nouveau, par des pédicules épais ou minces, d'autres nodosités dont le volume allait depuis celui d'une noisette jusqu'à celui d'un grain de mil. L'examen microscopique apprit qu'il y avait

hn

dans l'intérieur un grand nombre de vaisseaux assez gros et à parois épaisses, ce que révélait déjà l'aspect rouge des nodosités,

Fig. 81.

mais que la masse principale consistait en un tissu dense, aréolaire, rempli çà et là de cellules à noyaux rondes, et offrant la plus grande ressemblance avec les parties plus périphériques du cordon ombilical.

Il faut bien distinguer ce singulier état des nodosités de l'Aëmatôme, qui se trouvent si souvent dans le placenta et sont causées par des thromboses partielles. Les anciens observateurs ont vu, à ce qu'il semble, maintes choses à ranger ici, et les ont décrites sous le nom de tubercules et de squirrhes du placenta'^. Ces descriptions sont, il est vrai, tellement vagues , qu'il serait à peine possible de distinguer cjuels sont les cas qui appartiennent aux

ïîg. 81. Myxome fibreux d'un cotylédon placentaire /, auquel sont suspendues différentes nodosités plus petites, pédiculées et ramifiées, fie cordon ombilical, c c le chorion plissé et développé, p un cotylédon ordinaire, assez lisse à sa surface; p' un autre semblable, revêtu de la caduque épaissie. En t se trouve à nu la surface de la masse myxomateuse, sans revêtement de la caduque. Les points intermédiaires rugueux sont des villosités ordinaires, qui partent du cotylédon malade (pièce n» 133 de l'année 1858). Demi-grandeur.

' Troll, De placent (B morbis. Diss. inaug. Berol. 1833, p. 28, 89.

SIÈGE DES MYXÔMES. /| 15

myxomes et ceux qui n'en sont pas. Aussi quelques observateurs modernes, en particulier Simpson ^, ont-ils considéré comme plus juste de rapporter les anciens cas à des caillots sanguins, notamment à des caillots condensés et décolorés, et beaucoup ont vu, en général, dans tous ces étals, des apoplexies du placenta. Je ne nie pas qu'il ne se rencontre de véritable caillot hémorrhagique, notamment sur la face maternelle du placenta, mais j'ai déjà insisté sur ce que le cas ordinaire est une thrombose des sinus placentaires de la mère 2. J'ai observé, notamment dans un cas de transposition des viscères ^, combien peut être grande la ressemblance de ces caillots, lorsqu'ils sont limités et multiples, avec la production du myxôme, telle qu'elle vient d'être décrite. Mais on ne pourra plus à présent regarder comme hématomes tous les cas de nodosités, même lorsque celles-ci sont rouges ou rougeàtres; et, quand même aussi de véritables tubercules et squirrhes peuvent à peine survenir dans le placenta, on n'en doit pas moins bien distinguer dans chaque cas s'il s'agit de masses coagulées ou de myxômes hyperplasiques '^.

Si de ces tumeurs muqueuses des enveloppes de l'œuf nous passons à celles du reste du corps, je n'ai que peu de chose à dire de ce qui est relatif aux formes congénitales. Je ne tiens toutefois pas pour invraisemblable que nous ne devions ranger ici certaines formes d'éléphantiasis circonscrite, notamment de l'éléphantiasis cystique (p. 315). II ne faut du reste, pour cela, que l'arrêt de développement de quelques parties du tissu muqueux, comme je l'ai montré jadis pour la crête de nos poules domestiques^. Seulement on manque trop, sur ce sujet, de descriptions exactes , et je n'ai pas eu moi-même , dans ces derniers temps, occasion de pousser cette étude plus loin. Mais les observations de G. 0. Weber'', qui a examiné trois fois des

Marnes Y. Simpson, Obsleiric memoivs and contributions. Erliiib. 1856, vol. II, p. 4 09.

- Gesammelte Abhandlungen , p. 599.

-' Virchow's Archiv, t. XXII, p. 431. Pièce ii" Î16 b de l'année 1861.

■•Je dois à cette occasion rappeler que parfois des jumeaux incomplètement développés, fixes par un court pédicule de cordon ombilical, sous la forme de ce que l'on appelle anides , peuvent être aisément pris pour des masses myxomateuses. Cpr. les cas de Ramsbotham, Transact. of the London Palh. Society, vol. II, p. 87.

" Würzburger VerhandL, t. II, p. 318.

" Weber, Chirurgische Erfahrungen , p. 388.

/^i6 QUINZIÈME LEÇON.

myxômes extirpés sur des enfants de la cicatrice ombilicale , me semblent d'un intérêt tout particulier. Schuh ^ extirpa un coUonéma congénital chez un enfant âgé de cinq mois, dans la région de l'angle du maxillaire inférieur et de la parotide.

Les tumeurs muqueuses sont relativement rares chez les adultes, même dans la graisse atrophiée et revenue à l'état de tissu muqueux. Elles se présentent cependant quelquefois avec des dimensions extraordinaires et prennent une importance des plus grandes. Depuis que j'ai, il n'y a pas longtemps, appris à distinguer cette forme, d'autres observateurs ^ en ont déjà aussi publié un certain nombre de cas nouveaux , et l'on peut bien s'attendre à les voir s'augmenter considérablement par la suite. Seulement on ne doit pas, comme Billroth^, comprendre le goitre, le colloïde de l'ovaire et le sarcome gélatineux dans cette catégorie, ni en général dans la même catégorie. La plus grande difficulté se présente quand il s'agit d'en séparer le sarcome gélatineux ou muqueux ; on doit s'en tenir à n'appeler myxôme que ce qui reproduit réellement des formes connues du tissu muqueux.

Les tumeurs muqueuses que j'ai vues moi-même le plus souvent provenaient d'endroits où préexistaient d'épaisses couches de graisse ou de masses très -lâches de tissu connectif, notamment à la cuisse, au dos, à la main et aux joues. La disposition la plus marquée semble exister dans la cuisse ; car non-seulement j'ai examiné cinq fois de grosses tumeurs qui s'étaient développées dans cette région , mais c'est aussi à celles-ci que se rapportent la plupart des autres observations, notamment celles de Förster, Kœberlé , Beck et une de celles de Weber. Il en est encore de même pour trois anciens cas de Gluge , qui sont décrits comme lipome colloïde^; pour quatre autres tumeurs données

* Schuh, Pseudoplasmen , 1834, p. 232.

*A. Förster, Virchow's Archiv, t. XII, p. 207. — B. Beck, Klinische Beiträge zur Histologie u. Therapie der Pseudoplasmen. Freib. 1857, p. 14. — SenfÜeben, \irchoiv's Archiv, t. XV, p. 339. — Billroth, Virchow's Archiv, t. XII, p. 358. Die Einiheilung, Diagnostik und Prognostik der Geschivülste. Berl. 1859, p. 57. — C. 0. Weber, Chirurgische Erfahrungen und Untersuchungen , 1839, p. 388. — E. Neumann, Virchoiv's Archiv, t. XXIV, p. 316.

'Billroth, Eintheilung u. s. w. der Geschwülste, p. 18.

* Gluge, Anat. mikrosk. Untersuchungen. Minden 1838, livr. I, p. 131, 132, 134. Atlas der pathol. Anat., livr. YIU, tab. I, fig. 3-5.

MYXÔMES DE LA CLISSK. 417

par Paget ^ comme fibro-cellulaires, piobablement une de Blasius^ connue collonema , une de Lebert ^ et une de Verneuil ^ comme colloïdes. Toutes ont aussi cela de commun qu'elles présentent, jusqu'à un certain point, un retour du tissu muqueux au tissu graisseux, c'est-à-dire que les cellules s'emplissent d'une forte (juantité de graisse. Le premier cas de ce genre que je rencontrai tut celui d'un vigneron d'Ochsenfurt, âgé de soixante-huit ans, qui entra en mars 1855 à l'hôpital Julius à Würzbourg pour une tumeur du volume d'un poing occupant la cuisse droite ; il en ressortit bientôt après. La tumeur s'accrut alors très-rapidement, s'ouvrit, donna lieu à un écoulement abondant de sänget de sanie, devint plus volumineuse qu'une tête d'adulte et finit par peser, en décembre, à la mort du sujet, 5 à 6 kilogr. La coupe montrait de nombreux lobules allant jusqu'à la grosseur d'un œuf de pigeon , de consistance très-molle , de telle sorte que je crus d'abord avoir affaire à une tumeur des glandes lymphatiques. Quelques lobes étaient entièrement gélatiniformes, transparents, jaunâtres, tremblotant ; d'autres avaient l'aspect d'un réseau à mailles, opaque, blanc-jaunâtre; beaucoup renfermaient de gros et nombreux vaisseaux, de façon à ressembler presque à du tissu caverneux. L'examen plus approfondi montra que les endroits gélatiniformes consistaient entièrement en tissu muqueux, tandis que les points jaunes laissaient voir au contraire une abondante formation de cellules adipeuses^.

Les cas que j'ai examinés plus tard présentaient également tous une structure lobulaire remarquable. Une tumeur, extirpée par M. Wilms, renfermait tant de graisse que l'on eiit pu, presque avec autant de raison, l'appeler un lipome myxomateux^. Une autre, de beaucoup plus volumineuse qu'une tête d'adulte, était tellement vascularisée, qu'elle ressemblait presque entièrement à une production caverneuse^. Une quatrième, opérée par

' Paget, LecL, II, p. 110, 117, 118 (cas de Lawrence, Stanley, Hunier etSkey). -Blasius, Deutsche Klinik, 1852, n» 28.

'Lebert, Physiol. pathologique, t. II, p. 203.

* Verneuil, Bullet, de la Soc. anat., 1852, p. 414.

''Yirchow, Vnlersuchunrjen über die Entwickelung des Schädel grundes. Berlin 1857,

* Pièce no 125 de l'année 1857.

' Pièce n" 183 a de l'année 1857.

liïS

M. Berend, avait une structure des plus délicates et était presque exclusivement formée de mucus. Elle consistait en lobes

Fig. 82.

très-inégaux , qui étaient maintenus entre eux par un tissu intermédiaire mou et laissaient reconnaître dans leur intérieur une disposition à mailles blanchâtres plus ou moins grosses. Cette dernière était en grande partie due à la formation excessive de cellules de graisse suivant certaines traînées (fig. 82). Un cinquième exemple de myxôme'^ demi-fibreux et demi-cystiquehémorrhagique a mis cinq ans k acquérir la grosseur du poing sur la cuisse d'une femme âgée de trente ans.

Il est une autre région, celle du cou, qui est, à ce qu'il semble, assez souvent le siège de ce genre de productions, en particulier aux environs de l'angle de la mâchoire-; je trouA^e encore des cas de l'avant-bras ^, du siège ^, de la lèvre inférieure-^ et de l'orbite*^. Ce sont assez souvent des formes compliquées,

ïlg. 88. Myxome lipomateux aréolaire de la cuisse. Les points blanchâtres en haut et à droite sont presque entièrement lipomateux, les autres plutôt muqiieux. Le tout formé de gros lobes , avec de fortes cloisons (pièce n" IGl de l'année 1861). Le dessin reproduit en grandeur naturelle une partie de la tumeur, qui avait la grosseur d'une tête d'adulte.

* Pièce no 1230 de Tannée 1853.

*Gluge, Atlas, livr. XVIi, tab. II, fig. 1-4 [Upoma colloïdes). — W. Adams, Transact. of the London Patli. Soc, vol. I, p. 344 {Colloidkrebs). — Hajnes Wallon, ibid , p. 340 [Colloid). — Schuh, voir plus haut p. 416.

' Paget, Lect., II, p. 110 (cas de Gay).

^ Delore, Revue méd., 1833, juin.

' Frerichs, /. c, p. 15.

'Paget, Lect., II, p. 118.

MÏXÙ.MES SODS-APOAÉMIOTIQLES. 419

notamment avec l'enchondrôme et le Chondrome osteoide, ainsi que je l'exposerai plus au long dans le chapitre suivant.

Il n'est pas rare de trouver le point de départ de ces tumeurs situé très-profondément, sous -aponévro tique ou même intra-musculaire. Cependant on en rencontre souvent aussi dont le siège est simplement sous-cutané. Comme elles se développent tantôt très-lentement, tantôt avec rapidité lorsqu'elles sont trèsrichement vascularisées, elles proéminent au-dessus du tissu sous-cutané ou entre les muscles, font peu à peu saillie a l'extérieur et forment de grosses protubérances arrondies qui rappellent, lorsqu'elles sont plus molles, les lipomes ou même les kystes, et lorsqu'elles sont dures, les tumeurs fibreuses. Si elles occupent un endroit où la peau n'est pas mobile, il peut arriver que la tumeur, proéminant peu à peu, atteigne la surface et finisse même par revêtir la forme d'une tumeur polypeuse. J'ai rencontré l'exemple le plus curieux de ce genre sur le sein d'une femme. Le myxôme s'était développé en deux ans chez '^ "^ une paysanne de vingt i "| et un ans, juste à côté -; ' du mamelon gauche, où il avait eu pour {^ point de départ une /' saillie verruqueuse; il '' formait, lors de l'extirpation par M. Yogelsang, de blinden, V une tumeur de la gros- ( «seur du noins: d'un petit enfant^ qui pen- "****;daitàlapeaudusein^. - -^ J'ai reçu de M. Hooge-

weg, de Gumbinnen, une pièce identique qui a été enlevée de la grande lèvre chez une femme enceinte (fig. 83). Elle était surtout remarquable par ce que la tumeur fixée par un pédicule assez

Fîg. 83. Myxônic polypeux botryoide (ßoipo?, grappe) de la grande lèvre (pièce iio 100 de rannée 1857). A peu près grandeur naturelle. ' Pièce nf 6ä de l'année 1860.

420 QUINZIÈME LEÇOiX.

mince présentait extérieurement une masse de lobes transparents, semblables à des grains de raisin*. Ces cas s'accordent avec les observations de Paget- et avec celles de Blasius, qui prétend avoir vu le plus souvent le collonema occuper le sein, les grandes lèvres et le scrotum.

Il se produit quelquefois aussi des tumeurs analogues dans des parties internes, notamment dans des endroits, comme au bassinet du rein, oii existe normalement du tissu graisseux, qui possède une grande disposition à se transformer en tissu muqueux. Les formes epiperitoneales ^, très -profondément situées, méritent une attention particulière, surtout à cause du danger cfu'il y aurait à les opérer.

On rencontre dans les os les myxômes les plus variés. C'est particulièrement dans les maxillaires qu'il se développe souvent des tumeurs très-considérables de ce genre ^. De ce nombre sont évidemment beaucoup de cas de soi-disant sarcome gélatineux et d'ostéostéatôme ; peu d'auteurs ont été aussi prudents que Stanley ^, qui parle simplement de tumeurs des os formées d'une substance gélatineuse molle. Mais il est très-difficile de tracer des limites précises à ces tumeurs, qui présentent énormément de formes transitoires et compliquées. Les myxômes cartilagineux en particulier se confondent tellement avec les enchondrômes mous, qu'il ne dépend parfois que de la volonté de l'observateur de décider où devra être rangé chaque cas particulier. J'ai décrit, il y a longtemps, une tumeur de ce genre provenant de la phalange d'un doigt, qui se rapprochait du mj-xôme, en ce que les cellules n'étaient nulle part enveloppées de capsules^; Valentin et Richard Volkmann ^ ont cité des

' Berliner rjeburlshülß. Verhamïl., 1837, livr. X, p. 198.

2 Paget, Lect., II, p. 112, 113.

'Santesson, Furhandlingar vid Svenska Läknre-SäUskapet Sammankomsler. Stockh. 1834, p. 12. Hygiea 1833, avril, p. 223. — Langenbeck, Archiv f. Min. Chir., t. I, p. 103.

*G. Valentin, Repert. für Anai. und Phtjs., 1837, t. II, p. 273. — Heyfelder, (7/chow's Archiv , t. XI, p. 320. — Billroth, Beiträije <ur palhol. Ilistoloijie. Berlin 1838, p. 94. Deutsche Klinik, 1833. — Erichsen, St. Petersburger med. Zeitschrift, t. I. livr. 11 , tab. VI.

"Stanley, Diseases of the bones, p, 181.

' Virchow's Archiv, t. V, p. 240.

'Valentin, /. c, p. 277. — R. Volkmann, Deuhvhc Klinik, 1833, n" 31.

MYXÔMES DES OS. d^i

exemples parfaits de la forme appartenant plutôt à l'enchondrôme. Je reviendrai sur cette espèce de tumeur compliquée à l'occasion des enclîondrômes . oii les transitions et les mélanges de ce genre sont, dans les parties molles, encore beaucoup plus fréquents et plus importants.

Le myxôme pur des os est une tumeur molle, facile à écraser, qui procède ordinairement de la substance interne et produit, à mesure qu'elle grandit, des saillies de l'os, qui ont encore au début une enveloppe dure, mais perdent celle-ci plus tard et s'accroissent alors sous forme de masses molles. Çà et là se trouvent encore, dans l'intérieur des nodosités composées pour la plupart de plusieurs lobes, quelques restes du tissu antérieur sous forme de trabécules, de réseaux etc. L'aspect de la tumeur est de coloration gris clair, blanchâtre ou jaune pâle, comme la chair des huîtres ou le disque gélatineux des méduses ^ ; les vaisseaux s'y trouvent en quantité très- variable et donnent, suivant les circonstances, à la tumeur une coloration rose clair ou rouge foncé.

Le point de départ ordinaire semble en être la moelle , qui consiste si souvent en tissu muqueux (p. 397). JMais je ne suis pas en état de prouver que cela est chaque fois le cas, et notamment pas que l'os est absorbé uniquement par le fait de la croissance de la tumeur ; peut-être s'agit-il aussi dans quelques cas de développement hétéroplasique 2 procédant du tissu osseux ou du périoste, et en poussant plus loin l'examen, peut-être verra-ton que le myxôme possède aussi sous ce rapport une proche parenté avec l'enchondrôme. Il faut en tous cas se garder de ranger dans la catégorie des myxômes les ostéômes spongieux avec moelle muqueuse, ce qui sera plus tard l'objet de développements plus précis encore de ma part.

La catégorie des myxômes hétéroplasiques est comparativement, en tant qu'on peut en juger jusqu'à présent, la plus fréquente , et ce sont ici , comme je l'ai déjà mentionné (p. 399) ,

' Virchow's Archiv, 1854, t. VII, p. 558.

- Cpr. le cas de Bickersteth dans Paget, Lectures, II, p. 187, comme celui de Denonvilliers, où une tumeur de la cuisse pesant environ 10 kilogr. était extérieurement en connexion avec l'os et ne s'en rencontrait pas moins cependant aussi à l'intérieur de celui-ci (Topinard, Bullet, de la snc. annt., 1857, p. 82).

notamment la névroglie et le périnèvre dans lesquels ils se développent le plus souvent. Une partie assez considérable, en particulier des tumeurs du cerveau, appartient à cette catégorie, etj d'après mes observations , ce sont notamment celles des hémisphères cérébraux. Elles forment des productions molles^, qui se développent jusqu'à donner des tumeurs considérables, atteignant la grosseur du poing d'un adulte ou encore au delà ; elles ont souvent une texture si délicate, transparente, gélatiniforme , qu'elles ressemblent tout à fait à un kyste ; elles acquièrent même dans certaines circonstances un caractère réellement cystique, en ce qu'en certains endroits les cellules s'atrophient, la substance fondamentale se liquéfie, et il se forme des cavités remplies d'un liquide muqueux. C'est à cette catégorie qu'appartiennent : un cas décrit et dessiné par Joh. titiller 2, l'observation d'E. Wagner^, comme probablement une de celles de Rokitansky^ et peut-être une de Leubuscher^. On pourrait ici aussi admettre , parfois du moins, un développement congénital. On peut à peine expliquer autrement une pièce de notre collection 0, oii un kysto-myxôme considérable du lobe antérieur est en rapport direct de continuité avec ime tumeur osseuse du frontal.

On rencontre aussi des formes semblables dans les membranesenveloppes de l'axe cérébro-spinal. Rokitansky cite un coUouema fibreux de la dure-mère autour du trou acoustique. Dans un cas" provenant de l'arachnoïde spinale, que j'ai examiné (fig. Sh), le myxôme avait, par la compression qu'il exerçait, amené la paralysie des extrémités. Levrat-Perroton^ a décrit une tumeur colloïde du quatrième ventricule, qui devait, selon lui, avoir eu pour point de départ le plexus choroïde et avoir causé la glycosurie.

* Pièce n" 129 de Tannée 1861.

-Joh. Müller, dans son Archiv, 1836. Jahresbey., p. CCAIX. L'eber den feineren Unu der Geschwiilsfe, lab. III, fig. 12-13.

' E. Wagner, Virchow's Archiv, t. VIII, p. ö32.

* Rokitansky, Patliol. Anat., 1853, t. I, p. 167. ^ Leubuscher, Virclioiv's Archiv, t. XIII, p. 494. «Pièce n» 129 de rannée ISfiO,

■" Annulen des Charité-Krankenhauses :;« Berlin , t. I\, livr. 2, p. 151.

* Levrat-Perroton , Quelques considérations sur un cas de glucosurie. Thèse de Paris, 1859, p. 14.

MYXÔMES DES CENTRES NERVEUX. /l23

Dans les nerfs périphériques , la tumeur ne part ordinairement pas du névrilème, de l'enveloppe des nerfs, mais de la substance interstitielle, du périnèvre, et se présente sous la forme appelée névrôme. Nous verrons plus tard que le névrôme, dans le sens précis du mot, est quelque chose de différent. Il s'agit ici d'un faux névrôme, mais qui apparaît sous des formes tout à fait semblables à celles des névrômes véritables; le nerf qui en est atteint présente en un endroit un gonflement i'usiforme, sphérique ou noueux. J'ai vu de remarquables exemples de ce genre sur le nerf optique dans Tintérieur de l'orbite^ et sur un rameau superficiel du nerf maxillaire inférieur-, La structure est d'ordinaire lobée, mais les différents lobes peu délimités et le tout de consistance transparente, souvent gélatimforme.

La disposition réticulée des parties

H'iiii

' Extirpé par M. de Gräfe en 1863. Cpr. le cas de Breschet dans Glucke, Anat. mikr. Unters., II, p. 133.

ä Pièce no 1209. Vircliow's Arch., t. XIII, p. 262.

Ilg. 84. Myxome fibreux cystoïde provenant du canal vertébral. A le sac ouvert de la dure-mère spinale avec la moelle, qui est comprimée et atrophiée juste au-dessus du renflement lombaire. L'apparence de cette partie était gélatiniforme et le microscope y montrait des fibres nerveuses sans moelle et la dégénérescence graisseuse des cellules de la névroglie. Le volume de la tumeur excède celui d'une noisette; la surface en est quelifue peu inégale; elle adhère tout autour à la pie-mère et aux racines nerveuses; ses adhérences sont particulièrement fortes avec la dure-mère à la hauteur des dizième et onzième vertèbres dorsales, de telle sorte que son point de départ n'est pas nettement leconnaissable. La moelle seule n'a pas pris part à ce développement. Sur la coupe B on distingue un noyau solide , blanchâtre , çà et là jaunâtre, d'où partent, en rayonnant, d'épais tractus, qui vont se perdre dans une couche corticale assez condensée. Entre ces tractus se trouve un tractus gris gélatiniforme et des excavations renfermant un liquide rauqueux. Çà et là se trouvent des endroits rouges, dans lesquels le microscope montre de petites artères à parois épaisses et dilatées sous forme anévrysmatique; dans d'autres points il y a de petits amas de pigment granulé jaune et brun. Le microscope montre dans les endroits résistants des tractus fibreux infiltrés de mucus, avec de nombreuses rellules rondes à noyau, qui sont évidemment en voie de prolifération ; çà et là des

cellulaires apparaît quelquefois d'une manière admirable à l'examen microscopique. D'autres fois c'est précisément la forme la plus parfaite du myxôme lipomateux ^. En tout cas la consistance est comparativement molle ^ et de là peut très -facilement naître l'idée que l'on a affaire à une production cystique, tandis qu'en l'incisant on trouve une tumeur pleine , solide. J'ai moi-même une fois pris pour un hygrôme et ponctionné avec un trocart une tumeur de ce genre , qui était parfaitement indolore et siégeait à la jambe; mais comme il ne s'en écoula pas de liquide et que j'en entrepris l'extirpation, je reconnus qu'elle siégeait sur le nerf péronnier. Je réussis à conserver celui-ci^, et la guérison se fit heureusement.

Une série de cas ont été rangés autrefois dans la littérature sous le nom de névrôme cystique-. Ils appartiennent probablement pour la plupart aux myxômes. Mais comme dans le fait la substance peut se liquéfier et revêtir la forme cystique dans les gros myxômes du cerveau, je ne regarde pas comme impossible qu'il se forme aussi de véritables cavités lorsque la tumeur occupe un nerf. jMais la formation de cavité n'est probablement qu'apparente dans la plupart des cas et causée par l'existence de points qui donnent au toucher extérieur la sensation d'un corps mou, laissent écouler du liquide à l'incision et montrent alors une cavité ou tout au moins une dépression. C'est ainsi que M. Wilms avait extirpé un névrôme du nerf radial, qui avait une forme ovale allongée, presque fusiforme, et donnait extérieurement une fluctuation si manifeste et avait en même temps une surface tellement mamelonnée et transparente dans certains points, que l'on devait s'attendre positivement à y trouver des kystes. Après que l'on eut fait une coupe à travers la pièce durcie dans l'acide chromique (fig. 85), on voyait bien un grand nombre de mailles circonscrivant des espaces plus ou moins grands, remplis

pornts présentent aussi une métamorphose graisseuse avancée. Les masses gélatiniformes sont pauvres en cellules et presque entièrement formées par la substance fondamentale muqueuse. Le tout est extérieurement compris dans une enveloppe résistante, richement vascularisée , se continuant avec l'arachnoïde (pièce n" 111 de l'année 1861). Grandeur naturelle.

^ Virchow's Arcli., t. XI, p. 281. — Schnyder, Schweizer Monatsschrift für praktische Medicin, 1859, n" 4.

*Houel, dans les Mein, de la Soc. de chir. de Paris, t. III, p. 259.

Fig. Si)

MYXÔMES DES NERFS. /|25

de masses gélatiniformes , mais sans cavités véritables; le tissu, au contraire, avait conservé toute sa continuité. —

Une forme, paraissant encore plus héléroplasique, se développe dans les organes glandulaires aux dépens du tissu connectif interstitiel, qui possède du reste une tendance beaucoup plus marquée à produire des fibromes que des myxômes.

Le premier de ces organes est le sein chez la femme. Il s'y développe un myxôme, que l'on range comparativement le plus fréquemment dans la série des sarcomes et qui représente notamment une forme capitale du soi-disant cystosarcôme. J. jMiiller avait déjà connaissance d'un cas de ce genre dans sa première publication sur le collonema ; Rokitansky en rapporte deux analogues sous le même nom ; E. Neumann en a décrit un troisième comme myxôme lipomateux. On ne saurait naturellement, dans l'ancienne littérature, assigner jusqu'à quel point l'on peut faire rentrer ici les différentes observations ; mais je ne crois point tomber à faux en regardant comme myxômes les cas de fibrocolloïde dans Lebert^ et ceux de cystosarcôme phyllode dans Mettenheimer -, Heinr. Meckel ^ et Harpeck ^. Il en est très-vraisemblablement de même pour quelques cas décrits par Bruch ^ comme cystosarcômes, ainsi que pour un

ïig. 85. Myxôme lobulaire cystoïde du n. radial. On voit de grands et de petits lobules , au milieu les plus grands et les plus anciens, à la périphérie les plus petits et les plus jeunes. Ces derniers se développent individuellement à coté des noyaux antérieurs , comme on le voit nettement au pourtour (pièce n" 31 de l'année 1S62). Grandeur naturelle.

' Lebert, Path. phijs., t. Il, p. 198. Atlas d'anat. pnth., pi. CXLIV et CXLV, fig. 6-7.

-Mettenheimer, Muller's Arcliiv, 1850, p. 417.

'H. Meckel, MUncheuer illuslr. med. Zeitung, 1832, livr. 3. p. l'il.

^Harpeck, dans les Studien des plujsiol. Instituts in Breslau, publiés par Reichert. Leipzig 1858, p. 100.

"Bruch, Die Diagnose der bösartigen Geschwülste. Mainz 1847, p. 191. — Zeitschrift für rationelle Medicin, 1849, t. VIII, p. 133.

certain nombre de formes décrites par Schuh ^ comme cystosarcômes gélatineux et cancers fascicules. Mais comme il se rencontre aussi dans la glande mammaire de véritables cystosarcômes gélatineux , de simples sarcomes gélatineux et des cancers gélatineux , la distinction de ces cas ne peut ici être établie trèsfacilement.

Le développement du tissu muqueux procède du tissu interstitiel qui entoure et sépare , les uns des autres , les conduits galactophores et en partie les grappes des vésicules terminales , et qui consiste normalement en un tissu assez résistant et dense. Au point de vue du tissu-mère, le myxôme est donc analogue au fibrome (p. 325), qui se développe aux mêmes endroits. Il n'est pas rare non plus de trouver une transformation de ce genre envahissant la totalité du tissu interstitiel de la glande mammaire; le sein forme alors une tumeur diffuse énorme. D'autres fois il n'y a d'atteints que quelques segments ou lobes, et il en résulte des noyaux arrondis isolés. En même temps l'espace compris entre les conduits galactophores et les lobules glandulaires se remplit d'une masse d'apparence gélatineuse qui acquiert, rarement il est vrai , cette délicatesse et cette mollesse que montrent les myxômes du cerveau, mais qui parfois ne s'en laisse pas moins si facilement écraser qu'en en comprimant modérément une portion, elle se désagrège sous les doigts. La disposition interne de la masse présente rarement des mailles ; d'ordinaire j'y ai vu les tractus de tissu ayant une disposition radiée de dedans en dehors, et l'on pouvait facilement diviser le tissu dans cette direction, en différentes sous-divisions. Lorsqu'il n'existe vque des noyaux isolés cette disposition est moins apparente ; le tout apparaît même alors comme une végétation gélatineuse iobulée, dont les rapports avec la glande peuvent être limités à (le si petites parties que l'on ne sait si la tumeur ne s'est pas développée dans le tissu graisseux environnant, tout à fait en dehors de la glande.

Quelquefois, notamment lors du développement des noyaux isolés et lors d'une consistance très-molle de la masse de la tumeur, l'ancienne structure glandulaire disparaît complètement dans la prolifération. 11 est bien plus fréquent , au contraire, du

•Schuh, Pseudoplasmen , 1854-, p. 4i7.

Fig. SG.

MYXOME Dl SEIN. /l27

iuoins dans les niyxômes diffus de tout le sein^ de voir les conduits galactophores , non-seulement persister, mais encore se dilater. Quelquefois ils s'élargissent et s'allongent simplement , de manière à devenir en quelque sorte tortueux et variqueux, et l'on voit çà et là , sur la coupe , une de leurs parties apparaître comme une cavité ouverte. D'autres fois il se produit de véritables kystes par le rétrécissement du conduit, bien que cela arrive beaucoup plus rarement qu'on ne l'admettait à l'époque où l'on adopta le iiom de cystosarcàme. Il n'est presque pas d'exception à ce (jue les kystes ne soient les anciennes cavités dilatées et déplacées du sinus et des conduits galactophores.

Ce qu'il y avait de plus embarrassant pour les observateurs, c'est que très-souvent la masse myxomateuse, en s'accroissant, pénètre dans les conduits galactophores sous forme d'excroissances et remplit les conduits ; il se forme ainsi un myxôme pobjpeux.

proliférant , plujllode ou arborescent, tout à fait analogue à ce que j'ai montré pour le fibrome papillaire intracanaliculaire, qui s'en rapproche beaucoup (p. oliO) . Le myxôme intracanaliculaire ne se distingue que par ce que ses proliférations

Fig. S6. Myxùme intra-canaliculaire arborescent diffus du sein, extirpé par M. Wilms. La figure représente, en grandeur naturelle, une portion de la tumeur, grosse environ comme une tète de nouveau-né. La partie inférieure semble très-dense et solide; cependant on y reconnaît certaines figures lobulées qui représentent la coupe des masses de la tumeur, pénétrant dans les conduits galactophores qu'elles remplissent entièrement. Vers le haut, on voit de plus grandes fentes entre les parois des canaux dilatés et les excroissances intra-canaliculaires. Ces dernières se présentent plus nettement comme telles et dans leur rapport de continuité avec le tissu de la paroi. Au pourtour supérieur se trouve ouverte une forte dilatation , et des excroissances verruqueuses situées à son extrémité sont plus isolées (pièce n" 105 de l'année 1861).

/j28 QUINZIÈME LEÇON.

ont d'ordinaire un développement beaucoup plus considérable et plus rapide. Les conduits glandulaires s'élargissent alors et deviennent tortueux, tellement qu'en pratiquant une coupe on n'arrive jamais à y voir en une fois tout le parcours de ceux-ci. La réplétion complète dans certains cas des excavations par les masses se développant au-dessus de la paroi, donne lieu à une figure très-bariolée, telle que le plus souvent on a devant les yeux une tumeur solide avec toute espèce de fentes et de crevasses curvilignes. En incisant les fentes on arrive dans des espaces sinueux, communiquant entre eux, hors desquels on peut soulever de grandes excroissances, tantôt arrondies et unies, tantôt ramifiées et verruqueuses ou villeuses, qui sont fixées en quelque point de la paroi, tantôt par un mince pédicule, tantôt par une large surface, et se continuent dans le tissu interstitiel de la tumeur (fig. 86). Mais la masse qui croît ainsi jusque dans les canaux conserve toujours son caractère muqueux ; celui-ci apparaît même parfois, précisément dans les excroissances, avec plus de netteté que dans le tissu interstitiel plus fibreux.

Lorsque les conduits superficiels en sont atteints, il n'est pas rare de les voir faire saillie à l'extérieur sous forme de grosseurs , notamment dans le voisinage du mamelon. Si l'excroissance, partant de la paroi, s'accroît toujours de plus en plus dans la cavité du conduit, elle la repousse toujours davantage vers la surface, accroît la tuméfaction, amincit les téguments par la tension qu'elle exerce, et peut finir par se faire jour à la surface. Ainsi se produisent des ouvertures à travers lesquelles les excroissances apparaissent au grand jour et à travers lesquelles on peut faire pénétrer un stylet profondément dans l'intérieur de la tumeur. On regardait jadis cette forme comme très-maligne, parce que, d'après l'opinion ordinaire, elle est fongueuse, et parce qu'aussitôt que les masses de tissu sont exposées à l'air et se trouvent en contact avec les parties extérieures, elles deviennent le siège de fortes hyperhémies, s'ulcèrent, se désagrègent à leur surface et donnent lieu à une sécrétion ichoreuse. Elles peuvent ainsi faire aisément l'impression d'une production sarcomateuse ou cancéreuse.

Une forme de tumeur tout à fait semblable se rencontre dans le

MÏXÔMES MALINS. 429

teslicule^ et donne lieu à l'une des lornies désignées comme sarcocèles. J'ai vu également des noyaux de myxôme dans le poumon. Les tumeurs nuiqueuses des glandes salivaires , spécialement décrites par Billrolh^, sont moins pures; j'y reviendrai en traitant de lenchondrôme. —

Pour ce qui est enfin de la valeur des myxômes, on doit distinguer les différentes localités. Si la tumeur revêt davantage les caractères de l'hyperplasie, elle se présentera dès l'abord comme un objet d'importance plus locale et, au sujet de l'opération, on doutera rarement que l'on ne puisse, en enlevant la tumeur, enlever le mal en totalité. Ils n'entraînent d'ordinaire aucun grand danger ; ils sont également peu disposés à l'ulcération. Ils siègent, pour la plupart, si profondément qu'en s'accroissant successivement de plus en plus, ils ne deviennent cependant gênants que par leur volume, la pression qu'ils exercent etc. Seulement leur importance change lorsqu'ils deviennent le siège d'une prolifération active et notamment d'une forte vascularisation. Alors ils s'accroissent rapidement, proéminent, et ceux même qui siègent dans la peau peuvent passer à l'ulcération. Il arrive ainsi qu'il est très-difiicile de tracer la limite qui sépare les formes hyperplasiques et hétéroplasiques. Les myxômes intramusculaires se trouvent juste sur une limite de ce genre, et il ne faut pas méconnaître que Blasius même, qui se prononce du reste pour la bénignité absolue du collonema , est cependant forcé d'avouer des récidives répétées, et que, dans la plupart des cas , il existe autour de la tumeur-mère une série de noyaux accessoires qui ne se développent évidemment que consécutivement. On n'en doit pas moins maintenir qu'il est très-rare que les glandes lymphatiques se prennent et qu'il se produise des métastases myxomateuses secondaires, et que par conséquent la tumeur est bénigne dans le sens ordinaire du mot.

Il en est différemment des formes hétéroplasiques. Celles-ci montrent assez souvent une tendance très-marquée à l'extension et a la récidive dans la partie qui en est une fois atteinte. Ici rentre notamment, connue je l'ai montré^ et comme cela ressort

' Lebert, Allas d'anal, palli., pi. CXLIX, fig-. 3-S (Fibiocoiluid). ^Billrolh, Virclww's Archiv, l. XVU, p. 364. "" Deutsche KUnik, 1860, n" 39, p. 381.

Fig.

iioO QUINZIÈME LEÇON.

des observations de Blasius et de Richard Volkmann ^, une certaine partie des pseudo-névrômes périphériques qui peuvent donner Heu à des tumeurs volumineuses dans les nerfs où ils se développent, et, dans certains cas, revêtir entièrement l'aspect des tumeurs malignes .

en ce qu'ils ne causent pas seulement une destruction locale , mais se développent en même temps ou successivement, notamment dans beaucoup de rameaux nerveux. Gomme cette forme s'accompagne souvent aussi des névralgies violentes el qu'elle produit des douleurs lancinantes très-fortes, elle a une importance extrême sous le rapport aussi bien du diagnostic que du pronostic. Dans un cas de ce genre (fig. 87), où la tumeur était partie des nerfs de l'avant-bras, il s'était produit d'abord une adhérence entre elle et la peau , qu'elle finit par perforer ; la tumeur se fit jour à l'extérieur et s'y ulcéra. Cette ulcération peut revêtir le caractère

' R. Volkmann, Ohserv. aiialoinicœ et cliirurg. Ups, l8o7, p. 3, tab. 1. — Virchow't^ Archic,t. XII, p. 27.

Fig. S». Myxùme multiple récurrent ulcéreux des nerf» de l'avant-bras. La tumeur provient d'un médecin âgé de cinquante -trois ans, qui remarqua d'abord, en 1847, un tubercule un peu sensible, de la grosseur d'une tète d'épingle, au milieu de son avantbras droit. Celui-ci s'accrut successivement et creva en 1850, après avoir atteint la grosseur d'une noix. 11 s'en écoula du sang épais très-mucilagineux. La tumeur fut extirpée; des douleurs lancinantes persistèrent, et en 1834 l'extrémité inférieure de la cicatrice présenta une nouvelle tumeur, qui donna lieu à des sensations encore plus désagréables. En 1857 apparurent au pourtour supérieur de la cicatrice deux tubercules l'un à côté de l'autre, qui s'accrurent rapidement et dont l'un creva. En décembre le tout fut extirpé par M. Blasius, et M. R. Volkmann (Deinerkungeii über einige vom Krebs <u trennende Gesclivcülsle , extrait du t. IV des Abhandl der nalurf. Ges. zu Halle, 1838, p. 43) le reconnut pour être un niyxôme. Après la guérison persistèrent

MYXÔMES MALINS. 431

d'une masse lüiigueuse et prendre la forme d'un champignon. Lorsque l'on extirpe une tumeur de ce genre , qu'il s'en reproduit une semblable quelque temps après, qu'on l'extirpe de nouveau et qu'elle se reproduit encore, on ne peut guère se défendre de l'idée que l'on a affaire à une tumeur cancéreuse. Il ne s'agit cependant ici d'ordinaire que de la disposition d'un tissu déterminé; ce sont toujours de nouveau des nerfs, et les nerfs d'une certaine localité d'où part le développement. Toute la partie périphérique du plexus brachial peut prendre une semblable disposition myxomateuse, et lorsque nous en excisons une tumeur, la production morbide peut partir à nouveau de la branche nerveuse la plus rapprochée.

Seulement le danger n'est pas entièrement limité à cette multiplicité locale, que l'on peut du reste toujours regarder connue une sorte de malignité. H y a, dans le fait, des imjxômes malins qui peuvent survenir dans des parties différentes du corps et accuser, par cette apparition multiple dans des tissus et des parties différents, une véritable malignité dans le sens le plus complet du mot. C'est ce que j'ai observé pour la première fois dans un cas très-remarquable de myxôme lipomateux, où la tumeur principale s'était développée dans le nerf crural^. Il existait en même temps des tumeurs absolument semblables sur la dure-mère cérébrale et spinale. Celles de la dure-mère spinale avaient pénétré, en se développant, à travers les trous intervertébraux jusque dans la cavité abdominale et y avaient formé des tumeurs assez

la sensibilité et les accès düuloureux spontanés, et déjà six mois après apparut à l'angle inférieur de la cicatrice un nouveau tubercule, qui s'accrut rapidement et avait déjà, au printemps de 1839, atteint la grosseur d'une noix. Dans cet espace de temps il se montra aussi de nouveaux tubercules au-dessus et au-dessous de la cicatrice; le plus ancien s'ouvrit bientùt; au commencement de 1860 les autres en firent également autant et il s'en développa encore de nouveaux, de telle sorte que M. Blasius [Archiv für klin. Chirurgie, t. II, p. 200) se décida à amputer l'avant-bras. Il eut la bonté de m'envoyer celui-ci et il résulta de l'examen de cette pièce que toutes les tumeurs avaient les différents filets nerveux pour point de départ, mais qu'elles se comportaient comme de simples myxomes {Deutsche Klitiik, 1860, n« 39). Le dessin qui est rappetissé d'au moins moitié , montre en partie la coupe du bras , en partie la surface. Les tumeurs adhéraient diversement entre elles et avec les parties voisines, faisaient saillie à la surface de la peau sous forme de tubercules ou de lobes, devinrent en partie «fongueuses» et s'ulcérèrent par suite de l'amincissement de la peau et de la véritable rupture des tumeurs (pièce n' 456 de l'année 1860).

' Virchow's Archiv, 1857, t. XI, \k iSl.

considérables à côté de la coloane vertébrale. Cependant c'était ici aussi en général les enveloppes de l'appareil nerveux

Fig. 88.

sur lesquelles apparaissaient les tubercules ; par conséquent le mal siégeait au moins toujours encore dans le même système organique.

Il semble aussi qu'il se rencontre pour les myxômes une véri-

ïig. 88. Myxome lipomateux malin du grand nerf saphène {Archiv, XI, p. 282). A coupe. B aspect extérieur. La tumeur avait 0"n,5ä de haut, On>,45 de large et 0'n,35 d'épaisseur. On en voit encore en D sur la grosse tumeur un peu mamelonnée, une seconde plus petite qui se rattache à une branche nerveuse particulière. (Il existait aussi sur le petit nerf saphène une petite tumeur indépendante, du même genre, de 0^,04 de hauteur et 0'n,03 d'épaisseur.) En A on voit la plus grande partie des libres nerveuses s'appliquer extérieurement à la tumeur, qui cependant était entièrement enveloppée par le névrilemme. Dans l'intérieur, un grand nombre de lobules de 1 à 3 millimètres de diamètre, d'aspect blanchâtre, gélatiniforme, un peu opaque (pièce n" 113 a de l'année 1857).

MYXÜMES MALTNS. /l33

table multiplicité dans le sens malin du mot. Ainsi j'ai vu un cas où la première tumeur gélatiniforme siégeait dans la joue, fut extirpée, récidiva et où la mort survint enßn, après qu'il s'était développé dans un grand nombre de parties internes, notamment dans l'intestin, des tumeurs gélatineuses analogues, polypeuses pour la plupart. Je ne puis, du reste, me prononcer positivement sur la valeur de ce cas ; car je l'observai à une époque où mon attention n'était pas encore fixée sur cette espèce de tumeur ; c'est pourquoi je dois regarder comme douteux qu'il appartienne à la série des sarcomes. Il en est de même du cas intéressant de Gust. Simon ^, où il se développa d'abord sur l'une des grandes lèvres , chez une fdle de dix-huit ans , une tumeur cystique, qui fut extirpée, se reproduisit plusieurs fois et finit par donner lieu à des métastases dans les glandes de l'aine, dans le foie, la clavicule et le sternum. C'observation ultérieure pourra seule éclairer ce point, et les cas réputés cancer colloïde devront aussi être examinés et contrôlés avec plus d'attention 2.

' Motiatsschrift für Geburlsk., 1859, t. XIII, p. 68.

-Dans ces derniers temps, MM. Waldeyer et Virchow (Virchow's Arcliiv, t. XXXII, p. 543 , 545) ont observé des cas de myxômes lipomateux généralisés.

(Note (lu tradncieur.)

(24 janvier 1S63.)

Cliondrômes.

Noms différents : tumeur cartilagineuse, chondroïde, spina ventosa , ostéo-stéatôme, ostéo-sarcùme , carcinùme, exostose. Confusion avec les fdiromes et les tumeurs fibromusculaires.

Division en ecchondroses et en cliondrômes liétéroplasiques (enchondromes et chondrômes osteoides) suivant l'iiomologie ou l'Iiétérologie (homœo ou hétérotopie). Terrain de neutralité : tumeur provenant de cartilages transitoires.

Ecchondrose : se développe dans les cartilages costaux , les synchondroses, les cartilages permanents des organes respiratoires. Variétés : ecchondrose ossifiante, ecchondrose amyloïde, ecchondrose proliférante ou physaliphore. Cartilage lanjiifjé et iracliéal: ecchondroses et exostoses du larynx; ecchondroses verruqueuses et gaufrées de la trachée. Synchondroses : symphyse pubienne. Syiichondrose sphéno-occipitale : ecchondrose, exostose, grains de physalides; perforation de la dure-mère ; rapport avec la corde dorsale. Synchondroses intervertébrales. Cartilarjes costaux : forme solitaire et multiple. Articulations : corps libres des articulations. Troubles fonctionnels, nombre, forme et structure des corps articulaires. Corps simples et framboises. Ossification et pétrification (arthrolithes). Leur production : détachement de portions fracturées de l'extrémité articulaire et formation nouvelle. Excroissances plus ou moins délicates de la membrane synoviale, du périoste sous-synovial et des bords du cartilage. — Formes aplaties , pédiculées et libres (arthrophytes). Rapport avec la goutte noueuse (arthrite déformante). Nécrose et exfoliation des cartilages. Origine irritative: irritations locales. Transition vers les tumeurs cartilagineuses hétéroplasiques.

Encliondrôme et Chondrome osteoide. Leurs délimitations réciproques. Cartilage dans les tumeurs composées et les tératomes. La tumeur fibro-cartilagineuse : osteoide. Le soi-disant cartilage membraneux et le tissu osteoide : sa production dans la croissance périostique. Chondrome osteoide ou dermoïde. Le cartilage permanent de Venchondrôme dur : cartilage hyalin , fibreux et réticulé. Nature de la substance intercellulaire et des cellules. Développement différent : par le tissu (indifférent) de granulation ou par le tissu connectif. Définition plus précise des corpuscules du cartilage : cellule et capsule. Les cellules cartilagineuses ramifiées et se mouvant. L'encliondrôme mou ou gélatineux: 1° enchondrôine muqueux. Différence avec rencliondrôme ramolli (régressif) et avec les tumeurs compliquées (enchondrôme myxoniateux, myxome cartilagineux, tumeur à cartilage stellaire). I« Enchondrôme albumineux. Le cartilage membraneux ou osteoide du Chondrome osteoide: analogie avec le fibroïde, rapprochement avec le sarcome. Les formes composées: enchondrôme et Chondrome osteoide mixte. Production du cartilage sous forme d'ilôts disséminés et dans certaines parties. Combinaison avec le cancer et le sarcome, dépendant d'une prolifération progressive de cellules. Au point de vue de la vascularisation , enchondrôme lélangiecta-

sique. Crétification et ossificatidn : enchondrôme pétrifié et ossifié. Métamorphose régressive, ramollissement et ulcération: enchondrôme cijstoule et ulcéreux.

Eliologie. >'ature hétérologue de l'enchondrôme dans les os et dans les parties molles. Fréquence pendant l'enfance : cas congénitaux et héréditaires. Rapport avec le développement défectueux du squelette : rachitisme, ossification tardive des synchondroses et des cartilages intermédiaires. Rétention des testicules. Rapport avec le sexe. Causes traumatiques : fractures des os. Aifections inflammatoires chroniques.

Enchundràmes des os. Echelle de fréquence. Forme interne (centrale , médullaire) et externe (périphérique, périostique). L'enchondrôme interne: période latente. Matrices diverses. L'enchondrôme comme conglomérat : dissémination. Multiplicité dans différents os voisins ou éloignés les uns des autres. Infection des parties molles. Cloisons des différents lobes. L'encliondrôme ej;ier7ie(périchondrume). Rapport avec le périoste. Développement. Terminaison de l'enchondrôme : ramollissement et transformation cystoïde : cas de Fépaule; ulcération, crétification et ossification. Vulnérabilité relativement plus grande des formes molles que des formes dures. Nature infectieuse de l'enchondrôme des os. Affection des parties molles, des vaisseaux lymphatiques et des glandes lymphatiques. Multiplicité. Métastases: affection secondaire des poumons. Enchondrômes malins.

Encliondrômes des parties molles : formes diffuses et nodulées. Tumeurs pures et composées. Nature du cartilage; transition vers le tissu muqueux et connectif. Ramollissement, ossification et crétification. Développement partant du tissu connectif; point de départ irritatif. La période préenchondromateuse : orchite et parotite interstitielle chronique. Production directe et indirecte de cartilage. Poumons : enchondrômes multiples, se développant autour des bronches et dans le tissu connectif souspleural. Les fibromes semi-cartilagineux. Couche sous-cutanée et aponévroses: formes pures et mélangées. Les enchondrômes de la région parotidienne. La combinaison avec le lipome et le myxôme. Canal vertébral: congénital.

Enchondrôme des glandes: glandes lacrymales, reins. Glandes salivaires: sous-maxillaires, parotide. Forme diffuse et lobulaire. Rapports avec la substance glandulaire et le tissu interstitiel. Combinaison avec l'hyperplasie glandulaire , le myxôme , le fibrome, le cancer et le cancroïde, la télangiectasie. Cylindrôme. Glandes sexuelles : ovaire ; glande mammaire chez l'homme et chez la femme , testicules. Rapport de l'enchondrôme du testicule avec les espaces lymphatiques.

Kature infectieuse de l'enchondrôme des parties molles : formes composées. Métastases des formes pures: sein, testicules. Nature maligne.

Chondrome osteoide (osteoide malin, cancer osteoide, sarcome osteoide). Os: apparence extérieure, structure intime, ossification, ramollissement, pronostic. Fibrome enchondromateux : forme composée des deux types de tissu. Parties molles : Chondrome osteoide myxomateux.

SUPPLÉMENT. — Un cas de Chondrome osteoide malin de la paroi thoracique avec dissémination dans les poumons et la plèvre.

On a décrit, il y a déjà bien des années, une classe de tumeurs dites cartilacjiniformes ou même cartilagineuses [tumores cartikujinosi'^). Heusinger- leur donna le nom de chondroïdes. Cependant on n'était arrivé à aucune clarté parfaite, car on rangeait dans de tout autres genres de véritables tumeurs cartilagineuses, qui devraient rentrer indubitablement clans cette classe; quelquefois même on mettait dans une autre catégorie la forme la plus caractéristique , tandis qu'au contraire on appelait chondroïdes beaucoup de tumeurs qui n'avaient qu'une dureté cartilaginiforme ou un aspect général cartilaginiforme , et qui

'Un des cas des plus anciens et en même temps des mieux décrits dans Ruysch, Epist. anat. problemat., XIV. Amst. 171i, p. 5, 18, tab. XVII, XVIII. "Cari Fr. Ileusinger, Stjstem der Histologie, t. I. Eisenach 1822, p. 91.

DÉNOMINATIONS ANCIENNES DliS CllONDllOMES. /i.37

n'avaient du reste absolument aucune raison de figurer dans cette classe de produits pathologiques. On peut dire que l'on ne pouvait en général tracer aucune ligne de délimitation bien tranchée, jusqu'à Joh. Müller i, auquel revient l'honneur d'avoir, le premier, érigé le point de vue histologique comme celui qui permettait de juger en pareille matière. Il n'a pu arriver, lui non plus, h mettre en lumière l'ensemble du sujet; ce n'est que dans le cours des dernières années que l'histoire de cette tumeur a été solidement établie suivant différentes directions nouvelles ; il existe du reste, encore à l'heure qu'il est, certaines lacunes dans ces connaissances.

Afin d'éviter les erreurs dans lesquelles on peut facilement tomber lorsque l'on remonte à la littérature antérieure, je dois rappeler dès à présent que précisément ces formes sur lesquelles ]Müller a le plus insisté et qui sont avec raison regardées comme les types des tumeurs cartilagineuses, c'est-à-dire celles des os, ont été jadis désignées sous de tout autres noms. Une partie d'entre elles répond au spina ventosa, qui ne se rapporte cependant pas toujours à l'enchondrôme, comme quelques auteurs modernes l'ont cru, mais beaucoup plus souvent à des aflections carieuses et nécrotiques de la substance spongieuse, s'accompagnant d'une prolifération active des couches extérieures de l'os. Une autre partie fut désignée comme ostéostéatôme ou ostéosarcôme-et même comme carcinome. Quelques exemples indubitables figurent encore dans notre siècle sous le nom à'exostoses, avec des épithètes de tout genre: cartilagineuses, malignes, molles, fongueuses. Tandis qu'ainsi toute une série de productions qui appartiennent à l'enchondrôme ne portent pas le nom histologique qui leur revient de droit, on a considéré, comme cela a déjà été relevé, toute une série d'autres tumeurs comme cartilagineuses, tandis qu'elles n'avaient aucun droit à cette désignation. Une partie de ces pseudo-chondroïdes appartient à la série des fibromes, en particulier les formes dures, fibreuses décrites plus haut (p. 335), de consistance cartilaginiforme et d'aspect cartilaginiforme , dans lesquelles surviennent parfois en

* J. Müller, Rede ^ir Feier des 42. Stiftungslages des K. med.-chir. Fried. Wilhelms- Inslitutes. Berlin 1836.

-Joh. Fr. Meckel, PaUi. Anal., t. II, 1, p. 272.

[i2>S SEIZIÈME LEÇON.

réalité des combinaisons remarquables avec une véritable production cartilagineuse. Les tumeurs composées, telles que les tumeurs fibro-musculaires de l'utérus, étaient encore, il y a une vingtaine d'années à peine, appelées chondroïdes.

Le nom de tumeur cartilagineuse j, dans le sens moderne du mot , embrasse par conséquent un ensemble de cas auquel ne répond entièrement aucun des anciens noms. Depuis l'époque où Job. Müller proposa de les appeler enchondrôme ou Chondrome, on a, presque partout, adopté cette première expression, et le groupe entier répondait à l'enchondrôme. Gela n'est pas trèsjuste, à mon avis, parce qu'en examinant avec attention la genèse des tumeurs cartilagineuses , on y reconnaît une différence profonde. Une partie d'entre elles consiste en formes simplement hyper plasiques. On peut les suivre et les voir passer d'une façon insensible à d'autres états pathologiques du cartilage, que l'on ne peut guère ranger au nombre des tumeurs : j'ai préféré les appeler ecchondroses'^. Je distingue par conséquent, dans les tumeurs cartilagineuses ou les chondrômes, la petite subdivision des ecchondroses et la grande des enchondrômes. Enchondrôme exprime chaque fois dans ce sens une tumeur hétérologue (hétéroplasique), qui ne se développe pas d'un cartilage préexistant, mais est produite par un changement dans le type de formation , en procédant d'une matrice non cartilagineuse , tandis que l'ecchondrose implique la production homologue (hyperplasique) de masses cartilagineuses provenant d'un cartilage existant.

Je dois, il est vrai, reconnaître que cette division me laisse un scrupule assez fort , en ce que le premier début de la tumeur que j'appelle enchondrôme n'est en réalité jamais observé, et que, ainsi que je l'établirai encore avec plus de précision, certaines circonstances font toutefois penser qu'une partie de ces tumeurs procède d'un cartilage primitif. Cependant la différence n'en persiste pas moins, à savoir que l'ecchondrose implique, comme point de départ indubitable de la production pathologique, le cartilage légitime, le cartilage qui a le droit d'occuper la place où il se rencontre et où sa croissance produit l'ecchondrose,

'Virchow, Untersuchungen über die Entwichelumj des Schudelgrundes. Berlin 1857, p. 53.

ECCIIONDROSES. /l39

tandis que, même dans le cas où l'on devrait reconnaître le cartilage préexistant comme })oint de départ d'une partie des enchondrômes , ce cartilage ne devrait réellement pas exister à cet endroit, et par conséquent cela accuserait une certame déviation du développement typicjue. On pourrait peut-être exprimer cette idée avec plus de clarté en disant que, dans la règle, l'ecchondrose procède du cartilage permanent, tandis que les cas douteux, oii un enchondrôme pourrait s'être développé d'un cartilage, appartiennent au cartilage transitoire qui ne s'est pas transformé en os au moment voulu.

Uecc/wndrose, comparativement à l'enchondrôme, ne constitue pas , la plupart du temps , une forme volummeuse de tumeur ; tantôt elle représente une tuméfaction plus diffuse du cartilage qui subit un accroissement continu dans de grandes parties de sa périphérie, tantôt elle est tout à fait partielle. Dans le dernier cas elle atteint rarement un volume considérable.

Parmi les cartilages permanents , ce sont , d'après mon expérience , ceux des côtes qui produisent les plus grosses tumeurs de ce genre. Le début de ces transformations se voit en ce que, dans la masse cartilagineuse existant à certains endroits, d'ordinaire immédiatement au-dessous de la surface, il se produit des végétations ; les cellules cartilagineuses se divisent , de la substance intercellulaire nouvelle se forme , la segmentation continue et la surface correspondante fait peu à peu saillie sous forme d'un nodule arrondi ou irrégulier ^. Le cartilage subit ici une croissance tout à fait analogue à celle des végétaux , en quelque sorte comme lorsqu'un arbre produit sur un de ses points un nouveau bourgeon, un nouveau rameau, une nouvelle racine. Les petites ecchondroses se rencontrent extrêmement souvent sur les cartilages costaux. Lorsque, chez les vieillards, on considère attentivement la surface des cartilages costaux , on les y voit souvent en grand nombre ; la surface cartilagineuse semble quelquefois comme condylomateuse (p. 332). Mais il est rare qu'elles revêtent la forme de véritables tumeurs , et alors même elles n'atteignent pas la plupart du temps un volume plus considérable que celui d'une petite pomme.

' Palh. cellul., p. 18, fig. 9.

[illO SEIZIÈME LEÇON.

Les synchondroses sont beaucoup plus souvent le siège de grosses excroissances cartilagineuses, que l'on rencontre comparativement le plus fréquemment dans celles du bassin et parmi ces dernières dans la symphyse pubienne. Celle-ci produit à sa surface postérieure des excroissances qui proéminent vers la cavité abdominale sous forme d'une tuméfaction. Il se produit de la même façon des excroissances semblables sur les cartilages intervertébraux, tantôt vers l'extérieur, tantôt vers le canal vertébral^. Nous les trouvons enfin, quoique d'une manière plus circonscrite, à la base du crâne et particulièrement à la synchondrose sphénooccipitale, c'est-à-dire dans le cartilage qui est situé entre la partie basilaire de l'os occipital et le sphénoïde, ou plus exactement, entre le corps de la vertèbre occipitale et celui de la seconde ou moyenne vertèbre crânienne.

Enfin il faut mentionner les cartilages permanents des organes respiratoires , sur lesquels il n'est pas rare de voir un gonflement plus uniforme, un grossissement plus général, mais parfois aussi de véritables excroissances partielles, qui proéminent au-dessus d'eux comme des tubercules tout à fait circonscrits.

En comparant ces cas entre eux , il en résulte que les formes que revêt l'ecchondrose varient notablement d'après les conditions diverses de leur développement et qu'elles diffèrent beaucoup dans les différentes localités , et notamment d'après leur âge et leur grosseur. Elles commencent partout par être une simple excroissance cartilagineuse, ecchondrosis vera simplex. Après un certain temps il s'y produit des métamorphoses, d'après lesquelles on peut distinguer une série de variétés^. Dans beaucoup de cas il s'y fait plus tard une véritable ossification , de la même manière que dans les cartilages permanents eux-mêmes. Nous avons alors une ecchondrose ossifiante ; il peut même arriver que l'ecchondrose entière s'ossifie, de telle sorte que nous finissons par trouver une exostose, mais une exostose qui procède d'un cartilage. — Le second cas est celui où la masse augmentée de volume subit une transformation régressive , et alors on voit notamment quel-

' Il ne faut pas confondre ces derniers avec les écrasements et les « extravasations » des disques intervertébraux, dont j'ai cité un cas très-caractéristique (Entwicltelung des Sr.liïidehjrundes, p. 53, note).

■ Entwickelung des Scltädehjrundes, p. 57.

TRANSFOllMATIONS DES ECGHONDROSES. [id'l

quefois s'y faire des transformations amyloïdes dans une grande extension ; la substance fondamentale du cartilage aussi bien que les parties cellulaires subissent alors une transformation semblable à celle que nous observons dans les dégénérescences amyloïdes des organes internes : c'est Vecchondrose amyloïde. Enfin il est des cas où le développement peut aller plus loin encore : l'excroissance ne s'arrête pas à son stade cartilagineux ; elle continue à se développer, et on voit alors se faire de très-singulières productions, notamment dans la synchondrose sphéno- occipitale que nous avons déjà mentionnée. Il se forme dans l'intérieur des cellules une série de produits vésiculaires, des physalides^, soit en nombre multiple, soit de telle sorte que la cellule entière se transforme en une seule vésicule. La prolifération des cellules cartilagineuses , leur transformation interne et le ramollissement simultané de la substance intercellulaire finissent par donner un produit qui consiste presque entièrement en ces cellules vésiculaires et prend une consistance presque muqueuse. C'est la véritable ecchondrose physaliphore ou proliférante.

Ces différents modes de terminaison peuvent occasionnellement se rencontrer dans la même localité ; cependant l'une ou l'autre de ces formes prédomine comme fréquence dans les différentes localités. Afin d'en avoir un coup d'œil général, nous allons en parcourir rapidement quelques-unes. On pourra d'après cela facilement classer les différents cas que l'on en rencontre.

Dans les organes de la respiration, l'attention doit surtout se porter vers les cartilages du larynx et de la trachée. Les excroissances cartilagineuses qui s'y produisent sont tantôt plus ditfuses et aplaties, tantôt plus circonscrites et nodulaires. Au larynx le développement part tantôt du cartilage cricoïde, tantôt du cartilage thyroïde, pour se faire ordinairement vers la cavité du larynx. Rob. Froriep ^ a observé un cas très-remarquable de <( Chondrome du larynx», où le cartilage thyroïde portait trois tumeurs en partie ossifiées, en général aplaties, mais assez étendues, qui avaient

' Enhvickelung des Schädelrjrundes , p. 58, ta!>. VI, fig. 16 et 17. — Path. ccllul., p. 338.

-Tx. Froriep, Pathol. anat. Abbihluiigen ans der Saminlumj dev K. Charitr-Hcilanstult icu Berlin, livr. U, Weimar 1837, tab. IX. Il cite encore un cas de Macilwaiii, Edinb. med. andsiinj. Journ., 1831.

[l!x2 SEIZIÈME LEÇON.

amené un fort rétrécissement de la cavité laryngienne. Gin trac ^ a décrit une «hypertrophie concentrique du cartilage cricoïde», qui n'est pas, il est vrai, incontestée. J'ai vu moi-même des excroissances seulement partielles qui formaient des protubérances arrondies devenant successivement de plus en plus pointues. J'ai trouvé 2 sur la moitié postérieure du cricoïde une ecchondrose mesurant deux lignes de hauteur et presque aussi large à sa base, et une plus grande encore occupant la moitié antérieure du pourtour intérieur du thyroïde. Dans ce dernier cas, l'excroissance était ossifiée et formait une véritable exostose , au-dessous de laquelle le cartilage-mère s'était conservé intact^. En regardant par la bouche dans un semblable larynx, on peut croire à l'existence d'un polype, l'excroissance étant encore recouverte par la muqueuse. C'est là, aujourd'hui où l'on prend tant d'intérêt à l'étude des productions laryngées, un cas particulièrement remarquable; car la densité et la dureté de ces produits rend naturellement tout à fait impossible une opération quelconque ^'^' ^^' pratiquée par en haut.

Les cartilages trachéaux présentent, sinon le plus souvent, du moins avec une grande exten- ^ sion, ce genre d'excroissances'^. Ils s'y montrent avec un caractère encore bien plus singulier, en ce que les excroissances ne sont pas seulement multiples sur le même anneau cartilagineux, mais qu'encore un grand nombre ou la totalité des anneaux cartilagineux présentent simultanément la même altération. Ainsi se produisent de petits nodules durs, souvent groupés, qui font légèrement saillir la muqueuse et rendent la surface inégale (fig. 89). Quelquefois les excroissances partent moins de la surface que du bord supérieur ou inférieur

ïîg. 8». Ecchondrose trachéale multiple. La trachée est incisée verticalement d'avant en arrière ; on voit dans la concavité d'une des moitiés proéminer des nodules dont la grosseur atteint celle d'un grain de mil , en partie solitaires , en partie groupés. En fl est le groupe le plus grand, appartenant aux anneaux cartilagineux de la paroi antérieure. Le cartilage est liyalin et réticulé, ossifié dans la plupart des points. Grandeur naturelle (pièce n» 199 de l'année 1858).

' Cruvcilhier, Traité d'anal, patli., 185-2, t. II, p. 274.

- Pièce n» 127 de l'année 1861..

"■ Dänische Klinik , ISGü, n" 46, p. 452.

^ EnlwivkeUuKj dca Sctiiidelijruiides , p. 53.

ECCIIONDROSES DES CARTILAGES TRACHÉAUX. MS

du carlilage, et les cartilages superposés croissent l'un vers l'autre. J'ai vu quelquefois que lorsque les excroissances occupent des points correspondants, elles finissent par s'adosser les unes aux autres, et il se forme une sorte de treillis sous la muqueuse, résultant de ce que les cartilages trachéaux semblent aussi se confondre dans la direction de haut en bas.

La végétation qui donne lieu à ces produits est toute périphérique et part quelquefois des couches les plus profondes du périchondre. Lorsqu'elle devient plus forte, elle fait saillir hors du périchondre le noyau cartilagineux qui se forme ; sa connexion avec le cartilage primitif devient de plus en plus mince ; il prend l'aspect d'un polype, avec cette différence que ces polypes ne font pas librement saillie à la surface de la muqueuse , mais sont situés dans son épaisseur même, enveloppés en grande partie par le tissu ambiant. Quelquefois même la connexion avec le cartilage-mère est si infime qu'il semble que ces excroissances se soient développées librement dans la muqueuse. Lorsqu'elles ont atteint un certain volume, il se forme autour des cellules cartilagineuses, ordinairement grandes dans la substance intercellulaire hyaline au début , de nombreuses fibres fines et variqueuses; il se développe une sorte de nouveau cartilage réticulé, et le grain nouvellement formé ressemble à une reproduction tardive des cartilages de Santorini. Plus tard encore elles s'ossifient, et lorsqu'il se fait en même temps une ossification dans les anneaux même de la trachée , il se produit un véritable treillis osseux. On comprend qu'il doive s'ensuivre une rigidité progressivement croissante de la trachée, et il pourrait bien arriver que même en regardant d'en haut l'on reconnaisse ces excroissances, bien que, en tant que je sache, on n'ait pas encore fait une découverte laryngoscopique de ce genre.

Pour ce qui est des synchondroses , il est aisé, sur la symphyse pubienne, de constater la marche ordinaire de ce genre de végétations. Les principales transformations siègent d'ordinaire au pourtour postérieur de la symphyse pubienne, où existe déjà normalement une certaine proéminence. Le cartilage végète surtout par les bords postérieurs des deux os pubis, soit de telle sorte que l'on trouve deux saillies distinctes se formant l'une à côté de l'autre'^,

' Luschka, Uic Hulbyelenke des inensclil. Kurpers. Berlin 1838, tub. VI, li^'. 3 et 5.*

lldd SEIZIÈME LEÇON.

soit que la végétation se fait dans une étendue continue sous la capsule fibreuse. Lorsqu'il s'agit d'ecchondroses ossifiantes , il se forme en arrière une grosseur dure ou une gaine ossifiée, par conséquent aussi une sorte d'exostose, qui passe au-dessus du cartilage et peut amener une Synostose des deux os pubiens. Si au contraire le processus est plus régressif et notamment amyloïde , il se fait la plupart du temps une sorte de désagrégation. Les coupes présentent à l'intérieur des fentes et des crevasses ; le tout a un aspect plus jaunâtre et brunâtre ou blanc sale , et l'on y trouve des dépôts de parties grasses , notamment de Cholesterine, tandis que dans d'autres points la masse est encore en connexion intime, mais donne avec l'iode et l'acide sulfurique les réactions amyloïdes connues^.

Vecchondrose sphéno-occipitale, que j'ai décrite le premier 2, est beaucoup plus singulière et donne lieu quelquefois à des phénomènes très-extraordinaires. Son apparition est d'autant plus frappante, que le disque cartilagineux situé entre la vertèbre occipitale et la vertèbre sphénoïdale postérieure s'ossifie d'ordinaire entièrement, déjà pendant la période de la puberté, de telle sorte que toute la base du crâne ne forme plus qu'une seule pièce que j'ai appelée l'os tribasilaire. Cette ossification se fait toujours très-irrégulièrement , non pas comme cela se passe ailleurs entre deux noyaux d'ossification voisins séparés par du cartilage, oii l'on voit constamment de nouveaux disques de cartilage se transformer en os d'une manière régulièrement progressive, mais ordinairement de telle sorte que la ligne d'ossification est dentelée^. Dans cette formation de dentelures j'ai observé plusieurs fois que des portions du cartilage étaient circonscrites de tous les côtés par de l'os et persistaient à cet état, tandis que la ligne d'ossification s'avançait ; j'ai même parfois trouvé des portions isolées de cartilage derrière la ligne d'ossification au milieu de l'os. La synchondrose devient d'ordinaire entièrement osseuse à son pourtour inférieur, tandis que la partie supérieure touchant la cavité crânienne est encore entièrement cartilagineuse et se retrouve immédiatement sous la dure-mère.

' Virchow's Archiv , t. VIII, p. 364. — Wünburrjer Verhandl., t. VII, p. 227. - Wür^bimjn- Verhandl. (1836), t. VU. Sitzungsber., p. XXIV. • '^ Entwickelumj des SchädeUjrundes , p. 33, tab. II, ûg. 3 et 4 ; tab. VI, fig. 13.

ECCHONDROSE SPHENO-OCCIPITALE.

Ici l'ecchondrose croît tellement en hauteur, que sur l'os dénudé ou macéré elle apparaît comme une protubérance sur la face plane du clivus^. A cet endroit, la dure-mère passe audessus du clivus sans y adhérer, séparée souvent de l'os par une couche très-vascularisée de moelle, et il peut en résulter une saillie apparemment sans protubérance, parce que la dure-mère la recouvre encore entièrement. La synchondrose s'ossifie plus tard entièrement et les os forment un tout continu, tandis que la portion qui fait saillie persiste encore à l'état cartilagineux. Si elle conserve une certaine grosseur moyenne, elle semble aussi de son côté devoir toujours s'ossifier plus tard, et alors se produit le cas que l'on peut voir assez souvent au clivus, à savoir: une véritable exostose située à cet endroit.

^lais que la croissance devienne plus active dans cette proéminence, celle-ci en viendra à percer la dure-mère; il s'y produit une ouverture (ûg. 90), et ensuite, si l'excroissance grandit encore , elle s'étend sous la forme d'un bouton sur la face libre de la dure-mère. Quelquefois aussi dans ces cas la plus grande partie de la tumeur s'ossifie en partant de la base ; seulement on trouve alors la surface ordinairement recouverte d'une couche cartilagineuse et semblable à l'extrémité articulaire d'un os. L'excroissance, en grandissant, s'élargit et forme une tumeur ar-

rondie qui, à mesure qu'elle s'accroît, prend

une consistance de plus en plus gélatiniforme

ou muqueuse, résultant essentiellement de ce que les cellules

prennent le développement particulier de physalides et que la

ïîg. ©O. Ecchondrose sphéno-occipitale proliférante et perforante. On voit le clivus de Blumenhach depuis le bord de la selle turcique e jusqu'au grand trou occipital f. A 1/2 pouce environ au-dessous de l'ephippium, la dure-mère est irrégulièrement perforée par une masse cartilagineuse lobulée, qui s'insère à l'os dans la région de la Synostose sphéno-occipitale, et sur laquelle on voyait, à l'état frais, pendre une masse gélatineuse de la grosseur d'un pois. Grandeur naturelle (pièce n° 89 de l'année 1860).

' Entwickelung des Schädelgrundes, p. 51, tab. VI, fig. 14 et 15. — Luschka, Virchow's Archiv, t. XI, p. 8, tab. I , fig. 3. — Hasse, ibid., t. XI, p. 395. — Zenker, ibid., t. Xll, p. 108. — Sangalli , Ann. univ. di medicina, vol. CLXIV, 1858, aprile.

substance intercellulaire se ramollit et forme une masse presque liquide contenant de la mucine ^.

Ce corps acquiert , dans les cas les plus prononcés , le volume d'un pois , et prend d'autant plus l'aspect vésiculaire ou cystique qu'il est plus volumineux. Il présente parfois la plus grande analogie avec un grain de mole hydatique ; il est, comme celui-ci, de nature très-molle, mais essentiellement solide (p. /|07). Il siège naturellement en un point très-constant. Il correspond intérieurement au pont de Yarole : l'excroissance s'applique par conséquent toujours contre celui-ci et suivant que la saillie occupe exactement le milieu ou qu'elle est située un peu plus a droite ou à gauche, elle se trouve soit à droite, soit à gauche de l'artère basilaire. Il se forme ordinairement une légère adhérence entre la tumeur et la pie-mère, de telle sorte que lorsque l'on enlève, sans grande précaution, le cerveau, le corps d'apparence vésiculaire se déchire et reste adhérent au pont de Varole , comme s'il s'était développé du sein de la pie-mère (arachnoïde). Mais si l'on fait attention en détachant la base du cerveau de la base du crâne, on trouve toujours que ce corps a un pédicule extraméningé et que sa genèse le fait appartenir non au pont de Varole, mais à l'os tribasilaire.

Quant à l'interprétation de sa genèse, un certain doute s'est élevé , notamment au sujet de la conformation vésiculeuse particulière des éléments cellulaires. J'avais déjà moi-même signalé leur analogie avec les cellules de la corde dorsale et du noyau gélatineux des cartilages intervertébraux 2. H. Müller^ a soulevé alors la question de savoir si le produit n'est pas réellement en corrélation génésique avec l'ancienne corde dorsale et s'il ne pourrait pas en représenter l'extrémité cérébrale étranglée. D'après les recherches de JMiiller, la corde s'étend bien encore à travers le corps de la vertèbre occipitale (l'apophyse basilaire) jusqu'au cartilage sphéno-occipital , mais elle ne pénétrerait plus jusque dans le sphénoïde-^. Ainsi le siège de l'ecchondrose répondi'ait entièrement à l'extrémité antérieure de la corde, et

' Entiuickelung des Schädelgrundes , p. 127, note.

'Ibid.. p. 37.

"• H. Müller, Zeilschr. für rationelle Medicin, 1838, 3« série, t. H, p. 223.

*H. Müller, /. c, tab. III, fig. I, II, XV.

PVTIIOGÉNIK DKS KCCIIONDROSES DE lA HASE DU CRANE. [iM

comme la corde elle-même consiste ordinairement en cellules très-grandes, claires etvésiciilaires, il était probable que l'on avait affaire ici à un produit pathologique qui procède de la corde. Mais que l'on tienne compte de toute la série d'états que nous observons dans l'ecchondrose et il semblera peu vraisemblable qu'il ne s'agisse ici que d'une Hyperplasie de la corde dorsale. La corde elle-même n'est pas cartilagineuse , car elle ne renferme aucune substance intercellulaire ; et bien que Gegenbaur ^ ait vu chez certains poissons et amphibies la substance cordale transformée en cartilage, on n'en connaît pas moins rien de ce genre dans les classes plus élevées d'animaux ni chez l'homme. Précisément dans l'ecchondrose du clivus on voit nettement l'excroissance en rapport de continuité avec le cartilage de la synchondrose , et on rencontre un si grand nombre de cas où l'on ne trouve pas trace de cellules vésiculaires , mais uniquement du cartilage et de l'os, qu'il ne me paraît au moins pas vraisemblable que nous ayons ici affaire à une excroissance de la corde. On devrait donc distinguer deux cas : l'un où il n'y a qu'une ecchondrose, et l'autre où l'ecchondrose se lie h l'ectopie d'un reliquat de corde dorsale. Une circonstance favorable à cette opinion est, d'après les données de IMiiller, la présence, dans les vestiges de la corde se rencontrant dans d'autres parties de la colonne vertébrale, des mêmes physalides que j'ai trouvées dans les ecchondroses du clivus et qui diffèrent totalement des cellules ordinaires de la corde. Une autre circonstance également favorable à cette opinion est l'observation de Luschka 2, qui, deux fois dans le canal vertébral, au pourtour postérieur des disques intervertébraux lombaires recouvert par le ligpment longitudinal postérieur, trouva des excroissances cartilagineuses qui se rattachaient au noyau pulpeux des cartilages intervertébraux. JMais elles ne renfermaient, il est vrai, aucune cellule physaliphore. Il suit de là que jusqu'à nouvel ordre on devra regarder l'ecchondrose comme un produit morbide bien établi, tandis que le ((chordoma» restera une espèce douteuse. —

Notre collection possède un exemple très-caractéristique d'ec-

' G. Gegenbaur, Untersuchungen zur vergleichenden Anatomie der Wirbelsäule bei Amphibien und Reptilien. Leipz. 1862, p. 60, 65. - Luschka, Halbgelenke, p. 67, tab. II, fig. 8 et 9.

/l48 SEIZIÈME LEÇON.

chondrose des cartilages costaux. Sur le cartilage de la dixième (fausse) côte est située une tumeur plus grosse qu'une noix, qui procède évidemment du milieu du cartilage costal (fig. 9i A). Elle

Fig, 91 A.

Fig. 91 B.

a une surface légèrement mamelonnée, renferme peu de cartilage hyalin et est presque entièrement osseuse (fig. 91 B) , de telle sorte qu'elle représente une exostose globuleuse du cartilage costal. — Dufour^ a vu aussi, chez un enfant de treize ans, des excroissances cartilagineuses faire saillie sur plusieurs côtes, précisément au point où le cartilage s'insère à la côte. Le cas de W. Busch-, comme l'observation de Gintrac publiée par Foucher^, d'un enchondrôme costal, laissent persister quelques

llg. Ol. Ecchondrose osseuse du 10e cartilage costal gauche, provenant d'un vieillard mort de paralysie progressive, dans la clientèle de MM. C. Mitscherlich et Quincke (pièce n" 176 a de l'année 1857). La tumeur, quelque peu lobulée, longue de 1 1/4" et dépassant un peu 3/4" en largeur et ej^épaisseur , est située sur le cartilage costal et adhère solidement à l'extrémité du dernier cartilage costal. B une coupe de la tumeur, parallèle à la côte. A l'intérieur, une partie spongieuse, remplie de moelle graisseuse et s'étendant en dedans presque jusqu'à la surface de la tumeur; à l'extérieur, l'os plus dense, éburné, néanmoins richement vascularisé et présentant du reste un système lamellaire très- étroit. L'enveloppe extérieure, plus molle, est en partie encore cartilagineuse. Sur une coupe, non figurée ici, passant verticalement sur la côte, on voit la substance de la côte, un peu jaunâtre et vers le centre blanchâtre, presque avec son volume normal ; mais de son bord inférieur surgit une végétation cartilagineuse de la substance corticale se continuant plus loin dans la masse osseuse , qui en provient sous forme de champignon.

' Dufour, Dull. (le la Soc. anat., année XXVI, p. 85. — Lebert, Traité d'anat. palli., t. I, p. 235, pi. XXXI, flg. 2.

*W. Busch, Chirurgische Beohachiuinjen , p. 98. ^Foucher, L'Union méd., 1859, no 103, p. 409.

ECCIIONDROSES ARTICULAIRES. 449

doutes au sujet du rapport génésique , bien qu'il ait existé évidemment des rapports intimes entre ces tumeurs et les cartilages costaux. —

A cette catégorie d'ecchondroses se rattache une forme de production très-intéressante au point de vue chirurgical ; elle ne leur est, il est vrai, pas entièrement identique, en ce qu'elle nous offre en même temps la transition d'une production simplement hyperplasique de cartilage au développement hétéroplasique. Ce sont les ecchondroses des articulations, qui, dans leur développement ultérieur, conduisent à la formation des corps libres des articulations (corpora mobilia, mures articularcs), déjà connus depuis Paré (1558) et Pechlin (1691), et donnent ainsi naissance à l'une des maladies chirurgicales les plus importantes^. Nous avons eu plus haut déjà plusieurs fois (p. ICI, 204, 381) occasion de parler des corps libres et en avons distingué deux formes : les ccrps fibreux, qui commencent comme de simples excroissances , et les lipomes , qui adhèrent par un pédicule à la surface et finissent par se détacher. Nous en trouvons ici une troisième, même plus importante, en ce qu'elle constitue la forme type du corps libre des articulations et entraine les troubles les plus graves et les plus étendus.

Ce genre de corps, tels qu'on les rencontre particulièrement dans l'articulation du genou, en nombre souvent très-considérable et .d'une grosseur énorme , peuvent , par leur consistance et leur volume, avoir une importance très-grande pour l'état de l'articulation ; ils peuvent même, dans certaines circonstances, enrayer totalement la fonction, soit qu'ils rendent le mouvement impossible, soit qu'en pleine activité de marche etc., ils viennent à se glisser subitement entre les surfaces articulaires et qu'il en résulte les plus graves inconvénients pour l'usage de l'articulation qui en est le siège. Ils causent surtout parfois des accès de douleurs si vives et si subites que le membre en est momentanément paralysé. Ils sont souvent d'une mobilité extrême, glissent tout à coup sous le doigt de l'observateur et vont se loger en quelque point

' Joh. Fr. Meckel, Path. Anat., t. II, partie H, p. 206. — A. E. de Camp, De ar- IhroUlhis et nrthrophytis sive murihiis articulorum. Diss. inaug. Gryph. 1843. — Heinr. Meckel, Mikrogeolocjie. Berlin 1856, p. 235. — E. Gurlt, Gelenkkrankheiten. Berlin 1853, p. 83, 431, 558 etc. — Cruveilhier, Traité d'anal, path., t. Il , p. 133. j 29

éloigné, moins accessible aux recherches clans la cavité articulaire. C'est surtout le cas lorsqu'ils sont solitaires. Mais ils sont quelquefois si nombreux et en môme temps si volumineux qu'ils ne sauraient presque être déplacés , qu'il en résulte une tension extrême de la capsule articulaire, et que la mobilité de l'articulation se trouve presque entièrement suspendue. Ainsi s'explique la différence , déjà signalée par Gruveilhier, à savoir que les chirurgiens ne trouvent la plupart du temps qu'un ou deux corps étrangers articulaires , tandis que les anatomistes en rencontrent plus fréquemment plusieurs ou un très -grand nombre. J'en ai moi-même trouvé une fois dans un genou plus de soixante libres et un certain nombre d'adhérents ; Morgagni ^ en cite environ vingt-six, Haller vingt provenant de l'articulation temporomaxillaire etc.

Les corps articulaires solitaires [mures articulares) ont ordinairement une forme régulière ; ils sont le plus souvent concavesconvexes comme la rotule, aplatis et ronds, ovoïdes ou même sphériques. Les corps multiples, au contraire, sont souvent trèsirréguliers, mamelonnés, verruqueux, bosselés. Ils sont quelquefois entre eux très-différents de grosseur et de forme ; d'autres fois, au contraire, ils semblent se correspondre les uns aux autres par des facettes articulaires , comme les petits os du poignet et du cou-de-pied. On remarque en outre sur beaucoup d'entre eux des appendices filiformes ou pédicules , de petites villosités ou une enveloppe fibreuse. Quelques-uns cependant ont une surface tout à fait lisse.

Lorsque l'on recherche quelle est la texture des corps libres , on doit reconnaître d'abord que certains d'entre eux peuvent être de nature lipomateuse ou fibromateuse 2. On ne peut pas non plus nier qu'un certain nombre de ces produits réponde à l'explication de John Hunter, qui regardait les corps libres comme des concrétions amorphes provenant de la coagulation de masses extravasées ou exsudées 2. Seulement il ne faut pas confondre avec ces produits les concrétions d'acide urique

' Morgagni, De sedibus et causis morborutn, Epist. LVII, art. H et 15.

- Ici doit probablement être rangé le cas provenant de Tarticulation du genou décrit parBidder {Zeilsch. f. rationelle Mediän, 1845, t. III, p. 102).

' .1. Russe! , Ueher die Kranliheiten des Kniegelenks, traduit de l'anglais par Goldhagen Halle 1817, p. 66. — H. Meckel, Milirogeologie , p. 23<».

CORPS LinUKS ARTICüL\IllIiS. 451

dans la goutte proprement dite, les tophus arthritiques. Lorsque par conséquent quelques auteurs n'ont admis qu'un de ces modes de production, ils étaient dans le vrai pour certains cas, mais pas pour la plupart d'entre eux, et encore moins pour la forme principale dont il s'agit ici. Pour ce qui est de celle-ci, la règle est bien plutôt que les corps articulaires sont ordinairement en partie cartilagineux et en partie osseux. Suivant les circonstances, il y a plus de cartilage et moins d'os, ou, réciproquement, plus d'os et moins de cartilage; dans quelques cas enfin ils sont entièrement osseux. Lorsque je dis tout simplement (( osseux , » je n'entends cependant pas appliquer à ce mot son sens histologique ; car, dans un nombre considérable de cas, j'ai trouvé bien plutôt de simples crétifications^, mais souvent dans une extension telle que la masse crétifiée considérée en masse avait l'aspect d'un os. Ce sont là précisément les corps les plus durs, semblables à du marbre et appelés pour ce motif arthrolithes.

Il se rencontre dans ces produits aussi une variété qui consiste en ce que dans certains cas le cartilage occupe le centre, et la masse osseuse les parties plutôt extérieures (fig. 92 a) , de telle sorte que ce n'est qu'en incisant la coque osseuse que l'on tombe, vers le centre, sur le cartilage; d'autres fois le

Fig. »«. Corps mobile de Tarticulation du genou. Enlevé par M. Jiingken au professeur Lachmann. Coupe parallèle à la surface large. Le corps large de 3/4" , sur 7/8" de long et en moyenne 1/8 à 1/4" d'épaisseur, est, sur l'un des côtés, presque entièrement uni et cartilagineux ; seulement il y a tout autour un bord saillant, d'apparence osseuse, qui enduit toute la périphérie du corps. Il est, çà et là, interrompu par du cartilage et recouvert dans sa totalité par une mince couche de masse molle. A la coupe , la plus grande partie consiste également en cartilage blanc bleuâtre ; ce n'est que dans les couches périphériques que se trouve, jusqu'à une profondeur de 1/8", 1/4" et au delà, une masse dense, éburnée. Le microscope montre tout autour à l'extérieur un revêtement de périchondre qui se transforme, en certains points, en cartilage plus parfait. La masse cartilagineuse intérieure a tous les caractères du cartilage articulaire. Une substance fondamentale un peu grenue, jaunâtre, dans laquelle se trouvent, assez distantes relativement, des cellules en voie de prolifération. Çà et là, la substance intercellulaire montre presque la disposition d'un réseau, bien qu'elle ne soit ni striée ni fibrillaire. La masse d'apparence osseuse est en partie simplement crétifiée et forme en partie de l'os cartilagineux avec des corpuscules irrégulièrement arrondis presque sans prolongement (pièce n" 867).

'M. Friedländer, De malo coxœ seiiili nonnulla. Diss. inaug. Vratisl. 1855, p. 13, tab. II , fig. II.

/l52 SEIZIÈME LEÇON.

cartilage se trouve extérieurement et la substance ossifiée à l'intérieur.

Les formes les plus singulières sont celles où le cartilage et l'os sont mélangés sans disposition régulière. Elles ont d'ordinaire déjà extérieurement un aspect inégal, mamelonné ou verrucjueux ; certaines d'entre elles ont l'apparence des framboises ou des mûres par la conglomération d'une quantité de petits lobules arrondis^. Quelques-uns de ces lobules sont mous, transparents, blanc bleuâtre, par conséquent cartilagineux; d'autres, au contraire, durs, opaques, blancs, par conséquent crétifiés. Je dis crétifiés, car c'est précisément sur ces corps que je n'ai trouvé guère, malgré leur extrême dureté et densité, qu'une simple crétification. Chaque lobule en particulier résulte d'une prolifération cartilagineuse très-délicate, dans laquelle, au microscope , on voit encore les groupes de cellules résultant de la prolifération des différentes cellules cartilagineuses, entourés immédiatement d'une substance intercellulaire hyaline^ et plus loin d'une enveloppe opaque, fibreuse, striée, de telle sorte que chaque lobule macroscopique semble n'être k son tour que l'agglomération de plusieurs lobules microscopiques. Dans ces derniers , la crétification commence par le centre, de la même façon que l'a décrite Rokitansky pour l'enchondrôme , c'est-à-dire que l'incrustation débute par les capsules des cellules les plus centrales et qu'il se fait un noyau également pierreux, opaque au centre de chaque lobule macroscopique. Celui-ci grandit peu à peu par l'incrustation successive de nouvelles capsules, et plus tard aussi de la substance intercellulaire, et la crétification finit par embrasser des lobules entiers en produisant des états analogues à ceux que nous connaissons dans les cartilages articulaires^.

Dans ces lobules le cartilage est hyalin. Seulement cela n'est le cas surtout que pour les points où la prolifération est le plus active. Du reste, on trouve très-souvent du fibro-cartilage dans les corps articulaires. Pour ce qui est de la substance osseuse, abstraction faite des parties crétifiées, qui accpiièrent la densité du marbre, elle est plus souvent spongieuse que compacte. Dans les

' Pièce de notre collection n° 126 b de l'année 1861. Provenant du cas figuré en fig. 93. -Rokitansky, Patli. Anat., 1855, t. I, p. 177, fig. 68. " f'alli. cellul., p. 308.

STIllCniU': ET DEVELOPPEMENT DES CORPS L115UES. 453

productions volumineuses on trouve ordinairement à la périphérie une enveloppe compacte sur laquelle s'étend une couche de cartilage, qui présente tous les caractères du cartilage articulaire, et notamment à la surface une disposition plus serrée de cellules aplaties, parallèles, tandis que dans la profondeur il y a de plus grands corpuscules ronds et souvent en prolifération. Puis vient immédiatement une zone de crétification , qui se transforme vers l'intérieur quelquefois en véritable os spongieux ; plus souvent cependant elle ne forme qu'une masse pétrifiée continue, une sorte de cartilage osseux. Dans ce dernier cas, il n'est pas rare que sous cette couche se trouve de nouveau du cartilage et en suite de nouveau des îlots ou des languettes de couches crétifiées (fig. 92 a). Dans les points où se forme réellement de l'os spongieux, on trouve les trabécules du tissu osseux épaissies et leurs mailles remplies de tissu graisseux médullaire. Ce sont précisément ces formes qui démontrent, de la manière la plus frappante, qu'il a existé antérieurement une connexion des corps articulaires avec d'autres parties de l'articulation, car une semblable production de tissu médullaire suppose toujours une vascularisation considérable.

Mais de quelle nature est donc cette connexion dans le principe ? Deux hypothèses sont seules ici possibles : ou bien , comme on l'a souvent admis jadis , il se détache réellement des morceaux de l'extrémité articulaire de l'os; cette solution de continuité provient d'une violence exercée sur l'extrémité articulaire, une partie de la surface est ainsi détachée, et le fragment cartilage avec le morceau d'os se trouvent libres dans la cavité articulaire ; ou bien il s'agit d'un néoplasme proprement dit.

Quanta l'opinion proposée parReimar, qui admet le détachement pur et simple de parties superficielles, on l'a, de nos jours, souvent entièrement rejetée. Il semble que l'on ait tort; car on ne trouve pas seulement dans la littérature ancienne des cas^ très-caractéristiques, mais on a aussi réuni de nos jours quelques exemples-^

' Ahernethy, Med. Chirurg. Beobachtungen, traduit en allemand par Meckel. Halle 1809, p. 187. — Schräger, Ueber die bewecjUchen Concremente in den Gelenken. Erlangen 1815. — Cruveilhier, Arch. génér., 1826, t. IV, p. 165.

-Richet, Annales de la chirurgie, 1841, t. i, p. 63. — Stromeyer, Handbuch der Chirurgie. Freiburg i. Br. 1844, t. I, p. 523. — Deville, Bullet, de la Soc. anal., 1851, p. 109. — Broca, Denkschrift %ur Feier des lOjahrigen Stiftungsfestes des Vereins

OÙ tantôt il s'est produit une sensation douloureuse , accompagnée parfois d'un craquement sensible, par suite de violences exercées sur l'articulation , et où d'autres fois , sans cause connue, on découvre à l'autopsie, en certains endroits, une perte de substance , une dépression sur la surface articulaire , correspondant plus ou moins exactement au fragment détaché. J'ai , moi-même^ observé plusieurs fois des cas de ce dernier genre. Ils ne sont pas , il est vrai , tout à fait probants , parce qu'il est possible que la dépression n'ait été produite que secondairement par la pression du corps étranger ; cependant les faces se correspondent parfois si parfaitement et sont si profondes que l'on peut à peine se refuser à admettre leur connexion primitive. Dans les cas que j'ai vus, il y avait eu évidemment une affection articulaire antérieure , que je suis porté à considérer comme une véritable cause prédisposante de l'affection qui nous occupe, ainsi que je le démontrerai plus spécialement ultérieurement.

Mais alors même que l'on admettrait pour ces cas la possibilité d'une solution de continuité , cette explication ne saurait s'appliquer à la plupart des cas où il s'agit positivement d'un néoplasme ; le seul doute qui puisse exister est relatif au point de départ de celui-ci; si lès corps étrangers proviennent des cartilages, ce sont des ecchondroses ordinaires ; s'ils procèdent au contraire de quelque autre tissu , ce sont alors des productions hétéroplasiques.

L'observation apprend que les deux cas existent^; non-seulement le cartilage préexistant entre en prolifération et produit des excroissances, mais il s'en produit aussi de semblables qui partent du périoste et de la synoviale. Le premier cas se rencontre dans toutes les formes possibles. Luschka ^ fixa particulièrement l'attention sur les excroissances plus délicates et villeuses qui partent du cartilage et pendent dans les cavités articulaires. Cellesci ont cependant pour l'histoire des corps libres articulaires une valem' moindre que les excroissances arrondies qui appa-

deutscher /Erzie in Paris, 1854, p. 38. — Schuh, Pseudoplasmen , 1854, p. 84. — H. Mcckel, Mikrorjeologie, p. 236. — F. Forstmann, De muribus articularibus. Diss. inaug. Berol. 1857, p. 23.

' A. Fürster, Handbuch der pathol. Anal. Leipz. 1853 , p. 118.

-Luschka, Virclioiv's Arch., t. VII, p. 309, tab. III, fig. 5-7. Die Ilalbgelenke , tab. lli, fig. 8-9; tab. VI, fig. 7-8.

VUTIIUITE DÉFORMANTE. 455

raissent le plus souvent le long du bord externe du cartilage et s'ossifient de bonne heure par leur base. A. ces formes viennent également se rattacher, comme degrés de transition, certaines productions cartilagineuses et osseuses , qui partent du périoste , dans le voisinage du bord du cartilage, quoique sous la synoviale, tout à lait à la façon du cal cartilagineux survenant parfois après une fracture. Au point de vue génésique, elles se distinguent encore des véritables cartilages synoviaux, dont le siège principal est précisément l'endroit où la synoviale se réfléchit de la face externe de l'articulation sur l'os et où il existe déjà normalement certains replis et villosités ^. C'est là le point de départ du développement d'excroissances pathologiques, tantôt simples, tantôt ramifiées sous forme de végétations dendri tiques , notamment mentionnées par Rokitansky - ; leur extrémité se renfle de plus en plus et devient le siège de la cartilaginification. Seulement la prolifération papillaire ne se borne pas uniquement à ce petit point; dans quelques articulations en particulier, comme dans celle de l'épaule, il se forme aussi, dans le feuillet pariétal de la synoviale, des plaques sclérotiques et des excroissances qui se cartilaginiiîent et s'ossifient.

Les nouveaux cartilages et os sont tantôt applatis sous forme de plaque^ tantôt ils pendent par de longs pédicules dans l'articulation (fig. 93 a). Dans ce dernier cas les mouvements de l'articulation leur impriment un mouvement de va et vient, et ils peuvent déjà occasionner une gêne considérable pendant qu'ils adhèrent encore à leur base ; mais ils finissent par s'en détacher et par devenir libres dans la cavité articulaire. Souvent, en même temps qu'ils s'accroissent , il se produit déjà certaines poches ou diverticulums de la synoviale, dans lesquels ils restent cachés (fig. 93 b) et où ils se glissent facilement de nouveau, après qu'ils sont devenus libres. Ils peuvent également s'y enchâtonner complètement^.

Lorsqu'au contraire les excroissances ont une insertion plus large, ce qui arrive notamment pour les ecchondroses périostiques (fig. 93 c) et pour les ecchondroses proprement dites, elles

' Kölliker, Mikroskopische Anatomie , 1850, t. II, 1" partie, p. 323

■' Rokitansky, Zeilschr. der Wiener /ErUe, 18äl, jaiiv., p. 2.

■'Friedländer, /. c, p. 12-13. — Cruvcilhier, Traité d'anat. pulli., t. II, p. 135.

/l56 SEIZIÈME LEÇON.

peuvent atteindre un volume considérable sans se détacher. Elles défigurent en tout cas l'articulation à un haut degré et donnent notamment lieu, au bord du cartilage, à des proéminences qui gênent les mouvements, causent des frottements et peuvent même

s'entre-choquer. Il peut bien arriver, dans de telles conditions, qu'ils viennent à être brisés par de fortes violences extérieures et deviennent ensuite libres dans la cavité^.

Telle me semble en tout cas être l'explication la plus probable de la plupart des cas où, après des actions violentes, on remarque tout à coup des corps libres et où l'examen anatomique ultérieur révèle en outre toute sorte d'autres altérations dans l'articulation.

L'opinion, suivant laquelle les corps articulaires proviendraient de fragments brisés de l'extrémité articulaire saine, demande en tout cas un contrôle anatomique beaucoup plus précis qu'il n'a eu lieu jusqu'à

Fig. 03. Arthrite chronique déformante proliférante de l'articulation coxo-fémorale (pièce nol26del'annéel861). Le malade, coutelier, âgé de trente-quatre ans, était mort dans la cliniquede M. Traube. L'autopsie révéla une syphilis chronique, une dégénérescence amyloïde de l'intestin et de la rate, une néphrite interstitielle et une affection pulmonaire particulière, causée par le dépôt de corps étrangers ferrugineux. L'articulation coxo-fémorale droite, remplie d'un pus épais, caséeux, renfermait trois corps libres, dont le plus grand était un peu plus gros qu'une noisette, avec une surface framboisée et consistait en un mélange de noyaux cartilagineux simples et crétifiés. La tète articulaire très-déformée , fortement usée à son bord , dépouillée en grande partie de son revêtement cartilagineux et présentant une surface cariée rugueuse Môme état de la surface de la cavité. La capsule articulaire intacte, indurée, livide, avec beaucoup de diverticulums à son insertion et renfermanthuit grands corps libres articulaires, crétifiés en grande partie, dont les uns (a) pédicules et les autres {bb) applatis , cachés dans les diverticulums. Tout autour du bord de la tête fémorale , un bourrelet osseux , résultat d'un travail de prolifération (o). On trouva également des corps articulaires dans l'arrière-cavité cotyloïde.

' Brodie, Med. dur. Transnct., vol. IV, p. 276. — Ecker, Archiv für phijs. Heilkunde, 1843, p. 244, note.

ORIGINE TRAUMATIQCE DES CORPS LIBRES. /i57

présent. Si, par exemple , il se détache une esquille du bord d'un OS sain, on devrait cependant s'attendre à ce que la surface primitive seule soit recouverte de cartilage, tandis qu'au contraire la surface fracturée serait constituée, soit par de l'os compacte ou spongieux, soit tout au plus par une enveloppe de dépôts fibrineux. Cependant j'ai trouvé, même sur les corps articulaires de la forme la plus singulière '^, un revêtement cartilagineux presque complet, et ce qui semblait être un os ne consistait en grande partie qu'en du tissu cartilagineux simplement crétifié. Cette observation s'accorde bien avec l'opinion que des ecchondroses , primitivement applaties, avaient fait saillie sur la surface du cartilage articulaire, et avaient, en s'ajustant à la face articulaire opposée , revêtu les caractères d'une articulation , puis elles s'étaient crétifîées en partie et avaient fini par se briser dans leur partie cartilagineuse ; mais on ne saurait trop faire concorder cette observation avec l'hypothèse d'une fracture de l'os même. Elle s'accorde encore avec le fait déjà avancé par Sander 2, à savoir que les corps articulaires sont susceptibles de se briser ultérieurement.

En général on peut, d'après ce qui précède, admettre comme démontré que les corps libres articulaires, comme Laennec^ déjà l'a enseigné, sont des cartilages accidentels, et pour la plupart d'entre eux il était dans le vrai en les regardant comme étant, dans le principe , des excroissances pédiculées de la synoviale. Celles-ci présentent, dans leur genre, assez d'analogie avec les excroissances en massue du lipome arborescent (p. 376) ou les grains du môle hyda tique (p. liOli), auxquels ils ressemblent encore en ce que parfois plusieurs d'entre eux sont suspendus à un pédicule commun ou que le pédicule de l'un s'insère sur le corps d'un autre. On en trouve aussi quelquefois plusieurs comme soudés entre eux ; on rencontre même des conglomérats considérables (fig. 94), semblables au calcaire gompholitique, oii une grande quantité de

' Ici se rapporte notamment, outre le corps figuré dans la fig-. 92, celui qu'a extirpe M. Jiingken de l'articulation du genou (pièce n" 99 de l'année 1861). Il mesure 1 pouce 1/4 de long, 1/2 pouce de large et 7/8 pouce d'épaisseur. D'apparence entièrement osseuse, il est d'une part concave, de l'autre convexe; à côté de celui-ci s'en trouvait un autre plus petit, également concave, convexe et d'apparence osseuse.

-Sander, dans v. Siebold's Chiron, t. II, p. 361.

^Laennec, Dicl. des sciences méd., t. IV, p. 127,

Fig. 94.

/l58 SEIZIÈME LEÇOi\.

petits corps est réunie par une masse assez lâche qui les relie entre eux. Ce sont probablement là des cohésions secondaires^

causées par des dépôts et des coagulums lîbrineux. Au moins y ai-je vu du pigment brun et jaune, comme vestige de complication hémorrhagique. — Il est encore juste, pour une partie des corps articulaires, notamment ceux qui proviennent du périoste, qu'ainsi que l'admit Lœnnec, ils sont primitivement situés en dehors de la synoviale et ne proéminent que peu à peu dans la cavité articulaire. Ceux-ci trouvent leurs analogues dans les ecchondroses déjà décrites plus haut des cartilages de la trachée. D'autres, au contraire, se produisent primitivement

Fîg. 9-1. Corps mobile, conglomérat de l'articulation du genou ([lièce n« 60 c de l'année 1858). Grandeur naturelle, provenant d'une autopsie médico-légale. Le grand conglomérat mesure environ 3" de long, 1 1/4 à 1 1/2" de large et 3/4 à 1" d'épaisseur. Il a en général un aspect analogue à la rotule ; presque pointu à une extrémité , large à Tautre, concave-convexe, cependant partout inégal, mamelonné ou même lobé. Sur la face concave se trouve un endroit plus considérable, continuellement recouvert de cartilage ; du reste, les saillies les plus fortes sont seules recouvertes de cartilage, tandis qu'entre elles il existe un tissu fibreux délicat qui contient à la face convexe beaucoup de grains de pigment jaune brunâtre (a). On voit très-peu de cartilage sur cette surface convexe, qui est beaucoup plus rugueuse. Un endroit (i<) présente une surface plane assez étendue, déprimée, ressemblant à une cicatrice. Au bord se trouvent de nombreux petits corps (ce) , dont une partie adhèrent à peine à la masse totale et sur un point se voit un long appendice filiforme ((/). A l'intérieur, la substance est en partie spongieuse et même à larges mailles. — On trouva en outre encore dans l'articulation environ 50 petits corps libres et quelque 25 adhérents, cachés dans tous les recoins de la cavité articulaire, dont ces derniers occupaient surtout le pourtour postérieur, où ils étaient si serrés les uns près des autres qu'ils étaient tout à fait immobiles et avaient donné lieu à de grands diverticulums derrière les condyles du fémur et à la face postérieure du tibia. Ces corps , tant ceux qui étaient libres que ceux qui adhéraient , variaient considérablement de grandeur et d'aspect; les uns petits, ronds et de la grosseur d'un pois, les autres plus grands, anguleux, avec des facettes d'apparence articulaire, comparables, pour leur forme et leurs proportions, aux os du poignet et du tarse, d'autres enfin plus grands encore et évidemment conglomérés. Plusieurs présentaient du pigment

VEGETATIONS CARTILAGINEUSES DES ARTICULATIONS. /l59

dans les excroissances même qui peuvent, de leur côté, être cartilagineuses ou fibreuses.

Après que les corps sont détachés et libres dans la cavité articulaire, ils semblent subir peu de transformation. Peut-être peut-on regarder certaines pétrifications comme secondaires et en même temps posthumes. Quelques observateurs^ ont cru, il est vrai , que ces corps continuaient encore à s'accroître à l'état libre. Cooper^ rejette complètement cette opinion. Il est diflicile de se prononcer à ce sujet. Il ne faut pas oublier que les corps libres peuvent aisément augmenter de volume par le dépôt d'exsudats ou de caillots sanguins. Par le fait de la conglomération , il peut aussi arriver qu'à la place de plusieurs petits corps il s'en forme un grand, qui fait alors l'impression d'une rapide croissance. Biais on ne peut théoriquement rien opposer à la possibilité de la persistance, dans les cartilages et les os détachés, au moins d'une vitalité minimum, si ce n'est plus active : ils peuvent puiser dans la synovie certains sucs, qui nonseulement suffisent à leur nutrition, mais ils peuvent aussi peutêtre s'accroître. Car, dans le fait, les pédicules, en tant en général qu'ils ne sont pas détachés, sont aussi ordinairement peu vascularisés , quoiqu'ils ne manquent pas toujours de vaisseaux, et cependant les corps s'accroissent.

brun. Un très-grand nombre avaient un revêtement cartilagineux et des appendices filiformes. Quelques-uns étaient suspendus à des fils qui paraissaient les traverser pour s'insérer de part et d'autre. Quelques-uns, même des petits, avaient une structure spongieuse, d'autres avaient plutôt la dureté de la pierre ou du marbre. — L'articulation très-altérée. La synoviale couverte de toutes parts de nombreuses végétations, petites la plupart, globuleuses, parfois ramifiées, qui étaient pleines de pigment jaune brun. Elles atteignaient en général une longueur de trois à quatre lignes et renfermaient beaucoup dégraisse. Toute la synoviale en outre épaissie , surtout "aux endroits où elle formait des diverticulums. Au dessous du ligament rotulien se trouvait l'un des plus considérables, qui renfermait le gros corps figuré ici; il coexistait avec une forte dépression de l'os. Les ligaments interarticulaires et semi-lunaires un peu épaissis et rugueux. Les surfaces articulaires présentaient des politures linéaires et des surfaces usées par le frottement. Celle du tibia était presque entièrement privée de cartilage et un peu villeuse; celle du fémur présentait un revêtement cartilagineux épaissi en général, qui montrait, notamment devant Tarrière-cavité et le long des bords, de fortes excroissances globuleuses, crétifiées et ossifiées à partir de leur base. Quelques-unes de ces excroissances du bord étaient mobiles ou n'étaient séparées du cartilage que par un tissu cellulaire dense; dans quelques points on voyait le bord formé d'ostéochondrophytes superposés et dépassant la surface voisine, interrompu par des surfaces d'apparence cicatricielle.

' James Rüssel, /. c, p. 66.

- Cooper, Diseases uf Ihe joints. Lond. 1807, p. 34.

/l60 SEIZIÈME LEÇON.

Ils sont en tout cas une manifestation de processus irritatifs. Ceux-ci peuvent revêtir la forme d'une véritable inflammation articulaire, et c'est ainsi que nous la trouvons le plus souvent dans l'arthrite noueuse (arthritis nodosa^, rlieumatismus nodosus, malum articulorum senile) , à côté de toute sorte d'autres altérations, en particulier à côté de l'usure partielle des cartilages articulaires, de l'usure et du raccourcissement des extrémités osseuses (fig. 93), de l'éburnation et de la périostose, de l'épaississement et de la vascularisation de la membrane synoviale ^. Ils ne sont alors même à considérer que comme symptôme partiel de l'affection inflammatoire, qui existe ici sans aucun doute 2. Broca a été plus loin encore, en ce que, outre cette inflammation (qu'il appelle arthrite sèche) , il admet une nécrose soit superficielle, soit profonde et une élimination du cartilage, et il regarde les corps libres comme les produits de ce travail éliminatoire^. Il convient, il est vrai, que le mode ordinaire de production suit la voie de l'excroissance , mais il pense cependant pouvoir faire dériver une forme particulière de corps libres de la nécrose du cartilage , et Lebert ^ se range même de son avis pour la forme noueuse.

Il faut bien distinguer ici. Le cartilage articulaire peut se détacher et s'exfolier ^ aussi bien dans l'inflammation aiguë des synoviales et des extrémités articulaires des os que dans l'inflammation chronique, noueuse et déformante. Mais dans ce cas il se détache des lamelles de cartilage, des fragments applatis et non ces corps épais, tels que se présentent les corps libres articulaires. Ceux-ci se développent le plus rarement dans les endroits où se fait l'exfoliation, c'est-à-dire sur la surface articulaire proprement dite, mais bien là où se produisent aussi le plus activement les autres affections proliférantes de l'inflammation déformante, au pourtour du cartilage articulaire, sur le périoste ou sur

' Cruveilhier, Atlas d'anat. path., livr. IX, pi. VI, fig. 11. — De Camp, /. c, p. 25. — Ecker, l. c, p. 244. — A. Wernher, Beitrage swr Kenntniss der Krankheiten des Hüftgelenks, dessen 1847, p. 39. — X. Schömann, Das Malum coxœ senile. Jena 1851, p. 73. — Friedliinder, /. c, tab. I-II.

' Virchow's Arcliiv, 1852, t. IV, p. 295.

■ Broca, /. c, p. 38.

' Lebert, Traité d'anat. path., t. II , p. 600 , pl. 179 , fig. 9 , 10.

^'Gay {Transact. of the pathol. soc. of London, vol. VI, p. 298) l'appelle Shedding of cartilage.

CORPS LIBRES ET ARTHRITE DÉFORMANTE. ^Gl

la synoviale. Mais il faut aussi bien se garder de considérer comme l'unique cause de la production des corps libres articulaires l'arthrite noueuse (malum senile), surtout considéré au point de vue de l'ensemble des symptômes cliniques, qui frappe si souvent un grand nombre d'articulations et apparaît sous forme de maladie constitutionnelle ; l'inflammation articulaire déformante chronique se présente aussi, sans qu'il y ait «arthrite ou rhumatisme», sans troubles des nerfs sensitifs, chez des sujets jeunes, et très-limitée à de petites portions de l'articulation. Telle est la forme qui donne lieu à la production des corps articulaires solitaires. On ne peut dire encore exactement aujourd'hui jusqu'à quel point des irritations locales peuvent la produire ; je dois cependant rappeler un cas de Shaw^, qui excisa du genou , chez une servante âgée de dixsept ans, un corps libre articulaire, dans l'épaisseur duquel se trouvait une cavité mesurant 1/1:2-1/15 de pouce de long et renfermant un corps dur métallique, que l'on reconnut être une pointe d'aiguille cassée. Il s'agit ici d'une affection toute locale et bénigne, au point de vue de l'onkologie.

Mais ce processus n'appartient plus simplement au domaine de l'hyperplasie ; il tient au contraire déjà de l'hétéroplasie^ en ce que le simple tissu connectif du périoste ou de la synoviale devient le siège du développement de cartilage. Mais, d'autre part , ces formes se rapprochent cependant beaucoup des ecchondroses pures avec lesquelles elles coïncident si fréquemment, car elles procèdent de tissus que nous savons produire très-facilement du cartilage en beaucoup de points. Le périoste notamment ne montre pas seulement cette propriété dans les fractures, mais encore bien plus fréquemment et d'une façon })lus remarquable dans le changement des anciennes ou dans la formation des nouvelles surfaces articulaires, sur le rôle physiologique desquelles Hüter- a fourni tant et de si intéressantes données. Toujours est-il que ces formes sont à placer sur la limite qui sépare les tumeurs cartilagineuses hyperplasiques et hétéroplasiques. —

Le Chondrome hétéroplasique , que nous allons étudier, a toujours été défini d'après l'exemple de Jean Müller, comme un pro-

' Shaw, Transaet. of the Lond. path. soc, 1855, vol. VI, p. 331. - C. Hüter, VircJiow's Arch., t. XXV, p. 572 ; t. XXVI, p. A8i.

duit dont la partie essentielle est constituée par du véritable tissu cartilagineux. On s'est bien écarté de toute façon de cette définition dans la pratique, en ce que l'on parlait aussi d'enchondrômes, alors que le cartilage ne formait pas l'élément essentiel. On sait depuis longtemps que, dans beaucoup de tumeurs, on trouve souvent ce tissu mêlé à d'autres espèces de tissus , et dans quelques-unes le cartilage joue un rôle tellement secondaire qu'on peut ne le considérer que comme une simple adjonction. Ceci ne s'applique pas seulement à certaines tumeurs complexes, mais notamment à un grand nombre de tumeurs tératoïdes qui nous occuperont plus tard. Si l'on a, dans cette direction, un peu trop étendu le domaine de l'enchondrôme , il me semble que, dans une autre direction , à l 'encontre des anciens auteurs , on a fait un pas en arrière en en excluant en grande partie une catégorie très-importante, les tumeurs dites ßbro-cartilagineuses. Müller même en rangeait beaucoup , soit dans son osteoide , soit dans son desmoïde^ ; les auteurs ultérieurs l'ont en partie imité; d'autres ont rapporté quelques-uns de ces cas à l'enchondrôme, au sarcome ou au cancer. Il s'est ainsi produit une grande confusion, qui se conçoit toutefois, lorsque l'on considère la malignité souvent si grande, la nature pour ainsi dire cancéreuse de ces tumeurs , et lorsque l'on doit également reconnaître que c'est précisément cette espèce qui constitue la transition la plus fréquente au sarcome. Aussi ne peut-on prétendre que tous les cas décrits comme osteoide, cancer osteoide , sarcôme-ostéoïde, desmoïde, sont à ranger ici; mais on n'est pas plus autorisé, selon moi, à exclure d'ici tous ces cas.

Depuis longtemps déjà, même bien avant l'introduction du microscope comme moyen d'investigation anatomique , on a distingué le cartilage proprement dit de celui qui résulte de l'ossification des membranes, et qui diffère entièrement du cartilage ordinaire comme du fibro-cartilage. Je crois avoir le premier reconnu son caractère particulier, en décrivant la production des ostéophytes internes des os du crâne 2. Je reconnus plus tard ses rapports avec le tissu connectif ^, et en particulier son développe-

' Müller'!, Archiv, 1843, p. 396.

- Virchow's Archiv, 184-7, t. I, p, 135.

■ Würzburger Verhandl., t. Il, p. 158.

CIÎONDROMES IIETEROPLASIQUES. 463

ment comme partant des couches proliférantes du périoste ; je démontrai (jue le développemcnl en épaisseur des os longs consiste essentiellement dans la production de masses nouvelles, provenant du périoste et semblables à la structure du tissu osseux , c'est pourquoi je les appelai osteoides^. J'ai bien vu aussi des masses semblables parvenir du cartilage ordinaire 2, mais ce n'est cependant là (ju'un cas exceptionnel.

On peut, il est vrai, rester dans le doute à savoir si l'on doit en général comprendre cette masse osteoide dans le cartilage. Abstraction faite de ce qu'un grand nombre d'observateurs l'appellent précisément cartilagineuse , elle occupe dans l'histoire normale du développement une place semblable à celle du cartilage relativement à l'os futur ; elle est une préformation de l'os et représente, sous ce rapport, précisément un équivalent du cartilage. Dans la production du cal elle se transforme souvent en véritable cartilage^. D'autre part elle ne répond à aucun tissu connectif ordinaire, puisque, lors de la production de la masse osteoide, la substance intercellulaire du tissu connectif se condense, se sclérotise ou se cartilaginifie. Aussi devrait-on faire choix d'un nom particulier pour ce tissu ainsi que pour les tumeurs qui en dérivent, et je préférerais, en dernière analyse, pour les tumeurs, le nom d' osteoide à tout autre, s'il ne devait, selon moi , en résulter une diflîculté insurmontable dans la description des tumeurs cartilagineuses.

Aussi , depuis que l'on a peu à peu reconnu la nature suspecte de l'enchondrôme , le principal motif qui a poussé à la distinction de l'ostéoïde comme espèce particulière, la considération de sa malignité n'a -t- elle plus de raison d'être, et je n'hésite pas , pour ce motif, à ranger immédiatement au nombre des chondrômes les tumeurs formées par le véritable tissu osteoide. Il en résultera, à côté des chondrômes hyperplasiques ou des ecchondroses , d'une part les enchondromes dans le sens précis du mot, et de l'autre les chondrômes osteoides (desmochondrômes) comme les deux groupes principaux à distinguer dans les chondrômes hétéroplasiques.

* Virchow's Arch., t. V, p. 439 et 457.

-Ibid., p. 434.

' PaÜtol. celluL, p. 3ä6.

llßll SEIZIÈME LEÇON.

Mais, ainsi que l'apprend l'observation, il n'est pas facile d'assigner les limites qui séparent ces deux groupes. Il existe bien, pour chacun d'eux, certaines formes pures, qui peuvent facilement être reconnues ; mais entre elles se trouve une grande série de formes compliquées , dans lesquelles ou bien les divers types du tissu cartilagineux se rencontrent simultanément et ne permettent d'assigner à la tumeur aucun type général prédominant , ou bien la masse principale répond bien à un certain type, mais en certains endroits se trouve une transition vers un tissu de type voisin à celui-ci.

Pour ce qui est du cartilage proprement dit de l'enchondrôme, sa structure intime répond en général aux formes connues du cartilage permanent. Comme dans celui-ci on trouve aussi dans l'enchondrôme les trois variétés du cartilage hyalin, fibreux et réticulé ^. Mais on ne peut ici établir une distinction trop tranchée et encore moins s'attendre à retrouver ces trois variétés dans autant d'espèces correspondantes d'enchondrôme. Rien n'est plus fréquent que de voir se produire dans la même tumeur ces trois formes du cartilage permanent. Dans certains endroits la substance intercellulaire est parfaitement homogène et apparaît presque transparente (hyaline) dans les minces coupes microscopiques. Mais cette texture ne se transforme pas seulement avec l'âge, de telle sorte que dans la substance intercellulaire se produisent de véritables granulations gélatiniformes (colloïdes) , grands ou petits , anguleux , ou bien des fibres particulières , rigides ou rugueuses, dont la coupe transversale ressemble à des granules ou à des points; au contraire, de très-bonne heure déjà apparaissent toutes sortes de fibres fines , qui sont disposées entre les cellules et les amas de cellules , partie isolées , partie en faisceau , tantôt dans la même direction, tantôt en se croisant en sens opposé^. Ces fibres se comportent parfois avec les réactifs comme de véritables fibres élastiques ; d'autres fois elles sont bien plus fines, ressemblent plus à des stries qu'à des fibres et résistent peu aux réactifs. Ces états ressemblent en tout cas extrêmement à l'état normal du cartilage fibreux et réticulé. Le cartilage réti-

' Pathol. cellul, p. 39.

- C. 0. Weber, Die Knochengeschicillste , partie I, tab. III, fig. 5,9; tab. IV, fig. 5 , . 8. — Lebert, Atlas, pi. XXIX, fig. 3 et 16.

LE TISSU G\I\TILV(;iNEllX DE i/eNCIIONDRÔME. 465

culé parfait, comme je l'ai décrit dans les ecchondroses des cartilages de la trachée (p. /|/|2). est toutefois plus rare, mais cependant pas aussi rare que l'admettait H. MeckeH, qui semble ne l'avoir vu que dans de petites tumeurs cartilagineuses du pavillon de l'oreille et de l'aile du sphénoïde 2. Je l'ai trouvé dans de très-grands enchondrômes des parties les plus différentes, cependant la plupart du temps par traînée. On rencontre au contraire incomparablement plus fréquemment un fibro- cartilage qui, vu au microscope, a le plus d'analogie avec le cartilage normal des synchondroses du bassin et de la colonne vertébrale , et qui peut même ressenibler, à s'y tromper, à certaines ecchondroses de ces parties. Car dans ces dernières se trouvent, comme dans beaucoup d'enchondrômes , des îlots ou des traînées de cartilage hyalin, alternant avec des trabécules ou des mailles de fibro-cartilage. Celles-là apparaissent déjà à l'œil nu comme plus claires, plus transparentes, d'un blanc bleuâtre; celles-ci au contraire répondent aux endroits plus denses, plus résistants, plus blanchâtres et tendineux.

Cet état variable de la substance inlercellulaire implique aussi un état différent des parties cellulaires. Dans le cartilage hyalin les cellules sont en moyenne plus grosses , souvent aussi plus nombreuses et plus serrées, de manière à former un plus grand volume; dans le fibro-cartilage elles sont, pour la plupart, plus petites , séparées par de plus larges couches de substance intercellulaire, ou tout au moins en sous-ordre relativement à la substance intercellulaire. En même temps les cellules du cartilage hyalin sont régulièrement contenues dans des capsules rondes , et sont elles-mêmes primitivement rondes , quand même la préparation leur donne très-souvent un aspect anguleux, irrégulier. Dans le fibro-cartilage, au contraire, la capsule est ordinairement beaucoup plus mince; à peine y voit-on un double contour ; parfois on ne la voit pas du tout et la cellule semble plonger librement dans la substance intercellulaire. En même temps la forme arrondie des cellules devient longue, ovale, fusiforme et stellaire, et tandis que le corps des cellules est souvent très-petit, on voit partir de leurs côtés des prolongements déliés

' H. Meckel, Charité-Annalen , t. VII , 2, p. 93. ^ Pièce no 1303.

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qui peuvent s'anastomoser entre eux. En un mot , l'ensemble de cette structure ressemble à celle de l'anneau fibreux des synchondroses^. sur lescjuels j'ai pu, le premier-, démontrer le passage de la structure proprement dite du cartilage à celle du tissu connectif.

Si. d'après cela, la structure fibro-cartilagineuse survient comparativement beaucoup plus souvent dans les enchondrômes qu'on ne l'admet ordinairement, il n'est pas sans intérêt de se demander si l'état de cartilage hyalin ou celui de fibro- cartilage est le plus ancien. D'après mon observation, le rapport chronologique n'est pas toujours le même. Cela vient de ce que lenchondrôme ne se développe pas toujours de la même manière. Parfois, en effet, on voit d'abord apparaître, à la place où se trouvera plus tard un lobule enchondromateux , un simple amas de cellules dans lequel sont serrées les unes près des autres les différentes petites cellules arrondies, indifférentes sans substance intercellulaire ^. J'ai vu le plus bel exemple de cet état de granulation (p. 86) sur un enchondrôme de la parotide. Lorsqu ensuite les cellules sécrètent de la substance intercellulaire, elle est d'ordinaire entièrement homogène et il se produit aussitôt du cartilage hyalin. Mais telle ne semble pas être la marche ordinaire des choses. Comme je l'ai , le premier, observé dans des tumeurs cartilagineuses du maxillaire supérieur^, du sein 5. de l'omoplate*^ et du testicule", la production de cartilage commence souvent en ce que le tissu connectif existant, soit ancien, soit de formation nouvelle, s'épaissit, la substance intercellulaire augmente et devient sclérotique et les cellules grandissent peu à peu et s'augmentent. Il en résulte alors d'abord un aspect semblable à celui de la cornée^. Quelquefois ce tissu se transforme immédiatement en cartilage hyalin, en ce que la substance intercellulaire se condense et devient homogène, tandis que les

' Franz Jos. Kaufmann, Virclww's Arch.,t. VI, p. 4.12.

-Würzburger Verhandl., 1831, t. II, p. 153.

•'■A. Förster, Atlas der mikrosk. palli. Anat., tab. XIX, fig. 11.

* Virclww's Archiv , 18i9, t. III, p. 224.

^ \Yür:ibur(jer Verliandl., t. I, p. 137.

" Virclww's Archiv, t. V, p. 23i.

' Virchow's Archiv, t. VIII, p. iOi, tab. IX, {\g;. 12.

"Palh. celluL, p. 82, fig. 100-101.