DEVELOPPEMENT DL CARTILAGE ENCHONDROMATEUX

cellules grossissent, s'arrondissent et s'entourent de capsules. D'autres fois, au contraire, la substance intercellulaire ne devient homogène qu'en partie , tandis que d'autre part l'aspect librillaire persiste , absolument comme on le voit si souvent lors de la production de cartilage dans le cal périostique des os fracturés ^. C'est alors , la plupart du temps, un fibro-cartilage qui, à son tour, montre encore des variétés en ce que , dans certains cas, les cellules sont volumineuses et entourées de capsules, tandis que dans d'autres elles restent dépourvues de capsule et sont anguleuses, fusiformes ou stellaires. Mais de ce fibro-cartilage peut aussi , plus tard, provenir du cartilage hyalin, en ce que les cellules se multiplient, en se segmentant par foyers, forment parfois des groupes arrondis de vingt éléments et plus , et que ceux-ci sécrètent autour d'eux une masse intermédiaire hyaline. Ainsi se produit l'aspect si fréquent d'îlots, petits ou

Fig. 95.

grands, de cartilage hyalin situés au milieu de faisceaux et de réseaux de fibro-cartilage (fig. 95).

Vig. 95. Provenant d'un enchondrôme des os du métatarse. Grossissement 300. A. Cellules cartilagineuses isolées jeunes (a) et vieilles (b), avec noyau, nucléoles et parenchyme granuleux. D. Une coupe pour montrer la formation des lobules avec la substance hyaline et les faisceaux fibreux qui les séparent Cellules assez volumineuses, dont l'une en a a commencé à se rétracter en une masse plus dense, tandis que celle en b est entièrement ratatinée, c , c sont les ébauches des faisceaux fibreux aréolaircs qui entourent les lobules cartilagineux.

'Wedl, Pathol. Histologie, p. 372, fig. 12i a.

Je dois, à ce sujet, rappeler que les anciennes descriptions sont souvent d'une compréhension difficile , parce que la valeur du mot « corpuscule cartilagineux » et « cellule cartilagineuse » était quelque peu incertaine. J'ai distingué d'abord i, dans le corpuscule cartilagineux parfait, la capsule externe, que l'on avait jusqu'alors ordinairement regardée comme une membrane de la cellule qui remplit la cavité de la capsule, et que l'on Fig. 96. avait coutume de considérer comme un noyau ou tout au plus comme un contenu cellulaire avec noyau. Cette cellule montre rarement, il est vrai, dans les préparations microscopiques, sa forme ronde ; elle est irrégulière , rugueuse , souvent stellaire, même épineuse dans les enchondrômes , ce qui a fait croire à beaucoup d'anciens observateurs qu'ils avaient devant eux le corpuscule osseux ultérieur préformé. KoUiker avait déjà montré que c'étaient là des formes secondaires qu'il fallait rapporter à un ratatinement ou à un retrait du produit qui remplissait primitivement la cavité. Dans le fait, ces cellules sont d'une telle sensibilité que les moindres influences suflisent pour y produire les plus singuliers changements de forme.

Que l'on continue donc toujours à appeler la formation d'ensemble corpuscule cartilagineux, il n'en faut pas moins maintenir que les véritables cellules n'en forment que la partie interne et que les capsules en représentent les produits externes de sécrétion , qui sont à distinguer de la substance intercellulaire ordinaire , aussi bien au point de vue morphologique que chimique , mais qui, par leurs métamorphoses successives, s'identifient et peuvent finir par se confondre avec elle -. Cependant il arrive aussi, et cela précisément de la manière la plus évidente dans les enchondrômes, qu'il ne se forme pas seulement une capsule, mais plusieurs l'une dans l'autre. Cela arrive parfois autour de

Ilg. »©. Quelques corpuscules cartilagineux provenant de l'enchondrôme gélatineux (fig. 99). On voit extérieurement la capsule épaisse, homogène, et à l'intérieur, le corps cellulaire granulé avec un ou deux noyaux, qui circonscrivent à leur tour des nucléoles. Dans deux cellules, des gouttes de graisse. Grossissement 350.

' Virchow's Archiv (1849), t. HI, p. 212, 217 ; t. V, p. 418, note. — Würzb. Verhandl, t. II, p. 152. — Pathol. cellul., p. 6, fig. 2. ^Archiv, t. V, p. 432-433.

CELLULES DE l'eNCHONDRÔME. /l69

cellules cartilagineuses uniques, particulièrement dans d'anciens enchondrômes ; mais régulièrement lorsque la cellule primitivement unique se segmente et se multiplie dans l'espace capsulaire, alors chaque cellule nouvelle donne lieu à sa capsule particulière en dedans de l'ancienne.

Mon opinion sur la nature cellulaire du corps intérieur s'appuie essentiellement sur ce qu'il m'a été possible de démontrer l'identité de celui-ci avec certaines cellules stellaires, faciles à isoler et s'anastomosant souvent entre elles, que l'on trouve en grand nombre dans certains enchondrômes^. Ces mêmes produits avaient déjà attiré l'attention de Joh. Müller 2, Schaffner -^ et Queckett^ ; plus tard , notamment Paget ^ et Wedl ^ en ont donné des dessins remarquables. JMais on faisait peu d'attention au rapport de ces corps évidemment cellulaires avec les produits contenus dans les capsules même, et l'on s'est ainsi privé de l'un des meilleurs critériums pour l'appréciation histologique de l'un et l'autre. Lachmann'' a plus tard étudié à fond les caractères généraux des cellules dans l'enchondrôme et il a confirmé ce que j'avais avancé. Mais je dois à ce sujet faire observer qu'il faut bien ici aussi distinguer certains changements d'aspect des cellules qui résultent de leur contraction et de la production à leur pourtour d'appendices longs et parfois ramifiés. J'ai vu ces changements de forme se faire sous mes yeux sur des enchondrômes tout fraîchement extirpés ou amputés et se former partant des cellules , des prolongements qui s'étendaient sur tout le champ du microscope. Aussi suis-je de l'opinion que certaines cellules de l'enchondrôme possèdent une motilité très-considérable^.

Les enchondrômes qui renferment surtout des grandes cellules stellaires ou les parties d'enchondrôme , dans lesquelles elles se trouvent principalement, se distinguent ordinairement par une plus grande mollesse : on les appelle enchondrôme mou ou gélati-

' Würzburger Verhandl., 1850, t. I, p. 193.

-Müller, Ueber den feineren Bau der Geschwülste, p. 35, tab. III, fig. 8.

"AI. Schaffner, Ueber das Enchondrom. Diss. inaug. Würzb. 1843, fig. 5.

* Queckett, Catalogue of the hislological séries in the Museum of the Royal College of Surgeons, vol. I, p. 111.

=> Paget, Lect. on surg. patti., II, p. 177, 188, fig. 24, 25, 27.

»Wedl, Pathol. Histologie, p. 580.

'Lachtnann, Müller's Archiv, 1857, p. 15, lab. II.

* Virchoiv's Archiv, t. XXVIII, p. 238.

neux^. Ils renferment en même temps beaucoup de liquide et montrent, à l'état frais sur leur coupe, une consistance particulièrement glissante, analogue au blanc d'œuf. Chimiquement ils contiennent la plupart du temps une notable quantité demucine, de telle sorte qu'on peut les désigner comme une sous-espèce particulière sous le nom dC enchondrôme muqueuœ. Ce que Wattmann a décrit comme parasites cartilagineux mous , et Schuh - comme stéatôme, rentre en partie au moins dans cette catégorie. Il faut bien distinguer cette forme de celles dont il sera question plus tard, où, par suite de métamorphoses régressives des cellules, il se fait des ramollissements et où la substance fondamentale, contenant de la chondrine, se transforme en mucus. Peut-être l'enchondrôme muqueux essentiel n'est-il quelquefois que la transformation d'un enchondrôme primitivement hyalin ou fibro-cartilagineux. Au moins ai-je observé déjà , dans la transformation du cartilage rachitique en tissu médullaire, que celui-ci se comporte comme une espèce de tissu muqueux^. Mais il arrive certainement aussi que les tissus muqueux et cartilagineux se produisent primitivement concomitamment, de telle sorte qu'une portion d'une grande tumeur peut consister uniquement en tissu muqueux et une autre en cartilage pur (p. Md). Cela se rencontre le plus souvent dans les enchondrômes gélatiniformes des parties molles , notamment de la parotide, où certains segments de la tumeur portent complètement le caractère du myxôme. On y trouve surtout les réseaux de cellules les plus délicats, souvent circonscrits par des faisceaux fibreux résistants^, et entourés d'un mucus abondant, de façon à donner l'image parfaite du tissu muqueux aréolaire. H. Meckel ^ a appelé cette forme tumeur de cartilage Stellaire. D'autres, guidés par son aspect, l'ont décrite comme tumeur colloïde, sarcome colloïde, tumeur gélatiniforme etc. Je l'appelle, lorsque le cartilage prédomine, enchondrôme myxomateu.v, et lorsque le tissu muqueux est plus abondant, myxôme cartilagineux (p. 419). La limite entre ces formes et l'enchondrôme muqueux consiste

' C. 0. Weber, Knochengeschwülste, I, p. 79. — Lambl, Aus dem Franz-Josef-Kinderspital. Prag 1860, I, p. 200, tab. 13. - Schuh, Deutsche Klinik, 1850, n" 14.

'■ Virchoiv's Archiv, t. V, p. 424.

* Paget, Lectures, II, p. 203, fig, 30. " Charité-Annaleu , VU, 2, p. 88, fig. 1.

l'iîNCHONDUÔME MDQIJEUX ET ALBUMINEl \. [ili

dans ce fait que ce sont des tumeurs mixtes ou composées, tandis que celui-ci représente une tumeur simple, dans laquelle on ne trouve qu'en certaines parties la substance fondamentale ordinaire avec son contenu de chondrine, mêlée avec la mucine ou transformée en celle-ci.

Il est vrai que Müller mettait une grande importance à ce que l'enchoudrôme donnât de la chondrine à la coction et il regardait cette réaction comme luie sorte de critérium. Seulement, opérant sur une tumeur de la parotide, qu'il n'en appelle pas moins enchondrôme, il n'obtint lui-mènie pas de chondrine, mais beaucoup de gélatine ^ (on ne peut naturellement pas extraire la mucine par la coction). Il est donc toujours très-important de s'assurer par la coction de la chondrine contenue dans une tumeur, surtout depuis que Donders - a appris que le fibrocartilage donne aussi de la chondrine ; mais cette analyse ne saurait servir de caractère différentiel. Dans un enchondrôme gélatiniforme de l'épaule, que j'appelai d'abord sarcome cartilaginifoiinc "^ , précisément à cause de cette conformation, j'ai trouvé moi-même une substance fondamentale albuminoïde qui ne donna pas de chondrine, mais qui, par le ramollissement spontané, se transforma en mucus. C'est, par conséquent, une seconde forme de l'enchondrôme mou, que l'on peut appeler enchondrùme albiunineux.

Le Chondrome osteoide, décrit plus haut (p. 462), se distingue de toutes ces formes, autant par sa composition que par sa texture. Müller^ a établi, pour certains cas du moins, que son tissu ne donne pas de chondrine, mais de la gélatine ordinaire à la coction , et se rapproche par conséquent des tissus connectif et osseux. On n'a pas jusqu'à présent fait de recherches plus étendues dans cette direction. Mais, au point de vue morphologique, ce Chondrome appartient aussi à une autre catégorie, au cartilage membraneux ou osteoide. Les cellules n'y sont pas régulièrement renfermées dans les capsules ; elles gisent libres dans la substance intercellulaire. Elles sont parfois rondes , mais la

' Müller, Ueher den feineren Bau, p. 40.

-Donders, Holländische Beiträge , t. I, p. 265.

^ Wür%hur(jer Verhandl., t. I, p. 137. — A?'c/(/r, t. V, p. 223.

*Müller's Archiv, 1843, p. 403.

plupart sont allongées, fusiformes ou lenticulées, souvent pourvues de prolongements et d'ordinaire relativement petites. La substance intercellulaire semble bien très-dense, parfois légèrement striée; elle n'est cependant pas fibrillaire, mais réellement « cartilagineuse. » Elle ne forme pas une masse également répandue entre les cellules ; elle apparaît , au contraire , sous forme de lamelles, de faisceaux ou de réseaux, qui sont souvent si serrés que l'on y reconnaît à peine les cellules et que l'on ne croit voir à leur place que des fentes ou des vides dans les interstices du stroma. L'ensemble présente par suite une masse plutôt lamellaire, trabéculaire ou précisément feutrée , et la ressemblance avec les tumeurs décrites comme fibroïde ou desmoïde peut aller jusqu'à les confondre entre elles. Je ne doute même pas que quelques cas de ce genre n'aient réellement été décrits comme types de fibroïde. La substance intercellulaire prédomine notablement sur les cellules. Que celles-ci augmentent beaucoup en grandeur et en nombre , il en adviendra un sarcome , et ce sarcome forme précisément une forte partie du groupe décrit comme osteoide malin. Il est aisé de se figurer combien peut être grande la difficulté de déterminer avec certitude les limites souvent si délicates des chondrômes. L'examen chimique et morphologique du tissu montre un certain va-et-vient et des transitions vers les formes si voisines des tissus connectif et muqueux. Il arrive de plus que^ ainsi que cela a été déjà mentionné en partie, l'enchondrôme vrai, aussi bien que le Chondrome osteoide, se combine réellement avec d'autres formes de tissu et que la même timieur répond, dans différentes de ses parties, à différentes types de développement : enchondrôme et Chondrome osteoide mixtes. Les enchondrômes des parties molles montrent notamment de semblables combinaisons dans la plus grande variété , comme je l'ai déjà montré depuis longtemps pour ceux des testicules ^. Il est très-rare que cela arrive dans les enchondrômes des os. On trouve le plus souvent dans de semblables tumeurs composées de petites portions de cartilages, dispersées sous forme d'ilôts dans une masse de tissu d'une tout autre espèce, soit qu'un tissu de même nature, par exemple le tissu connectif ou nuiqueux, forme la masse principale, soit que des tissus tout à fait

' Wiinburfjer Verliandl., t. I, p. 133.

TüMELUS CVUTILAGIIS'EISES COMPOSÉES. 473

hétérologues , épithéliaux, par exemple, viennent s'y ajouter sous forme de production cancéreuse ou kystomateuse. D'autres fois, au contraire, le développement cartilagineux embrasse de plus grandes parties continues de la tumeur, tandis que le reste , également en rapport de continuité avec celles-ci, est composé d'autres tissus. Il faut encore toujours distinguer le cas de la combinaison primitive, où les différents types de tissu apparaissent Tun à coté de l'autre, c|uoi(|u'indépendants jusqu'à un certain point les uns des autres, du cas de transformation secondaire d'un tissu en un autre, de telle sorte que, ou bien l'enchondrôme devienne muqueux, médullaire ou osseux; ou bien que, vice versa, des tumeurs muqueuses ou fibreuses se cartilaginitient.

Sous ce rapport la combinaison la plus importante est celle qui se fait avec les tumeurs malignes proprement dites, comme de l'enchondrôme avec le cancer , du Chondrome osteoide avec le sarcome. Dans les deux cas le point de départ est d'ordinaire une végétation plus active de cellules. La végétation cellulaire s'observe aussi, il est vrai, dans la croissance ordinaire de la tumeur cartilagineuse, surtout lorsqu'elle est très-rapide. Il n'y a rien de plus fréquent, particulièrement dans l'encbondrôme , que de voir certains éléments proliférer si fortement (p. 467) qu'ils donnent lieu à de vrais amas de nouvelles cellules , on pourrait presque dire à des lobules entiers de nouvelle masse de tumeur. Seulement , aussi longtemps que le caractère de la tumeur même n'est pas changé, les nouvelles cellules continuent à excréter toujours à nouveau de nouvelle substance intercellulaire autour d'elles. Que cela diminue au contraire ou que cela cesse complètement, comme dans les formes cancéreuses, où la sécrétion ne consiste plus qu'en un certain suc liquide, alors il y a changement dans le type du tissu, transition vers un type uouveau, et il n'est plus besoin que d'un développement plus avancé des jeunes cellules vers les formes epitheliales , pour produire un cancroïde ou un véritable cancer.

A côté de ces métamorphoses progressives se passent quelques autres transformations, qui ne sont pas, il est vrai, tout à fait constantes. La plus importante de celles-ci est certes la vascularisation. Nous savons déjà par une injection de M. J. Weber ^

' Pliilipp V. Walther, Grcife's und Walllier\s Journul, t. XIII, p. 351, 374

1x7 [\ SEIZIÈME LEÇON.

que les vaisseaux dans l'enchondrôme se distribuent plus à 1 entour des masses cartilagineuses ou dans certaines cloisons entre elles. Le tissu ambiant peut être très-richement vascularisé ^, mais le cartilage proprement dit est aussi privé de vaisseaux que le cartilage permanent normal. Il en est autrement du Chondrome osteoide. Celui-ci possède quelquefois une disposition vasculaire qui a la plus grande analogie avec celle du véritable tissu osseux 2. Mais ici aussi le nombre des vaisseaux est pour la plupart peu considérable. Cela change déjà dans les formes plus molles, les muqueuses notamment, et il peut alors se rencontrer un vrai développement télangiectasique des vaisseaux : enchondrôme télangiectasique.

Mais ce cas est rare. La plupart du temps le développement vasculaire se lie à une transformation du type du tissu. Le cas le plus fréquent est celui où il se fait une ossification réelle. Celle-ci est très-simple dans le Chondrome osteoide, puisque la disposition entière de la substance est pour ainsi dire préformée pour la production d'os et qu'il ne s'en faut que du dépôt de sels calcaires dans la substance intercellulaire, pour donner immédiatement naissance à de vrais os. Dans l'enchondrôme la marche en est plus longue, moins uniforme^.

Dans beaucoup de cas, ce que l'on a appelé ossification n'est rien autre, comme dans les corps libres articulaires (p. koo) , qu'une crétification ou pétrification, une incrustation. ^Vjjsolument comme dans l'incrustation du cartilage épiphysaire^, il se fait ici d'abord un dépôt de sels calcaires dans les capsules des cellules cartilagineuses ; il se forme des cercles calcaires autour de cellesci, et ce qui, à un examen superficiel, ressemble à de l'os, n'est autre chose, lorsqu'on l'analyse de près, qu'un amas de grains

*Lebert, Aflas d'unnt. path., pi. XXIX, fig. 13, li. — C. 0. Weber, Knochengeschwülste, I, tab. I, flg. 1, 2.

- Pathol. cellul., p. 67, fig. 32 (et fig. 36 de la 3e édit. allemande).

'- Pat hol. cellul, p. 349, fig. 127, 128.

^ Nous possédons des descriptions de l'ossification de l'enchondrôme par Rokitansky (Zeitsehr. der Wiener jEr^le, 1848-1849, 1" année, p. 6, fig. 6-10), Dusseau {Verhandelingen der eerste Klasse van het Nederlandsch Institut, III Reeks, III Deel, p. 134), Scholz {De enchondromate. Diss. inaug. Vratisl. 1855, p. 28, il, tab. I-II), A. Fürster [Allg. pathol. Anat. , 1855, p. 125. Atlas der niikrosk. path. Anal. . tab. III, fig. 1) et C. 0 Weber (/. c, p. 90). Elles pèchent en général par le manque de clarté, ce qui vient de ce qu'alors on n'avait pas encore assez nettement précisé les limites entre l'ossification et la simple crétification.

PÉTRIFICATIOIV ET OSSIFICATION DES ENCHONDROxMES. /l75

ronds calcaires, représentant les capsules entièrement incrustées. r.a substance intercellulaire interposée peut bien successivement aussi se charger de chaux , et alors les diiïérenls cercles ou noyaux calcaires finissent par se confondre en une seule masse homogène, dans laquelle on ne reconnaît plus des anciennes cavités des capsules que des trous ronds ou légèrement anguleux, comme cela se voit aussi dans la crétification du cartilage articulaire^. Ainsi s'expliquent les plaques que Ton trouve parfois sur des coupes microscopiques et qui, au premier abord, ressemblent à de véritables plaques osseuses, mais qui en diffèrent en ce qu'elles renferment des trous ronds sans canalicules, et que par conséquent elles ont plutôt, dans leur ensemble, l'aspect d'un crible. Si l'on dissout les sels calcaires par des acides, on retrouve le cartilage.

Seulement, à côté de la crétification simple, on observe cependant aussi la véritable ossification. Celle-ci produit quelquefois les os spongieux les plus beaux : des mailles de diploé renfermant de la moelle. J'en ai vu , même dans l'enchondrôrae des parties molles, le plus bel exemple dans une grande tumeur de la glande sous-maxillaire. D'autres fois il se produit une substance parfaitement dure^ compacte, même éburnée. Dans le fait cela est plus rare et arrive plutôt dans certaines tumeurs cartilagineuses, de croissance lente, siégeant sur des os, dans lesquelles il existe, la plupart du temps, si peu de cartilage, qu'il me paraît plus convenable de ranger cette forme dans l'ostéôme, à l'occasion duquel je reviendrai sur ce point. Car ces cas seuls méritent d'être compris dans l'enchondrôme, dans lesquels domine le caractère du cartilage permanent , et où , par conséquent aussi, l'ossification n'apparaît que dans de petites parties ou très-tard. —

Le phénomène diamétralement opposé à l'ossification et beaucoup plus fréquent est la métamorphose regressive, qui, dans sa marche progressive, conduit au ramollissement et à Vulcération. Elle débute le plus souvent par une métamorphose graisseuse des cellules, qui s'étend non pas dans le noyau, comme on l'a si souvent prétendu à tort, mais bien à côté du noyau dans le corps de la cellule -. Tandis que les cellules se transforment en

' Pathol. celluL, 3e éJit. allemande, p. 345, lig, 125. - Virchow's Archiv , t. 1, p. 147.

cellules granulo - graisseuses et en globules granuleux, le ramollissement se produit dans la substance intercellulaire, qui se liquéfie sous forme d'une masse épaisse d'abord, plus tenue ensuite, gélatiniforme , filante, très-glissante et contenant une forte proportion de mucine. Quelques masses plus solides, quoique renfermant d'ordinaire déjà des cellules dégénérées , se désagrègent et nagent dans le liquide. Il n'est pas rare en même temps que les vaisseaux de la paroi se rompent et déversent dans le liquide du sang , qui s'y transforme en pigment et lui donne une coloration rouge, brunâtre ou jaunâtre. Ainsi se produisent des cavitéSj des places fluctuantes , des kystes dans la masse primitivement dure ; et ou bien un chirurgien imprévoyant les incise et produit un ulcère fistuleux, ou bien la collection liquide, une fois sous-cutanée, crève spontanément et son contenu s'écoule au dehors.

Cet ulcère encliondromateux fistuleux'^, hors duquel il est possible que fassent saillie , sous forme de fongosités , des parties de la tumeur existant encore , doit bien être distingué de l'ulcération superficielle qui se fait si facilement dans les enchondrômes superficiels, ceux des doigts par exemple, lorsque, par la rapide croissance de la tumeur, les parties molles environnantes sont toujours de plus en plus tendues et qu'il finit par s'y produire des érosions ou de la gangrène. Ce sont alors des ulcères qui sécrètent très-peu, dans le fond desquels la masse solide de la tumeur résiste très-longtemps.

Le ramollissement trouve aussi son analogie dans l'histoire du cartilage permanent (p. 136). C'est surtout sur les cartilages costaux des vieillards que l'on peut voir, très en petit il est vrai, des processus tout à fait analogues. Il semble ordinairement que le début en soit marqué par une irritation qui incite les cellules cartilagineuses à la croissance et à la prolifération. L'apport des vaisseaux supprimé, la masse se désagrège, parce qu'elle ne peut subsister dans son état d'accroissement avec le quantum ordinaire, très-parcimonieux, de matériaux de nutrition qui lui arrive. Il en est aussi de même dans les enchondrômes. Le ra-

* Gluge, Analomisch-rtiikroskopische Uiilcrsuchuiujen zur Pathologie, Jena 1841 , livr. II, p. 155.

SIÈGE DES ENCHONDRÔMES. /|77

moUissement commence par la prolifération et il est central d'ordinaire au milieu de gros îlots de cartilage. —

U enchondrômc véritable se développe dans des endroits où il ne devrait pas exister à proprement parler de cartilage , ou bien, comme l'a dit IMüller ^, où ce tissu n'est pas nécessaire. Toutefois il résulte de l'observation que le plus grand nombre de ces tumeurs se produit dans l'os ; l'enchondrôme des os est la forme la plus commune, et c'est pourquoi elle a , d'ordinaire, servi d'exemple pour la description. JMais ce ne sont précisément pas les parties ordinairement cartilagineuses de l'os, les surfaces articulaires qui donnent naissance à l'enchondrÔQie ; celui-ci se trouve bien plutôt dans la continuité des os 2. Müller a déjà fixé l'attention sur ce phénomène très - caractéristique . c{ue d'ordinaire , même lorsqu'un os entier devient enchondromateux, les surfaces articulaires restent intactes, et que, par conséquent, le cartilage permanent ne participe pas à l'affection. D'autre part, les enchondrômes se produisent aussi dans les parties molles et sont alors empreints d'un caractère certainement hétérologue. D'après ce cjue l'on sait jusqu'à présent, il y a environ un enchondrôme des parties molles sur trois ou quatre cas d'enchondrôme des os^, et ils se rencontrent toujours dans des endroits où nous ne connaissons aucun cartilage préexistant ; le plus souvent c'est dans les glandes, notamment dans les glandes salivaires et sexuelles (les testicules chez l'homme et la glande mammaire chez la chienne).

Il est de plus une circonstance très-remarquable qui montre la possibilité, au moins pour les enchondrômes des os, du cartilage comme point de départ dans certaines circonstances : c'est qu'ils se développent extraordinairement souvent dans les premières années de la vie. Dans quelques cas on a observé l'en-

' Joh. Müller, Ueher den feineren Bau der Geschwülste, p. 41.

-11 n'y a ici que du périoste, de la moelle ou du tissu osseux proprement dit, qui, on le sait, ne consiste pas, comme on l'admettait jadis, en cartilage crétific, mais se rapproche davantage du tissu connectif par sa structure (Patlwl. celluL, 3« édit., p. 346).

'La proportion s'est changée de plus en plus à l'avantage des enchondrômes des parties molles à mesure que les recherches sont devenues plus précises. Älüiler en connaissait si peu de cas encore, qu'il arriva à la proportion de 1:9. C. 0. Weber (Die Knorhengeschiuiilste, l'e partie. Die Exostosen und Enchondrôme. Bonn 18S6,p. 112) compte dans sa statistique 237 enchondrômes connus des os pour 67 enchondrômes des parties molles.

Chondrome congénital ^ ; dans le plus grand nombre il apparaît dans les dix premières années de la vie. Il est vrai que le plus petit nombre de cas, à cet âge, sont mis en traitement; seulement lorsque l'on poursuit l'histoire des malades, il en ressort que la plupart des enchondrômes qui sont opérés plus tard, existaient déjà depuis une série d'années, souvent déjà depuis vingt ans et plus et que l'on avait remarqué de très-bonne heure le début du mal. D'après une statistique dressée par Weber-, sur quatrevingt-quatorze cas d'enchondrômes des os , on trouva que le début du développement de la tumeur, dans plus de la moitié des cas, remontait aux vingt premières années de la vie, et dans un tiers environ à l'âge de dix ans. La même proportion s'applique généralement aussi à l'enchondrôme des parties molles. Ajoutez à cela enfin que l'on connaît quelques exemples de transmission héréditaire des enchondrômes ; ainsi , outre l'observation de Dalrymple ^, le cas très-caractéristique de la famille française Pellerin, que l'on rapportait jadis à une forme de cancer malin, mais que l'on a reconnu de nos jours, par des recherches plus exactes, être de nature chondromateuse. On a, dans ce cas, observé sur trois générations successives la production multiple d'enchondrômes sur diverses parties du squelette, notamment sur les tibias, les côtes et l'avant-bras ^.

Ces observations semblent prouver que déjà dans le premier développement des os il se passe certaines irrégularités qui engendrent la prédisposition à la production ultérieure de tumeurs de ce genre. Lorsque je considère les formes possibles de semblables troubles de développement, je suis porté à regarder comme probable que, occasionnellement, dans les os en croissance, quel-

'Ruysch, Epist. anat. probl., XIV, p. 9 (mains et pieds). — Murchison, Edinb. monthhj Journ., 1852, mai, p. 491 (doigts). — Syme, The Lancet, 1855, vol. I, p. 116 (doigts). — C. Hcnnig et E. Wagner, Virchoiv's Archiv, 1856, t. X, p. 209. — C. Hennig, Virchow's Archiv, 1858, t. XIII, p. 505 (crâne). — E. Wagner, Archiv f. Heilkunde, 1861, p. 283 (plancher de la cavité buccale). Ici appartient probablement aussi un enchondrouie du canal vertébral (pièce de notre collection n« 521 de l'année 1860). Il faut y adjoindre aussi quelques cas d'enchondrômes mixtes et de tératômes, par exemple quelques-uns des soi-disant hygrômes du sacrum et un nœvus enchondromatcux de la cornée provenant de A. v. Griefe.

*C. 0. Weber, /. c, p. 136.

'"Paget, Lectures on surg, path., II, p. 207.

^ Cpr. l'exposition de C. 0. Weber, /. c, p. 139. Le cas de Lambl dans la note suivante a également de l'importance.

ÉTIOLOGIE DES ENCITONDROMES. 479

qiies traguients du gisement cartilagineux primitif restent non ossifiés, pour devenir plus tard le point de départ du développement d'une tumeur. Jadis, alors que l'on s'en prenait encore aux dyscrasies générales, on est souvent revenu, en recherchant le développement des tumeurs des os, sur d'autres maladies osseuses, le rachitisme par exemple. On a plus tard rejeté cette manière de voir, et il n'est pas douteux que l'on n'a constaté que dans peu de cas un rachitisme accompli chez des sujets enchondromateux^. Je ne puis cependant m'empêcher, d'après mes observations sur les particularités de rafiectionrachitique-, d'admettre la possibilité de voir la prédisposition à l'enchondrôme naître réellement de cette affection ou d'un processus anormal semblable. En effet, sous l'influence d'un principe rachitique, l'ossificalion se fait dans toutes les parties possibles avec une irrégularité semblable •^, ainsi que je l'ai autrefois signalé dans les synchondroses comme phénomène ordinaire (p. /t/t/t). La ligne d'ossification ne s'avance pas régulièrement, mais en zigzag;

^ Ici se rapporte le cas extrêmement remarquable de Grœfe, que Bail {De ossium îuxuratione. Diss. inaug. Berol. 18-20, p. 16, fig. IV) a décrit comme nne hypérostose et comme l'analogue de l'éléphantiasis des Arabes, et que plus tard Joli. Müller {Ueber den feineren Bau, p. 46, tab. IV, fig. 3) a reconnu pour un enchondrôme. Le malade fut atteint de rachitisme dans la première année de la vie et en soullVit pendant douze ans. Peu après le début de cette maladie, on remarqua sur le petit doigt le commencement de la tumeur, qui fut opérée environ vingt-sept années après. — C'est également ici que doit être rangé un cas de Lenoir publié par Lebert (Traité d'anat. path., t. I, p. 230, pi. XXVIII, fig. 10, 11; pi. XXIX, fig. 7-12). Le malade avait vingt-six ans lors de l'opération; il portait les traces d'une ancienne affection rachitique, et, d'après lui, un des frères de son père aurait eu un mal semblable. Il avait des enchondrômes multiples des os métacarpiens et des phalanges des deux mains , des os métatarsiens de l'un des pieds et du tibia correspondant ; ces tumeurs étaient en tout au nombre de quinze. On s'aperçut du mal à l'âge de trois ans; huit ans après il avait pris un grand développement et était resté stationnaire depuis l'âge de seize ans. Cruveilhier (Traité d'anat. path., t. III, p. 803), qui rapporte avec détail la marche clinique du cas, attire particulièrement l'attention sur le rachitisme, et remarque que Lenoir et lui regardent l'enchondrôme comme une espèce de rachitisme local. Je n'ai certes pas besoin de développer que cette opinion diffère essentiellement de la mienne. — Je mentionne enfin encore une observation de Lambl {A us dem Fran%- Josef -Kinderspital. Prag 1860, t. I, p. 205) : Une femme âgée de trente-deux ans, portant une kypliose depuis son enfance, remarqua, il y a un an, une petite tumeur de l'extrémité inférieure du tibia; celle-ci s'accrut d'abord lentement, puis rapidement dans les derniers temps, devint grosse comme une tète d'enfant et fut plus tard reconnue être un enchondrôme gélatineux. On remarque en outre que le père du malade doit avoir succombé des suites d'une tumeur occupant la région auriculaire droite.

* Virchow's Archiv , 1853, t. V, p. 409.

''Ibid., p. 425, 434, tab. IV, fig. 2 et 3.

ll^O SEIZIEME LEÇON.

elle plonge, par des dentelures ou des prolongements de substance médullaire et osseuse, dans le cartilage. Gomme dans les synchondroses destinées à une ossification tardive, on trouve pendant le rachitisme, dans les parties les plus différentes, du cartilage persistant encore derrière de l'os déjà parfait ; on rencontre même alors des portions de cartilage tout à fait isolées, circonscrites par la substance spongieuse de l'os.

On est certainement très-porté à supposer qu'un semblable fragment isolé de cartilage , venant à se développer davantage , peut devenir le point de départ d'une tumeur, à peu près comme un sac dentaire caché dans le maxillaire devient le point de départ d'une dentition, qui souvent ne se fait que des années plus tard. Quant au phénomène singulier qui fait que si souvent on peut faire remonter le début du développement de la tumeur jusqu'aux premières années de la vie , et que précisément les parties osseuses qui s'ossifient normalement tard en sont exemptes, on le conçoit le plus facilement lorsque l'on admet un semblable mode de prédisposition. Mais j'insiste expressément sur ce que ce n'est la qu'une hypothèse de ma part. Je n'ai jamais observé qu'une semlilable partie séquestrée soit devenue le point de départ d'un développement ultérieur, et il est certain que dans quelques cas la tumeur se développe dans l'âge le plus avancé, sans qu'auparavant on en ait rien remarqué. Nous verrons encore plus tard que quand même on aurait découvert quelque point de départ primitif de ce genre, on ne pourrait pour cela rejeter le fait incontestable que l'enchondrôme , dans son développement ultérieur, est tout à fait hétérologue. Mais on ne saurait méconnaître que l'hétérologie de l'époque ultérieure, tardive, n'est pas un argument qui prouve l'hétérologie du début. Il est certes fort singulier de rencontrer parfois l'enchondrôme multiple chez des individus relativement jeunes, comme nous le verrons encore plus tard avec plus de détails. Morton 1 cite le cas d'un jeune homme de seize ans qui avait à toutes les phalanges et aux os métacarpiens des deux mains des enchondrômes qui étaient en partie restés stationnaires depuis longtemps déjà ; ce jeune homme prétendait que la moindre contusion était suivie de près chez lui de l'apparition

'Morton, Transact. Palh, Soc. London, vol. H, p. 118.

ÉTIOLOOIE DES ENCHONDROMES. 48 j

d'une nouvelle tumeur. Si l'on prend de plus en considëralion que, d'après les tableaux de Weber, les enchondrômes de la main sont extraordinairement fréquents dans les dix premières années de la vie , tandis que depuis l'âge de dix ans jusqu'à quarante , ceux des autres os forment la proportion la plus considérable , on voit qu'il existe là un certain rapport avec la marche de l'ossification en général. La prédisposition la plus marquée à la production de l'enchondrôme se rencontre précisément dans les points où l'ossification se fait tard et irrégulièrement, comme les environs des synchondroses sphéno-occipitale, ilio-pubienne, sacro-iliaque, ainsi que, pour les os longs, les environs des cartilages épiphysaires (avec plus de raison diaphysaires) ou intermédiaires^, par conséquent les extrémités articulaires. Tout cela me porte à prendre en grande considération une ossification irrégulière, et je voudrais de plus rappeler encore particulièrement que les courbures osseuses ne sont pas l'attribut nécessaire du rachitisme, que bien plus des cas très-graves de rachitisme se rencontrent avec des os parfaitement droits.

Quant à l'histoire des enchondrômes des parties molles nous manquons encore davantage de points de repère précis dans l'état des tissus. Je ne puis que renvoyer à l'exemple de la rétention des testicules, déjà cité dans les généralités (p. 6/|.), qui est important au moins pour la production tératoïde de l'enchondrôme 2. Il me semble aussi résulter d'une statistique qui n'a pas été, il est vrai, dressée avec une grande exactitude, que certains enchondrômes des parties molles , par exemple ceux du tissu sous-cutané, sont relativement fréquents chez les femmes, tandis que les enchondrômes des os prédominent dans le sexe masculin ^.

Comme nous venons de traiter de l'étiologie, je puis encore ajouter, ce qui a en général de l'importance poui* l'onkologie, que nous ne connaissons pour aucune autre tumeur que pour l'enchon-

'Zeis (Beobachtungen und Ei-fahrunaen aus dem Stadtkrankenhause zu Dresden, livr. II, 1853, flg. 5) donne le dessin d'un encliondrùme plutôt cortical de la première phalange du quatrième doigt chez un garçon de dix-sept ans ; d'après le dessin, la tumeur était en rapport de continuité avec le cartilage intermédiaire. Ficlite {Ueber das Enchondrom, p. 80) décrit un enchondrôme de la phalangette du pouce chez un garçon de treize ans, où la masse centrale de la tumeur se confondait en un point avec le cartilage épiphysaire.

-Senftleben, Virchow's Archiv, t. XV, p. 344, 349.

"■ C. 0. Weber, /. c, p. 135.

/|8:2 SEIZIÈME LEGOX.

(Ironie, un aussi grand nombre de cas dont„ au dire du malade, le début soit à rapporter à une influence Iraumatique, non pas à une influence quelconque, comme le prétendait Fichte^, mais bien à des traumatismes très-définies-. Celles qui, de ce nombre, me semblent être d'un grand intérêt, sont notamment les véritables fractures. Nélaton ^ cite un homme qui était parfaitement guéri au bout de deux mois d'une fracture de la jambe, mais qui éprouva, six mois après , de violents accès de douleur à cet endroit. Dans ces circonstances, sous l'influence d'un effort peu considérable, il se fit une nouvelle fracture, qui mit deux mois à guérir, mais resta douloureuse. Il commença à se développer une tumeur, qui grossit de plus en plus et finit par s'ulcérer. L'homme

' Eduard Fichte, Leber das Enchondrom. Tübingen 1850, p. 24.

- Pour se faire une juste idée de ce rapport, il suffît de prendre connaissance de quelques cas de ce genre : l" Un homme de vingt-deux ans eut le pied écrasé par un cheval; il s'ensuivit le développement lent de deux tumeurs au quatrième orteil (Scholz, De enchondromale . Diss. inaug. Vratisl. 1855, p. 35). 2° Un homme de trente-cinq ans s'était, par un choc, luxé le petit doigt et avait négligé ce mal ; le doigt fut amputé. Six mois après, on trouva sous la cicatrice un enchondrôme du métacarpien correspondant, dont le début avait été remarqué depuis six semaines (H. Meckel, Charité- Annulen, VII, 2, p. 84). 3« Un homme de trente-neuf ans eut la main prise entre deux tonneaux ; la tuméfaction et une légère douleur furent combattues par des frictions alcooliques; mais six mois après, la douleur reparut et se fixa au doigt annulaire, où se développa peu à peu un enchondrôme (J. Herz, De enchondromale. Erlang. 1843, p. 7). 4" Un homme de dix-neuf ans reçut en 1824 un coup de pied de cheval à la face interne du pied droit; il en ressentit une douleur vive, qui persista pendant des années. En 1828, on remarqua à l'endroit douloureux une tumeur qui grandit lentement et avait, en 1842, atteint la grosseur d'un œuf de pigeon. En 1846 enfin, on excisa un enchondrôme du premier métatarsien du volume de deux poings (Nélaton, Gai. des hop., 1855, n» 10, p. 38). 5" Un garçon de quatorze ans ayant reçu un coup de poing dans la région parotidienne, il s'ensuivit une forte tuméfaction de toute la moitié droite de la face, qui ne se dissipa que quinze jours après. Depuis lors, des douleurs lancinantes reparurent de temps à autre dans la région ; deux ans plus tard seulement on remarqua une induration aplatie de la grandeur d'une pièce de 50 centimes, qui s'accroissait en même temps que les douleurs revenaient. Après un refroidissement, sept ans après la première lésion, il y eut pendant huit jours une fièvre intense avec douleurs vives dans la moitié gauche de la face. Depuis ce moment, la tumeur grossit rapidement, et l'année suivante l'extirpation porta sur un enchondrôme de la grosseur d'une prune (H. Friedberg, Chirurgische Klinik. Jena 1855, t. I, p. 247). — L'histoire des enchondrômes des testicules fournit en grand nombre des exemples analogues. — Je ferai enfin remarquer que Fichte lui-même (p. 58 de son livre) décrit un cas d' enchondrôme des os du bassin chez un homme de cinquante-huit ans, qui, étant soldat, avait reçu un coup de pointe dans le bas-ventre. II n'attache aucune importance à celte blessure, bien que la chose eût mérité un examen plus attentif. Du moins Gluge {Atlas der path. Anat., livr. XVII, tab. III, fig. 15-17, p. 3. Histologie, p. 67, note 6) décrit-il une récidive d'enchondrôme de l'orbite chez un homme de cinquante-trois ans, qui avait, trente ans auparavant, reçu un coup de baïonnette dans la cavité orbitaire, et qui depuis lors avait remarqué le développement de la tumeur. ' Gai. des hôp., 1855, n» 17.

KXCIIONDROMES DVNS HKS OS FP.VCTIRÉS. !lSS

mourut de consoiuption dans la cinquième année après la première fracture ; l'autopsie démontra l'existence d'un enchondrôme. Otto'^ rapporte le cas d'une femme qui, deux ans avant sa mort, eut une fracture du bras, qui guérit, mais resta très-douloureuse et fut très-maltraitée ; il s'ensuivit le développement d'une tumeur (qui était vraisemblablement un Chondrome osteoide) qui atteignit un volume colossal. Ducluzeau - extirpa chez un homme un enchondrôme d'une côte, qui s'était développé depuis quelques années, après une fracture de cet os. Langenbeck -^ désarticula le bras d'un homme de vingt-trois ans pour une tumeur que je reconnus être un Chondrome osteoide et qui avait débuté un an et demi après une fracture, suite de chute. On peut naturellement ici se demander si les fractures ne sont pas plutôt causées par l'existence des enchondrômes ^ ; mais cela est, en soi, invraisemblable, parce que renchondrôme n'est pas une tumeur molle , du moins pas plus molle que les cartilages costaux, qui cependant ne se fracturent pas si facilement. En tant que l'on veuille en général admettre une étiologie à ces tumeurs, on est certes aussi porté à reconnaître, comme point de départ de la tumeur, un travail analogue à la formation du cal que nous savons être hé à la production nouvelle de cartilage. Si on établissait avec certitude un semblable point de départ, on gagnerait aussi de cette manière une origine plus précise pour les cas où il n'y a eu que simple contusion.

Il reste encore, il est vrai, un grand nombre d'autres cas où, après qu'un certain nombre d'années se sont passées, les malades ne se rappellent plus aucune donnée sur la cause de leur mal. Mais je crois que cela ne suffît pas pour ôter toute valeur

'Otto, Seltene Beohaclitungen %ur Anatomie, Physiologie u. Pathologie, livr. I. Breslau 1816, p. 83, tab. II, ûg. IX.

*Lebert, Traité d'anat. paih., t. I, p. 230, pi. X.XVIII, fig. 12, 13.

"" Deutsche Klinik, 1860, p. 217.

* G. 0. Weber (/. c, p. 120) est porté à admettre cela pour le cas d'Otto, par analogie avec un autre figuré par Stanley ; mais ce dernier pourrait bien n'être pas un cas d'enchondrôme, mais bien de myxôme. Lebert aussi regarde comme probable, dans le cas de Ducluzeau, la priorité de l'enchondrôme sur la fracture. Si la description anatomique en était plus précise, on auraitun cas tout à fait décisif dans celui de W. Adams {Transact. Lond. Path. Soc, vol. I, p. 344), où l'on trouva une tumeur composée de colloïde, d'enchondrôme et de kystes dans le bras d'un homme âgé de soixante-six ans, qui vingt-cinq ans auparavant s'était fracturé le bras, se l'était luxé six ans avant sa mort et remarquait la tumeur depuis quatre ans.

fiSk SEIZIÈME LEÇON.

à ces observations si multiples. Il résulte de la statistique faite avec tant de soin par Karl-Otto Weber ^ dans son livre sur l'enchondrôme , que , de tous les cas où il existe une anamnèse quelconque, la moitié peut en être rapportée à des causes trauinatiques.

On peut encore y ajouter les cas où l'enchondrôme occupe les extrémités des os longs à côté d'affections inflammatoires chroniques et qui sont peut-être beaucoup plus fréquents qu'on ne l'a admis jusqu'à présent. J'ai deux fois trouvé des enchondrômes de ce genre , tout à fait par hasard , en sciant en travers les os provenant d'une soi-disant tumeur blanche du genou chez de jeunes sujets; on ne s'attendait pas le moins du monde à y rencontrer un produit morbide spécifique. Mais très-souvent on ne sectionne pas les os , et la tumeur qui se trouve dans la substance spongieuse , dans la région du cartilage intermédiaire (entre la diaphyse et l'épiphyse) passe alors inaperçue. — Pour ce qui est des enchondrômes des parties molles, nous verrons encore plus tard qu'ils sont très-ordinairement en connexion avec des inflammations chroniques , et celles-ci procèdent , à leur tour, très-souvent de causes traumatiques. —

Si nous considérons maintenant en particulier les enchondrômes des os, nous y trouvons tout d'abord une prédisposition tout à fait extraordinaire dans certaines parties du squelette, et avant tout dans les extrémités , ainsi de nouveau dans les parties qui sont le plus exposées aux traumatismes. Ici encore, comme dans le rachitisme, l'échelle de fréquence va de la périphérie vers le centre, de telle sorte que les os des mains et des pieds, notamment les phalanges des mains et les os du métatarse, sont les parties le plus souvent atteintes. Puis viennent les grands os longs des extrémités, le bras incomparablement plus fréquemment que l'avantbras, le tibia et le fémur dans un rapport assez égal, le péroné beaucoup plus rarement. Parmi les os du tronc nous trouvons en tête de l'échelle les maxillaires , les os du bassin et l'omoplate ; puis viennent les côtes et les os du crâne , notamment ceux de la base ; ceux qui sont le plus rarement atteints sont les vertèbres, les clavicules et le sternum.

L'importance des différents cas particuliers est naturellement

' Weber, /. c, p. 138.

ENCIIONDROMES DES OS. 485

(ont à l'ail indépendante de cette échelle de fréquence. Les enchondrômes des doigts n'entraînent presque jamais de réels dangers pour la vie; plutôt gênants et incommodes, ils entravent l'usage des parties. Quelques formes plus rares ont une importance bien plus grande. Ainsi les enchondrômes des os du bassin sont des causes très-graves de dystocie ; la forme la plus rare de toutes, l'enchondrôme de la base du crâne ^, est de la plus haute importance par les accidents les plus graves qui peuvent résulter du développement du cartilage vers le cerveau et les nerfs.

Le plus grand nombre des enchondrômes qui procèdent de l'os se développent dans le corps même de l'os ; un petit nombre d'entre eux commencent extérieurement, quelquefois nettement du périoste , quelquefois de telle sorte qu'il y a du moins plus de vraisemblance à ce que le périoste en ait été le point de départ. Les deux formes, centrale et périphérique , diffèrent entre elles dans tout leur développement, et l'on peut trouver entre elles certains caractères distinctifs. Seulement il n'existe pas une ligne de démarcation franche qui les sépare. Notamment les tumeurs cartilagineuses corticales, développées dans la couche osseuse extérieure , ne peuvent plus , à un certain degré de leur développement, être nettement distinguées de celles qui procèdent du périoste.

L'enchondrôme développé dans l'intérieur de l'os peut rester trèslongtemps tout à fait latent. On ne le découvre le plus souvent que lorsqu'il commence à faire saillie à la surface de l'os, d'ordinaire encore recouvert alors de substance osseuse. Dans certains de ces cas le point de départ de l'enchondrôme est indubitablement dans la substance médullaire ~ ; aussi doit-on regarder alors la tumeur comme un développement hétéroplasique procédant du tissu médullaire. D'autres fois des restes de cartilages ayant persisté peuvent avoir servi de matrice au produit morbide. D'autres fois enfin , il est douteux de savoir si le développement n'est pas parti de la substance osseuse compacte, du tissu osseux proprement

' Joh. Müller, lieber den feineren Bau etc., p. 34, 49. (Le même cas dans Stanley, Diseases of the boues, p. 148. Illustrations, pi. XIII , fig. 4 ; XVII , fig. 3 , et dans Paget, Lectures, II, p. 195, 210.) — Hischfeld, Comptes rendus de la Soc. de biologie, 1852 , t. m, p. 94. — T. Holmes, Transaet. of the Lond. Soc, vol. X, p. 250, pi. VI.

- Virchoiv's Arch., t. V, p. 248.

Fig. 97.

dit ; j'ai du moins quelquefois vu que, à côté d'enchondrômes de la substance médullaire, il s'en rencontre précisément de semblables, isolés dans la substance corticale de l'os (fig. 97). Weber 1 a aussi suivi directement dans l'enchondrôme la métamorphose immédiate du tissu osseux en tissu cartilagineux. Plus la tumeur devient considérable , plus forte devient naturellement la protubérance extérieure de l'os, mais non pas, comme beaucoup d'auteurs modernes l'ont encore admis, parce que la couche osseuse externe s'est simplement distendue, mais bien comme x\stley Cooper- l'a déjà signalé, il y a des années, dans i'exostose cartilagineuse interne ou médullaire décrite par lui, et comme je l'ai noté (p. 358) pour les fibromes des os , parce qu'il se forme extérieurement de nouvelles couches osseuses de par le périoste , à mesure que de l'intérieur la croissance de la tumeur amincit le tissu osseux. Tel est le mode de développement de ce que Müller a appelé ïenchondrôrne avec coque osseuse. La tumeur continuant à s'accroître, la coque devient naturellement toujours plus mince ; elle finit par faire défaut en certains endroits et on ne trouve plus alors que des écailles et des plaques de substance osseuse disséminées à la surface. A cette production corticale périostique correspond parfois une ossification interne, médullaire qui produit de plus en plus au pourris. O». Enchondrùme ulcéreux de Thumérus. On vuil, sur la coupe, les différents lobules a"-£;lomérés par petites masses , s'étendant aussi bien dans la direction de la cavité médullaire et de la diapliysc de l'ancien os , qu'aussi jiar-dessus celle-ci. A cet eudroit, la pièce était ramollie et en partie endommagée par la scie; sans cela, on verrait une niasse cartilagineuse encore plus saillante. Autour des noyaux cartilagineux, aussi bien dans la cavité médullaire qu'à la surface de l'os , se voit de la substance osseuse très-dense, de nouvelle formation. Piéduit de moitié d'après un dessin de M. L. Mayer. Pièce n« 2115 , sect. VI (127 de l'année 18o2) de la collection de Würzbourg.

'C. 0. Weber, /. r., p. 83.

^ A. Cooper and 15. Travers, Suryicat essaya. Lond. 1818, p. 1 , p. 17S.

STRUCTIRE LOBDLAIRE DE l'eNCHONDRÔME. 487

loiir des noyaux d'enehondrômes naissants , de nouvelles masses osseuses, parfois sclérotiques et une oblitération de la cavité médullaire (tîi?. 97). On ne saurait, en tout cas, établir une différence spécifique, comme iMüller l'a prétendu, entre les enchondrômes à coque osseuse et ceux qui en sont privés, car tout grand enchondrôme finit par ne plus avoir de coque. Mais ceux qui primitivement n'ont pas de coque, n'en ont pas davantage plus tard.

Si l'on examine attentivement un enchondrôme interne des os après (ju'il a atteint un certain vokune, on voit qu'il est de règle qu'il ne se présente pas connue une masse unique, mais qu'il consiste en un certain nombre de petites subdivisions, de tubercules ou, si l'on veut, de lobules, semblable en cela au fibrome, au lipome ou aumyxôme (fig. 97 et 98). Les différentes sous-espèces ne se distinguent entre elles qu'en ce que les lignes de démarcation sont plus ou moins nettes chez les unes ou les autres ; la coupe peut alors paraître presque homogène et il faut y regarder avec beaucoup d'attention si l'on veut reconnaître les différents segments , tandis que d'autres fois on reconnaît de suite au premier coup d'œil la dispo-

.,.,,, r '■ Fig. S8.

sition lobulee.

G. 0. Weber et Cruveil- f"

hier ont d'après cela établi -^:

une subdivision : les formes '^ •%\

OU la segmentation est évi- / \ '^ \

dente et où dans chaque lo- < ^ ^\ \

bule les transformations ultérieures se font plus isole- ) ment, ont reçu le nom d'a-

réolaires ou bien ée:alement •, ■■■;^:>

de cystiques. On ne saurait, h, '>>

à mon avis , persister dans '^ ''^

cette manière de voir. Il n'est -^^à^^^pâ^"

pas possible de distinguer complètement entre elles ces sous-espèces ; chaque enchondrôme

Fig. »8. Portion de la coupe d'un eachondrôme lobule (aréolaire) , ramolli (multiloculaire) des os du bassin , de la grosseur d'une tète d'adulte. On voit la segmentation des ditlërents lobules cl le ramollissement central de ces derniers (pièce n» 739).

dSS SEIZIÈME LEÇON.

est, jusqu'à un certain point, aréolaire^, ou pour mieux dire, lobulaire , il consiste en un multiple de petits nodules , dont chacun a un développement à lui et chacun un point de départ indépendant. En d'autres termes, chaque grand enchondrôme ne procède pas d'un seul foyer qui s'agrandit excentriquement, mais il s'étend parce que, à côté d'un foyer déjà existant, il se forme de nouveaux foyers qui s'adjoignent concentriquement au premier foyer, et chacun de ces nouveaux foyers s'accroît successivement de dedans en dehors jusqu'à ce qu'ils aient atteint une certaine grosseur. Il peut en même temps se produire au milieu de la masse cartilagineuse néoplasique de nouveaux foyers et noyaux, en ce que quelques cellules ou groupes de cellules commencent à proliférer et se font de la place en distendant la masse enchondromateuse ambiante. Mais la croissance de chaque nodule est limitée et non démesurée. Dans la règle chaque nodule particulier atteint tout au plus la grosseur d'un noyau de cerise, rarement il la dépasse et souvent il reste plus petit.

En considérant que les enchondrômes atteignent assez souvent la grosseur d'une tête d'enfant et deviennent parfois encore beaucoup plus volumineux, on peut facilement présumer qu'un tel volume ne peut être atteint que par l'adjonction successive aux nodules-mères (p. 47) de nodules accessoires toujours plus nombreux, dont chaque nouveau procède à son tour soit d'une seule cellule, soit d'un petit nombre de cellules groupées du tissu-mère. Chaque enchondrôme volumineux est donc indubitablement un produit multiple, quelle que soit d'ailleurs rapparence d'unité qu'il revête. 11 faut ici déjà porter l'investigation sur la multiplicité, et la première question est de nouveau de savoir si les nodules secondaires dépendent des nodules-mères. Je pense qu'il faut ici bien distinguer. Pour certains nodules secondaires, je ne doute pas que leur apparition implique déjà une dissémination dans le voisinage , ainsi une espèce de contagion des tissus voisins. Mon idée est la suivante : supposons que nous ayons un os long avec une couche corticale épaisse et qu'il s'y développe, dans la cavité médullaire, la première tumeur, le nodule -mère; les nodules suivants (accessoires) se développeront ensuite en partie dans la cavité médullaire et en partie dans le tissu compacte de l'os. Plus

' Medicinische Reform, 18i9, n" 31, p. 271.