ENCHONDROME DES (.LANDES SEXUELLES

rois épaissies ; d'autres fois au contraire elles sont très-minces et il y a de nombreuses dilatations variqueuses ou ampullaires. Je rapporte à ces cas certains états décrits par Billroth^ sous le nom de cxjlindrâme. —

On trouve dans les glandes sexuelles la même diversité que dans les glandes salivaires. En général, les glandes sexuelles de la femme sont incomparablement moins exposées que celles de l'homme à ces productions morbides. Je ne connais qu'un seul exemple^ d'enchondrôme pur dans l'ovaire; quelques autres portent sur des formes kystomateuses et tératoïdes. La tumeur cartilagineuse est également très-rare dans le sein chez la femme. La plupart des auteurs se bornent à citer à ce sujet d'anciennes observations douteuses*^, qui se rapportent, pour le plus grand nombre, à des tumeurs « squirrheuses et osseuses». Il est assez probable qu'il y avait enchondrôme dans le cas de A. Cooper''', où il s'agit, chez une femme de trente-deux ans, d'une tumeur demi-cartilai^ineuse et demi-ossifiée , existant depuis quatorze ans. Nélaton et Gruveilhier-'' paraissent aussi avoir vu de vrais nodules enchondromateux du sein. Quelquefois l'enchondrôme s'y rencontre combiné avec des tumeurs malignes. Warren'' vit trois cas de combinaison avec le squirrhe ; E. Wagner^ décrit en détail un cas dans lequel, à ce qu'il semble, se trouvaient mélangés l'enchondrôme, le myxôme et le cancer (cancroïde?) chez une femme de cinquante-deux ans. Les tumeurs cartilagineuses de la mamelle sont extraordinairement fréquentes chez les chiennes, où elles se présentent parfois dans une seule mamelle et parfois dans toute une série d'entre elles . {jour atteindre jusqu'au volume d'un poing et finir par s'ulcérer. Joh. Müller^ cite dans la collection de Halle une tumeur qui , d'après sa description , est

' Billroth, Virchow's Arch., t. XVII, p. 364, tab. VIII, fig. 7, 10; tab. IX, fig. 11, 12.

* Dlauhy, Prag. Viertelj., 1846 , III, Lit. Anz., p. 27. — Kiwisch, Klinisclie Vorträge. Prag 1852, II, p. 189. (L'un de ses deux cas paraît ne se rapporter qu'à un épaississement cartilaginiforme de l'albuginée.)

' Ici rentrent les cas de Morgagni (De sedihiis etc. Episl. L, art. 41) et de Reil {Archiv f. die PInjsiologie, 1799 t. III, p. 447).

* A. Cooper, Krankheiten der Brustdrïise, traduit de l'anglais. Weimar 1866, p. 27, tab. VIII, fig. 10.

^ Cruveilhier, Traité d'anat. path., t. III, p. 824.

* Warren, Surg. obs. on. tumours. Boston 1848, p. 213. ' E. Wagner, Archiv f. Heilkunde, 1861, p. 275.

* Müller, Ueher den feineren Bau, p. 48, n« 13.

un enchondrôme ossifié pur provenant de la chienne. J'en ai vu plusieurs cas ; d'ordinaire le centre était ossifié , la couche suivante formée de cartilages fibreux ou hyalin, et la périphérie riche en cellules et presque sarcomateuse^. Lebert^ a décrit un cas tout à fait analogue. Foucher^ croit avoir observé un enchondrôme du sein chez un homme. Un individu de trente-cinq ans portait sous le sein, et en connexion avec le pectoral, une tumeur sur la nature de laquelle l'examen microscopique laissa persister le doute.

Il en est différemment pour les testicules. Toutefois, ici aussi, l'enchondrôme est ordinairement mêlé^ à plusieurs autres genres de tumeurs, particulièrement avec des formes cystiques, avec le sarcome, le margaritôme, le cancroïde et le cancer. Mais ces tumeurs sont en tout cas très-fréquentes, et, pour ce qui est des formes cystiques, il est très-vraisemblable qu'une partie au moins d'entre elles est de nature seulement consécutive et que. par suite , l'enchondrôme doit être considéré comme la tumeur essentielle. Gela s'appuie sur la manière d'être toute particulière des formes morbides pures.

Hogg^ examinant une tumeur testiculaîre pesant k 1/2 livres, formée d'enchondrôme et de kystes , développée chez un homme de trente ans après un coup de pommeau de selle, y trouva

' Wilnb. Verhandl., t. I , p. 137.

- Lebert, Traité d'cinat. path., t. I, p. 231 , pi. XXIX, %. 7-12. —Cpr. aussi Paget, Lectures, II, p. 172.

^ Foucher, V Union méd., 18S9, n" 103, p. 40i.

* Wardrop, Observ. on funcjus hœtnatodes. Edinb. 1809, p. 132, 138. — Baring, Ueber den Mnrkschu-amm der Hoden. Gölt. 1833, p. 55, 223 , tab. II. — A. Cooper, Die Bildung 'und Krankheiten des IIodens,'^'eima.viS32\). 11. — Joh. Müller, Ueber den feineren Bauelc, p. 48. — ASchatfner, Ueber das Enchondrom. Diss. inaug. Wiirzb. 1845, p. 23, fig. 7-9. — Range , De enchondromate, p. 14. — Gobée, Kliniek. Jaarg., IV, f. 133. — Gluge, Atlas der path. AnrtL,livr.XX,tab.IV, fig.3-4. — Queckett, ///s/o/. Cf//n/o^!(C,p. 111. — Vircliow, Wür-^b. Verh., t. I, p. ■;35. Archiv. ,\[U, p. 399. — Lebert, Traité des maladies cancéreuses, 1851, p. 401. Traité d'anat. path., t. I, p. 231, pi. XXIX, fig. 13-20. —Curling, Med. chir. Transact., 1853 , vol. XXXVI, p. 451 . — Paget, Lectures , II, p. 172, 208. — Wedl, Path. Hist.,\^. 585. — Chelius, Handb.der Chirurgie, If édit., II, p. 466. — A. Förster, Münchner ill. Zeitung, t. III , p. 126. — Cruveilhier, Traité d'anat. path., t. III, p. 825. — Billroth, Virchotu's Arch. , 1855 , t. VIII , p. 435. — G. 0. Weber, Knochengeschwülste, I , p. 114. Chirurgische Erfahrungen und Untersuchungen, ^. 266. — Jouon, Bullet, de la Soc. anat., 1859 , mai, p. 161. — Wilks, Lectures on path anatomy. Lond. 1859, p. 386. —Riebet, r/,f/i;o«mérf., 1861, n« 21, p. 333. —Demarquay, iô/rf., 1862, n" 28, p. 447.

" Hogg, Transact. of the Lond. Pathol. Soc, 1853, vol. IV, p. 182, pi. VI, fig. 8, 9.

ENCHONDROME DU TESTICULE. 521

des canaux variqueux remplis de masse enchondromateuse. Queckett ' a fait la même observation : les bouchons cartilagineux gisaient libres dans l'intérieur de canaux, qui furent regardés comme des canaux séminifères et comme le point de départ de la formation du cartilage. J'ai montré au contraire 2 que le cartilage ne se forme pas librement dans les canaux, mais qu'il procède dès le principe du tissu connectif interstitiel d'abord épaissi, avec lequel il se continue; je rappelai en même temps l'observation que j'avais faite de l'enchondrôme pénétrant, lors de son développenient , dans la lumière des vaisseaux lymphatiques et sanguins. Billroth-'^ démontra à la même époque qu'il naît, de la paroi des kystes , des excroissances en forme de massue qui produisent du cartilage à leurs extrémités. Paget ^ enfin trouva, dans un cas très-important, que la masse cartilagineuse dont il avait observé le développement sous forme d'excroissances papillaires, exactement comme Billroth, pénétrait dans les vaisseaux lymphatiques. Ce cas est aussi l'un des plus purs que l'on connaisse, d'enchondrôme. Le testicule venait d'un homme de trente-sept ans et le mal remontait évidemment à des contusions répétées de l'organe. La tumeur avait 3 et 2 1/2 pouces de diamètre sur une coupe dont la surface était presque entièrement formée de corps contournés, vermiculaires , s'entrelaçant en tout sens et finissant par entrer dans les vaisseaux lymphatiques très-dilatés du cordon spermatique. Les kystes semblaient n'être autre chose que des varicosités de vaisseaux lymphatiques obstrués.

On ne peut de cette remarquable observation conclure que tous les cas de production cystique dans le testicule procèdent des vaisseaux lymphatiques; je montrerai, en traitant des kystômes, qu'il y en a qui sont réellement de nouvelle formation, mais je ne conteste pas que certains kystes ne soient à rapporter à la dilatation des canalicules spermatiques. Il faut donc, dès à présent, séparer ces formes plus nettement que cela n'a été fait jusqu'à présent. Mais quant à ce que précisément le testicule soit très-

' Curlina:, Med. chir. Transact., 1853, vol. XXXVI, p. 451.

- Virchoiv'sArch., 1855, t. VIII, p- 402, tab. IX, fig. 12.

'- Billroth, ibid , p. 437, tab. XII, lig. 3, 5, 6.

' Paget, Med. chir. Transact., 1855, vol. XXXVIII, p. 428, pi. 1-V.

522 SEIZIÈME LEÇOX.

prédisposé à la production des kystes lymphatiques^ cela est acquis à la science d'une façon très-positive par les recherches de Ludwig et Tomsa ^ , qui ont été complétées dans notre Institut pathologique par les observations de 31. Tommasi^. et qui démontrent qu'il y a, entre les canalicules séminifères, des cavités lymphatiques très-nombreuses et larges.

Presque tous les observateurs s'accordent à placer le siège ordinaire des productions tant cystiques que cartilagineuses, dans le réseau du testicule , d'oii toutefois la maladie s'étend parfois dans la substance du testicule même. Mais d'ordinaire une grande partie du parenchyme glandulaire se trouve alors comprimée et atrophiée, et on n'en trouve plus les vestiges qu'au pourtour extérieur de la tumeur. Le développement qui se fait dans le réseau doit singulièrement gêner le cours de la lymphe et favoriser la production de dilatations dans les vaisseaux lymphatiques; lorsqu'une fois les varicosités existent, il peut trèsfacilement se faire que le cartilage, dans sa croissance, vienne à pénétrer dans les vaisseaux ou dans les cavités lymphaticpes.

A cette catégorie des enchondrômes des cavités lymphatiques appartient vraisemblablement une observation de L'Honneur •'^. qui enleva un testicule très-tuméfié à un soldat de vingt-quatre ans, qui faisait remonter son mal à une contusion reçue dans des exercices gymnastiques. Il trouva, en examinant la tumeur, h côté de nombreuses petites portions isolées de cartilage, un nombre considérable de petites «pyramides» ramifiées, se détachant facilement. Il faut également ranger ici un cas de Demarquay^: un homme de trente-quatre ans reçut une contusion du testicule par un coup de pied de cheval, et le testicule, lors de l'extirpation, qui se fit quinze mois plus tard, pesait environ 2 livres. Il présentait outre un kyste rempli d'un caillot sanguin, une grande masse de cartilage, consistant en parties les unes petites et répandues dans un tissu fibreux très-richement vascularisé, les autres plus grandes, formant des colonnettes irrégulières et contournées dans différentes directions.

'C. Ludwig et W. Tomsa. Sitzungsb. der k. Ah. d. Whsensch. <u ]V?eH,186-2, t. XLVI.

' Virchoiv's Archiv, t. XXVIII, p. 370.

'^ L'Honneur, l'Union méd., 1861, n" 13K ]i. 269.

* Dcinarquay, Vl'nion méd., 1862, n" 28, p. i47.

ENGHONDRÔMES INFECTIEUX. 523

11 résulte de ce coup d'œil jeté sur les enchondrôraes des parties molles, qu'ils se présentent sous des formes extraordinairement variables. Toutefois l'étude, aussi bien au point de vue de l'histoire de la maladie que sous le rapport anatomique, nous a appris que notamment les enchondrômes des glandes doivent très-souvent leur origine à une cause irritative ou même inflammatoire, ce qui permet de ne leur accorder aussi qu'une influence purement locale. Seulement l'enchondrôme des parties molles n'en est pas moins ime tumeur parfaitement hétéroplasique et déjà suspecte par cela même, et quand même elle est purement locale à son début , son accroissement par la production de nodules accessoires prouve cependant déjà sa faculté d'infecter.

Autrefois on croyait devoir rapporter tous les cas de ce genre aux formes mixtes et en particulier aux combinaisons avec le cancer (encéphaloïde). En effet, de tels cas ne sont pas rares. J'ai moi-même observé une tumeur colossale de la parotide, qui renfermait à sa partie supérieure une masse de la grosseur d'un œuf de poule, presque entièrement formée de cartilage , et qui montrait encore du reste en différents points des fragments cartilagineux épars. Seulement la plus grande partie consistait en un tissu aréolaire, où des amas de cellules epitheliales étaient renfermées dans un stroma cartilagineux, cellules dont il était facile de suivre le développement dérivant des cellules cartilagineuses. Les glandes lymphatiques les plus proches de l'angle du maxillaire inférieur étaient complètement transformées en ce même tissu aréolaire, et dans le crâne la substance corticale du cervelet présentait une tumeur intimement adhérente h la dure -mère et présentant exactement aussi la même structure aréolaire. Förster ^ cite un autre cas, où, après l'extirpation d'un enchondrôme mixte (myxomateux) de la parotide droite, on trouva des tumeurs secondaires dans le rocher droit (sous la dure-mère) et les poumons, refoulant naturellement de plus en plus les éléments cartilagineux.

Cependant les formes plus pures donnent aussi lieu à des métastases. J'ai observé ^ le premier cas connu de ce genre chez une chienne . qui portait un grand enchondrôme ossifiant de la

' A. Förster, Wiener med. Wochenschr., 1858, n« 27. * Wür%b. Verhandl., 1850, t. I,p. 137.

mamelle. Je trouvai dans Tépiploon une très-grande tumeur, qui était ramollie au centre en façon de kyste et était remplie d'albuminate de soude liquide ; il y avait de nombreux petits tuber-

Fig. 106 J.

Flg. 106 B.

cules sur les deux poumons. La plus grande partie de ceux-ci siégeait dans la plèvre, non-seulement dans l'enveloppe proprement dite des poumons , mais aussi dans les replis s«^ rendant au médiastin (replis fig. 106 .4;;). Ils débutaient la plupart comme de tout petits points dans le tissu connectif profond de la plèvre , mais ils pénétraient, en s'agrandissant davantage, dans la substance même des poumons. On en trouvait aussi quelques-uns dans le parenchyme. Mais ce qu'il y a de plus intéressant, c'est qu'il partait de beaucoup de ces tubercules des prolongements qui se ramifiaient et s'anastomosaient entre eux sous forme de réseau . et que l'on pouvait facilement reconnaître comme des accumulations de matière dans les vaisseaux lymphatiques (fig. 106 ÏÏ). L'examen microscopique apprit que les tubercules consistaient en

Flg. fl06. Enchondrôme métastatique des poumons d'une chienne, développé consécutivement ;\ un enchondrôme de la mamelle. A , aspect de la surface d'un lobe pulmonaire en grandeur naturelle ; p , un repli de la plèvre , présentant de petites masses cartilagineuses. Le poumon est fortement pigmenté. B , une partie de la surface, légèrement grossie, pour montrer le réseau lymphatique partant du tubercule et rempli de masse enchondromateuse (pièce n» laO de l'année 1854).

ENCHONDRÜMES MÉTASTATIQUES DES PARTIES MOLLES. 525

substance cartilagineuse hyaline fibreuse et qu'ils commençaient à se crétifier par leur centre dès qu'ils avaient atteint une grosseur moyenne. Les masses, dans les vaisseaux lymphatiques, renfermaient dans leur milieu des parties déjà nettement cartilagineuses, des cellules avec de la substance intercellulaire hyaline, tandis qu'à la périphérie se trouvaient des amas de cellules serrées sans substance intermédiaire.

Les métastases étaient encore bien plus singulières dans le cas observé par Paget (p. 521) dans un enchondrôme lymphatique du testicule. Le malade avait quitté l'hôpital après la guérison de sa plaie ; mais . deux mois après , il était retombé dans un état de grand amaigrissement , de faiblesse et de dyspnée. Il mourut assez subitement, après que la respiration était devenue toujours de plus en plus pénible. L'autopsie montra que les deux poumons étaient remphs de nombreux tubercules cartilagineux, mesurant de 1 ligne à 1 1/2 pouce de diamètre; ils pesaient ensemble 11 1/2 livres. Dans quelques divisions de l'artère pulmonaire se trouvaient de petites excroissances cartilagineuses de la paroi vasculaire.

Mais l'analogie avec le cancer véritable devint plus grande encore, lorsque l'on découvrit une corrélation plus importante encore entre les testicules et les poumons. En eifet, on pouvait, en remontant à partir de la cicatrice , suivre à côté de la veine spermatique deux vaisseaux lymphatiques dilatés et contournés, remplis de bouchons cartilagineux , jusque près de la veine rénale , où ils pénétraient dans une glande qui avait la grosseur d'un œuf de poule , renfermait de nombreuses cavités à contenu liquide transparent et était sillonnée par des cloisons fibreuses et cartilagineuses. Au-dessus de ce point l'appareil lymphatique était libre. Seulement la glande en question et l'extrémité des vaisseaux lymphatiques malades adhéraient intimement à la paroi de la veine-cave inférieure, dans la lumière de laquelle pénétrait à ce niveau une excroissance cartilagineuse ramifiée, qui remontait à deux tiers de pouce plus haut. Quelc|ues petites masses cartilagineuses adhéraient tout autour à la paroi interne de la veine. —

D'après ces observations^, il n'est plus douteux que le beau rêve

' Je n'ai pas cité ici le cas déjà mentionné (p. SIO, note) de E. Wagner, dans lequel les poumons présentaient également plusieurs noyaux analogues à la tumeur de l'utérus,

de la bénignilé absolue de l'enchondrôme soit évanoui. L'avis que j'ai émis, il y a dix ans déjà^, ne se trouve que trop confirmé. Les enchondrômes , tant des os que des parties molles , possèdent des propriétés infectieuses , et on fera bien par suite, dans la règle, d'extirper ces tumeurs, quand elles seront tangibles, aussi tôt et aussi complètement que possible. On ne peut jusqu'à présent fixer de limite entre les enchondrômes qui sont ou non infectieux , de bonne ou de mauvaise nature. Les formes molles sont en tout cas plus dangereuses que les dures ; mais la différence n'est pas tout à fait tranchée. La nature de l'organe affecté semble avoir une grande importance dans la question , notamment par sa richesse en vaisseaux sanguins et lymphatiques (p. 39. 123), circonstance qui ressort avec évidence précisément dans les testicules.

J'ai, avec intention, évité de parler immédiatement du Chondrome osteoide (p. 463, lili) dans l'exposition spéciale qui précède. Mais d'après ce qui vient d'être dit, il ne semblera plus aussi singulier que je range ici une partie des « osteoides malins » de Joh. Müller ou des « cancers osteoides » d'autres auteurs. L'enchondrôme malin ou , si l'on préfère , le cancer cartilagineux , remplit la lacune , si considérable en apparence , qui existait autrefois dans la distinction entre 1 enchondrôme et Tostéoïde. On me pardonnera, je pense, cette innovation si j'ajoute que y atténue au moins d'autant, et encore davantage, la malignité de V osteoide que j'en augmente celle de l'enchondrôme. L'ostéoïde est une tumeur très-suspecte ; il en existe cependant beaucoup de cas de guérison durable après l'opération , et lorsque l'on établit un peu plus nettement la distinction entre le Chondrome osteoide d'une part, et de l'autre du sarcome osteoide et du carcinome ossifiant, on peut dire que le premier se rapproche beaucoup aussi de l'enchondrôme au double point de vue physiologique et pronostic^ue^. Ce n'est qu'ainsi que se résolvent les grandes difficultés qu'a jusqu'à

parce que la description n'en est pas assez claire pour démontrer qu'il s'agissait d'un enchondrôme.

' J'ai déjà montré en 1849 que les enchondrômes peuvent, après l'extirpation comme sans qu'il y soit procédé, apparaître dans nombre de points successivement et se combiner avec le Cholesteatome, le cancer, le sarcome etc. {Medk. Reform, n" 51 , p. 271).

= Virchow, Ueber ossificirende Geschmllste. Deutsche Klinik, 1858, n» 49, p. 481. Cpr. die Discussion über Osteoid in der Situmgder Gesellschuft für wiss. Mediän zu Berlin, 16. April 4860 Deutsche Klinik, 1860, n« 22, p, 217, 218.

CHONDROME OSTEOIDE. 527

présent soulevées l'observation pratique contre la doctrine régnante sur l'ostéoide.

Je me réserve d'entrer dans le détail de ces différences lorsque je traiterai du sarcome ; je n'en dis ici qu'autant qu'il est nécessaire pour comprendre la forme chondromateuse.

Quelques chondrômes osteoides forment les tumeurs les plus volumineuses des os. Ils présentent au début une assez grande ressemblance avec l'enchondrôme périphérique , en ce qu'ils font saillie au-dessus de la surface osseuse, à l'état de tuméfactions aplaties. Leur grande densité peut, suivant les circonstances, donner lieu à des confusions avec l'hyperostose simple. Ils croissent plus tard tellement qu'ils laissent loin derrière eux le volume ordinaire des enchondrômes. Ils conservent en même temps une surface assez unie qui , tout en présentant de petites rugosités , n'offre cependant d'ordinaire aucune forte inégalité. Ils entourent très-souvent l'os entier, et se distinguent aussi par là des enchondrômes, dont la base est ordinairement plus circonscrite. Ils ont, pour siège de prédilection, les os longs et plutôt leurs extrémités , mais avant tous les autres, les extrémités articulaires du fémur et du tibia. Tandis que les enchondrômes de ces parties sont souvent arrondies et forment, en se ramollissant, des renflements vésiculaires, les chondrômes osteoides donnent lieu la plupart du temps à des saillies en forme de massue, qui se développent sous forme de fuseau ou de coing dans la direction allant du milieu de la diaphyse vers l'extrémité articulaire.

En les incisant on constate l'absence d'une coque osseuse. Au début le périoste forme leur limite et leur revêtement^; plus tard ils le perforent et pénètrent sous forme de tumeur aplatie dans les parties voisines, qui disparaissent par l'effet du développement de la masse nouvelle. Ils restent ensuite d'ordinaire encore pendant longtemps enveloppés par les aponévroses. En dedans ils adhèrent intimement à l'os, dont la substance corticale présente ordinairement certaines lacunes remplies par la tumeur, lorsqu'elle n'est pas perforée par celle-ci. La cavité médullaire

'Müller {Archiv, 1843, p. 437) connaissait ces formes et les distinguait de son osteoide sous le nom de desmoïde ossifiant bénin. Le critérium pour lui consistait en ce que les parties molles voisines n'étaient pas altérées , tandis que cela arrive dans l'ostéoide. Mais ce n'est là qu'une différence portant sur le moment du développement de la tumeur.

Fig. 107.

est oblitérée dans la plupart de ces cas l, et la substance médullaire est remplacée par un tissu osseux 2, qui se distingue par son aspect opaque et des corpuscules osseux plus grossiers. On peut, en tout cas, presque toujours retrouver l'ancien os même dans le corps de la tumeur (fig. 107).

La masse caractéristique du néoplasme est donc située entre l'ancien os et la surface intra ou extra-périostique de la tumeur. Dans quelques cas elle se laisse couper au couteau, soit que le dépôt de sels calcaires n'y ait pris que très-peu de densité, soit que le tissu en soit encore tout à fait dépourvu. Seulement la plupart du temps le dépôt de sels calcaires s'y fait assez rapidement, et l'on doit alors recourir à la scie pour pouvoir diviser la tumeur.

On voit dans ces cas sur la surface de section des endroits ossifiés très étendus, qui, souvent se rapprochent toujours plus les uns des

isolés vers la surface,

' A. Cooper, Surgical esscnjs, pi. I , p. 189, 195. ■' Wiirzb. Verhandl., t. I , p. 197. — Deulsche Klinik, 1860, p. 218. Fig. lO». Cliondrüine osteoide du tibia chez un garcou de treize ans, amputé a Halle par M. Blasius. Coupe oblique telle qu'à l'exlrémitt' supérieure l'os est divisé vers

CHONDROME OSTEOIDE. 529

autres vers la base et forment, par places, une masse continue avec l'ancien os. La substance d'ossification, d'abord fragile, poreuse et facile à couper, devient toujours de plus en plus dense et résistante.

Le tissu non encore ossifié a la dureté et l'aspect du fibro-cartilage ; mais, coninie celui-ci , il varie depuis l'état hyalin et homogène jusqu'à devenir nettement fasciculaire, lamelleux ou réticulé, tous états déjà reconnaissables à l'œil nu. La direction des lamelles est parfois parallèle à la surface de l'ancien os ; les faisceaux, notamment vers la périphérie, présentent plus souvent une disposition radiée relativement à la direction de l'ancien os. Ils n'ont pas la structure nettement lobée de Tenchondrôme , ce qui les fait très-souvent désigner comme de simples fibroïdes ou des des moi (les , autrefois comme des ostéostéatômes ou des ostéosarcômes.

Pour ce qui regarde la disposition intime et élémentaire de ces tumeurs, j'ai déjà mentionné (p. /i71) qu'elle répond, dans ce qu'il va d'essentiel, à celle du cartilage dit membraneucr ou osteoide. Les cellules n'ont pas de capsules et sont plus petites que les cellules ordinaires du cartilage; elles se distinguent d'autre part des corpuscules du tissu connectif en ce qu'elles ont une forme plus comprimée, plutôt ovale ou arrondie, et présentent des prolongements moins apparents. La substance intercellulaire est dense, peu striée, non fibrillaire dans le sens propre du mot, sclérosée en apparence, mais pas si abondante que dans l'enchondrôme; on ne voit que çà et là des transitions vers le cartilage hyalin et des capsules autour des cellules. Des vaisseaux pénètrent dans la substance même, et c'est là aussi une différence essentielle avec l'enchondrôme. On ne voit pas, à proprement parler, de cloisons entre les masses formant la tumeur. Le tissu entier est pour ainsi dire préparé pour l' ossification : il ne manque que le dépôt de sels calcaires pour formerde l'os, et le fait que malgré cela de grandes

sa partie médiane' tandis qu'inférieurement la coupe passe tout à fait en dehors de Tos. On voit ici très-bien le développement radiaire du néoplasme, tandis que plus haut la structure est plutôt lobée. Au genou , la masse de la tumeur embrasse le cartilage articulaire et forme en même temps à sa surface de nouvelles facettes articulaires pour y recevoir les condyles du fémur. L'os à son intérieur se condense par de nouvelles masses osseuses, le cartilage intermédiaire persiste encore par places. La tumeur présente de trèsnombreux nodules d'ossification (pièce n» 6 de l'année 1860).

portions de la tumeur en restent privées, est la raison capitale pour laquelle on ne saurait les ranger parmi lesostéômes. D'autre part, fossification est si complète qu'ils se distinguent par là essentiellement des fibromes pétrifiés ou ossifiés (p. 350. 357).

L'ossification est par conséquent la terminaison régulière de ce genre de tumeur. Cependant on y observe aussi le ramollissement. Dans une tumeur colossale du bras, enlevée par M. Langenbeck^, il se vida une grande excavation qui contenait environ quatre quarts de liquide. Cela semble cependant être très-rare. Je n'en connais, moi du moins, aucun autre cas tout à fait authentique ; il est néanmoins possible que quelques-uns des cystofibroïdes des os soient à ranger ici. Le peu de tendance à l'ulcération est en rapport aussi avec cette rareté du ramollissement. Presque toutes les tumeurs de ce genre atteignent, dans leur croissance, un volume toujours de plus en plus considérable, sans perforer les parties molles les plus externes. Mais elles passent souvent au sarcome, et Ton voit alors les parties cellulaires grandir et se multiplier, sans perdre le caractère des cellules de la substance conneclive. Ce sont ces formes surtout qui s'ulcèrent et qui donnent lieu à des métastases.

Le Chondrome osteoide pur ne donne pas toutefois un pronostic sans nuage, car on ne peut douter qu'il ne s'étende aux parties molles et à d'autres os, et que son développement ne soit hétéroplasique, malgré son caractère primitivement presque homologue. Dansuncasdechondi'ôme osteoide du tibia (fig. 107), la masse de la tumeur ne s'était pas seulement étendue dans les parties molles environnantes, mais elle avait pullulé autour des cartilages articulaires et avait pénétré, par les ligaments croisés, entre les condyles, jusqu'à la face postérieure du fémur. C'est pourquoi la tumeur récidive non-seulement facilement sur place, mais peut aussi produire des métastases éloignées, notamment dans les poumons. Je n'en regarde pas, malgré cela, le pronostic comme absolument mauvais. Cutting- sauva la vie à un malade, en lui désarticulant le bras, pour une tumeur, consis-

' Lang-enbeck, Deulsche Klinik, 1860, p. 217. — Senftlebeii, Archiv für klinische Chirurijie, t. I, p. 157. Ce cas a , du reste, beaucoup d'analogie avec le cas déjà cité d'Olto, qui appartient vraisemblablement à cette catégorie. Les deux fois la tumeur remontait à une fracture du bras.

' r.uttin^'. Med chir. Tranaart., vol. 11, n^^ WIV.

CHONDRÔMK OSTEOIDE MIXTE. 531

tant en grande partie en cartilage, j3esant 11 livres, dure et enveloppant l'os entier; elle s'était développée après une lésion mécanique. Dans un cas où M. Berend fit l'amputation de la cuisse pour un Chondrome osteoide, et où j'examinai moi-même la tumeur, le malade jouit encore d'une parfaite santé treize ans après Topei'ation i.

Quant à savoir si le Chondrome osteoide ne survient dans les os qu'à leur périphérie ou s'il ne se développe pas aussi dans leur intérieur, je ne puis en ce moment résoudre cette question . en raison de la difficulté avec laquelle on peut se servir des cas existant dans la littérature. Notre collection ne possède qu'une pièce 2 qui touche, du moins de très-près, la forme en question ici : c'est une tumeur du maxillaire de la chèvre. Mais on y remarque en même temps la présence de grandes cellules à nombi'eux noyaux (appelées myéloplaxes par Robin), et je ne veux, pour ce motif, pas lui donner ici une importance discutable. La plupart des cas décrits comme fibro-cartilagineux ne rentrent pas non plus ici^. mais bien dans l'enchondrôme pur ou mixte, ou même dans le sarcome. Ce qui y ressemble le plus est une forme mixte que j'appelle fibrome enchondromateux , où se développent des nodules enchondromateux dans du tissu connectif fibreux ordinaire. Nous en possédons une pièce remarquable provenant du maxillaire supérieur^, où de véritables lobes d'encliondrôme, en partie entièrement crétifié , mais presque nulle part ossifié, sont disséminés dans la masse du fibrome, qui, de son côté, ne montre pas la moindre tendance à la crétification. La forme éminemment lobulaire de la tumeur sußit déjà pour la séparer entièrement du Chondrome osteoide.

Ce qui me porte spécialement à ne pas limiter à la surface des os la production du Chondrome osteoide, c'est le fait qu'il survient aussi priinitivpiupnt dans les parties molles. Je Tai constaté

' Deutsche Klinik , 1860 , p. 217.

« Pièce 1)0 157 de Tannée 1857. Elle est citée comme ostéôme mou dans la Palliol. cellul., p. 360, fig. 131 et 132.

* Je serais disposé entre autres à regarder comme cas deciiondrôme osteoide inlerne, l'observation de Lentin (Loder's chir. Zeilschr., 1797 , t. I . p. 60 , décrite avec plus de précision par Herz, De eiichondroinale , p. 12, et par .1. Vogel, f^alli. Anut.^ p. 198), où les masses siégeaient dans les phalanges exactement comme l'encliondrunip.

* Pièce n" OU de l'année 1858.

d'abord d'une manière remarquable dans une tumeur mixte que je dois appeler Chondrome osteoide myxomateux'^. Celle-ci fut extirpée par M. Wilms, du dos d'un adulte. Elle avait 1" de longueur et h" d'épaisseur , et présentait extérieurement une structure grossièrement lobée. Beaucoup de ces lobes étaient tout à fait mous à la palpation et avaient un aspect en partie transparent et gris jaunâtre, en partie opaque et blanc jaunâtre; ils furent reconnus comme myxôme en partie pur et en partie lipomateux. En différents endroits existaient des masses cartilagineuses très- visibles , les unes par très-petites portions^ et les autres à l'état de grands agglomérats. Ils avaient l'aspect dense, blanc bleuâtre du cartilage hyalin, et, lorsque l'on en prenait des coupes fines , la masse apparaissait aussi homogène que le cartilage des poissons, par exemple de l'esturgeon; mais au microscope, on y reconnaissait les caractères du cartilage osteoide, à tel point que certaines coupes produisaient le même effet que si l'on eût eu devant soi de véritables os auxquels on eût enlevé les sels calcaires avec un acide. On y voyait de nombreux canaux médullaires se ramifiant et s'anastomosant entre eux, qui sortaient d'une enveloppe fibreuse semblable au périchondre, pour pénétrer dans la tumeur, et portaient les vaisseaux dans une membrane fibreuse assez épaisse. Autour d'eux existaient, dans certains endroits, des systèmes très-réguliers de lamelles, avec des cellules stellaires disposées parallèlement, et plus loin des traînées non lamelleuses, reliées entre elles, d'une structure du reste identique.

La tumeur récidiva bientôt et atteignit presque son volume antérieur. La nouvelle tumeur fut extirpée avec un succès durable et l'examen y révéla certaines différences avec la masse antérieure : elle renfermait très-peu de cartilage, bien qu'il s'en trouvât plusieurs îlots; la partie myxomateuse était beaucoup plus abondante, mais il y avait, en outre, des endroits d'une structure entièrement caverneuse, et d'autres avec un ramollissement cystoïde, qui avait donné lieu , vers le milieu de la tumeur, à une grande cavité à paroi irrégulièrement villeuse.

L'analogie de cette tumeur mixte avec celles mentionnées plus haut (p. 512) est très- frappante ; elle a d'autant plus d'im-

' Pit're n" 113 tle l'année 18GI.

CIIONDIIOME OSTEOIDE MALI\.

portance pour 1 etucle du Chondrome osteoide et pour la classitication de celui-ci dans les enchondrômes.