I. IDKR FUNDAMENT \LE GKNKSÎQUR DE LV CLASSIFICATION

ainsi qu'à choisir entre deux principes, dont l'un est basé sur l'anatomie et l'autre sur la p/ij/siolor/ie. Ou bien, en effets l'on mettait en avant les caractères anatomiques , les caractères extérieurs ou intérieurs de l'objet, et on tentait, d'après cela, une classification ; ou bien l'on faisait ressortir également les propriétés vitales de la tumeur, ses rapports avec le reste du corps, les relations qui s'établissent entre elle et l'individu.

Jadis , suivant le point de vue le plus répandu parmi les anciens médecins , on s'est arrêté davantage aux caractères anatomiques empruntés bien entendu non pas h l'anatomie fine, mais aux apparences grossières. On était d'autant mieux placé pour cela que l'on y comprenait les tumeurs inflammatoires et que pour elles il n'y a aucun doute que le même travail , suivant les circonstances, peut suivre une marche tantôt très-grave, tantôt relativement bénigne. Ainsi la direction suivant laquelle le processus se développe doit, dans certains cas, conduire à une terminaison dangereuse; dans d'autres, elle n'a, comme l'on dit, aucune tendance à revêtir un caractère fâcheux. Pour employer les termes distinctifs, il est des inflammations qui, peu différentes au début , prennent plus tard une marche tantôt bénigne , tantôt maligne: inflammatio henigna et inflammatio 7iuili(jna. Les anciens étaient habitués à l'idée que, suivant les circonstances, le même processus morbide peut prendre tantôt l'une, tantôt l'autre de ces directions.

Plus tard, au contraire, en vue de la commodité pratique, on a trouvé utile de mettre en avant ces dispositions des tumeurs à la bénignité ou à la malignité, et on les a divisées d'après ce caractère. C'est une tendance très-naturelle, car le médecin praticien en face d'une tumeur se demande aussitôt quelle importance elle peut et doit avoir pour le malade , et quel sera le parti qu'il prendra , d'après cela , dans le traitement à appliquer au cas particulier. Quelle que naturelle que soit cette manière d'agir, il n'est pas dit qu'il y ait une importance majeure à se demander tout d'abord s'il y a lieu d'établir dès le principe la division des tumeurs, de telle façon que le nom de la tumeur satisfasse à la question de malignité.

C'est là un point en litige qui, de nos jours encore, n'est pas arrêté et qui, à l'occasion, provoque chaque année les con-

sidërations les plus opposées , tantôt dans des écrits , tantôt dans les discussions académiques. Scientifiquement envisagée, la réponse à cette question ne doit, je crois, être l'objet d'aucune hésitation. Gomme les tumeurs sont incontestablement des produits de la nature, elles ont d'abord, comme tout phénomène naturel, le droit et la prétention d'être jugées objectivement suivant leur essence, suivant leurs propriétés. L'influence qu'elles exercent sur d'autres manifestations, ainsi, en particulier, sur d'autres parties du corps ou sur le corps entier, doit être le second point, le point secondaire dans V examen. Il en est pour la pathologie comme pour les autres règnes de la nature. Il n'est pas le moins du monde douteux qu'il ne soit très-important , en botanique, de distinguer exactement les plantes utiles des végétaux vénéneux; mais ce serait une très-mauvaise méthode scientifique que de demander que les efforts des botanistes s'appliquent d'abord à établir quelles sont les plantes utiles et quelles sont les végétaux nuisibles et que sur cette distinction soit basée la classification d'un système botanique. Ne savons-nous pas, du reste, que dans la même famille, dans le même genre de plante , telle espèce peut être utile et telle autre vénéneuse ; bien plus, nous savons que, dans la même plante, telle partie est vénéneuse , telle autre nutritive ; de telle sorte que nous tomberions dans la plus grande incertitude, pour savoir quelle partie ou quelle espèce nous aurions à prendre comme caractère de la classification générique. Il est positif qu'il y avait une certaine utilité pratique h donner le nom de lupus à un groupe important de produits morbides rongeants : c'étaient les loups, les carnassiers voraces de la pathologie. Il était fort indifférent aux anciens de savoir s'il existe des rapports de similitude scientifique entre ce qu'ils réunissaient sous le nom de lupus ou de cancer. Il n'y a pas déjà si longtemps que le cancer était tantôt le carcinome, tantôt le chancre de nos jours, l'ulcère syphilitique, qui n'a pas le moindre rapport avec le carcinome ; on avait encore le cancer aquaticus. cancer aqueux que nous appelons aujourd'hui noma, une forme gangreneuse de l'inflammation. Au premier coup d'œil il peut paraître très-utile d'embrasser ces différentes choses sous le nom de cancer; on sait alors de suite que cela ronge, et celui qui veut encore faire ressortir davantage ce

MALIGNITE. 7

caractère, celui-là l'appelle un esthiomène. IMais l'expérience permet de douter qu'il y ait ainsi un profit véritable soit pour la compréhension, soit pour le traitement du cas, soit enfin pour la direction que devront suivre les recherches ultérieures.

La vraie science, dans cette matière, n'a commencé qu'au moment où l'on a divisé les tumeurs, sans considération de leur propriété rongeante. On a eu certes autant raison de le faire qu'en zoologie on a bien fait de ne pas réunir tous les animaux carnassiers en un seul groupe, mais, au contraire, de mettre dans les mammifères les carnassiers appartenant aux mammifères , dans les oiseaux ceux qui appartiennent aux oiseaux, dans les poissons ceux qui appartiennent aux poissons ; on a bien fait encore de ne pas les réunir en subdivisions particulières dans ces classes, mais bien de les placer là où leur organisation, leur essence les appelait. 11 en est de même pour l'homme. Lorsque l'on dit : c'est une tribu de brigands, une nation de brigands, cela paraît, au premier abord, une dénomination très-significative; mais si l'on voulait en conclure que tous les individus de cette tribu ou de cette nation possèdent à un même degré les aptitudes au brigandage , ce serait indubitablement faux. Il en est de même pour Jes tumeurs.

Ainsi , tout en reconnaissant la nécessité de savoir, pour chaque espèce de tumeur en particulier, les propriétés qu'elle a, relativement aux autres parties du corps et à l'ensemble de l'économie , l'influence qu'elle peut exercer sur elles , dans quelle mesure cette influence peut être nuisible , je nie cependant que de ces caractères on puisse tirer un principe de classification scientifique, et je n'admets pas qu'il soit utile de faire de ce point de vue le point dominant de toute la question. Bien plus, je regarde comme tout à fait impossible de trouver pour la classification un point de vue satisfaisant, s'il n'est basé sur la nature intime des tumeurs, s'il part de leurs conditions extérieures et non de leur structure intime et de leur développement. IMais comme malheureusement ni la chimie ni la physiologie ne nous fournissent des points d'appui qui nous donnent l'explication complète de ces dispositions intimes et de l'histoire de leur développement, comme nous sommes réduits à nous adresser surtout à Vanatomie, il est évi-

8 PREMIÈRE LEÇOIV.

dent que l'on en arrive forcément à se placer d'abord au point de vue de la genèse anatomique et que l'on tente d'en faire la base de sa division. Si, de plus, on se rappelle que, dans toutes les autres sciences naturelles , ce point de départ a été reconnu utile , que toute la zoologie et la botanique ont peu à peu été refondues à nouveau, grâce à cette base fondamentale, on se consolera d'avance, si dès le commencement de la classification on n'arrive pas au côté pratique proprement dit.

Jadis, et presque jusqu'au commencement de ce siècle, l'examen anatomique n'a, en général, porté que sur peu de points de la conformation et de la structure des tumeurs, soit que Ton donne le plus de valeur à \aspect et à la conformation extérieure de l'objet , soit que l'on prenne plus en considération la consistance et le degré de résistance que la tumeur offre au doigt (a la palpation).

L'aspect extérieur a déterminé le choix de l'expression carcinome. Il n'est pas rare, et surtout pour le sein de la femme, que cette tumeur forme un corps dur, autour duquel les vaisseaux sanguins s'irradient à la façon des pattes d'écrevisse^. Mais on rencontre la même disposition dans des tumeurs non carcinomateuses , et l'on commettrait de graves erreurs si l'on tenait pour identiques toutes les formes présentant le même aspect. En se guidant d'après la configuration extérieure, on a décrit, par exemple, une nodosité (Knoten), un tubercule , un polype ou un fan g us: toutes variétés qui ne se distinguaient que par la configuration extérieure. Lorsque la tumeur arrondie faisait saillie à la surface, on l'appelait simplement tubercule, nodosité'^. Par analogie avec la grande et la petite tuberosité de l'humérus et les divers tubercules plus ou moins innominés de l'ostéologie, le tubercule ne devait en principe signifier, en pathologie, rien autre qu'une nodosité quelconque. Les anciens avaient déjà re-

' Jn mamillis sœpe vidimus lumorem forma ac figura cancro animuli exquisite consimilem. Nam quemadmodum in isto pedes ex utraque parie sunt corporis, ila in hoc morbo vente dislenduntur, ne figuram oinnino similem cancro reprœsentant. Galen., De art. curat, ad Glaucon, lib. 2, cap. 10. Comparez Actuaris , lib. 2, Trspi oixyv. TraO., cap. 35, qui y ajoute encore la difficulté de l'extirpation.

-En grec 'i>uu.a. Potissimum eos tumores hoc nomine vacant, qui extra corporis superßciem extuberant : verum ob nominis alterius inopiam interdum et lalos pauloque naluralibus partibus elatiores hoc nomine appellant. Galen., In libr. 6. Hippocr. de morb. ruUj. comm., i, sect. 13.

l'vspect comme base de division. 9

connu que cette forme ne pouvait devenir la base réelle d'une division; bien au contraire, ils étaient persuadés qu'il y avait ditTérentes sortes de tubercules et que les propriétés intimes de ces corps pouvaient seuls décider à quelle espèce de tubercule appartient une chose donnée. Tantôt ils parlaient d'un tuberculum scirrlwsum, c'était ce que nous appelons aujourd'hui un cancer; tantôt d'un tuberculum scrophulosum, désignant en partie ainsi notre tubercule spécifique proprement dit.

Il en est de même pour le polype. On appelait ainsi, dans le principe, les tumeurs des fosses nasales, qui proéminaient sous forme d'appendice volumineux plus ou moins pédicule. On a bientôt oublié qu'elles devaient avoir des radicules multiples pour justifier la comparaison avec ces animaux connus ^ , dont quelquesuns ont une base fixe, comme les polypes de la pathologie. Lorsqu'une base plus mince supportait un renflement spongieux ou présentant la forme d'un champignon , on lui donnait le nom de fungus.

3Iais , comme cela arrive dans le monde , bien que ces dénominations fussent tout extérieures, bien que l'observation la plus superficielle eût pu démontrer que le même corps peut se présenter comme tubercule, comme polype ou comme fungus, bien qu'il ne soit pas rare de rencontrer parallèlement sur la surface cutanée la même espèce de tumeur sous ces trois formes différentes, parfois très-rapprochées les unes des autres, on n'en est pas moins allé jusqu'à en faire autant de divisions distinctes, on a écrit des monographies non-seulement sur les tubercules, mais aussi sur les polypes et les fungus , tout comme si c'étaient autant de choses entièrement distinctes les unes des autres. Etablissons, au contraire, tout d'abord, que la /orme extérieure n'est rien moins que nécessairement toujours en rapport avec la nature intime de la tumeur'^.

Certaines tumeurs, il est vrai, revêtent régulièrement une forme déterminée, et il sera avantageux de les dénommer d'après cette particularité. Une partie de ce qu'on appelle aujourd'hui

* Pohjpiis tiimor est prœter naturam in narihus oboriens, ex marini polypodis similitudine nomeii sortitus , tum quod illius carnem reprœsentet , tum qtiod suo complexu qxiemadmodum ille captantes ulciscitur, nares ipsorum cotnpreliendens. Mg., lib. 6, cap. 25.

-Pathol. cellul., trad. franc, par Picard, p. 392.

tubercule, en pathologie, revêt réellement presque toujours la forme de nodosité ; c'est pourquoi , tout naturellement , on a peu à peu scindé de l'expression collective tubercule celle de tubercule spécifique, et nous désignons maintenant sous ce nom une espèce toute particulière de nodosité, une seulement de celles qui étaient jadis comprises sous cette dénomination.

Par contre, on a décrit, dans les temps modernes, une forme particulière de tumeur, sous le nom de chou-fleurs [tumor cauliflorus), parce que leur surface présente une grande analogie avec celle d'un chou-fleur. Cette désignation est, en elle-même, trèsappropriée ; mais si l'on voulait considérer l'excroissance en forme de chou-fleur comme une espèce particulière et nettement limitée qui devrait exister à côté des autres espèces de tumeurs, on commettrait une grave erreur ; ce n'est qu'une des formes apparentes que revêtent à l'occasion les verrues ou le cancroïde, qui d'autres fois présentent une surface parfaitement unie. La tumeur en chou-fleur n'est donc qu'une sous-division des verrues et du cancroïde, et le nom peut en être avantageusement appliqué à cette subdivision.

Guidé uniquement par la forme et l'apparence extérieure , nous avons appelé tumeur perlée une espèce de tumeur dont les différentes parties ont l'aspect de perles. C'est là une dénomination heureuse et descriptive, qui peut, en réalité, être appliquée à une espèce particulière de tumeurs pour la distinguer facilement des autres.

Ces exemples montrent que l'on est autorisé à emprunter à la forme extérieure des expressions pour désigner des divisions ou des subdivisions de tumeurs. Mais cela ne suffît pas : il faut toujours examiner d'abord jusqu'à quel point la forme extérieure résulte de la nature intime, comme c'est le cas pour la tumeur perlée et le tubercule, ou bien jusqu'à quel point elle n'est à rapporter qu'à des conditions accidentelles de localisation , comme cela arrive pour les tumeurs fongueuses et les excroissances en chou-fleur 1.

Il en est de même pour les noms tirés de la consistance 2. Un

' Dans la même catégorie rentrent les expressions de ganglion, molluscum, Condylome, cheloïde etc.

*Pathol. cellul., trad. franc., p. 390.

DÉSIGNATION MORPHOLOGIQUE. Ij.

grand nombre d'expressions, que nous employons aujourd'hui encore, sont basées sur la comparaison que l'on a faite des tumeurs avec d'autres objets connus ; le nombre de ces désignations s'est même récemment accru. On parlait depuis longtemps d'une tumeur aqueuse, d'un hj/groma, parce que le contenu en est parfiiitement aqueux. Il est bien entendu que ce n'est pas de l'eau pure, bien qu'il soit aussi limpide que l'eau. On appelait meliceris une tumeur dont le contenu est épais et filant comme le miel, dont il rappelle aussi la couleur. On a, dans les derniers temps , décrit une forme de tumeur dont le contenu présente une grande analogie avec la consistance gélatiniforme que prend la colle ordinaire des menuisiers, en passant de l'état liquide à l'état solide; la colle se prend alors ^ comme on sait, en une gelée, qui d'abord peut être mue de côté ou d'autre et tremblotte légèrement par le moindre choc ; on est parti de là pour appeler tumeurs colloïdes certaines d'entre elles qui ont un contenu analogue à la colle. C'est ainsi que le nom cVathérome a été donné aux tumeurs dont le contenu forme une bouillie plus ou moins grumeleuse , rappelant en effet la bouillie épaisse de farine d'avoine ou d'orge et dans laquelle la masse homogène renferme encore quelques grumeaux agglomérés.

Les expressions dliygroina, de meliceris, de colloïde et d'athérôme n'ont aujourd'hui encore rien de suranné et, dans le fait, elles ont cours; mais au moins on a peu à peu tiré au clair le mode de production du contenu , sa composition , son mode de formation , le développement de l'ensemble de la tumeur, et nous ne pouvons plus appeler athérôme une tumeur quelconque renfermant un contenu pultacé, par cela seul que aS-eoi] signifie masse pultacée. Il est des formes de cancer et de cancroïde dont , à certaines périodes de leur développement , le contenu devient athérômateux et prend l'aspect pultacé ; mais on commettrait une grave erreur si l'on voulait ranger au nombre des athérômes cette forme de cancer (cancer pultaceus). Nous avons, au contraire, aujourd'hui une certaine espèce, nettement délimitée, de tumeurs auxquelles ce nom d'athérôme est réservé, et quel que soit le nombre des autres tumeurs dont le contenu prenne accidentellement cette consistance, nous les distinguons de l'athérôme.

Séparer ainsi peu h peu des choses semblables en apparence , mais toutes différentes comme origine et comme importance , est toutefois une opération qui présente souvent de très-grandes difficultés ; aussi embrasse-t-elle de très-longues périodes dans l'histoire de la médecine et se continue-t-elle encore aujourd'hui sur nombre de points. Si nous considérons, par exemple, cette forme que les modernes ont qualifiée de colloïde, nous voyons que l'on n'en a pas encore établi toutes les divisions ; on cherche encore le nombre d'espèces que doit former ce genre de tumeur, simple en apparence, et la place que doivent occuper les entités résultant de cette analyse. Nos connaissances ne sont réelles et d'une utilité pratique qu'à partir du moment où nous avons un cancer colloïde , un enchondrôme colloïde et une tumeur colloïde du tissu connectif . toutes dénominations où colloïde est un adjectif. Aussi longtemps que nous ne savons rien de plus si ce n'est que la tumeur a une consistance gélatiniforme et qu'elle doit, pour ce motif, être appelée coUo'ide, aussi longtemps manquons-nous de toute donnée pratique et ignorons-nous l'importance que la tumeur a pour le malade. Il ne suffit , en aucune façon , d'établir de telles ressemblances extérieures , cpii résultent de la consistance comparée à celle d'autres objets connus. L'essence de la tumeur ne gagne rien h ce que telle chose, étant très-dure, ait été jadis appelée squirrhe ou que telle autre, moins dure, soit un stéatôme^. Ce que les anciens appelaient dans l'utérus un stéatôme est tout différent de ce qu'ils appelaient stéatôme dans un nerf; l'idée de squirrhe a embrassé, à différentes époques, des choses si différentes, depuis de simples indurations jusqu'à de véritables cancers, qu'on a fait un progrès des plus importants , en bornant le nom de squirrhe à une forme déterminée du cancer. Jadis le squirrhe et le colloïde étaient chacun une entité particulière, aujourd'hui nous avons un cancer squirrheux et un cancer colloïde.

Plus tard , avec beaucoup de raison , on a avancé d'un grand pas, lorsque l'on consentit à reconnaître les analogies que cer-

* Dans le principe , le stéatôme s'appliquait évidemment à une tumeur enkystée remplie fie graisse, car il est toujours en parallèle avec l'athérôme et le meliceris (cpr. Galen., üe tum. pnrt. nal., cap. Ö. Melh. medendi, lib. 14., cap. 12). Plus tard on a, au contraire, désigné ainsi certaines formes de tumeurs solides, par exemple le fibrome cutané, rostéosarcôme, le nevrome, en un mot des tumeurs solides présentant une consistance Inrdarée.