ÉLÉMENTS SPÉCIFIQUES

oatégoriqueiiient une chose pour qu'il y ait des gens qui se mettent en mesure de satisfaire Ji cette demande; c'est ainsi que les micrographes de l'époque, mus par la meilleure volonté, se sont laissé entraîner par cette pression générale. On en est alors arrivé, dans le fait, non-seulement à décrire des éléments spécifiques, mais on s'est encore de nouveau efforcé de distinguer, au moyen de ces éléments spécifiques , les tumeurs hétéroplastiques des homœoplastiques.

Je dois observer à l'honneur des micrographes qu'ils n'ont pas été aussi fautifs qu'on le leur a repfoché. Certaines choses ont été en odeur de spécificité parmi le public médical, quoique les observateurs ne leur aient en aucune façon assigné cette signification : c'est ainsi que , pendant un temps , il était de mode de croire que les corpuscules présentant un prolongement caudal (cellules fusiformes) étaient des éléments particuliers , spécifiques des tumeurs cancéreuses, bien que, à mon avis, on chercherait en vain le micrographe qui a le premier avancé cette assertion. C'était bien plutôt un dogme qui s'était formé dans la masse desmédecins et qui de là est rentré dans la science; mais une fois solidement étabH du consentement de tous, il était très-difiicile de l'en faire de nouveau sortir.

C'est en France que s'est répandue le plus complètement et le plus vite la doctrine des éléments spécifiques , basée , il est vrai , d'abord sur les vues de notre école allemande historico-naturelle ; son principal fondateur fut Lebert^, un élève de Schönlein. Au point de vue de cette école, rien n'était plus correct qu'une telle opinion. Aussi bien que dans les différentes plantes et les animaux, on reconnaissait des propriétés particulières dans leur structure, on établissait en principe que chaque espèce particulière de tumeur représentait quelque chose de tout spécial et qu'elles différaient autant l'une de l'autre qu'une plante d'une autre 'plante. Cela se conçoit lorsque l'on se reporte à l'idée du parasitisme, qui regarde la tumeur comme quelque chose de séparé du corps , avec lequel elle n'aurait que des rapports extérieurs, quelque chose qui aurait aussi sa valeur indépendamment du corps et qu'il faudrait considérer comme une nouvelle création.

Beaucoup d'adeptes de l'école de Paris tiennent encore au-

' Lebert, Physiologie pathologique. Paris 1845, t. II , p. 254.

jourd'hui à cette doctrine des éléments spécifiques , qui a également trouvé en Angleterre quelques partisans. En Allemagne , elle a, dès le début, fait peu de prosélytes, et maintenant elle est tout k fait abandonnée. Dès les premiers temps de ma carrière je me suis moi-même efforcé de combattre cette erreur^, et je crois que nous sommes aujourd'hui en mesure de pouvoir démontrer partout qu'il n'existe pas de véritables éléments spécifiques des tumeurs n'ayant aucune analogie avec les tissus normaux. Il suffit pour cela de ne pas oublier que la tumeur, quelque parasitique qu'elle puisse être*, est toujours une partie du corps qui provient de celui-ci j, et ne se développe pas isolément aux dépens d'un suc quelconque, à une place quelconque du corps, par la force inhérente à ce suc producteur. Admettre un tel développement de novo était possible à une époque où l'on croyait également que les entozoaires se développaient spontanément dans le corps aux dépens d'un liquide ou d'une excrétion, par génération équivoque, alors que l'on n'avait encore aucune idée de la manière dont un cysticerque arrive au milieu de l'abdomen et peut s'y développer et croître. Il ne restait aux médecins d'alors d'autre opinion possible que de faire naître les entozoaires des substances animales, soit des tissus eux-mêmes, soit du mucus intestinal (saburra). Aujourd'hui que l'on sait que les entozoaires pénètrent toujours du dehors dans le corps, par une voie, souvent extraordinaire il est vrai, mais toujours naturelle, ce genre d'analogie n'est plus à invocjiier. Gela est surtout évident depuis que nous savons que, dans un exsudât libre, il ne se produit aucun nouvel élément; que, bien plus, les éléments, dans le corps luimême, ont un origine légitime, de part père et mère^ (ou pour mieux dire de père ou de mère, car il y a là une parthénogenèse), il nous faut abandonner complètement l'idée qu'une tumeur puisse se développer dans le corps comme un être indépendant. Elle est une partie du corps; elle ne lui est pas seulement contiguë, mais procède de lui et est soumise à ses lois. Les lois du corps régissent aussi la tumeur. C'est pourquoi elle n'est pas un objet d'histoire naturelle que l'on peut regarder comme

' Virrhow, Archiv f. palhol. Anal. n. PJnjm}. u. f. l;Un. Medicin. lSi7, I, p. lOV, ^ Palh. cplliil., p. 23.

TV PK DU DliVELOPPEMENT. 27

étranger aux éléments du corps; elle est, au contraire, à considérer comme renfermée dans les limites de celui-ci.

En partant de ce point de vue, on n'aura pas besoin pour être logique de trouver des éléments spécifiques ; mais on se dira que le nombre des modes de développement des tumeurs doit être en général assez restreint. De même qu'il ne viendra à l'idée de personne que le corps humain produit en lui-même des noyaux de cerises ou de prunes, ou bien qu'un produit végétal quelconque procède d'une déviation particulière de l'organisme animal, de même aussi il faut établir d'avance que tout ce que l'homme produit sera toujours quelque chose d'humain , et ce que l'animal produit, quelque chose d'animal; on ne pourra pas non plus revenir à l'idée qu'il doit procéder du corps humain quelque chose de sui generis, qui, génériquement, diffère des parties du corps. Un poil peut apparaître et croître à un endroit où nous ne devons pas nous attendre à rencontrer des poils. Mais personne ne pensera et ne croira qu'une plume puisse pousser dans le corps humain. Dans le fait il est chez l'homme des tumeurs qui renferment des poils , et on trouve quelquefois dans les oies en les dépeçant des tumeurs contenant des plumes. Gela se comprend et est inhérent au type de l'individu. Mais si jamais un homme engendrait une tumeur avec des plumes, ou une oie une tumeur avec des poils, ce serait une sorte de production sui generis, parce que le produit dévierait du type inhérent à l'individu. Le type qui, en général, régit le développement et la formation de l'organisme, régit également le développement et la formation des tumeurs. Il n'existe nulle part un type différent, nouveau, indépendant.

Ce que la logique établit de cette manière , résulte aussi empiriquement de l'observation immédiate des tumeurs ellesmêmes. C'est pourquoi je nie qu'il y ait une hétérologie dans le sens dans lequel on l'a soutenu depuis Bichat, ou telle qu'on se l'imaginait déjà bien avant lui, c'est-à-dire que la tumeur se développât et existât dans le corps d'après un plan tout nouveau, d'après une loi toute nouvelle. Je vais plus loin : chaque espèce de tumeur, quelle qu'elle soit, répond dans ses parties importantes à des éléments du corps dont le type est connu, et la différence capitale des diverses tumeurs entre elles réside en ce que des tissus, normaux par eux-mêmes, apparaissent

SOUS forme de tumeur tantôt au milieu de régions où ce tissu existe normalement, tantôt en des points où on ne le rencontre pas à l'état normal. Dans le premier cas, je dis qu'il y a homologie, et dans le second, hétérologie^.

Quand donc un tissu normal apparaît en un point qui en renfermait déjà antérieurement un semblable , alors , par conséquent, que le nouveau tissu est identique à l'ancien , que le type de la nouvelle production répond au type du tissu préexistant, dans ce cas le nouveau tissu, la tumeur, est homologue ; lorsqu'au contraire, le nouveau type ne répond pas à l'ancien, lorsqu'il dévie du type préexistant, originaire et normal de la région, alors il y a hétérologie. 3Iais celle-ci a, elle aussi, son analogue dans le corps , seulement dans une autre partie que celle où siège la tumeur.

Le cas que j'ai cité plus haut, où un poil, par exemple, se développe dans l'estomac ou dans la vessie , constitue l'hétérologie ; quand il se forme de l'épiderme dans le cerveau, c'est de l'hétérologie. JMalgré cela, le poil et l'épiderme peuvent avoir exactement la même conformation qu'un poil quelconque, occupant son siège normal à la surface du corps ou qu'une couche épidermique à la surface de la peau. Ce n'en est pas moins l'hétérologie la plus franche.

On ne peut donc, à mon avis, distinguer les tumeurs d'après les tissus, de telle façon que les tumeurs renfermant certains tissus soient regardées comme homœoplastiques, et que celles qui en renferment certains autres, soient qualifiées d'hétéroplastiques; tout au contraire, la même espèce de tumeur peut être, dans telle circonstance^ homologue, et dans telle autre hétérologue. La même tumeur peut une fois apparaître en un point où elle ne sera que l'expression d'un développement excessif du tissu existant normalement en ce point, et une autre fois en un point auquel ce tissu est tout à fait étranger et où son développement est tout anormal, tout pathologique. Prenons un exemple: le cartilage peut former une tumeur. La tumeur cartilagineuse est homologue, non point parce qu'elle est formée de cartilage, mais seulement si elle provient de cartilage, si dans ce même point il y avait déjà auparavant du cartilage. Ainsi, un cartilage costal

'Path. celhil., p. 53, 372.

IIOMOLOrJII' KT IIliTÉllOLOr.lli;. 29

I)eut être le})oint de départ d'une énorme tumeur cartilagineuse ; c'est de l'hoiuologie. iMais il peut aussi se développer une tumeur cartilagineuse dans le testicule, qui ne renferme pas de cartilage, où l'on ne doit pas en rencontrer ; ici le môme produit constitue une hétérologie.

Ce sont là, je le crois, des idées toutes naturelles et tirées de l'observation. On ne peut reprocher à ces dénominations d'être forcées en quoi que ce soit. L'homologie et l'hétérologie ont beau avoir, pour moi, un sens différent de celui que lui donnaient mes prédécesseurs , je ne puis cependant l'exprimer autrement. Le langage a certaines bornes que l'on ne peut dépasser, et si l'on m'a reproché de donner à ces mots un sens inusité , cela est juste pour ce qui est des termes , mais non pour la compréhension réelle de la chose; car ces expressions n'expriment un fait que dans le sens que je leur ai donné.

Mais une division semblable a aussi une importance pratique, en ce sens que les tumeurs homologues rentrent toutes en général dans la catégorie des hyperplasies , de la simple hypertrophie du tissu normal; elles portent donc en elles le caractère de la bénignité. Cette catégorie représente donc en masse ce que l'on appelle tumeurs de bonne nature. D'autre part, l'idée de mahgnité s'attache aussi en général à l'hétérologie, seulement pas à ce point que toutes ces tumeurs soient également malignes. Il faudrait, dans cette catégorie, établir une échelle de malignité, dont les degrés les plus inférieurs correspondent aux tumeurs les moins malignes, de manière à pouvoir peut-être les reporter aussi dans la série des tumeurs de bonne nature.

Une fois que l'on possédera une division telle que l'on sache que d'un côté se trouvent en grande majorité les tumeurs qui n'ont aucune influence essentiellement nuisible sur le cprps, tandis que de l'autre côté règne, dès l'abord, un soupçon de danger, on aura conquis les premiers principes d'une connaissance pratique des tumeurs et, dans ce sens, ce mode de division anatomique, en tenant compte en même temps du côté génésique, aura une importance physiologique et une valeur pratique immédiate.

{2-1 novembre 1862.)

Pliysiolog'ie générale des tumeurs.

Opinions diverses des observateurs sur rhétérologie. Les adversaires de la spécificité des cléments des tumeurs. Comparaison avec les produits inflammatoires. Etiologie des tumeurs: cause locale, i)rédisposition, dyscrasie. Constitutionalisme. Préceptes de pathologie humorale. Multiplicité : exostoses, cancers, verrues, lipomes. La dyscrasie comme phénomène deutéropathique. Propagation par les vaisseaux sanguins et lymphatiques. La nodosité-mère comme foyer d'infection. La tumeur comme organe de sécrétion. Les nodosités secondaires. Eruptions latentes. Récidive et généralisation. Développement par foyers ; formation des nodosités accessoires : infection du voisinage. Cellules comme modes de transport de l'infection : dissémination.

Je me suis, la dernière fois, arrêté clans les considérations que je vous présentais sur l'homologie et sur l'hetérologie , au moment où j'allais développer mon opinion personnelle : d'après moi, dans l'homologie, le néoplasme doit être formé d'après le type de son point d'origine ou , pour être plus précis , du tissumère (matrix) dont il provient; au contraire, il y a hétérologie lorsque le nouveau produit diffère du type de la matrice dont il procède. Je crois que cette manière de voir applanit les grandes difficultés contre lesquelles se sont brisées avant nous toutes les tentatives qui avaient pour but de démontrer morphologiquement l'hetérologie des tumeurs de mauvaise nature.

Plusieurs de nos meilleurs observateurs étaient depuis longtemps arrivés à ce résultat que, dans la disposition, dans la structure, dans les éléments des tumeurs , il n'y a rien d'absolument différent du type du corps , en un mot rien d'hétérologue. Personne ne s'est exprimé à ce sujet plus nettement que Jean

32 TROISIÈME LEÇOX.

Müller i il y a déjà plus de vingt ans; il établit, avec une précision remarquable, qu'il n'y a, en général, rien d'hétérologue dans la structure de ces néoplasmes, qu'en particulier, les formes des éléments, même dans les tumeurs cancéreuses, sont analogues à celles des éléments normaux du corps, ou, comme il dit, répondent à des formations embryonaires , c'est-a-dire aux éléments en voie de développement, mais qu'il ne se produit rien d'hétérologue à côté de ces éléments analogues aux anciens ou aux éléments embryonaires.

Si, déjà alors que l'on commençait à peine à soumettre les tumeurs à une analyse microscopique plus approfondie, une telle proposition a pu être énoncée avec autant de netteté, on aurait dû s'attendre à voir plutôt résolue la question de l'homologie et de riiétérologie. Mais c'est précisément après Müller qu'est venue la période où la théorie des éléments spécifiques a été le plus énergiquement défendue et s'est le plus rapidement répandue. Ceux qui se refusaient à admettre des éléments spécifiques, se trouvaient dans une position quelque peu difficile , en ce que, tout en tenant bon sur le point capital , sur la nécessité de baser une division et de différencier les diverses tumeurs en particulier d'après le point de vue anatomique, ils ne pouvaient pas bien découvrir ce qui devait servir de critérium pour placer certaines tumeurs dans l'une ou l'autre catégorie. Müller dit tout simplement qu'il fallait étudier à ce point de vue les différentes tumeurs, réunir des faits d'après lesquels on déterminerait la bénignité ou la malignité de chaque forme particulière. Il ne se laissa en général pas du tout aller à chercher des critériums généraux qui permissent de déterminer d'avance si une tumeur appartenait à l'une ou l'autre catégorie, pas plus qu'il ne rechercha le motif pour lequel elle serait maligne; il pensait au contraire qu'il fallait réunir des caractères qui, résultant de l'observation, permissent d'établir la malignité de chaque forme particulière, comme on le fait pour chaque plante vénéneuse en particulier. JMalgré cela, il divisa les tumeurs en cancéreuses et non cancéreuses^ les unes qui étaient de mauvaise nature, les autres qui ne l'étaient pas.

' Joli. Müller, Ueber den feineren Bau und die Formen der krankhaften Geschwülste. Berlin 1838, p. 8.

NATURE IRIUTATIVK DlîS TUMEURS. 3o

D'autre part , il est aisé de comprendre comment des hommes ài)rincipes, une fois arrivés a la persuasion qu'une tumeur ne renferme en elle rien d'hétérologue, n'avaient qu'un pas a faire pour ranger, sans plus ample informé, la formation tout entière dans le cadre d'autres processus pathologiques. Dans tous ces cas, où le corps produit souvent très-rapidement des masses considérables de tissu nouveau, et cela évidemment par un accroissement d'activité formatrice, il doit y avoir une incitation particulière à une telle activité, un principe irritant ; par conséquent le processus est de nature irritative, et on arrive facilement à conclure que toute la série de ces phénomènes est à ranger à côté des autres processus irritatifs.

Toutefois, personne, dans ces derniers temps, n'est allé aussi loin que John Burns^, qui décrivit le fongus médullaire comme une inflammation spongoïde; de même, il y a quelque quarante ans à peine, l'école physiologique en France et surtout Broussaislui-même ne considéraient-ils pas encore les tumeurs comme une forme d'inflammation chronique et ne préféraient-ils pas rayer complètement les noms propres aux tumeurs, parce que, par exemple, on ne pouvait distinguer un squirrhe d'une induration inflammatoire et qu'il n'y avait, par conséquent, aucun motif de faire du squirrhe une espèce particulière? Carl WenzeP arriva à peu près aux mêmes résultats en identifiant complètement le squirrhe et l'induration et en considérant le carcinome comme l'inflammation siégeant dans des parties indurées. Sans même aller aussi loin et considérer chaque espèce de tumeurs comme un produit de l'inflammation, on n'en est pas moins conduit à les rapprocher des produits inflammatoires; car il y a, en réaUté, dans des cas d'inflammation, un stimulus, une influence extérieure ou intérieure qui donne naissance à des processus formateurs et à des produits nouveaux souvent si considérables , que , pour peu qu'ils ne consistent pas en produits inflammatoires connus, nous les rangerions sans plus ample informé, au nombre des tumeurs proprement dites. Mais, pour certaines tumeurs, et

' John Burns, Dissertation on inflammation. Glasg. 1800.

^Broussais, Histoire des phlegmasies chroniques, i« édit. Paris 1826, t. I, p. 24-32. 'G. Wenzel, Ueber die Induration und das Geschtuür in indurirten Tlieilen. Mainz 1815, p. 7ä, 96.

3/t TROISIÈME LEÇO>.

c'est un fait reconnu déjà depuis Galien^, le point de départ inflammatoire est évident , seulement le produit en paraît si limité et si indépendant qu'il se présente comme quelque chose de tout à fait distinct du processus initial. On ne peut tracer nettement, en général, la ligne de démarcation entre les tumeurs inflammatoires et les autres, précisément parce qu'un état d'irritation ^ se rencontre au fond de toutes les tumeurs néoplastiques et d'un grand nombre de tumeurs exsudatives et sécrétoires.

Cette direction dans les recherches conduit finalement toujours à prendre en considération l'étiologie et la genèse des tumeurs ; ici, suivant les tendances particulières de telle ou telle école, se présentent des interprétations très-diff"érentes , dont il nous faut d'autant plus nous occuper que c'est surtout de là que l'on peut partir pour arriver à comprendre les tumeurs et à en faire une classification générale.

Il y a, dans ce but, trois points à considérer. D'abord, la cause locale, occasionnelle, qui décide le développement d'une tumeur en un point déterminé; en efiet, comme on sait que la loi de causalité s'étend à toute la nature vivante^, on devra convenir de la nécessité d'une cause qui motive le développement d'une tumeur dans un endroit déterminé. Ici se rattache directement la seconde question, touchant la disposition favorable de l'endroit sur lequel l'action s'est produite, la cause prédisposante ou, en terme technique, la prédisposition de la partie, en vertu de laquelle existe la tendance de cette partie à contracter cette forme de la maladie. En troisième lieu, enfin, vient la cause générale que l'on peut se figurer comme consistant en une substance particulière ou bien en une altération spéciale de substances qui se trouvent dans les liquides animaux, en particulier une altération supposée du sang que l'on ramène finalement à une dyscrasie. Tels sont les trois points qui ont été le plus discutés, au sujet de la question du développement des tumeurs et

* Galien dit , du moins en parlant des polypes du nez [De iumoribus prœter naluram , cap. 17), qu'ils se développent soit par inflammation, soit par une nodosité (phyma), soit par un blastème quelconque.

-Ph. de Walther, Ueber Verluirlung, Shirrliux, harten u. iceichen Krebs, Medullarsarkotn, Bill l schwamm, Telangiectasie u. Aneurysma per anaslomosin. Gräfe et de Walther. Journ. der Chir. und Aufjenheilk., 1823, t. V, p. 206.

•'•Yirchow, Vier Reden über Leben u. Kranksein Berlin 1862, p. \S.

CONSTITITIÜWALISME. o5

de la place que doit occuper chacune d'elles : cause occasionnelle locale, prédisposition et dyscrasie.

Il en est toutefois pour lesquels deux de ces points se confondent en un seul. Pour un certain nombre de inétlecins. prédisposition et dyscrasie sont identiques , et d'après eux , il n'est besoin que d'une dyscrasie particulière ou, comme dit Ghelius, d'une diathèse occulte, pour que, sous l'influence d'une occasion déterminée, il se développe une tumeur en un certain point. D'après d'autres , la cause occasionnelle particulière ne serait pas nécessaire pour que , la dyscrasie existant , un certain point devienne le siège du mal ; il n'y faut que la prédisposition : qu'il survienne dans le sang, dit-on, une altération particulière et qu'il se trouve dans le corps un point prédisposé , le sang malade agira sur le point prédisposé (locus minoris resistentiœ) et provoquera le développement du mal.

La prédisposition locale sera alors en même temps la cause pour laquelle la lésion apparaît en un certain point. Mais plus on se figure qu'un processus est dyscrasique, plus on le fait dépendre d'altérations (jénérales de la masse sanguine, et plus encore il entraîne naturellement en lui l'idée de danger et de malignité, tandis qu'il peut être regardé comme circonscrit et local, comme au moins relativement innocent et de bonne nature, lorsqu'il dépend de la prédisposition de certaines parties ou de causes occasionnelles locales. Dans les deux cas, il faut déjà être bien fixé sur la nature générale ou locale du travail morbide.

L'adjectif constitutionnel, qui est très -souvent employé, manque rigoureusement de clarté. Il peut se rapporter a une altération humorale persistante, dans laquelle on considère le sang comme le véhicule permanent de certaines propriétés ; mais on peut tout aussi bien le comprendre comme une particularité et une propriété inhérente à un certain nombre de tissus du corps j, prédisposant précisément ces tissus à certaines altérations et entraînant par elle-même la possibilité de l'apparition simultanée ou successive de lésions analogues sur différents points. L'entente a beaucoup souffert de ce que l'on n'a pas nettement distingué ces deux points et que l'on a théoriquement confondu, dans le même terme de constitutionnel, et les états morbides que l'on se représente comme dyscrasiques ,

et ceux que l'on rapporte à des modifications d'un certain nombre de tissus particuliers du corps. Il en est, en effet, souvent résulté qu'on a, sans ordre, rangé une classe entière dans l'une ou l'autre catégorie. Précisément de nos jours, dans les discussions des cinq dernières années, il est ressorti clairement combien il sera difficile, pour une série de pathologistes, de se mettre ici à un point de vue désintéressé.

Figurons-nous voir se développer dans le corps, soit simultanément, soit successivement à courts intervalles, une série de tumeurs de la même espèce. Le grand nombre de ces tumeurs qui apparaissent en différents points du corps, fait naître l'idée d'une lésion constitutionnelle; mais pour certains pathologistes il implique l'idée d'un principe humoral et conséquemment ils disent: de ce que, dans un temps relativement restreint, des tumeurs de même espèce se sont développées sur différents points du corps, il faut nécessairement en conclure à une altération primitive du sang. Mais cette conclusion paraît toujours trèsdouteuse, lorsque ces différents produits, quelque nombreux qu'ils soient, apparaissent dans des tissus ou des parties qui appartiennent à un seul et même système'^. Quand, au contraire, des produits analogues apparaissent dans des parties très-différentes, on ne peut plus alors s'en prendre au système comme tel, ni a la prédisposition locale particulière ; car il s'agit probablement plutôt d'une cause générale, que nous nous figurons le plus aisément résider dans le sang. Prenons le cas où sur un même individu surviendraient des tumeurs de même espèce dans presque tous les os du squelette ; nous ne serons pas pour cela autorisés à conclure que ce processus morbide doit être rapporté à une altération spécifique du sang; il peut bien se faire que tous ces os aient subi antérieurement déjà une certaine altération , qui devient manifeste plus tard à une certaine époque et qui produit les tumeurs. Il est des cas où des excroissances osseuses se forment sur presque tous les os du squelette : exostoses multiples. Leur multiplicité seule n'implique pas d'avance qu'il s'agit d'une dyscrasie; souvent il importe bien plus de savoir si les exostoses ne sont pas à considérer comme le reliquat régulier

' Vircliow, Archiv, t. XIV, p. 44. — James Paget, Lectures on surgical pathology. Lond. 1858, vol. II, \). 13.