WINE VIRE LEN

que nous avons abgée mme je meiden pour ta diassirauiom. Quant à la forme mythe. jai déja fait abeerver plus bent (p. 5) qu'il s present sans nul dyat> dans maintes tumeurs quelques démenis semblakdes a certaines cellules de La moelle osseuse. Mais une partie de ces tumeurs appartient aux 05 vnmes avulisires. d'autres sont a ranger dans d'autres groupes (lymphiass :. un trsissme geare enfin peut ètre lise parmi Les saromes. J'y reviendrai . mais je ferai remarquer deja ici que ne voudrais pas nommer myeläde Wat saroôme qui contient bes oellules multinuckaires en question : car celles-ci ne constituent pas des éléments spécifiques ei constantes de la moelle o5seuse, mais bien un élément fortuit. qui se trouve quelquefois dans la moelle et quelquefois ailleurs.

D'autres observateurs. et ils sont en grand nombre. tant chirurgiens qu'anatomis ont cru devoir ranger une trèsgrande partie des sarcômes immediatement parmi les cancers. à cause de leur malignité. et leur donner le nom de carcinémes. Dans les temps passés on se tira d’embarras en disant que dans certaines circonstances le sarcôme peut dégénérer ou devenir cancéreux ; mais dans les temps modernes on est parti de l’admission arbitraire de l’invariabilit€ des types de tumeurs. et l'on a tellement renoncé à cette idée qu'on a nommé la tumeur en question tout simplement un cancer. ou bien qu'on lui a refusé totalement tout caractère cancéreux. Suivant mon expérience (p. 172). l'erreur fondamentale se trouve ici dans l'observation. /l y a de réritables formes mixtes de sarcömes et de carcinômes : des tumeurs dont certains segments sont sarcomateux (fibro-plastiques) et d'autres carcinomateux. On peut donc parler effectivement d'un sarcöme carcinomateux, mais. il est vrai. dans un autre sens que ne l’entendait Abernethy. Une pareille tumeur aura naturellement aussi les caractères physiologiques des deux especes, et sa malignité sera en quelque sorte double. II peut arriver dans ces cas qu'en effet le sarcöme dégénère en cancer, mais assurément il ne faudra pas entendre par là que les éléments de sarcôme déjà développés se transforment en éléments cancéreux ou qu'ils produisent des éléments du cancer. Au contraire, les éléments du cancer procèdent pour la plupart, autant que j'ai pu m'en convaincre. du tissu-mère ou du tissu de granulation,

Si, après ces considérations d'introduction à l'étude des sarcömes, nous poursuivons ‘plus spécialement l'histoire du sarcôme, on verra déjà, d'après ce qui a été dit, qu'il est assez difficile, après les espèces de tumeurs dont il a été plus haut traité, de donner une description générale du sarcôme , puisqu'il offre une bien plus grande variété d'états intérieurs que les différentes tumeurs énumérées jusqu’à présent. Il résulte surtout facilement pour lui des différentes places où il naît, ou, pour parler avec plus de précision, des différents tissus-mères dont il procède, certaines particularités qui déterminent non-seulement le developpement de la tumeur-mère, mais aussi celui des tumeurs qui en dérivent. Ces dernières sont, par conséquent, comparativement , quoique non absolument , indépendantes du tissu-mère.

Bien que tout tissu appartenant à la série connective puisse servir de matrice au sarcôme , Grashuis a pourtant bien fait de désigner le tissu cellulaire ou connectif proprement dit comme siége de prédilection de ce genre de productions. Viennent ensuite principalement les tissus connéctifs mous: le tissu muqueux, la névroglie et les différents états de la moelle osseuse ; quant au tissu graisseux proprement dit, il montre une bien moindre tendance à la sarcomatose qu'à la carcinose. Parmi les tissus durs, le tissu osseux y est plus prédisposé que le tissu cartilagineux, dont seule la forme ostéoïde, décrite plus haut (vol. I, p- 474 et 529), le cartilage membraneux et osseux. devient le point de départ plus fréquent du sarcôme. Nous arrivons ainsi aux variétés suivantes du sarcöme :

4° Sarcöme fibreux, fibro-sarcôme. :

2° Sarcôme muqueux, gélatineux ou colloide. myxo-sarcôme.

3° Sarcôme glieux, glio-sarcöme.

h° Sarcöme melanotique. mélano-sarcôme .… sarcôme pigmentaire.

5° Sarcôme cartilagineux , chondro-sarcôme.

6° Sarcôme ostéoïde, ostéo-sarcôme , sarcöme osteoide.

Cette division n'empêche pas que, de même que dans les tumeurs simples, plusieurs variétés ne se combinent dans la même tumeur; que, par exemple, quelques parties soient plus fibreuses, d’autres plus muqueuses ou glieuses, quelques-unes cartilagi-

Grashuis, I. c., p. 67.

par Lænnec. Assurément on a décrit comme telles maintes productions qui ne peuvent être rangées ni parmi les mélanoses,

dans le sens restreint du mot, ni en général parmi les tumeurs *

proliferantes, par exemple les kystes de l'ovaire à contenu noir et hemorrhagique. Mais il y a certainement des melano-sarcömes qui sont entourés de capsules ou coques fibreuses. J'en ai vu trèsdistinctement dans l'orbite et dans le foie. Si le contenu est compacte, on reconnaitra très-facilement leur analogie avec les sarcômes osseux qui ont été mentionnés; si, au contraire, le contenu est mou, il en résulte une très-grande analogie avec les kystes hémorrhagiques : ce sont les sarcômes enkystés. Je voudrais séparer toutes ces formes du kysto-sarcöme et ne laisser subsister ce nom que pour les cas où un sarcôme est uni à une dilatation kystique des canaux ou cavités préexistantes.

Mais le plus souvent le sarcôme se développe par nodosités : sarcöme tubéreu (loupe sarcomateuse des anciens auteurs français, sarcôme tuberculeux d’Abernethy). Il se forme d'abord une nodosité isolée qui grandit. Après plus ou moins de temps il se produit. par infection (contagion), une nouvelle nodosité accessoire; le phénomène se multiplie. les nouvelles nodosités se confondent avec les anciennes et paraissent alors comme des lobes d'une seule tumeur : sarcöme lobulaire. Si de pareilles tumeurs sont situées sur des surfaces, elles font saillie peu à peu.

Si elles occupent la peau ou une membrane muqueuse, elles la dépassent et forment enfin des polypes ou des fongus (champignons) : sarcôme polypeux ou fongueux (polypus sive ficus sive fungus carnosus). La grande fréquence de cette forme explique pourquoi on a si longtemps réuni ensemble les polypes. les fongus et les sarcömes; c’est

Fig. 27.

AG. 29. Grand sarcôme fongueux, à cellules fusiformes, du dos du pied. (Pièce m 827)

sont en plus grand nombre, on aura une tumeur fibro-plastique. Des cellules radiées d’une grandeur extraordinaire peuvent, dans les myxo-sarcômes des centres nerveux, être confondues avec les cellules ganglionnaires multiradiées (polyclônes) et faire admettre une tumeur nerveuse {.

Il est assez commode pour le langage de désigner les différents sarcômes d’après les différentes formes de leurs cellules. 11 faut seulement, des l’abord, s'attendre à ne pas pouvoir pousser cette désignation jusqu’au bout, parce qu'il arrive souvent que le même sarcôme contient les formes cellulaires les plus diverses dans ses différentes parties et quelquefois aussi l’une immédiatement à côté de l’autre. Un mélano-sarcôme peut être composé entièrement de cellules fusiformes et être désigné tout simplement comme sarcôme à cellules fusiformes ; mais il peut aussi contenir un grand nombre de cellules réticulées ou de cellules rondes, et il est assurément préférable de ne pas séparer le mélano-sarcôme suivant ces différentes formes, mais de faire plutôt pour lui des subdivisions d’après la forme qu’y prennent les cellules. Il en est parfaitement de même pour les fibro-sarcômes et les myxo-sarcömes.

Parmi ces subdivisions établies d’après la forme des cellules, le sarcôme reticulo-cellulaire est le plus difficile à distinguer des simples tumeurs de la série connective, parce qu'il se rapproche en effet le plus des conditions normales. La délimitation entre lui et les fibrômes, les myxômes. les chondrömes osteoides, les osteömes et les melanömes est. en général, très-variable et on pourrait peut-être réunir cette espèce aux tumeurs typiques, si elle ne rendait sa séparation nécessaire par ses transformations fréquentes en sarcömes à cellules fusiformes et rondes, par le grand développement et le nombre de ses cellules, enfin par ses propriétés physiologiques. Les mélano-sarcômes de la peau ne peuvens et distinguer de l’hypertrophie du corion que par leurs cellules colorées ? ; elles consistent d’abord quelquefois seulement en cellules radiées, pigmentaires, s’anastomosant les unes avec les autres; mais plus elles se développent. plus les corps cellulaires deviennent grands ; leurs prolongements sont toujours de

"Beale, Archives of medicine ‚ vol. 1, p. 52, pl. IX, fig. 4-5. — Grohe dans Vidal- Bardeleben , Chirurgie, 4863, 1. 1, p. 551.

"Schuh, Path. und Ther. der Preudoplasmen. p 442.

SARCÔMES À CELLULES FUSIFORMES. 194

plus en plus larges, et à la fin on ne voit presque plus que des accumulations grossières d’un pigment brun foncé, tel qu'il ne se présente nulle part dans le tissu normal. 1l en est entièrement de mème des myxo-sarcômes, des glio-sarcômes et même de quelques chondro- et ostéo-sarcômes, où les cellules radiées et anastomosées prennent un tel développement et où la substance intercellulaire subit une telle di-

minution que nous n'en trou- LE vons pas d'exemple dans l'histologie normale.

Les sarcömes à cellules fusiformes (tumeurs fibro-plastiques) sont d’un diagnostic très-facile, et ont aussi été distinguésles premiers, parce que les cellules fusiformes, s’il y a peu de substance intercellulaire ou si celle-ci est très-molle, se laissent d’habitude facilement isoler; et pour peu que ces cellules soient contenues dans unc substance intercellulaireplus riche ou plus compacte, il est très-facile de les reconnaître par l’addition d’acide acétique. Les cellules isolées consistent en un corps cel- u lulaire, le plus souvent un So peu ferme, qui possède au voisinage du noyau un renflement plus fort et qui se termine de deux côtés par des prolongements parfois très-longs ou par des rayons (des queues, de là des corpuscules caudiculés). Quand le

Ms. 28. Grandes cellules fusiformes isolées, provenant d'un sarcôme fuso-cellulaire des enveloppes de la moelle épinière (pièce ne 57 de l'année 1863). a Cellule très-graude avec prolongements s’avangant très-loin ; le prolongement inférieur se trouve ramifé à on extrémité. b Petite fibre-cellule ; le noyau a un nucléule, en c il en a deux. d Fihrecellule avec un très-gros noyau ; un des prolongements a été arraché. €, [ Fibres-cel- Iules à deux noyaux. Grossissement 350.

2h2 DIX-NEUVIÈME LEÇON.

milles. Elle fut prise de gangrène, subit la désarticulation de deux orteils et conserva une plaie qui ne voulait pas guérir, qui a été plus tard négligée et souvent irritée, et finit, six mois après, par devenir sarcomateuse. Lebert! observa, sur une cuisinière âgée de quarante-six ans, une tumeur fibro-plastique du gros ortgil, qui avait commencé à se développer vingt ans auparavant. Les mélanoses du pied sont encore plus fréquentes. Déjà Béclard? ainsi . que Rayer et Ollivier observèrent des cas semblables. Montgomeryé a vu, sur un nègre de Madagascar âgé de vingt-neuf ans, une tumeur en forme de chou-fleur se développer, dans l’espace de dix-huit mois, d’une petite excoriation du pied; on fit l’amputation au-dessous du genou; il mourut de mélanose métastatique et secondaire. — Bendz5 cite un homme de trente-six ans, qui avait, depuis un an, au pied une tumeur mélanotique ulcérée, qui avait succédé à un ulcère produit trois ans auparavant par une congélation et s'étant rouvert depuis lors à plusieurs reprises. Gluge$ décrit une tumeur melanotique, qui était, sans nul doute, un sarcôme de la dernière articulation du gros orteil chez une femme âgée d’a peu près soixante-dix ans, qui avait, en outre, deux nodosités d’un bleu noir sur la peau de la poitrine. — Bennett? observa une tumeur « fibro-nucleaire » en partie noire sur le pied d'un homme âgé de trente-neuf ans, chez lequel une induration s'était formée, trois ans auparavant, entre le troisième et le quatrième orteil, par suite de la pression exercée par un soulier trop étroit; cette induration s’accrut, se transforma en tumeur mélanotique et présenta une fissure profonde. Hutchinson ® vit chez une femme de soixante ans un onyxis existant depuis huit mois, qui ne voulait pas guérir; deux ans plus tard c'était une tumeur mixte, en partie noire et en partie blanche. La plupart de ces cas n'ont pas été, il est vrai, examinés avec assez de précision pour qu'on puisse les qualifier défini-

‘ Lebert, Physiologie pathol., t. 11, p. 136, pl. XIII, fg. 5-8.

* Alibert, Nosol. natur., p. 533.

3Rayer, Traité des muladies de la peau. Paris 1835, 1. 111, p. 691... 4 Montgomery, The Lancet, 1844, vol. Il, p. 280.

*Bendz, L. c., p. 114, tab. TIL, fig. 2-4.

+ Gluge, Atlas der path. Anat.,livr. IL, tab. 1, fig. 5-6.

* Bennett, Edinb. Monthly Journ., 1851, août , p. 189. *Hulchinson, Transact. of the Path. Soc. Lond., vol. VIIL, p. 404.

25h DIX-NEUVIÈME LEÇON.

rapporter à des cellules mobiles, errantes, telles qu'elles ont été signalées par Recklinghausen et moi? dans des productions pathologiques. Seulement Ta démonstration immédiate n'en a point encore été faite pour les formes qui sont ici en question.

En tout cas je considérerais dans ces cas, comme ailleurs (vol. I, p. 52), les cellules disseminantes, si on pouvait les démontrer, non pas comme les points de départ de la nouvelle formation ou comme de véritables matrices, mais seulement comme des excitants qui stimulent le tissu des points secondairement

.atteints à produire la nouvelle formation. J'ai observé pour la première fois, précisément dans la formation de mélanoses secondaires, la prolifération du tissu connectif dans la parotide?, observation qui s’est ensuite confirmée un grand nombre defois. On voit la prolifération commençante depuis la plus fine division nucléaire jusqu’à la prolifération cellulaire la mieux dessinée. Il faut bien aussi se rappeler qu'il y a, même dans la mélanose généralisée, des tumeurs secondaires tout à fait incolores®, dont on comprend facilement la formation lorsqu'on les fait provenir du tissu connectif incolore et non des cellules séminales colorées.

Mais si les cellules ne font que porter le miasme , la substance infectieuse, il faudra aussi admettre pour certains cas une action directe de ce miasme sans l'intervention de cellules. Pour le moment, on ne peut rien dire de positif sous ce rapport Cette même question a été soulevé souvent au sujet des mélanoses, mais formulée, il est vrai, d’une manière un peu inexacte; je me reréserve d'y venir encore. Il suffit ici d’avoir démontré la malignité des sarcômes. —

Ce qui a été dit renferme en même temps une grande partie de ce que l'on peut dire sur la marche des sarcômes. Leurs éléments se comportant comme de véritables cellules parenchymateuses , ont aussi la propriété d’une durabilité relative, ce qui caractérise plus ou moins les cellules parenchymateuses. Il s'ensuit une durabilité relative de l’ensemble de la tumeur , qui peut quelquefois persister comme telle pendant plusieurs années. Je

*v. Recklinghausen, Virchow’s Archiv, t. XXIX, p. 187. — Virchow, ibid., p. 297. — Cpr. le présent ouvrage, 1. 1, p. 469.

* Pathol. cellul., p. 256, fig. 103.

® Virchow's Archiv, L. 1, p. 473.

256 DIX-NELVIÈME LEÇON.

autrefois comme métamorphose tuberculiforme ou tuberculisation{. Elle se distingue de la vraie formation caséeuse tuberculeuse par sa plus grande mollesse & sa plus grande humidité ; mais elle se distingue très-diflicilement des caséifications des tumeurs gommeuses syphilitiques. Je ne puis pas nier qu’il y ait des cas, notamment dans le cerveau, où l'examen, au point de vue anatomique seul, ne me permette pas de tirer une ligne de démarcation certaine entre les tumeurs gommeuses et les glio-sarcômes caséeux.

D'autres fois le ramollissement est la conséquence de la métamorphose graisseuse. C'est notamment le cas, lorsque, au milieu de grands fongus médullaires avec une forte vascularisation, il se fait une transformation graisseuse très-étendue. Cette transformation graisseuse s'étend ordinairement aussi aux parois vasculaires, et on peut expliquer ainsi que souvent il s'y ajoute des ruptures vasculaires et des hémorrhagies parenchymateuses. Dans ces cas, le ramollissement conduit d'habitude à une véritable ulcération. D’autres fois, la matière détruite par la métamorphose graisseuse est résorbée ; la lacune ainsi produite n’est pas comblée , à cause de la résistance du tissu périphérique de la tumeur, par un affaissement de ce dernier ; ce qui a été résorbé est remplacé par un fluide séreux , et il en résulte une espèce de kyste, ainsi que je l’ai vu souvent, notamment dans les sarcömes du cerveau. Si on veut appeler cette forme kysto-sarcöme, il ne faut pas la confondre avec d'autres formes kystiques qui ont une certaine ressemblance extérieure avec elle (p. 188).

Ce ramollissement graisseux diffère beaucoup du ramollissement ordinairement ainsi nommé, qui résulte de la prolifération progressive des parties cellulaires. Il ne s’agit pas alors d’une destruction des éléments, ni par conséquent d’une marche régressive, mais d'une destruction de la tumeur par l'accroissement excessif des parties cellulaires et la disparition de la substance intercellulaire; c'est la une marche progressive qui est ordinairement le précurseur de l'ulcération.

En général les sarcômes sont peu disposés à l'ulcération, mais il n’y a point de forme parmi eux qui ne puisse finalement s'ouvrir et donner un ulcère. Les formes dures, qui d'ordinaire

"Virchow, Würsb. Verhandl., t. 11, p. 78.

ee PRONOSTIC DES SARCÖNES. 257

ont en même temps une croissance plus lente, restent plus longtemps sans s’ulcérer et atteignent par cette raison quelquefois des dimensions colossales. Si elles reposent sur une surface où elles sont plus accessibles à des irritations externes, la peau qui les recouvre devient ordinairement de plus en plus rouge; il S'y fait ensuite de petites hémorrhagies ; il se forme des croûtes et des eschares, sous lesquelles il se fait quelquefois une simple Suppuration, aussi longtemps que des parties encore normales la recouvfent; l'ulcération ne gagne que très-lentement la subtance même de la tumeur. Mais alors encore celle-ci ne progrésse que bien lentement ; la sécrétion reste peu abondante, plutôt aqueuse ou sanguinolente ; le fond de l'ulcère est ferme, peu inégal et souvent il forme un cratère à la partie supérieure de la tumeur. Dans les formes molles, au contraire, et notamment dans celles qui sont riches en cellules, l'ulcère grandit rapidement, la sécrétion est abondante, souvent sanglante, quelquefois putride; le fond de l'ulcère est inégal, villeux, fon- * Zueux , et ressemble à l’ulcère cancéreux. Les mélano-sarcômes uleöreux fournissent naturellement une sécrétion noire, semblable à de l'encre. Si la destruction putride est tres-considerable, elle peut pénétrer à une très-grande profondeur. Il arrive, notamment dans les sareômes des os, que la sanie passe de la peau jusque dans l'intérieur des os et y produit des cloaques. Dans les véritables osteo-sarcömes (ostéoïdes) de grandes parties osseuses nouvellement formées se nécrosent et sont éliminées. Dans les sarcômes mous des os, par contre, il se forme des cavités d'une dimension considérable d'où s'écoulent de la sanie, du sang et des lambeaux de la substance de la tumeur.

Cependant le stade ulcéreux de sarcômes est le moins important. Leur valeur pronostique est déterminée, d'un côté, par le siége et la grandeur de la tumeur, d'un autre côté par leur faculté d'infecter. 11 survient rarement une véritable cachexie, telle qu'elle est décrite dans les carcinômes, et alors encore elle se fait très-tard. Une ulcération étendue, notamment si ‚elle est accompagnde d'hémorrhagies, ou l'atteinte d'organes im- Portants pour la nutrition générale, peuvent aussi amener dans les sarcômes tous les phénomènes de l'oligæmie, du marasme et de l'inanition, mais tous deux arrivent bien plus rarement que