MÉLANO-SARCÔME DU POTE ET DE L'INTESTIN
radiée, souvent presque fasciculée des différentes parties de la lumeur autour d’un centre commun.
Fi
les autres organes du système chylopoétique sont de même a à la mélanose primitive. Ce n’est qu'au rectum que le ne mélanotique a té observé! positivement comme affection
fait d'autant plus remarquable que c'est précisément une re prédilection de la tumeur chez le cheval, Les métasses produites sur l'estomac et l'intestin ne sont, au contraire , dans les mélanoses de la peau ni dans celles de l'œil, et
itent une mention particulière à cause de leur singularité.
se rapprochent, d’une certaine façon, beaucoup de celles du externe, en tant qu'elles partent de la muqueuse, done
wig. 45, Sarcôme radié mélanotique métastatique du foie, On voit das saillies nomraisas, grandes at petites, de ln süperflcie; In plupart sont rondes et aplatias, qualqurs-unes faiblement onibiliquées. En général elles ont au milieu une place plus dure et autour de laquelle les niasses noires sont disposées en rayons et sous furmes Sur une coupe faite À travers le foie, on voit la disposition dans l'intéteur de l'organe. (Plèce ne 844 a.) A peu près moitié de la grandeur naturelle. AR. Maier, Bericht der naturf. Gesellsoh. su Freiburg im Br-, A858, ne 80, Lab. XIV, Ag. J'ai moi-même examiné un cas de mélano-saredine carcinomaloux ayant une marche trés-maligne.
284 DIX-NELTIEWE LEOOX.
comme le constate déjà la doctrine récente des tumeurs myeloides. D'un autre côté, il y a aussi des sarcômes ostéoïdes dans des parties molles: par exemple dans les aponévroses. les poumons, les glandes Iymphatiques. où la tumeur peut avoir un caractère d’ossification remarquable. sans être aucunement en rapport imınediat avec un os.
Le nom d’ssten-sarcime n'a été adopté que dans les temps modernes!. Jusque dans le courant de ce siècle. on designait la ineme tumeur tantôt avec le nom pris aux Arabes de rentositas spine ou de spina renlosa (Winddorn). ou avec l'expression .principalement en usage au siècle dernier de ostéo-stéatüme (tumeur lardacée des os), ou bien enfin on la rangeait parmi les e.rsstoses, surtout les exostoses malignes. Aussi il n'a pas manque d'auteurs qui se servirent indifféremment de ces diverses désignations et qui s'efforcèrent de trouver pour chaque denomination une forme de tumeur particulière?. Les recherches n'étaient pas, il est vrai, tellement exactes qu'il fût facile de déméler ce que chaque auteur entendait désigner, et il n'est pas douteux que non-seulement les tumeurs les plus diverses, mais encore diverses altérations inflammatoires n'aient été jetées pele-möle sous la même désignations. Cela s'applique surtout au spina ventosa (p. 6), dont on peut tout au plus dire qu’il s'agit d'une maladie intérieure de l'os provenant surtout de causes internes‘; on peut ensuite en dire autant de l’erostose, mot employé depuis Petit jusqu'à A. Cooper comme nom collectif de toutes les maladies possibles des os accompagnées de tuméfaction. Mais assurément, ce qu'on a désigné par exostose lardacée (exostosis steatomatodes) 5 et ce qu’appelaient d’autres au-
*Dietel (De osteoslealomate. Diss. inaug. Lips. 1822, p. 1) cite Sam. Cooper, Boyer et Richerand comme les premiers qui se soient servis du nom d'ostéo-sarcôme.
*Bail, De ossium lururialone, Diss. inaug. Berol. 4820, p. 12. — Hünel, Diss. de spina ventosa. Lips. 1823, p. 31.
*Cpr. Joh. Müller dans Müller's Archiv, 1848, p. 430.
*Jos. Pandolphini, Tractatus de venlosilalis spine sevissimo morbo, rerisus ei annotationibus illustratus a G. A. Merclino jun. Norib. 4674, p. 39. — Du Verney, Traité des maladies des os. Paris 4751, t. 1, p. CLVIII. — Bertrandi, Lehre von den Knochenkrunkheiten. Trad. de Vital. Dresd. et Leipz. 4792, p. 276. — F. L. Augustin, De spina venlosa ossium. Diss. inaug, Hal. 1797, p. 3.
*Clossius, Ueber die Krankheiten der Knochen. Tüb. 1798, p. 127. — Van Heekeren, Vermischte Beyträge sur Bef. der Kenntniss und Behandlung der Knochenkrankheiten. Breslau 1803, p. 45.
300 DII-SELVIENE LEEDS.
om on vnait erpendant aussi de gronçées ensemble par places. On ne emwsmtrait nulle part une structure proprement aivéolaire ; là où la struotore s'en approchait le plus, Texamen attentif montrait que les lacunes n'étaient qe des unapes de vaissrans. Précisément dans les portions muqueus il s'était produit cä et là une disposition télangiectasique presque pure, de sorte qu'il n'y avait . entre les vaisseaux variqueux à parois assez éyaisses , ne des cwaches trés-minces de tissa myxo-sarcomateux. Quant an vrai cartilge, il n'y en avait nalle part: seulement çà et à quelques crliules muqueuses avaient antour d'elles des capeules faciles à isoler. Enfın quelqnes portions présentaient une métamorphose graisseuse très-étendne des cellules. On scia alors en long le fémar. Il se trouva que la partie cmticale n'était pas senlement intacte. mais qu'elle était même trèsépaisse et ferme. Extérieurement elle était converte dans presque toute wm tendue d'une couche osseuse périostéale, épaisse de 1 à 4 centimiAres, par-desms laquelle faisait saillie encore, à 5 ou 6 centimètres au delà de la limite apparente de la tumeur, une nouvelle prolifération ostéoïde. Dans la cavité médullaire de l'os, remplie d’une moelle très-riche en graisse et immédiatement au-dessous du milieu de la cavité remplie de liquide sanieux , se trouvaient deux tumeurs isolées, l'une immédiatement 4 côté de l'autre ; une plus grande, ayant 12 millimètres de diamètre, presque complétement globulaire, compacte, rayonnée depuis le centre, située immédiatement au-dessous de la partie corticale; une autre un pen plus petite, plus aplatie, séparée de la partie corticale par une couche médullaire. Les deux consistaient en cartilage osseux et en substance osseuse réticulée de nouvelle formation. — Les glandes Iymphatiques de la région inguinale jusque dans le bassin étaient notablement augmentées de volume ; leur couche corticale avait l'aspect en partie médullaire, en partie ardoisée, cependant sans nulle ossification. L'examen microscopique n'y montra que des cellules lymphatiques et des globules de pus à petites cellules, ainsi que des caillots de lymphe. Les poumons par contre étaient parsemés de tubercules osseux très-durs, en partie rugueux au toucher : le poumon droit l'était plus fortement que le gauche. Ces tubereules reposaient pour la plupart dans le parenchyme pulmonaire luimême et le plus souvent au milieu des lobules ; ils avaient souveht à peine la grandeur d’un grain de chènevis et se percevaient alors à l'extérieur comme des tubercules miliaires anciens. Ils avaient le plus souvent la forıne ronde ou anguleuse, étaient presque tout à fait osseux ; ils avaient l'apparence de pierre-ponce jaunätre et se laissaient difficilement couper. LA où ils émergenient à la surface, la plèvre était ordinairement épaissie et formait une plaque ronde d'apparence cartilagineuse , à laquelle s’apposait vers l'intérieur la masse osseuse. Dans quelques points seulement, l'afection de la plövre avait pris un’ caractère particulier; à un endroiton voyait saillir un polype moitié fibreux, moitié osseux, aplati vers l’ex— térieur, largement pédiculé vers l'intérieur, Le microscope montrait dansstous ces points du tissu osseux récent, qui était entouré de tissu fibreux—
314 DIX-NELVIEME LEÇON.
l'os, tant en ce qui concerne la surface malade qu'en ce qui regarde les parties osseuses plus profondément situées. Tandis qu'au début il se développe le plus souvent entre les dents, et notamment entre les dents molaires du maxillaire supérieur, le mal peut s'étendre peu à peu à une grande partie de l’un des côtés de l'os. La tumeur fait toujours de plus en plus saillie, au commencement le plus souvent sans douleurs; peu à peu elle se vascularise; plus tard elle peut s’ulcérer, saigner, suppurer et déterminer des douleurs. Mais elle peut aussi se développer simultanément dans la profondeur et pénétrer à travers l'os jusque dans le sinus maxillaire et même dans les fosses nasales. Wedl{ rapporte un cas où la tumeur, siégeant entre la première et la seconde dent molaire, avait perforé la peau ; Albrecht? a recueilli une observation analogue avec issue mortelle. Néanmoins les cas même plus malins donnent, quand on extirpe convenablement les os, un pronostic favorable. —
Quelques autres sarcômes périostéaux se comportent d’une manière analogue à l'épulis sarcomateuse. Déja Paget® a décrit une tumeur myéloïde de la voûte crânienne chez un garçon de quinze ans; cette tumeur s'était étendue sur les deux faces de l'os et était traversée d’épines osseuses ; mais l'os, quoique extérieurement entamé, se continuait encore au-dessous de la tumeur. Un autre cas analogue a été observé sur la tête de l’humérus d’un garçon de dix-huit ans et décrit par Simon et Bristowe‘. Notre collection en possède une très-belle piece de l'extrémité inférieure de la cuisse; elle a presque tout entière la conformation du sarcôme ostéoïde périostéal, mais à sa circonference existent de grandes tubérosités consistant en tissu mou formé presque partout de grandes cellules et dans beaucoup d’endroits de cellules à plusieurs noyaux répondant aux myéloïdes. Ces cas prouvent que la forme myéloïde des cellules n'appartient pas seulement à la série myélogène, mais aussi à la série périostéale, et qu'on
“Wed, Path. Histologie, p. 538.
*Albrecht, Die Krankheiten der Wurselhaut der Zähne. Berlin 1860, p. 486.
#Paget, Lectures, II, p. 221, fig. 33.
Simon et Bristowe, Transact. of the Path. Soc. London, vol. VIL, p. 351, pl. XV, fig. 1-18.
“Pièce ne 507. .
320 DIA-NELVIEME LEOOS.
il n’existe pas de mydloide ne consistant qu'en myeloplaxes; celles-ci pe représentent jamais que des stades de développement plus élevés de cellules de telle ou telle autre variété de sarodme, et l'on trouve a côté d'elles tantôt des cellules fusiformes, tantôt des cellules rondes, tantôt les deux ; on rencontre même, à côté du tissu fibreux et de l'os, du tissu muqueux et même du cartilage!. Henri Meckel? est allé jusqu'a considérer les cellules multinuckaires comme des cellules cartilagineuses, et appelait, pour cette raison, les tumeurs myeloides des tumeurs granulo-cartilagineuses ou cartilagino-fibreuses. On rapporierait avec beaucoup plus de raison ces cellules au tissu muqueux si. d'autres fois, les parties muqueuses ne manquaient pas entièrement, et si les cellules gigantesques ne se présentaient pas comme de simples développements continus de cellules fusiformes et réticulées, laissant encore reconnaître de la manière la plus précise l’ancien caractère du tissu connectif par l’anastomose distincte de leurs prolongements. On ne pourra donc pas établir ici non plus d'autres subdivisions que celles que nous avons admises en général pour le sarcôme (p. 18h).
Dans ce groupe se range aussi une partie de ces tumeurs maxillaires® qu'on appelle çà et là aussi épulis et que Eug. Nélaton‘ désigne comme variété intra-osseuse enkystée. Elles ne commencent pas à la superficie, comme l’epulis ordinaire, mais dans la profondeur ; elles déterminent des gonflements considérables, souvent presque globulaires, des maxillaires, et comme la coque osseuse qui les enveloppe est quelquefois amincie jusqu'a ne constituer qu’un feuillet facile à déprimer, elles sont facilement confondues au maxillaire supérieur avec des tumeurs du sinus. La masse molle finit par perforer la coque osseuse, et alors ces tumeurs prennent souvent un aspect cancéreux de trèsmauvaise nature. —
On distingue très-bien de ces sarcômes myélogènes mous les formes solides, qui se rattachent plus aux fibrömes ou même aux
*Voy. les cas de Paget (Parker) et Bransby Cooper chez Gray, 1. c., p. 187, 438; de plus Néleton, L. c., p. 168 (Denonvilli * Meckel, Charité-Annalen, 1856, VI, A, * Billroth, Beiträge aur path. Histologie, p. % a. Il, 0g. 4-3. — Deutsche Klinik,
4855. — Senflleben, 1. c., p. 144-146.
+E. Nélaton, 1. c., p. 280, pl. 1, fig. 3-6; pl. IT, fig. 1.
SARCÔMES APONÉVROTIQUES. 337
seaux , notamment avec les veines, l'opérateur dans la situation pénible d’extirper en même temps des portions entières de vaisseaux assez volumineux. J'en ai vu qui avaient une structure très-compacte, particulièrement trabéculaire, telle qu'au premier coup d'œil on aurait dû la considérer comme bien plus complexe, tandis qu’un examen plus minutieux a montré que le croisement et l'entrelacement des trabécules, allant dans des directions trèsdifférentes, causaient seules l’apparente multiplicité des éléments constituants.
J'ai déjà mentionné plus haut les sarcömes rétro-péritonéaux
(p- 265) et j'en ai cité des exemples. Ils sont, en général, solitaires, croissent lentement, mais peuvent atteindre, en revanche, un volume énorme. Leur action principale consiste dans la pression qu'ils exercent sur les parties voisines et dont les effets diffèrent naturellement suivant le lieu où ils siégent. Dans le petit bassin, ils pressent d’abord sur les nerfs de la cuisse, et les premiers phénomènes peuvent être ceux d’une névralgie ou d’une paralysie. Dans la fosse iliaque, ils compriment les vaisseaux, et les symptômes peuvent commencer par un œdème unilatéral ou une phlegmasie blanche douloureuse; s'ils se trouvent encore plus haut, ils peuvent embrasser les intestins! ou les soulever jusqu’à les aplatir totalement; dans les deux cas, ils produisent dies sténoses avec toutes leurs suites incommodes et dangereuses.
Enfin, il faut encore citer ici le fungus de la dure-mere, qui
a une littérature si étendue et si peu claire. Je reviendrai sur cette question quand je traiterai du cancer; car il n’y a pas de doute qu'une certaine partie des cas décrits comme tels appartient au cancer?. Mais il y a aussi incontestablement des saredmes de la dure-mere3. Ceux-ci siégent cependant plus fréquemment au côté interne, tournés vers la boîte crânienne, et non pas au côté externe, adossés à l'os. Ils se trouvent le plus fréquemment à la
“Pièce ne 677. — Ici appartient peut-être un cas de tumeur fibro-cellulaire maligne we A. B. Buchanan (Glasgow med. Journal, avril 1864 , p. 52, fig. 4-2) décrit; cependunt elle me paraît plutôt devoir rentrer dans le cancer.
*R. Volkmann, Ueber einige vom Krebs au trennende Geschwülste, p. 28.
#Lebert, Physiol, path. t. 11, p. 148. — Virchow's Archiv, t. 1, p. 197. — Sangalli, ‚Seria dei tumori, 11, p. 176.
cette forme se développer avec tous ses caractères après la gangrène des bourses; mais on sera ici d'autant moins enclin à commettre d'erreur, que l'histoire de ces cas est des plus claires. Cependant il importe d'autant plus de les mentionner que déjà Cooper? a décrit sous le nom d'inflammation fongoide de la vaginale une variété dépendant évidemment de l'hématocèle, etqu'il m'a été adressé à moi-même une pièce remarquable d'hématocèle sous la désignation de fungus. Les masses hémorrhagiques prenant souvent un aspect fongueux qui couvrent ici la tunique vaginale (vol. 1, p. 157) sont regardées comme des végétations. Benedict® parle tout simplement du sarcôme, et Lebert‘ de tumeur fibro-plastique de la vaginale; ce dernier, parce qu'il a trouvé dans le tissu très-épaissi toutes sortes de cellules fusiformes et globulaires ; et cependant il ne s'agissait, en réalité, que de la sclérose de la vaginale dont j'ai parlé plus haut (vol. I. p. 165, fig. 21). —
Quant aux autres glandes véritables , elles entrent peu en considération dans la question du sarcôme primitif. Des tumeurs secondaires, notamment des tumeurs métastatiques, se rencontrent assez souvent, surtout dans les reins et dans le foie. Je ne puis, par contre, citer, comme siége primitif du sarcôme, que les glandes salivaires, et parmi celles-ci, la parotide, J'ajouterai qu'ici aussi, la plupart des cas considérés autrefois comme sarcômes appartiennent au myxôme (vol. 1, p. 429 et 515), et que la transition de celui-ci au sarcôme proprement dit ne s'observe que très-rarement5. —
La question devient bien plus difficile pour les glandes Iymphatiques, Nous avons déjà vu plus haut que ces. organes présentent une très-faible disposition même à se prendre secondairement et qu’elles restent même très-souvent inlacles dans les cas de sarcômes métastatiques (p. 251); néanmoins les sarcômes secondaires des espèces les plus diverses se présentent vecasionnellement dans les glandes lymphatiques. Les ganglions lymphatiques ont encore une plus faible tendance à devenir pri-
1.207, . Beuediet , Bemerkungen über Hydrocele , Sarkocele und Varicoeele. Lélpe. 1881, p 25, *Lebert, Traité dual. path... 11, pe 4h, pli OLA, fig. 6. *Seki, De glandulæ patotidis exstirpatione. Diss. inaug. Berol. 1860, p. #2.
RE
SARCÖME GLANDULAIRE. 369
mitivement sarcomateux. Dans certains cas, designes comme tels, la tumeur primitive située dans une autre partie peut avoir échappé à l'observation ; dans d'autres, quand on ne pouvait plus reconnaître le véritable tissu-mère ou l'organe primitivement atteint, on s’est contenté de supposer le point de départ dans une glande lymphatique. J'ai déjà mentionné plus haut le sarcôme dit glandulaire (p. 205), et j'ai fait remarquer que l'on avait rangé précisément dans cette catégorie bien des cas qui appartiennent réellement aux tumeurs lymphatiques. Cependant je n’entends pas nier absolument qu’il ne puisse y avoir primitivement de véritables sarcômes dans les glandes lymphatiques, comme en ont tant décrit, notamment dans les ganglions cervicaux, même de très-bons observateurs. Quant au sarcôme des amygdales qui relèvent des ganglions Iymphatiques, Billroth ? en a décrit un cas à ranger ici.
Le diagnostic présente les plus grandes difficultés lorsqu'il doit porter sur les tumeurs du médiastin, qui ont été déjà mentionnées (p. 264) et dont l'importance clinique est si grandes. La plupart de celles que j'ai eu occasion d'observer moi-même montraient une structure tellement analogue aux ganglions lymphatiques, qu’il me semble convenable d’en traiter à l’occasion des tumeurs lymphatiques. Dans un seul cas la masse de la tumeur avait, dans de grandes portions, la structure d’un sarcôme fusocellulaire fasciculé pur, tandis que les autres parties montraient une disposition plutôt alvéolaire avec de grandes masses cellulaires ; je dois donc considérer cette tumeur comme une forme mixte, un sarcôme carcinomateux. C'était une tumeur trèsvolumineuse, dont la masse principale s'était développée dans le péricarde, où elle formait une couche d'un pouce à un pouce et dei d'épaisseur autour du cœur, avec lequel elle était en connexion intime; mais une tumeur de la grandeur d'une prune avait en même temps pénétré à travers la paroi de la veine cave
. supérieure jusque dans son intérieur, et des masses très-consi-
dérables s'étaient développées dans le mediastin, ainsi que jusque * Langenbock, Deutsche Klinik, 4860, ne 47, p. 468. — C. O. Weber, Chirurg. Erfahrungen und Untersuchungen , p. 366. — Förster, Atlas der mikr. palh. Anat.,tab. X,
*Billroth, Deutsche Klinik, 1856, no 6. — Beiträge sur path. Histologie, p. 189. #3. M. H. Gintrac, Essai sur les fumeurs intra-thoraciques. Thèse de Paris, 1845. LA
370 DIN-SELVIENE LECOS.
dans les parties adjacentes des poumons; cetie circonstance me parait démontrer que le size originaire de l'affection doit être recherché en dehors du pericarde!. —
Reste maintenant encore un organe qui montre en mème temps différentes particularités de la formation sarcomateuse : le cerceau. Malheureusement , la littérature n'est encore ici que d'un faible secours . la plupart des descriptions n'étant pas assez exactes pour permettre de distinguer les véritables sarcômes des carcinômes, des myxômes et notamment des gliömes : je considere même, d'apres mes propres observations, comme extrèmement probable que maint sarcôme a dü être pris pour une tumeur gommeuse syphilitique, et réciproquement ?. Je ne puis donc me baser que sur mes propres observations et sur quelques autres. A
A premiere vue, les sarcômes de la substance cérébrale (abstraction faite des sarcômes arachnoïdiens dont il a déjà été question) se divisent en durs et en mous. Les sarcômes durs, que j'ai appelés autrefois fibreux3, offrent une consistance très-diverse, depuis celle des tumeurs simplement fibreuses jusqu’à celle des tumeurs cartilagineuses ; il est probable que beaucoup de celles qui ont été décrites sous le nom de fumeurs fibreuses et cartilagineuses, ne sont autres que des sarcômes durs. Ils sont ordinairement peu riches en vaisseaux, d'une structure assez homogene et dense, d’une couleur blanche, blanc bleuätre, çà et la jaunâtre, d’une surface arrondie ou légèrement rugueuse, et se distinguant quelquefois de la substance cérébrale voisine par une zône assez richement vascularisée. Elles sont faciles à enlever du parenchyme cérébral et se distinguent déjà par là extérieurement des simples scléroses et des gliômes durs du cerveau.
Leur structure élémentaire consiste surtout en cellules fusiformes d’une longueur moyenne, serrées parallèlement les unes près des autres, mais séparées les unes des autres par une subslance intercellulaire très-distincte, compacte, tantôt fibrillaire et
‘ Pièce n° 434 de l'année 1869.
+ Les cas décrits par G. Hirsch (Klinische Fragmente. Königsb. 1857, 1, p. 154455), ainsi que celui de Rühle (Greifswalder Med. Beiträge, 1863, t. 11, p. 6%), font an point de vue anatomique l'impression de gommes, bien que les anamnestiques ne l'indiquent
nullement.
® Virchow's Archiv, 1.1, pe 195.
tance grise du corps strié. Mais, le plus souvent, il y existe une forte vascularisation et les vaisseaux sont relativement très-larges, ce qui donne à ces tumeurs une feinte d'un gris rougeätre, quelquefois mème entièrement rouge. Dans certains cas, les vaisseaux y forment même des réseaux très-réguliers, entre lesquels la substance fondamentale grise se détache comme de petits lobules ou des grains.
Ces sarcômes sont souvent presque sphériques et s'enlèvent facilement de la substance cerebralet. D'autres, au contraire, se continuent insensiblement dans la masse du lissu voisin et semblent de simples hypertrophies du tissu cérébral; c'est surtout le cas pour les tumeurs de la couche optique et du corps strié. Les sarcômes mous sont souvent presque fluctuants et donnent l'idée d’un kyste, jusqu'à ce que la coupe ait montré une tumeur pleine et tout à fait homogène.
Is se distinguent des myxômes et des gliômes simples par le développement marqué tant numérique qu’individuel des cellules, dont un certain nombre sont fusiformes et présentent des pro + longements très-longs ét un corps cellulaire comparativement mince?, Sur une coupe mieroscopique on ne voit quelquefois que les prolongements donnant à l’objet un aspect fibrillaire où dépassant ses bords; le tout a l'apparence d'un tissu connectif grossièrement fibrillaire. Dans les cas où il ya, en outre, beaucoup de cellules rondes, la masse fibrillaire apparaît comme un stroma qui sert de gangue aux cellules rondes, Mais si l'on étale la masse, on voit que chaque fibrille est le prolongement d'une cellule placée souvent plus profondément et qu'il n'existe pas de fibrilles ordinaires (intercellulaires). Ces fibres-cellules , déjà décrites à l'occasion des gliömes, forment ordinairement de véritables gaines au pourtour des vaisseaux ; cependant elles’ se trouvent aussi à distance de ceux-ci, au milieu du tissu dont elles forment quelquefois la partie principale, E. Wagner® les décrit dans une grande tumeur des tubercules quadrijumeaux comme fibres élastiques particulières.
“Pièce ne 116 de l'année 4860, don de M. le docteur Wendt, médecin-majon.
* Firchow'sArchin, &. 1, p. 199.— Ogle, Transact. of the Path. Soc, Lone, voh Nil, p.42, pl. 11, dg. 2. — Bristowe, ébid., p, 28, grav. 1. — Grobe, Virchow Archtes
de XXL, p. 454, °E. Wagner, Archiv der Heilkunde, 1862, p. 91.