VI. - RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URETERE

L^arèthre est un canal qui livre passage à Turine et au sperme. Il est utile, avant d*aborder Tétude de ses maladies, de rappeler ses principales dispositions. Étendu du col de la vessie jusqu'à l'extrémité du gland, l'urèthre se dirige, dès son origine, en avant et en bas. Parvenu au-dessous de la symphyse pubienne, il change de direction et s'élève en fse portant en haut, pour descendre de nouveau, au moins dans l'état de flaccidité de la Tcrge : dans l'état d'érection, sa partie |>énienne se continue directement avec la portion afloendante. A sa naissance, c'est-À-dire au niveau du col de la vessie, l'urèthre est distant

27i PATHOLOGIE CHIRURGICALE

Leur longueur est ordinairement peu considérable. Les rétrécissemeuts traumatiffues sont les plus courts; ils peuvent être linéaires, comme s'ils étaient formés par une ligature. Les autres offrent une plus grande étendue. Ils sont allongés, ils ont deux ou trois centimètres de long.

Leur forme présente d'assez grandes variétés. Tantôt le rétrécissement est rectiligne, tantôt il est extrêmement sinueux; il peut effacer brusquement le calibre de l'urèthre, ou bien être précédé par une coarctation progressive. Son ouverture ne répond pas toujours au centre de l'urèthre; elle est souvent déjetée sur le côté.

Le calibre des rétrécissements peut être très-lin, au point de ne pas admettre la plus petite bougie; d'autres fois il n'est pas très-serré. En général, la constriction augmente à mesure (fue la maladie vieillit. On n'observe de rétrécissements tout à fait complets que par suite du ti^aumatisme. Jamais pareil cas ne se produit à la suite d'affections inflammatoires. Cependant, loi'sque le resserrement est très-prononcé, il peut s'établir, comme nous le verrons, des fistules urinaires en arrière du rétrécissement. Or, si la nmqueuse est enflammée à ce niveau, si elle s'ulcère, ses différentes parties peuvent contracter de^ adhérences telles (jue l'urèthre soit converti, sur une petite étendue, en un véritable cordon iibreux. L'urine ne s'écoule plus alors ([ue par les trajets flstuleux.

Le gland devient volumineux chez les malades (|ui portent de vieux rétrécissements. Cet étal du gland est* dû à la difliculté que le sang rencontre dans le lieu du rétrécissement, en passant du gland vers le bulbe. Lurèthre, en avant du rétrécissement, est plus étroit qu'à l'état normal ; il se rétrécit graduellement, en infundibulum, du méat urinaire vers le point rétréci. En arrière du point malade, l'urèthre se dilate et forme une sorte de poche dans laciuelle l'urine s'accumule souvent au moment de la miction. Ce phénomène de dilatation, en arrière de l'obstacle, se voit dans le rétrécissement de tous les conduits.

Non-seulement l'urèthre est dilaté, mais la muqueuse est irritée» enflammée, et, au niveau du rétrécissement, il existe quelquefois une ulcération. Elle sécrète une matière muco-purulente, et il n'est pas rare d'y observer de petites éraillures, qui augmentent de volume lorsque le rétrécissement devient très-petit et que la rétention d'urine est complète. Elles deviennent quelquefois le point de départ d'infiltrations urineuses. Dans certains cas, on trouve un calcul au fond de cette poche.

La vessie est souvent plus ou moins malade. Elle peut être hypertrophiée. Il est rare quelamu(ïueuse ne soit pas enflammée. Souvent les urines sont altérées, deviennent ammoniacales et contiennent du pus. Dans (luelques cas, il y a du pus iniiltré entre les tuniques, au niveau de la base de la vessie, ou collecté dans le tissu cellulaire du bassin.

La prostate participe quelfjuefois à l'inflammation de la vessie. Dans certains cas, on rencontre de la néphrite.

Uympiàtnem. DiairnoNtle. — Le début est difficile à préciser. Lorsciue les premiers symptômes se manifestent, le rétrécissement existe déjà

RÉTRÉClSSEMEiNTS DE l'uRÈTHRE. 275

depuis longtemps, mais à un degré trop faible pour déterminer des symptômes sensibles.

On constate en premier lieu une modification dans le jet de l'urine^ (jui est tantôt en forme de vrille, de tire-bouchon, tantôt bifurqué, tantôt en arrosoir, etc.; ces variétés tiennent à la différence de forme du rétrécissement. II ne faut pas se laisser tromper par une modification du jet de Turine, qu'on peut observer quelquefois et qui est due à i'accolement des lèvres du méat urinaire par du mucus. La modification du jet n'existe qu'un instant au commencement de la miction, c'est le contraire qui a lieu dans le cas de rétrécissement.

Au bout de quelque temps, il survient de nouveaux symptômes. La dilatation de Vnrèthre^ i\\x\ se forme en arrière du point rétréci, sert, pour ainsi dire, de réservoir à l'urine; lorsfjue la miction est terminée, le malade est obligé de contracter plusieurs fois les nmscles du périnée et de secouer la verge à plusieurs reprises pour chasser le liquide qui reste dans l'urèthre, et qui mouille ensuite ses vêtements.

Il se fait quelquefois des ulcérations dans la dilatation, en arrière du rétrécissement ; elles causent souvent de violentes douleurs qui font redouter la miction aux malades.

Cette inflammation détermine Vécoulement d'un liquide muco-purulent, qui ressemble parfois à celui de la blennorrhagie.

A mesure que le rétrécissement augmente, la dilatation fait des progrès, et il peut arriver ((ue le col de la vessie lui-même soit influencé, qu'il perde sa force toni(|ue, et qu'il y ait incontinence d'urine.

La coarctation faisant des progrès, la force du jet d'urine est diminuée; le malade urine à ses pieds, pour ainsi dire. En même temps, l'urine traverse le point rétréci avec moins de facilité, et, si le rétrécissement devient très-étroit, il peut arriver que le liquide ne s'écoule que goutte à goutte^ et même que l'excrétion soit complètement supprimée. Pendant que l'urine séjourne dans la vessie, elle s'altère et devient ammoniacale. On observe des contractions énergiques de la part du malade et de fréijuentes envies d'uriner, car la vessie est presque constamment remplie. Il e.st fréquent de voir les malades uriner toutes les heures et se livrer à des efforts inouïs pour n'obtenir aucun résultat. Il y a enfin rétention complète d'urine. On a désigné sous le nom de dysurie la difficulté d'uriner; on dit qu'il y a ischurie quand l'urine sort goutte à goutte; enfin, le mot strangurie indique (|u'il ne peut sortir d'urine de la vessie.

Ces divers symptômes varient avec les malades. On rencontre des sujets qui ont de l'ischurie avec un rétrécissement peu serré, tandis que l'urine est rendue sans difficulté dans quelcpies rétrécissements étroits. Ces variétés tiennent évidemment aux divers degrés de force d'impulsion que possède la vessie, et peut-être aussi à la différence d'élasticité des divei*s réti'écissements. Il est facile de comprendre, en effet, comment un rétrécissement très-élastitiue cédera facilement au passage d'une bougie, mais offrira une gi*ande résistance à I écoulement de l'urine.

Oïl ne peut avoir la certitude de l'existence d'un rétrécissement qu'après Vexploration directe du canal de l'urèthre. Un grand nombre d'instruments ont été imaginés pour fournir des renseignements exacts sur le siège et surtout sur la forme et le calibre des rétrécissements. On se servait autrefois du porte-empreinte de Ducamp. C'était une sonde portant à son extrémité un pinceau de soie qu'on trempait dans la matière emplastique. Celle-ci une fois solidifiée, l'instrument était introduit dans l'urèthre, oii on le laissait en place pendant le temps nécessaire au ramollissement de la cire et à son moulage sur le rétrécissement. Mais l'extrémité de cette bougie peut se briser dans le point rétréci ; lorsqu'on la retire, la cire ramollie doit aussi s'efïiler dans le rétrécissement, dont on ne saurait, en ce cas, reconnaître la longueur. Enfin on a constaté qu'en portant plusieurs fois de suite l'instrument sur un même rétrécissement, on obtenait souvent des empreintes très-différentes à chaque exploration.

L'instrument d'Amussat, composé d'une sonde d'argent creuse, contenant un mandrin à l'extrémité duquel est fixé un bouton susceptible de se déplacer latéralement et {V accrocher ainsi le rétrécissement d'arrière en avant, est également abandonné aujourd'hui.

Il est préférable de se servir d'une sonde métallique, ou d'une bougie en gomme élastique. On a généralement recours aux bougies terminées par de petites olives. On peut ainsi mesurer : i» les dimensiom du rétrécissement, par la grosseur de l'olive qui le traverse; 2» sa forme^ parce ({ue la bougie, laissée en place quelques instants, s'échauffe et prend la forme du rétrécissement; S»^ sa longueur et son siège, en mesurant la longueur de la bougie, lorsque l'olive se trouve en avant et en arrière du rétrécissement; 4® le nombre; il en existe quelquefois trois, cjuatre et plus. Lorsqu'on enfonce la bougie olivaire, on sent manifestement l'obstacle avant d'y pénétrer; on éprouve également une résistance lorsqu'on veut retirer l'olive (|ui a franchi le rétrécissement.

iMarcbe. Terminaison. — Il est bien rare qu'un rétrécissement reste stationnaire et ne devienne pas progressivement assez étroit pour mettre un obstacle plus ou moins complet a la miction. Ce cas s'observe seulement chez les malades dont l'urèthre ne présente (ju'un simple plissement de la muqueuse ou quehjues petites brides qui n'ont aucune tendance à se développer. Mais toutes les fois <|u*il existe un anneau inodulaire embrassant une partie du canal, la constriction devient de plus en plus étroite, si la maladie est abondonnée à elle-même. Enfin, pendant l'existence d'un rétrécissement, le malade n'est pas exposé seulement à la rétention d'urine, mais encore à l'infiltration urineuse, par les éraillures de l'urèthre et de la vessie, aux tumeurs urinaires, aux phlegmons et aux abcès urineux. La cystite se montre souvent; on observe (juelquefois aussi la néphrite, toutes complications de la plus grande gravité.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE. 277

Pronostic. — II est sérieux, car un rétrécissement ne guérit pas spontanément; il amène des accidents qui peuvent être mortels; enfin, le traitement des rétrécissements n'est pas exempt de dangers.

Traitement.

Le traitement doit s'adresser au rétrécissement et aux accidents que celui-ci détermine.

fo Traitement du rétréeUscmcnt. — Les trois méthodes les plus

employées sont: la dilatation.lti cautérisation eiVuréthrotomie. Nousdirons aussi quelques mois de Vexcision et de la scarification,

a. Dilatation. — Cette opération se fait avec des sondes , des bougies^ ou des instruments particuliers appelés dilatateurs.

La dilatation peut être temporaire ou permanente, selon la durée du temps que les agents de la dilatation sont laissés en place.

a'. Dilatation temporaire. — Elle peut se faire de deux manières.

i^ Tantôt on introduit successivement plusieurs bougies dont le calibre augmente lentement. (On sait que les bougies sont rangées par séries, que chaque bougie [filière de Philips] est d un quart de millimètre plus grosse que celle qui vient après, de telle sorte que, pour arriver à la dimension d'un centimètre, il faut quarante bougies, c'est-à-dire quatre bougies par millimètre. La série de Béniqué est de soixante bougies, parce qu'elles sont graduées à un sixième de millimètre. Donc, quand on dit, par exemple, bougie n« 20 de la série de Philips, on parle de la bougie ayant cinq millimètres, le n" 21 ayant cinq millimètres 1;4, et le no 19, quatre millimètres 3/4.)

2® Tantôt on enfonce avec force une grosse bougie ou bien un dilatateur; on franchit l'obstacle d'un seul coup. Le premier de ces deux modes de dilatation temporaire est appelé dilatation temporaire graduelle. On applique au second le nom de dilatation temporaire forcée.

a. La dilatation temporaire graduelle se fait ainsi : on introduit une bougie, que l'on suppose plus petite que le rétrécissement; si elle arrive à la vessie, on la retire immédiatement; puis on introduit de la même manière une bougie d'un calibre supérieur; on continue ainsi jusqu'à ce qu'une bougie ne puisse pas pénétrer. Le lendemain, des bougies plus grosses peuvent être introduites, et Ton recommence la séance. On finit ainsi par dilater l'urèthre jusqu'à trois ou (juatre millimètres; alors on peut se servir de sondes métallicjues. Si le rétrécissement est étroit, qu'une fine bougie ne le traverse pas, et que la pointe de l'instrument se trouve prise par la partie rétrécie, il faut la laisser en place; le plus souvent, au bout d'une demi-heure elle pourra, être introduite, jusqu'à la vessie. On suspend le traitement s'il survient des accidents.

Souvent il est difficile de trouver la lumière du rétrécissement, même avec une bougie très-fine; il faut, dans ce cas, tortiller la pointe de l'instrument, et le faire pénétrer dans le canal en lui imprimant dea

mouvements de vrille. C est un bon moyen pour pénétrer dans un rétrécissement dont Torifice n'est pas situé au centre du canal, comme cela se voit fréquemment.

6. La dilatation temporaire forcée ou brusque se fait avec un dilatateur, comme celui de Pern>ve, ou avec les grosses sondes de Mayor, qui sont au nombre de six, la plus petite ayant quatre millimètres et la plus fçrosse neuf. Dans cette opération, on force le rétrécissement avec douceur, mais avec persistance. Elle est peu usitée.

Dans ces derniers temps, M. Voillemier a imaginé un instrument destiné à dilater brusquement l'urèthre, et qu'il nomme dirulseur cylindrique. Cet instrument a sur celui de Perrcve l'avantage d'agrandir le diamètre deTurèthre, sans déchirer ses parois; la déchirure est une cause fréquente d'accidents à la suite des opérations de dilatation brusque.

a*\ Dilatation permanente. — On laisse la première bougie en place pendant cinq à six jours f j'urine s'écoule le long de la bougie; on remplace l'instrument par une bougie d'un calibre supérieur, qu'on laisse en place un ou deux jours, et l'on continue ainsi jusqu'à dilatation complète. Elle est moins employée <iue la dilatation graduelle. Elle expose, d'ailleurs, à des lésions des voies urinaires déterminées par la présence de la sonde à demeure : uréthrite, cystite, abcès de la prostate, du périnée, etc.

b. Cautérisation. — La cautérisation se pratique au moyen d'instruments dits porte-caustiques et qui sont à peu près tous conformés sur le même modèle. C'est une sonde portant à son extrémité une petite masse de nitrate d'argent fondu, et disposée de telle manière que le causti(|ue soit caché pendant qu'on introduit l'instrument et ne soit découvert <|u'au niveau du rétrécissement.

Plusieurs procédés ont été employés, tels sont : la cautérisation directe. la cautérisation rétrograde, qui ne diffère de la précédente que parce (ju'on fait agir le caustit|ue d'arrière en avant, et la cautérisation latérale, dans laquelle on ne cautérise qu'une partie du rétrécissement, au lieu de porter le nitrate d'argent sur toute sa circonférence en même temps.

Cette méthode, dit M. Voillemier, • réduite à elle-même, ne donne que des résultats incomplets; mais elle est un auxiliaire précieux de la dilatation 1. Si elle ne peut ù elle seule détruire un rétrécissement, elle agit heureusement toutes les fois (ju'il est nécessaire de modiher l'état de la mu(|ueuse uréthralc.

c. Uréthrotomie. — Cette opération consiste à diviser l'urèthre de «ledans en dehors, uréthrotomie interne; de dehors en dedans, uréthrotomie erterne.

c. Dans l'uréthrotomie interne , on divise le rétrécissement en comprenant dans rincision la muqueuse et le tissu sous-inu<|ueux, c'est-àdire toute l'étendue de l'induration. On peut se servir de divers instruments, de celui de M. Reybard . uréthrotome dilatateur, ou mieux de

RéTRéCISSEHENTS DE l/URÈTHRE. 279

celui de M. Maisonneuve. Ce dernier consiste en une tige d'argent cannelée; dans la cannelure glisse un mandrin armé d'une lame triangulaire dont le sommet est émoussé. La lame, ainsi conformée, déplisse simplement la muqueuse dans les parties saines, tandis que par ses deux côtés elle coupe les parties plus résistantes au niveau du point rétréci. A l'extrémité de l'uréthrotome se >isse une fine bougie de gomme élasliijue qui est préalablement introduite dans l'urèthre pour servir de guide à l'instrument. Quand la section est faite, on place une sonde à demeure pour empêcher l'accolement des deux lèvres de l'incision.

c\ Dans l'uréthrotomie externe, on fait, de dehors en dedans, une incision qui comprend la peau, et successivement toutes les couches qui entourent l'urèthre, jusqu'à ce qu'on ait pénétré dans sa cavité; puis on place une sonde à demeure assez grosse (Syme).

Toutes les fois que cela est possible, on introduit dans l'urèthre un conducteur métallique qui sert de point de repère et guide l'instrument tranchant pendant la division des tissus. Mais il n'est pas toujours facile d'introduire ce conducteur, d'autant plus que si le calibre du canal était assez large pour le laisser passer facilement, il n'y aurait pas de raison pour ne pas tenter la dilatation, de préférence à l'uréthrotomie externe, laquelle est surtout indiquée dans les rétrécissements si étroits qu'on a appelés infranchissables. C'est pourquoi les chirurgiens ont été conduits à pratiquer Vurélhrotomie externe sans conducteur. D^r\s ce procédé, on incise les parties molles sur la ligne médiane de la verge ou du périnée, sur le point où l'on suppose l'existence du rétrécissement ; on divise avec précaution la masse fibreuse; si Ton trouve le canal, on le fend sur toute la longueur du point rétréci ; sinon, on creuse dans le tissu induré une gouttière assez large pour laisser passer une sonde qui est laissée à demeure jus({u ù ce que la cicatrisation soit achevée.

Les opérations d'uréthrolomie exposent à des accidents souvent trèsgraves; l'hémorrhagie et l'infiltration urineuse sont de ce nombre. Aussi ne doit-on les mettre en usage (|ue dans les cas où l'on ne peut employer la dilatation, qui est de toutes les méthodes la moins dangereuse. On réserve l'uréthrotomie pour les rétrécissements valvulaires, pour ceux qui sont doués dune extrême élasticité, de telle sorte qu'ils reviennent rapidement sur eux-mêmes après la dilatation. L'uréthrotomie externe, en particulier, est surtout indiquée dans les cas de rétrécissements assez étroits pour rendre imimssible le passage d'une bougie et aj>porter un obstacle à la miction.

d. Ve.rcisiondes rétrécissements donne lieu à une large plaie uréthrale <|ui peut elle-même, en se cicatrisant, donner lieu à une nouvelle coarctation. Elle est complètement abandonnée aujourd'hui.

c. Scarification. — Ce (|ue nous avons dit de l'uréthrotomie interne nous dispense d'insister longuement sur la scarification, qui n'en est en (|uel(]ue sorte qu'un premier degré. Cette opération. (|ui se praticjue avec des instruments analogues, consiste à inciser seulement la muqueuse

Elle est peu pratiquée, parce que Tincision superficielle est rarement suffisante.

9« Traitemeat dies accidicats. — Nous ne voulons pas parler des accidents amenés par les opérations, mais seulement par le rétrécissement. Nous avons déjà traité des tumeurs urinaîres. des abcès urineux et de l'infiltration urineuse. L'accident pour lequel le chirurgien est appelé est la rétention d'urine. On est souvent embarrassé en face d'un cas semblable.

Faut-il faire la ponction de la vessie ?

Il ne faut pas se hâter, et l'on doit, auparavant, s'assurer de Timpossibilité de pénétrer dans la vessie par les voies naturelles. Ce n'est qu'exceptionnellement que cette opération est nécessaire.

Si le rétrécissement est très-étroit, ou prend une des bougies les plus fines, on la graisse et on l'enfonce lentement. Souvent elle passe. Si elle ne passe pas. elle est quelquefois pincée par le point rétréci. Alors on la laisse en place, puis, au bout d'un quart d'heure, on la pousse un peu plus, puis un peu plus, et elle finit par entrer dans la vessie, où on la laisse : l'urine s'écoule goutte à goutte le long de la bougie, qui dilate en même temps le rétrécissement. On laisse cette bougie en place de 24 à 36 heures, puis on continue comme nous lavons dit pour la dilatation temporaire graduelle. On dit aloi^ qu'on prépare le canal à la dilatation. Lorsque la bougie ne passe pas ou n*est pas pincée, on essaie des bougies à boule, des bougies que ion tortille à l'extrémité libre en forme de vrille. On fait prendre un bain au malade, on prescrit une application de sangsues au périnée. Ce n'est (ju'après avoir échoué par tous ces moyens qu'on se décidera à la ponction ; mais, pour faire cette opération sans témérité, il faut être bien sur de soi-même et avoir une grande pratique.

Souvent le malade ne réclame les soins du chirurgien qu'au moment où il est pressé par la rétention d'urine; c'est pourquoi on est presque toujours forcé de préparer le canal à la dilatation par l'introduction de bougies très-fines.

AceideatM. — Pendant le traitement des rétrécissements, le malade est sujet à divers accidents. Nous avons déjà signalé Vhéniorrhagie ^ l'iiifiltration sanguine et l infiltration urineuse. Cette dernière nous est déjà connue. L'hémorrhagie succède à l'uréthrotomie : elle est<|uelquefois trèsabondante, et peut persister })endant plusieurs jours sous forme d'un suintement continu; le meilleur moyen d'y remédier est d'introduire dans l'urèthre une sonde assez grosse pour comprimer les vaisseaux divisés.

La fièvre uréthrale est un autre accident ((ui peut se manifester à la suite de toutes les opérations (jue l'on pratique sur les voies urinaires, même après un simple cathétérisme. Elle revêt la forme d'une fièvre intermittente, avec les trois stades nettement caractérisés : frisson. chaleur, sueur. Dans certains cas, la fièvre est pernicieuse et emporte le malade.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTHRE. 281

La cause de ces accès fébriles est assez obscure, d'autant plus qu'on les voit se manifester chez certains sujets après la plus petite opération, tandis que d'autres y échappent même après de grandes violences exercées sur Turèthre. Velpeau pensait qu'on avait affaire à une phlébite; mais rien ne justifie cette opinion.

La fièvTe uréthrale est toujours d'un pronostic fâcheux, non-seulement parce qu'elle peut devenir pernicieuse et causer la mort, mais encore parce qu'elle oblige à suspendre toute opération sur les voies urinaires et à laisser le traitement interrompu pendant un temps plus ou moins long. On la traite par le sulfate de cjuinine, comme la fièvre intermittente ordinaire.

Spasmes de furèthre.

Nous avons dit, au commencement de l'article précédent, qu'il n'y avait pas en réalité de rétrécissements spasmodiques. Cependant le spasme de l'urèthre existe; voici en quoi il consiste : c'est le resserrement momentané du canal de l'urèthre par les libres musculaires qui le doublent ; ces libres peuvent se contracter sur un point quelconcfue de Turèthré; mais, comme elles sont surtout fortes et nombreuses au niveau de la portion membraneuse, on comprend que celle-ci soit le siège le plus fréquent du spasme uréthral.

Il peut être causé par une maladie des organes voisins, qui agit par sympathie sur l'urèthre ; il est fréquent dans les calculs de la vessie : d'autres fois il reconnaît pour cause une; lésion du canal lui-même, une uréthrile ou un rétrécissement. Le diagnostic est généralement exempt de difficultés. Lorsque les malades éprouvent de la peine à uriner, ils constatent que la dysurie n'est pas constante, et que tantôt le jet est fdiforme, tantôt il a son volume normal. Ce caractère n'appartient à aucun rétrécissement organique. Par le cathétérisme , on rencontre un obstacle qui, tout d'abord, semble infranchissable, tant la contraction est énergique; mais, si on laisse celle-ci en place quelques instants, si on détourne l'attention du malade, elle pénètre subitement dans la vessie; on peut s'as.surer alors qu'elle est fortement serrée. Sa présence détermine souvent de vives douleurs.

11 faut combattre la cause locale ou de voisinage qui a fait naître le spasme. On peut, avant d'introduire la sonde, tremper son extrémité dans l'extrait de belladone. On a conseillé aussi les frictions sur le périnée avec la pommade belladonée et les lavements narcotiques.

Plaies de lurèthre.

Les plaies de l'urèthre peuvent être produites de dehors en dedans ou de dedans en dehors.

a. Les premières sont dues à l'action d'instruments piquants, tranchants ou contondants. Elles peuvent siéger sur un point quelconque de

;IR CHIRUHGICALB.

l'int'lhre. sur ses portion-i ptnienne. si-rolale ou périiiéaie. Leur î lion et leur étendiie »ont variables, et il eM impossible île rien fixer à c ('^rd: celles i|ui sont loiigîtuiliiiateK g:iiéri'saeiit . en gûii^ral. bien plusj rapitleiiient i|ue tes Ira ris verbales; dans ces doini^re», ett rlTeE, il y a non leitdaiice incessante à la riîtraelion des deux bords de la solution de ron-J linuili^, rt'itractinn due aux libres inusculaii-cs longitudinales ijul douMeati In mut|ucus«.

Les plaies coiituses siègent surtout au pi^rinée, elles sont causas pal une Hiute sur cette région : tantôt la rnntusion a di'lruil toutes It-s pnrtie frappées, y comj)ris la peau , tantôt celte dernière re-sli* intacte, et \ea pai'ties profondes seules sont divisées.

Les symptômes (|ui accompagnent immédiatement les plates de l'urètlir^ sont : l'écoulement do sang par la plaie et par le méat . l'issue de l'uriiu par ces deux orifices pendant la miction. Mus taiil ajiparaiss4<nt des acci-l dents plus graves : l'îfl/i/frafio» tirincnscct la rétention d'urine. L'inûltralion urineusfi se montre principalement dans les plaies coutuses. dans celle) dont IViritlce exIiVieur est étroit et communique par un trajet plus on moins obliijuc avec le canal de l'urètlire. La rt'teiition d'urine est ca |)ar la tuméfaction de la muqueuse uréthrale au niveau de la plaie.

Pour prévenir c«s accidents, il faut se hâter d'iutroiiuirc dans la vœ une soude ()u'oti y laissera ù demeure. Mais il faut faire cheminer l'îi strunieiit avec beaucoup de précaution, dans la crainte tle refouler l«q tnnii]Ues divisées de l'urèlhre et de faire une fausse route. (Juand )J calliélérismc est impossible, on a conseillé d'intrutluire la sonde par l

plaie : ce moyen p présenter aussi (td (grandes dillicull^a dues stirtoutuu déTsuT de piii"dlélisrnc unipfl la pbi

<.-llc de ruièllin [.orst[n il ^'l■^t produtd une iiililtraliou d'u ri ne. on donnera iss nii liquide par lar^'es iiii'i-^i.ms.

b. Les plaies de d&{ dans eji dehors s quelquefois pratiquées par le chîrar^^ peu dans un b4!

tliérapputiqne : telles sont les incisions i\^ l'uréthrolomie L'tranjters. par des rr^4

h1Iu)*i. - i. i. IVoitil* bi|>vtn<|4<i«a. ilii» hw|uKlki tara pmAni dm taiet ât Miiitlkr.

terne. Elle* pnjveiit étrelproduitcs pa

néTRÉCISSEMENTS DE l'uRÈTHRE. 283

ments irréguliers de calculs dont les aspérités déchirent la muqueuse ; le plus souvent, elles résultent de manœuvres pendant le cathétérisme, lorsqu'il est pratiqué par une main inhabile ou qui agit avec trop de violence. Dans ces cas, la sonde perfore la muqueuse, passe entre celle-ci et la couche sous-jacente ; elle creuse ainsi un canal artificiel, un diverticulum plus ou moins étendu; souvent, après un certain trajet, elle traverse de nouveau la muqueuse et rentre dans la cayité de Turèthre ; d'autres fois, enfin , la lésion est plus profonde, et l'instrument perfore complètement les parois du canal dans toute leur épaisseur, pour aller s'égarer dans les parties voisines. Ces sortes de plaies portent le nom de fausses routes; elles peuvent occuper tous les points de l'urèthre; cependant, comme elles se produisent surtout pendant qu'on cherche à franchir un rétrécissement, on les observe, en général, au niveau de la portion bulbeuse. Quelquefois l'instrument, après avoir déchiré l'urèthre, décolle ce canal et rentre ensuite dans la vessie elle-même , aux environs du col de cet organe (iig. 59).

Les symptômes et le traitement des fausses routes sont les mêmes que ceux des plaies dont nous avons parlé précédemment. Il faut pratiquer le cathétérisme avec prudence et patience, et, lorsqu'on est parvenu dans la vessie, laisser la sonde à demeure.

Rappelons, en passant , comment on doit s'y prendre pour fixer une sonde à demeure. Lorsqu'on est assuré qu'elle a pénétré dans la cavité vésicale, et qu'elle n'y est pas enfoncée trop profondément (ce qui pourrait, à la longue, causer des accidents graves), on attache deux fils au pavillon de l'instrument ; les quatre chefs sont ramenés vers la racine de la verge, puis appliqués sur cet organe par des bandelettes de diachylon. On fait plusieurs circulaires, jusqu'à ce que les fils paraissent solidement fixés, sans que la verge éprouve une constriction trop considérable. On peut encore fixer les fils aux poils de la région pubienne.

Corps étrangers (h Vnrèthre.

Les corps étrangers de l'urèthre peuvent avoir été introduits directement dans le canal, ou y avoir pénétré d'arrière en avant, de la vessie vers le méat. Ces derniers sont ordinairement des fragments de calculs, (^eux qui ont été engagés par le méat urinaire sont extrêmement varial)les : ce sont des fragments de bois, de paille, de tuyaux de pipe, des épingles, etc.; on les rencontre surtout chez des sujets (jui ont cherclié à satisfaire des habitudes honteuses par cette manœuvre, et (jui n'ont pu retirer du canal le corps qu'ils y avaient introduit. Leurs ettbrts ne tendent, au contraire, qu'à le faire cheminer vers les parties profondes; il peut s'y arrêter, ou tomber dans la vessie.

1^ présence d'un corps étranger dans l'urèthre détermine des douleurs qui sont surtout vives pendant l'érection; il peut se produire une héniorrhagie, si la muqueuse a été déchirée; la miction est gênée; on peut

28i PATHOLOGIE CHIBURGICALE.

même observer la rétention d'urine. On reconnaîtra le siège du corps étranffer par le cathétérisme. et même par l'exploration de l'urêthre avec le doigt promené le long du canal: une saillie dure indiquera la place qu'il occupe.

On compte bien des procédés pour pratiquer l'extraction des corps étrangers de l'urêthre. f^rs<]ue ceux-ci sont situés à une {>etite distance du méat, on peut les saisir avec une pince ordinaire, ou avec la pince de Hunier, s'ils sont un peu plus reculés. Lors<iu'ilssont profonds, ce moyen n'est plus applicable: il faut essayer alors la curette articulée de Leroy (d'Etiolles;. Le bec de la curette, au moment où l'on introduit l'instrument, est parallèle à Taxe de celui-ci; on le redresse quand on est parvenu derrière le corps étranger. La curette forme alors un crochet- placé à angle droit à l'extrémité de la tige métallique, à l'aide duquel on exerce des tractions mo<iérées. Si ce dernier procédé échoue, il faut recourir à une opération plus grave. Vincision de l'urêthre : on fait au canal une boutonnière à travers laquelle on extrait le corps étranger. Le traitement consécutif consiste à préserver la formation d'une fistule urinaire.

Si Ton a affaire à un corps friable, à un calcul, par exemple, on |>eut le broyer dans le canal au moyen d'un très-petit brise-pierre à cuiller. Cjiiie opération |>orte le nom de Hthotritie uréthrale.