III. - TUMEURS DE L'UTËRUS

Ex^amen de la malade.^ Les règles que l'élève doit suivre, dansVexamendei ■*-

lades, peuvent être formulées d'une manière générale pour toutes les tumeurs de rména L'inspection ^ar Veeil lui fournira, en général, (kîu de renseignements. Il arrivera snnoat au diagnostic par la palpât ion abdominale, le toucher vaginal, le toucher rectal, rezama au spéculum.

Par la palpation de Vahâvmeny il constatera Vélération de Tutérus, son atf^mrMtëtm (ir volume^ la présence d'une tumeur faisant corps avec cet organe.

Par le toucher ragiruil^ il reconnaîtra toutes les modifications que peut présenter le ool dans sa iituatwn, sa forme, son volume^ sa contiatanee ; il sentira toute espèce de tnmnr faisant saillie dans le vagin, soit (ju'ellc occupe tout le fond de ce conduit, soit qa*dk soulève seulement un des culs-de-sac, soit enfin qu'elle forme seulement un prolongement entre les lèvres du museau de tanche.

Par le toucher rectal^ il complétera Texamen précédent ; il explorera la face postérieure de l'uténis et le cul-dc-sac recto- vaginaL

Ces trois moyens d*cxpl(jratit)n devront ôtiv souvent combinés ; par le toucher vaginal et le pal|)er abilominal pratiqués Kimultanémeut, on peut arriver à bien circonacriie l'utérus, à se le renvoyer, iK)ur ainsi dire, d'une main à l'autre.

Enfin Yexamen au tpécuium fera reconnaître toutes les altérations que le doigt n^aorût pu distinguer. Il iKimiettra de constater la couleur des parties malades, Vétat dt leur gurfaee, ulcérée ou non, etc.

L'élève devra, dans la plupart des cas, pratiquer le cathétérisme : la difficulté d'introduire la sonde ))ourra fournir d'utiles renseignements dans les déviations. U ne devra jamais négliger d'interroger soigneusement la malade sur ses antécédmis, sur le modi: de début de la maladie. Il tiendra compte de sa marche et des gymjttùmet généraux.

Les principales tumeurs (|u on observe dans Tuk-rus sont : le cancer^ des polypes, des corps fibrethr, plus rarement des kystes.

lo Cancer de rateras.

Anatomie pathologrl^uc. — Le cancer utérin débute., la plupart du tem[>s. j)ar le col; de là il se j)ro[)age au corps, (jui est très-rarement envahi le premier. On peut y observer toutes les variétés de cancer; l'encéphaloïde et Tépithéliome sont les plus fréquents.

Comme tous les cancers, relui de l'uUîrus présente une première période ou d'induratiiyi. et une seconde ou d'ulcération. D'abord, le volume et la consistance du col augmentent. Il présente des irréf^ularités, des bosselures: bientôt il paraît se ramollir en certains points, et des ulcérations apparaissent. Elles .sont antrartueust^s. irré^ulières, circonscrites par des bords indurés; leur tond est d'un rouge grisâtre, pulpeux, couvert de granulations fongueuses; elles sont souvent le siège d'abondantes hémorrhagies. La tumeur fait des progrès constants ; non-seulement elle

lio 66 — Cance d col ténu gsgn&ntle

CANCra DE lUTbRIlS JIl

envahit le corps de I utérut mais encore Ib>> organes voisins rectum

^easie xagin Quand la dégénérescence est un peu avancée ces

oignes par leurs parties con

tiguea font corps et sont en

globes dans la masse morbide

Ils sont détruits plus ou moms

complètement des perforations

peuvent les faire communiquer

entre eu\ 11 est fréquent de

tromer un peu dépanchement

peritomial au \oi inage de 1 utc

rus malade

La maladie se propage en gt.

neial aux ganglions pehieiis Ou rencontie souvent des masses caiictreuses <)aiisl abdomen dans la colonne terttbrale et même dans d auties organe plu ou moins éloi^iiLb du ic^e primitit de la lésion

c*uB«a — La cause intime du cancer de 1 utérus est inconnue comme celle de tous les cancers. II est très-lréquent, souvent héréditaire. On l'observe principalement rie ÏO à SO ans. quelquefois plus tût, souvent plus tard. Il peut être consécutif au cancer du rectum ou de la vessie.

SympiAmea. — Le d^but enl \enl. et lors même qu'on pourrait constater à cette époque le développement de l'utérus, il serait impossible de dire s'il s'agit d'un cancer ou d'un coips fibreux. 11 faut attendre que les symptômes soient un peu plus accusés. Souven t, c'est une A^iRorrAa^te qui avertit le malade; ce symptôme est important, car, lorsqu'il se répète plusieurs fois, on doit rechercher s'il n'existe pas un cancer.

Symptdmes locaux fonctionnels. — Des douleurs se montrent dans la région malade, douleurs souvent lancinantes; elles s'accompagnent fréquemment de douleurs névralgi<|ues réllexes dans les régions lombaire, inguinale et crurale.

On conçoit que la fécondation puisse avoir lieu dans les premiers temps, jus<|u'à ce que le tissu morbide ait oblitéré la cavité utérine.

he» hémorrhagies du début, qui peuvent ne se montrer que plus tard, constituent un des meilleurs symptômes. Elles sont abondantes, se renouvellent souvent, et plongent les malades dans un état d'anémie profonde.

Dès le début, il se produit un écoulement muqueux d'abord et presque sans odeur, séreux ou séro-sanguinolent (ichor), extrêmement fétide plus tard. Le doigt, après le toucher vaginal, conserve pendant quelque temps une odeur infecte.

SjmptéBies Idéaux physiques. — Si le cancer siége dans le corps de l'organe, le palper abdominal et le toucher rectal permettent de constater la présence de la tumeur. Le doigt introduit dans le vagin ne soulève pas Tutérus aussi facilement qu'à Fétat normal.

Au spéculum, on ne trouve rien si le col n'est pas envahi; mais si le cancer siége sur le col. on voit une tumeur irrégulière ^ bosselée. Si elle est ulcérée, Tulcère présente toutes les apparences des ulcères cancéreux. Par le toucher vaginal, on constate aussi la tumeur mamelonnée de h première période, et le ramollissement de la seconde. Le doigt s enfonce dans la tumeur comme dans du beurre; on le retire, le plus souvent, plein de sang. Lorsque la tumeur est volumineuse, elle peut provoquer, par son poids, une chute de T utérus ; on voit alors un gros champignon cancéreux faire saillie entre les lèvres de la vulve.

8 jBBptéiiies de yfoîuînmge. — Le cancer fait des progrès ; il réagit sur les organes voisins, soit qu*il les comprime, soit qu1l les en^-ahisse. Si le corps de Tutérus est très-volumineux, il comprime la vessie et le rectum : d*oii envies fréquentes d'uriner et constipation. Les veines iliaques sont souvent comprimées en pareil cas; il en résulte un œdème des membres inférieurs.

Les parois du vagin, de la vessie et du rectum peuvent être en>*ahies, comme l'expliquent les rapports anatomiques; il peut en résulter des fistules vésico- utérines, vésico- vaginales, recto- vaginales. Dans certains cas, tous les organes de la cavité pelvienne sont englobés dans la masse cancéreuse, et les ganglions lombaires se prennent

Symptéiiies générmuiL. — Les symptômes de la cachexie cancéreuse se montrent rapidement, et comme les malades sont à peu près exsangues, on constate sur leur physionomie une coloration spéciale, une pâleur excessive ajoutée à la teinte jaune paille que donne le cancer.

Marche. Durée. Terminaison. — Le cancer de Tutérus a une durée moyenne de un à deux ans. Les symptômes, peu nombreux au début, augmentent insensiblement; il se passe souvent plusieurs mois avant la manifestation des symptômes généraux.

La mort est la terminaison constante du cancer de l'utérus ; elle arrive par péritonite, par hémorrhagie, par affaiblissement graduel des malades, ou par complication.

Diairnostle. — Le diagnostic sera f^t dans un article spécial où nous réunirons, à ce point de vue, les principales tumeurs de l'utérus.

Pronostle. Traliemeui. — Lc pronostic étant extrêmement grave, on doit au plus vite avoir recours au traitement. l^rs(|ue le corps est envahi, on ne peut faire qu'un traitement palliatif, combattre les hémorrhagies : dans ces cas, le perchlorure de fer et le fer rouge rendent de grands services. Mais, si la tumeur existe seulement sur le museau de tanche, surtout s'il s'agit d'une tumeur épithéliale, on peut tenter deux oi>éra* tions : la cautérisation et \ amputation du col.

POLYPES DE l'utérus. 313

La cautérisation ne réussit guère que dans les cas où l'affection est encore très-superficielle; encore réussit-on rarement à arrêter sa marche envahissante. On peut employer un grand nombre de caustiques; le plus usité est la pâte de Canquoin. C'est la cautérisation dite en flèches. On taille de petits fragments de cette pâte en forme de flèches ; on les enfonce dans le col, et on les maintient en place au moyen d'un tampon placé au fond du vagin. Au bout de vingt-quatre heures, on les retire, plus tôt môme si elles déterminent de trop vives douleurs. Il faut souvent répéter à plusieurs reprises cette cautérisation.'

Uamputation du col se fait au moyen de Técraseur linéaire; c'est le procédé par lecjuel on a le plus de chance^^ d'éviter une hémorrhagie. On ne doit tenter cette opération que lorsqu'on est bien sûr que le mal est limité au col, et qu'on va faire la section dans les tissus sains. Néanmoins, il y a prescjue toujours récidive.

2» Polypes de rniéms.

On appelle polypes utérins des tumeurs plus ou moins pédiculées qui se développent à la surface interne de l'utérus.

Les uns sont mous : ce sont les polypes miiquetix^ cellulo-vasculaires,, ou utero- folliculaires ; les autres sont durs : ce sont les polypes fibreux. On ne décrit plus aujourd'hui les polypes cancéreux, qui ne sont que des tumeurs cancéreuses peu ou point pédiculées, ni les polypes pierreux, qui représentent des tumeurs libreuses, avec dégénérescence calcaire, etc.

Anatomie pathologique. — Les polypes muqueux sont lisses et recouverts d'épithéliuin ; leur surface est vasculaire; ils présentent souvent des saillies multiples, séparées par des enfoncements. Leur consistance est molle. Les polypes fibreux offrent une structure particulière; ils sont formés de tissu fibreux, comme les polypes naso pharyngiens ; ils contiennent de plus une grande quantité de fibres musculaires, analogues à celles de l'utérus. Ils sont recouverts par la mucfueuse utérine. Ce ne sont pas, en somme, de véritables polypes; ce sont des myomes utérins pédicules, (jui font issue dans le vagin à travers les lèvres du col.

Au début, ces polypes ne sont pas pédicules ; ils sont contenus dans la cavité utérine, et ils se comportent comme les corps fibreux de l'utérus; mais ils finissent par s'insinuer dans la cavité du col et deviennent libres dans le vagin.

Lorscfu'ils sont très-volumineux, l'utérus se dilate en s'hypertrophiant, comme dans la grossesse , et il arrive un moment où la tumeur est expulsée dans la cavité vaginale par l'utérus lui-même.

Caupes. — On les observe chez les femmes de 30 à 40 ans; on ne sait à quelle influence attribuer leur origine.

Sjmpidines. — Lorsqu'ils ne sortent pas à l'extérieur de l'utérus, ils ne fournissent qu'un symptôme, l'hémorrhagie. Ils sont indolents. Les

polypes fibreux dilatent l'utérus et se comportent comme nous le verrons pour les corps fibreux. L'examen au spéculum est indispensable au diagnostic de ces tumeurs.

Traitement. — On fait une ligature sur les polypes muqueux, puis on les excise. On combat l'hémorrliagie par la cautérisation.

30 Corps fibreux de rutéms.

On désigne sous ce nom des tumeurs fibro-musculaires dévelopi>ées dans les parois de l'utérus ; on les appelle aussi hystéromes^ ou, en raison de leur structure, my ornes utérins.

ituatomle patholoi:ique. — Les corps fibreux peuvent se développer très-près du péritoine ou sous la muqueuse utérine; d'autres fois, ils occupent l'épaisseur même des parois de l'utérus. En raison de ces différences de siège, on en décrit trois variétés : sous-péritonêat$x^ sousmuqueux, interstitiels.

Les corps fibreux sous-péritonéaux proéminent du coté de la cavité du petit bassin; ils font une saillie d'autant plus considérable que la tumeur est plus ancienne; ils refoulent les anses intestinales et finissent par remplir et par déborder même le cul-de-sac recto-vaginal. Lorsqu'ils sont pédicules, il n'est pas rare de les voir, au bout d'un certain temps, se détacher du point d'implantation et tomber dans le péritoine, où leur présence ne semble, du reste, déterminer aucun accident.

Ceux qui prennent naissance sous la muqueuse utérine se comportent d'une manière tout à fait opposée. Ils commencent par soulever légèrement cette membrane, qui, au début, conserve encore tous ses caractères; à mesure qu'ils se développent, ils s'en coiffent de plus en plus, en la distendant et en Tamincissant; bientôt ils arrivent au niveau du col ; ils écartent ses lèvres, ils le franchissent. A cette époque, ils présentent quelquefois un étranglement dû à la constriction qu'exerce le col sur leur partie moyenne. Enfin, ils pénètrent plus ou moins avant dans le vagin. C'est alors surtout que leur surface peut s'enflammer, s'ulcérer et contracter avec les parties voisines des adhérences qui les immobilisent dans leur situation.

Les corps fibreux interstitiels proéminent à la fois du côté du péritoine et du côté de la face interne de l'utérus. Ils font saillie des deux côtés à la fois. Ils peuvent prendre naissance dans l'épaisseur du corps de Torgane ou dans le col ; ces derniers ont plus de tendance à se comporter comme les tumeurs sous-muqueuses, c'est-à-dire à faire saillie du côté de la cavité vaginale.

Ces tumeurs, quel que soit leur siège, ont une même texture : c'est celle (lu tissu utérin lui-même. En effet, elles sont principalement composées de fibres musculaires lisses et d'une petite quantité de tissu fibreux, développé aux dépens du tissu connectif qu'on rencontre en faible pro-