CORPS FIBREUX DE L*UTÉRUS

portion dans cet organe à l'état normal. Dans certains cas, celui-ci peut atteindre un développement plus prononcé ; la tumeur serait réellement alors un véritable corps fibreux, bien qu elle renferme toujours des éléments musculaires. Les vaisseaux, assez abondants au début, disparaissent ordinairement peu à peu, à mesure que la tumeur tend à s'isoler du tissu qui lui a donné naissance. Quant aux nerfs, leur existence n'est pas encore démontrée.

Les corps fibreux subissent (f uelquefois une transformation, en vertu de laquelle leurs fibres musculaires disparaissent presque complètement ; ils s'indurent et prennent la consistance du tissu cartilagineux. Ils peuvent aussi s'incruster de sels calcaires ou suivre les phases de la dégénérescence graisseuse. Ils se creusent quelquefois de cavités kystiques.

Ajoutons, en terminant, que, par suite de leur contact avec le tissu de Tutéï'us, il se développe souvent , entre leur surface externe et les fibres de cet organe qui les enveloppent , des espaces celluleux analogues à de véritables bourses séreuses.

Symptémes. — Au début, les corps fibreux ne déterminent aucun symptôme qui permette de reconnaître à coup sûr leur existence; il n'y a guère que des douleurs vagues dans la région hypogastrique, et, souvent, des troubles menstruels. S'ils sont sous-péritonéaux, ils forment, dans la cavité abdominale, des tumeurs uniques ou multiples, faisant des progi'ès insensibles, produisant ou non, en même temps, les symptômes des corps fibreux interstitiels et sous-muqueux.

Ces deux dernières variétés, en augmentant de volume, dilatent l'utérus. La tumeur qui se forme peut être sentie par le palper abdominal et par le toucher rectal. 11 est bon de combiner ces deux modes d'exploration: on pourra apprécier ainsi le volume et le degré de mobilité de la tumeur. Le cathétérisme peut aussi rendre de grands services pour arriver au diagnostic. L'utérus est plus lourd qu'à l'état normal.

Le toucher vaginal permet de constater quelquefois la présence d'une petite tumeur fibreuse dans l'épaisseur du col; celui-ci est déformé et présente une induration régulière. Le doigt peut parfois pénétrer dans l*utérus et arriver au contact du corps libreux. Dans ((uehiues cas, la tumeur descend, lentement ou brusquement, dans le vagin, à la suite d'un coup, d'uneffort; elle peut même devenir extérieure et pendre entre les cuisses. Il n'est pas rare de le voir . dans ce cas, déterminer le renversement de l'utérus.

Dans le voisinage^ la tumeur comprime les divers organes; il y a des envies fréquentes d'uriner; quehpiefois la miction est impossible, parce (jue le corps fibreux presse le col vésical contre le pubis ; il faut sonder la malade; le rectum est comprimé, il y a une constipation opiniâtre. Dans ceilains cas, la tumeur presse les veiiMjs iliaques et détermine l'œdème des membres inférieurs.

I^ tumeur exerce une action directe sur les tissus qui sont immédiate-

316 P.VTnOLOGTE CHIRURGICALE.

ment en contact avec elle. Elle détermine l'augmentation de volume. ITiT- |)ertroi)liie de Tutcrus; elle ulcère quelquefois les parois du vagin.

Il survient des Iicmorrhaj^ies qui se renouvellent à des époques plus m moins rapprochées. Au début, ces hémorrhagies se montrent surtout à fcpO(|nedes règles :1e sang menstruel est alors beaucoup plus aboudant que de coutume, et la durée de l'écoulement dépasse le terme ordinaire. Pins tanU elles se montrent à des époques variables. Elles finissent par épuiser peu h peu les malades, (]ui deviennent pâles etanémiques. Dans leuriIltl^ valle, il s'écoule par le vagin un li(]uide mmiueux ou muco-puralent, symptomati([ue de Tirritation de la mu(|ueuse utérine.

Marche. Durée. Termlualson. — La marche des COrpS fibreuittt

continue, mais lente. Ils durent, en moyenne, plusieurs années. Noos savons déjà que ceux qui font saillie du côté de Tabdomen peuveat tomber dans cette ca>ité. Les tumeurs sous-muqueuses, en distendu! l'utérus, provoquent des douleurs expulsives tout à fait analogaesi celles du travail de Taccouchement. On a signalé des cas d'expubk» spontanée de myomes utérins.

Comme complications , nous signalerons surtout l'obstacle que ctf tumeurs peuvent apporter à la fécondation , au développement de l'anf et à Taccouchement, au même titre d'ailleurs que la plupart des tumean qui occupent le petit bassin. Cependant, si elles ne sont pas trop volumineuses, la grossesse peut suivre son cours normal.

Les corps fibreux peuvent se terminer de plusieurs ftianières : l«qiidquefois, ils amènent la mort par épuisement, suite d'hémorrhagies; 2<> ils peuvent occasionner une péritonite de voisinage; 3<> ils guérissent parfois spontanément, ou bien ils restent stationnaires : ce phénomène se montre surtout au moment de la ménopause; 4<» ils peuvent guérir par une opération.

iilairiioNtle. — Le diagnostic est impossible lorsciue la tumeur, encoie petite, est contenue dans l'épaisseur du tissu utérin, et ne proémineni «l'un côlé ni <le l'autre. Nous verrons plus loin comment elle se dis* tingue des autres tumeurs de l'utérus, lorsqu'elle a acquis un plus grand dévclo|)|)ement.

Froiioktic. 'l'raitenient. - Celte maladie présente une certaine gravité, surtout pour la variété sous-péritonéale, attendu que ces corps fibreux sont tout à fait inopérables.

IN)ur les autres variétés, on a recours à l'excision et à la ligature.

L'excision se |)ratique dans le cas de petits corps fibreux interstitiels. On ne peut se dissimuler sa gravité : aussi ne faut-il la faire que dans les cas extrêmes. Lorsque le cor[)s libreux est volumineux, sous-muqueux et surtout pédiculisé. on fait une ligature métallique au niveau du pédicule. (|U*on broie au moyen de l'écraseur linéaire; on cautérise ensuite le point qui a été sectionné, afin d'éviter Thémorrhagie.

KYSTES DE l' UTÉRUS. 317

40 Kystes de rutéms.

Les kystes de Tutérus sont de deux espèces : miiqtLeux ou séreux.

a. Kystes muqueiix.

Ils sont assez fréquents, notamment au niveau de l'orifice externe du col. Ils s'y présentent sous forme de petites tumeurs, analogues, par leur aspect, aux pustules d'acné; cette analogie, d'ailleurs, s'étend aussi à leur origine, car ils se développent dans les follicules muqueuxdu col. Le tissu utérin est gonllé, hypertrophié dans leur voisinage; ils sont recouverts par la muqueuse, dans laquelle rampent des vaisseaux trèsnombreux et très-développés, variqueux. Leur contenu est un mucus albumineux, très-épais.

Ces kystes peuvent encore siéger dans la cavité du col ou dans celle du corps. Les premiers revêtent souvent la forme dite ackrochordon ; les seconds, celle du molluscum. (Virchow.) Cette dernière consiste dans la production de tumeurs à large base composées d'une agglomération de petits kystes. Dans d'autres cas, les kystes s'allongent et se pédiculisent : c'est ce que Virchow appelle Vendométrite qfstique polypeuse.

Les symptômes sont ordinairement peu marqués; il y a un écoulement muqueux, des troubles de la menstruation, quelquefois de légères douleurs, mais, en somme, aucun signe pathognomonique. Aussi, lorsque les kystes sont peu volumineux et entièrement contenus dans l'utérus, le diagnostic est presque impossible. Il n'en est pas de même lorsqu'ils apparaissent à l'extérieur. Dans ce cas, le toucher vaginal peut faire soupçonner leur existence, le spéculum permet de les reconnaître. Tantôt ce sont de petites tumeurs, lisses, arrondies, situées sur les lèvres du col qui, sauf un peu de gonflement, n'a pas perdu son apparence normale; tantôt c'est une saillie plus volumineuse, rouge, en forme de massue, qui fait hernie à travers les lèvres du museau de tanche. Les symptômes généraux ne se montrent guère que lorsque la maladie est assez avancée; mais, à cette époque, il peut se produire des héniorrhagies qui affaiblissent les malades et les font lentement dépérir.

H faut, toutes les fois (jue ces kystes sont accessibles, incisef* ceux qui ont un petit volume, exciser ceux dont les dimensions sont plus considérables, surtout lors(iu'ils sont pédicules.

b. Kystes séreux.

Les kystes séreux sont très-rares, et encore très-peu connus. Ils se développent à la surface externe de l'utérus, dans le tissu sous-péritonéal, tantôt en avant, tantôt en arrière. Dans le premier cas, ils peu-

3âO

PATUOI-UGIlt OtimUHBlCALB.

C«uBca. — Les kystes de l'uvaiie sont ti'èx-rriîquL'iiU; ils jii;u\-enli| motittei- sur les deux ovaires. Us ne se présentant i{ue dans la [lëriode a la vie uii la fumme e»l régli^e; îLs sont surUiut TréquenU de IMJ à iO atlj Ceftendanl. on vu a'observû chez des jennes filles dod enc<ire ré^li^. C croit gtlnéialement que la maladie est constituée par une hypertropU| avec liypei-siifjvlion dune vésicule de de Graal'.

Aaniontie pathologique. — Ces kystes sout ttitiloctilaircs ou multim cttlaires.

1° Les kystes uniloculaii'es oiil une pai-ui dont 1 vpaisseui' ne déps pa.i ordiDairemeiit 4 à S util li mètres. Elle est formée par uu tïai tibroux, rucouverl eu dehors par le péritoine, doublé à l'intérieur [ une membrane d'aspect séreux: elle renlerme un grand nombre ( vaisseaux aitéiiels et veineux; ces deruîtTs se tout remaiijuer par h vulumc . plus considérable que celui des artères.

Le pédicule de la tumeur est situé sur le ligament large; l'ovairel trouve perdu au milieu du tissu qui le constitue. Des vaisseaux Irâs-dT vcloppéa se portent du ligament large aux parois de la tumeur, k travc le |R'dicule.

Le liquide est séreux et transparent, ne contenant pas d'album quelquefois, il est visqueux, éjiais : on dit alors que le kyste est aili mineux.

i" Les kystes multijoculaires présenleiil des cloisons qui partent ^ la surface interue de la paroi du kyste et ipii ou divisent l'intérieiir, 4 uu certain nombre de compartiments ue comiuuiiiquant pas les uns a

Flu. 66. - Kjstc multUocnlntrc di- l'oviiin-. d'npi^s une pièce riyncillic à I'h6pH

BcaDJim et préasuUc A la Sodùtd iuiiiU)niit[ue |iiir M. Henri ller);(!run. I. Utiinn. ~ S. Pcdkufs du tjiU. — 3. Lafa plriu ilu li<]iiiitii InnipinHil. — t Li>(« pleJas foi bruiuln.

les autres l'tig. 66). Le liquide contuuu dans ces compartimenta n'jj pas toujours le m<!iue : ici, il est transparent et sûreux ; là, il est WsquAU

KYSTES DE l'OVAIRE. 321

ailleurs, il est coloré en brun par du sang, il a la couleur du chocolat; en d'autres points, il est tout à fait noir.

Il n'est pas rare de constater des adhérences entre la surface du kyste et les viscères, les intestins principalement. Ces adhérences s'établissent aussi entre le kyste et le péritoine pariétal; la tumeur peut en quelque sorte faire corps avec les parois de la cavité abdominale.

Les kystes de Tovaire acquièrent parfois un volume excessif, ils peuvent remplir toute la cavité abdominale.

Ces kystes se développent, la plupart du temps, aux dépens des vésicules de de Graaf ; l'unité ou la multiplicité des cavités kystiques dépend du nombre des vésicules qui sont atteintes par la maladie.

Indépendamment des kystes uniloculaires et multiloculaires,on trouve quelquefois dans l'ovaire des kystes pileux (voy. Kystes en général), des kysks aréolaires ou vésiculaires décrits par M. Cruveilhier. Ces derniers sont, la plupart du temps, des tumeurs malignes de nature colloïde ; leur description rentre dans celle des tumeurs malignes en général; à cette variété appartiennent les tumeurs dites cysto-sarcomes et cysto-carcinomes,

M. Ollier admet une variété de kystes qu'il appelle kystes lacuneux interstitiels, se développant, selon lui, dans le tissu cellulaire qui entoure les vésicules de de Graaf.

M. Yerneuil décrit, en outre, de petits kystes du ligament large qui se développent dans les débris du corps de Wolf , des hydropisies de la trompe et des kystes lacuneux, de petit volume , se développant dans de véritables bourses séreuses sous-péritonéales.

On peut, en résumé , distinguer deux classes principales de kystes de l'ovaire : i^ au point de vue de leur disposition anatomique , kystes uniloculaires ou multiloculaires ; 2» au point de vue de leur contenu, kystes séreux ou albumineux.

Sjmptdines. — Au début, la tumeur se développe à Tinsu de la malade. Elle a déjà acquis un certain volume, lorsque la femme constate par hasard une tumeur globuleuse dans l'une des fosses iliaques. Cette tumeur fait des progrès insensibles , elle refoule les organes de la cavité abdominale et finit par remplir toute la cavité.

La douleur est médiocre ; c'est plutôt une gêne qu'une véritable douleur. Dans les premiers temps, la menstruation s'accomplit régulièrement; plus tard, cette fonction présente des troubles divers ; il y a de l'aménorrhée; plus tard elle cesse complètement.

Les symptômes sont déterminés par le volume de la tumeur et par la compression des organes voisins.

La tumeur est arrondie et lisse, facile à limiter par la palpation, dans les premiers temps; lorsqu'elle est volumineuse, il n'est plus possible de constater ces phénomènes. Il y a de la fluctuation ; mais celle-ci manque dans les kystes multiloculaires et peut manquer dans les kystes albumineux. A la percussion , la tumeur présente de la matité ; la région Fort. — Path. bt Clin, chib.— t. n. 21

ombilicale est mate, lorsque la malade est dans le décubitus dorsal ; les flancs et la région épigastrique sont sonores ; la ligne qui sépare la sonorité intestinale de la matité de la tumeur décrit une courbe à convexité supérieure.

L'utérus est souvent déprimé, déplacé, ce dont on peut se rendre compte par le toucher vaginal ; la vessie comprimée se contracte fréquemment, pour rejeter l'urine ; il y a souvent des vomissements, par suite de la compression de l'estomac, lorsque le kyste a atteint un certain volume. Enfin, le diaphragme lui-même subit la compression, il ne peut plus s'abaisser facilement ; la malade éprouve de la suffocation.

Les fonctions digestives s'altèrent, la compression de l'intestin est une cause de constipation opiniâtre; la malade maigrit et elle peut finir par succomber dans le marasme.

Le péritoine, irrité par le frottement de la tumeur, exhale un liquide séreux qui vient entourer le kyste, de sorte qu'il existe quelquefois, entre la paroi abdominale et la tumeur, une couche liquide qu'il faut refouler pour arriver sur le kyste. Si lascite se montre quelquefois autour des kystes de l'ovaire, nous savons que les adhérences s'observen* aussi dans un grand nombre de cas.

ifarehe. Durée. Terminainon. — Les kystes de Tovaire ont une marche lente, lis durent de quel({ues mois à plusieurs années. Ils peuvent rester stationnaires ; plus souvent , ils amènent la mort par suffocation.

Diagnostic. — Il faut distinguer le kyste, d'une grossesse , d'une ascite, et savoir s'il est uniloculaire ou multiloculaire.

La grossesse ne peut être confondue avec un kyste qu'à une époque oii Tutérus forme une tumeur déjà volumineuse. Dans la grossesse, il y a un ramollissement du col qui n'existe pas dans le kyste de l'ovaire. L'utérus gravide est lourd, volumineux; on perçoit à son niveau les bruits du cœur et les mouvements du fœtus. De plus, la grossesse détermine des symptômes sympathiques qui ne se trouvent pas dans les kystes de l'ovaire : nausées, vomissements, etc.

L'ascite peut être confondue avec un kyste uniloculaire, volumineux, à parois minces. Voici un signe pathognomonique : la malade étant couchée sur le dos , la région ombilicale est sonore dans l'ascite et mate dans le kyste. Dans l'ascite, la sonorité surmonte toujours le liquide, eu quelque position que se trouve la malade. Si elle est couchée sur le dos, les flancs offrent de la matité , et la ligne qui sépare la matité de la sonorité est une ligne courbe, à concavité supérieure. En général, le ventre est pointu, proéminent en avant dans le kyste, aplati dans l'ascite.

Un kyste multiloculaire se reconnaîtra à l'absence de fluctuation, à la présence de bosselures larges et aplaties. Du reste, les autres symptômes sont les mêmes que ceux des kystes uniloculaires.

PHLEGMON PERi-UTËRIN. 3â3

Prouostie. — Grave. Les malades sont vouées à une mort certaine, si l'on n'intervient pas. Les kystes multiloculaires guérissent moins facilement que les autres. Un liquide très-épais, albumineux, doit toujours faire porter un pronostic très-réservé.

Traitemeut.* — Les kystes de l'ovaire ne guérissent que par un traitement chirurgical. On a employé : i® la ponction simple : c'est un moyen palliatif, le li(|uide se reproduit bientôt après: on peut la faire par l'abdomen ou par le vagin. Le premier de ces procédés doit être employé de préférence. Il faut toujours pratiquer avec soin la percussion, pour s'assurer qu'on va enfoncer le trocart dans un point qui offre une matité complète. Sans cette précaution, on courrait le risque de blesser l'intestin. 2« La ponction suivie d'injection iodée réussit dans un grand nombre de cas de kystes uniloculaires , surtout si le contenu est séreux; elle peut donner également des succès dans les kystes albumineux, lorsqu'on a soin de laver l'intérieur de la poche avant d'y injecter la teinture d'iode. 3<> La sonde à demeure est peu employée; on la réserve pour les cas où le liquide s'écoule difficilement par la canule du trocart, où la poche est très-épaisse et ne peut facilement se vider en revenant sur elle-même. ^^\U incision est complètement abandonnée aujourd'hui. 5'' Uovariotomie s'emploie surtout pour les kystes multiloculaires, dont il est impossible de vider successivement toutes 'les cavités, et pour les kystes albumineux qui récidivent après la ponction et dont il est impossible d'obtenir la guérison par d'autres procédés.

L'opération , sur le manuel opératoire de laquelle nous ne pouvons nous étendre dans cet ouvrage, réussit d'autant mieux que le kyste est moins volumineux, que la femme se trouve dans de meilleures conditions de santé, et surtout qu'il n'existe pas d'adhérences unissant la surface externe de la tumeur aux parois de la cavité abdominale, ou aux organes qui y sont contenus.

L'ovariotomie a plus de chances de réussir lorsque la femme est placée dans des «conditions hygiéniques favorables; aussi la plupart des chirurgiens font-ils cette opération hors de Paris, à la campagne, où l'air est plus pur. Cependant, elle peut réussir même dans la ville, où tant d'autres opérations échouent. Pour plus de détails sur ce point, nous renvoyons au remarquable travail publié dans ces dernières années par M. Péan.