III. - HÊMATOCËLE RÉTRO-UTÉRINE

On désigne sous ce nom une tumeur formée par du sang épanché et enkysté dans le cul-de-sac recto-utérin.

Etioioi:le. — L'hématocèle se produit surtout à l'époque de la menstruation. C'est là un fait qui a frappé tous les auteurs. Parmi ses causes déterminantes, on a placé le coït pendant les règles ou à Tépoque de leur terminaison. Quoi qu'il en soit, il faut nécessairement admettre en même temps l'action d'une cause, détournant de sa direction normale le produit de l'hémorrhagie consécutive à l'ovulation. Citons encore les coups, les chutes, la rupture d'un varicocèle ovarien ou de l'ovaire lui-même. L'âge parait prédisposer à l'hématocèle : elle est surtout fréquente entre 2S et 3i ans.

Paihoi:énle. — Bien des opinions ont été émises pour expliquer le mécanisme de l'hématocèle; nous les passerons rapidement en revue.

Pour M. Nélaton, il s'agit d'une migration imparfaite de l'ovule , el l'accumulation du sang dans le cul-de-sac recto-utérin est déterminée par la disposition même de ce cul-de-sac et la situation de l'ovaire, lequel verse- le sang par le point déchiré de la vésicule ovarienne. Laugier croyait que l'épanchement est dû à une disproportion entre la dilatation de la trompe et la quantité de sang versé par l'hémorrhagie ovarienne; il ne pensait pas qu'il faille invoquer des adhérences anormales de la trompe ni de l'ovaire pour expliquer l'hémorrhagie pelvienne; car, s'il en était ainsi, la maladie, loin de guérir, augmenterait chaque mois. H. Robin croit qu'une hémorrhagie a lieu, en même temps que celle de la ponte, dans les vésicules non rompues; elle se transforme, par métamorphoses successives du sang épanché, en kystes sanguins : c'est la rupture de ces kystes qui cause l'hématocèle. M. Richet admet la rupture d'un varicocèle ovarien. M. Bernutz pense qu'il y a rétention dans la cavité utérine, dont le col est oblitéré, du sang menstruel, et que ce sang reflue dans les trompes et de là dans le péritoine. Enfin, Vircliow, appliciuant à la maladie qui nous occupe la théorie de l'hématocèle de la tunique vaginale, pense qu'il y a primitivement péritonite

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du petit bassin, fausses membranes, et rupture des Taisseaux qu*eHei contiennent.

Trousseau a eu le mérite d'avoir distingué l'hématoceleen deux grandes classes : l'hématocèle caiamêmale et l'hémalocele accidenielle. La première est celle que nous étudions spécialement. Elle est de beaucoup h plus fréquente. Trousseau pensait qu elle est surtout causée par une hémorrhagie de la trompe, et il la désignait dans ses cliniques sous le nom d'épistaxis de la trompe. A la seconde forme, très-rare, se rapportent toutes les liématocèles survenant eu dehors de lépoque menstruelle , par rupture' de varicocèles. de kystes, etc.. et Ihématocèle cocA^cf ifwf . qui survient, au même litre que beaucoup d'autres épanchements sanguins, dans les maladies générales graves i scorbut, purpura, etc. l

Ajoutons qu'on a observé des hématocèles consécutives à la rupture de ^'ovaire ^Tardieui, d'une tumeur sanguine de la trompe. d*uu kyste consécutif à une grossesse extra-utéiine. Ces faits sont très-rares.

AnMtomie patholo|rlque. — Le sang coule dans la partie la plus déclive du cul-de-sac qui Si*pare l'utérus du rectum, et s'y accumule en repoussant en haut l'intestin grêle. Sa présence détermine une péritODÎte partielle : des fausses membranes s'organisent et enkystent répanchement, l'empêchant ainsi de fuser dans la ca\ité péritonéale. Dès lors li tumeur est bien limitée; la cavité est généralement uniloculaire. quel* quefois cloisonnée par des brides cellulo-tibreuses. Le rectum est aplatL Tutérus déjeté en avant. (Juelqueloisil se produit une perforation qui fait communiquer la poche sanguine avec le rectum ou avec le vagin.

Le liquide contenu présente les mêmes caractères que celui de toutes les tumeurs sanguines. 11 est souvent épais, granuleux, de couleur brunâtre ou chocolat, ou noir. Dans le cas d'inflammation, le foyer est rempli de ^ pus. On observe ici les mêmes transformations que dans l'hématocèle de la tunique vaginale.

Symptômes. — L'apparition de la maladie est quelquefois précédée par des troubles menstruels : retard, suspension des règles ou abondance extrême de Técoulement. Ces symptômes peuvent «lurer un temps variable, sans augmenter d'intensité, puis, tout-à-coup, éclatent ceux d'une péritonite partielle du petit bassin, coïncidant avec la suppression des règles et Tépanchement intra-péritoiiéal.

Douleur vive, s irradiant vers le rectum, la vessie, les reins : nausées, romissements biUeur: constipation: miction difJicHe: frissons: pouls fréquent, petit, dépressible: soif \'\\c: céphalalgie; pdieur de la peau et des muqueuses ; face anxieuse . grippée, décolorée. Le ventre est augmenté de volume; la douleur rend toute exploration impossible.

Au bout de quelques jours, ces accidents aigus diminuent peu à peu: les malades conservent de la faiblesse générale, la teinte pâle et mate de la peau; le pouls demeure un peu fré(iuent. Il existe une sensation de pesanteur au périnée, des envies fréquentes d'uriner, ((uelquefois de la rétention d'urine, et toujours une constipation opiniâtre. Si. à cette

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époque, on procède à l'examen de la malade, on constatera : 1» par le {oficÀ^r ra^tna/ , une tumeur occupant l'extrémité supérieure et la face postérieure du vagin, dont la cavité est effacée: l'utérus est appliqué à la paroi antérieure de ce conduit, et souvent dévié; le col est normal. 2o Par le toucher rectal, des signes analogues, c'est-à-dire la présence d*une tumeur et l'effacement de l'intestin. 3^ Par la palpation abdominale, on sentira dans le petit bassin une tumeur plus ou moins élevée ; on peut quelquefois distinguer le fond de l'utérus, situé sur un plan supérieur et antérieur. 4» Par l'application du spéculum, on verra que la muqueuse du vagin est distendue, amincie; elle offre une teinte ecchymotique et laisse voir par transparence la couleur du sang épanché.

La consistance de la tumeur varie. Au début, elle est fluctuante, et la fluctuation peut être perçue, en appliquant une main sur l'hypogastre et en introduisant un doigt dans le vagin. On peut la constater également en combinant le toucher rectal au toucher vaginal. Plus tard, par suite des modifications que subit le sang, de sa coagulation partielle, de son épaississement, la tumeur devient plus consistante et quelquefois même complètement dure. Dans certains cas, on trouve, par places, des points résistants et d'autres ramollis. On ne peut lui imprimer aucun mouvement de totalité; elle est complètement enclavée dans le petit bassin.

Termluaison. — Abandonnée à elle-même, l'hématocèle rétro-utérine peut se terminer de manières différentes : i<> par résolution; alors les symptômes s'amendent et suivent peu à peu une marche régressive. 2® Par inflammation et suppuration; l'abcès s'ouvre spontanément dans le vagin ou dans le rectum. 3® Par rupture dans la cavité péritonéale; cette terminaison est la plus rare; elle détermine une péritonite, dont la mort est la conséquence fatale. La suppuration du foyer se complique aussi quelquefois d'accidents d'infection putride.

Dlai:no«tl«. — Il est, en général, facile, et peu d'affections pourraient être confondues avec l'hématocèle.

La, grossesse extra-utérine suit une marche tellement différente, qu'il suffit presque de la mentionner. Elle se développe progressivement, sans accidents aigus au début. Le col offre des modifications qui font défaut dans l'hématocèle.

La rétroflexion de l'utérus forme une tumeur dure, faisant corps avec le reste de l'organe, mobile, et suivant les mouvements imprimés au col. Il n'y a aucun symptôme général grave.

Les corps fibreux de la paroi utérine ont une marche excessivement lente; ils donnent lieu à d'abondantes métrorrhagies.

Le phlegmon péri-utérin ocxîupe les parties latérales de l'excavation pelvienne ; la tuméfaction est dure au début, ce qui est le contraire dans l'hématocèle.

La péritonite partielle du cul-de-sac recto-utérin est très-rare comme maladie primitive. Les symptômes généraux persistent pendant plus longtemps, les douleurs sont plus vives; il n'y a pas de troubles mens-

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FISTULES VeSICO'VAGINALES.

I«i'h ^Mlll^^t \rsirii va^iiiuli*s sU'yyiii sur la cloison qui sépare le vagin iltt lu vt's^ir.

AHMiMuilr |i«ili»li>iiif|iir. — («('H listulcs |iciiv(»iit occuper différents points ilt^ liirloisiin. Klli*HSfi rrnroiitrnit assi*/ rmiucmmcnt près de l'innniioii ilu va^iii sur l'iiti'ntH; ilaiis (|iiH(|urs ras, il scMiihlc que le vagin nt l'uli^'us uiniil tUii Hi^punW; duus d'auti-es, il rrste une portion de la

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 329

?■- doison adhérente à Tutérus. Leurs dimensions varient depuis celle d*un ci petit orifice à peine perceptible, jusqu'à celle d'une large ouverture E pouvant admettre deux ou trois doigts. Leur direction est tantôt longi- -^ ludinale, parallèle à Taxe du vagin , tantôt oblique ou transversale. D'autres fois , elles représentent un pertuis assez régulièrement circulaire.

'~^' La vessie se ratatine souvent à la suite de larges fistules. Comme ce réservoir ne se laisse pas distendre par l'urine, il revient sur lui-môme, se f rétracte, et perd une partie de sa dilatabilité. Lorsque l'urèthre ne laisse "i plus passer l'urine, ce canal peut être rétréci; on dit qu'on l'a vu oblitéré. ! Le vagin présente rarement des altérations; on y trouve des rétrécisî sements, des brides cicatricielles, dues le plus souvent à la cause qui a ; déterminé la fistule.

^• Les bords de la fistule, sans cessé baignés par l'urine, sont ordinai- ■ rement réguliers; il semble que la muqueuse vaginale se continue avec celle de la vessie.

Il n'est pas rare de voir une fistule recto-vaginale coïncider avec une fistule vésico-vaginale.

Bymptéme; — L'urine s'écoule par la fistule, et par conséquent par le vagin, goutte à goutte et sans interruption.

Si la fistule est très-petite, il peut arriver qu'il ne passe qu'une portion de l'urine et que le canal de l'urèthre remplisse ses fonctions ; lorsqu'elle est large, l'écoulement peut cesser quelques instants ; il est arrêté par la paroi antérieure de la vessie ([ui vient boucher momentanément l'orifice iistuleux et former une petite hernie dans le vagin.

Il est généralement assez facile de reconnaître une fistule par le toucher et par l'examen au spéculum ; on peut apercevoir, par le vagin , une sonde introduite par l'urèthre dans la vessie. Lorsque la fistule est petite et qu'on trouve difficilement son orifice, on a recours à l'injection dans la vessie d'un liquide coloré; il est rare qu'il ne suinte pas un peu de. liquide par le vagin.

CAu«e«. — Une plaie, une ulcération marchant de la vessie vers le vagin, une opération (taille vésico-vaginale), la destruction de la paroi antérieure du vagin par un instrument d'obstétrique, peuvent produire des fistules. Le plus fréquemment, cette ouverture anormale s'observe après un accouchement laborieux. Voici comment : la tête du fœtus reste longtemps au passage; la cloison vésico-vaginale est comprimée avec force contre le pubis; il se produit une gangrène par compression, analogue aux eschares de la région sacrée, déterminées par l'étranglement de la peau entre le squelette et le lit.

Pronostic. — Ordinairement, les fistules vésico-vaginales restent stationnaires. Elles sont une source d'inconvénients qu'il est facile de prévoir. L'écoulement incessant de l'urine constitue une infirmité repoussante; les malades mouillent leur lit, leurs vêtements; elles exhalent une odeur fétide caractéristique. Le contact de l'urine fait naître un

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énrtbème qui s'étend au périnée . aux fesses et à la face interne des cuisses.

On a ^11 quelquefois la guérison spontanée de ces fistules. (Danyau, Nélaton.) Mais ces faits sont rares, et il ne faut jamais compter sur une terminaison aussi favorable.

Traitenent. — On a employé les sondes à demeure, le tamponnement, la cautérisation, qui a pu suffire pour /le très-petites fistules, la suture, Yautoptastie et l'oblitération du vagin.

La cautérisation donne de bons résultats dans les fistules de petite dimension; on peut, dans 'ce cas, essayer ce procédé avant d'avoir recours à ceux dont nous allons parler. Par l'application des caustiques, ou mieux du fer rouge . on détermine la formation d'eschares auxquelles succède un tissu de cicatrice, qui, par sa rétractilité, rétrécit peu à peu la fistule. Il faut ordinairement pratiquer plusieurs cautérisations.

C'est la suture qu'on emploie le plus généralement aujourd'hui. Elle réussit dans la plupart des cas. grâce aux perfectionnements qu'y a apportés H. Bozemann. Elle comprend deux temps : dans le premier^ on avive les bords de l'ouverture, dans le second, on affronte les bords avivés.

1® Avitement. — On saisit l'une après l'autre, avec de longues pinces à griffes, chaque lèvre de la fistule:' à l'aide d'un bistouri monté sur un long manche et dont la lame est plus ou moins oblique par rapport à l'axe de l'instrument, selon les besoins, on transforme les bords de la fistule en surfaces saignantes, en ayant bien soin que l'avivement porte exactement sur toute sa "circonférence.

2» Affrontement, — On emploie la suture en bouton de Bozemann. Des fils d'argent sont passés, à intervalles égaux, dans les lèvres de la fistule; leurs chefs sont libres dans le vagin. Alors on rapproche au moyen d'un instrumenlj spécial, ajusteur de la suture, les deux chefs de chaque fil; cela fait, chaque double chef est passé dans une petite plaque de plomb, percée d'autant/de trous qu'on a employé de fils : c'est le bouton. Ce bouton de plomb est refoulé jusqu'à la fistule. Pour le maintenir en place, les fils sont]de nouveau engagés dans de petits cylindres de plomb, tubes de Galli, qu'on fait glisser jus(|u'au contact du bouton, et qu'on fixe en les écrasant avec une forte pince.

Vnutoplastie]di été appli(|uée par Jobert au traitement des fistules vésico- vaginales. Quand la fistule [n'était pas très-éloignée de la ^iilve, il taillait sur la grande [lèvre un Jambeau qu'il renversait en dedans et ((u'il fixait aux bords de Torifice fistuleux. Lorsqu'elle était plus profondément située, il Ï2ii^\i lautoplastie par glissement, 11 incisait le cul-desac antérieur du vagin, et j)ratiquait un décollement dans l'espace qui sépare la vessie'^du col de l'utérus. De cette manière, il pouvait attirer en bas la partie supérieure du vagin,*|dont ce décollement favorisait la mobilité, et il affrontait ainsi plus facilement les deux bords de la fistule.

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