III. — HÉMORRHOÏDES

On donne ce nom à des tumeurs qui naissent sur l'orifice anal ou dans l'intérieur du rectum, et qui sont formées par les varices des veines hémorrhoïdales.

i%iiiAtoinie patholoirique. — On divise les hé morrhoïdes, suivant leur sié^e, en externes et internes.

a. Hémorrhoïdes externes, — Elles siègent au pourtour de l'orifice anal, depuis cet orifice même jusqu'au point où la muqueuse se confond insensiblement avec les téguments.

Leur wom^^ est variable: tantôt il n'existe qu'une seule tumeur, tantôt on en rencontre plusieurs, qui peuvent masquer l'entrée de l'anus.

Leur volume n'oHVerien de fixe; elles sont quel((uefois à peine apparentes, ou bien elles forment un gros bourrelet circulairement disposé.

M. Gosselin en distingue trois variétés, et les divise en muqueuses, cutanées et muqueuses, cutanées.

Les premières, comme leur nom rindi([ue, sont exclusivement tapissées par la muqueuse anale; elles siègent très-près de l'orifice.

3'l6 PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

Les secondes sont recouvertes, sur leur face interne, par la muqueuse. sur leur face externe , par la peau.

Les dernières, enlin. qui sont de beaucoup les plus rares., ont pris naissance sur la marge de l'anus, dans un point où les téguments n'ont pas encore revêtu les caractères des muqueuses.

Quelle que soit la variété à laquelle elles appartiennent, leur structure est la même; elles sont formées par de petites dilatations veineuses, consécutives à l'étranglement des veines par les fibres musculaires du rectum, au moment où elles passent dans le tissu cellulaire sousmuqueux pour se rendre dans la couche sous-séreuse.

Ces dilatations sont pleines de sang, ce dont on peut s assurer si on les pique avec une aiguille. Plus tard, elles augmentent, elles s adossent, il se fait entre elles des communications, et les tumeurs hémorrhoîdales présentent la structure des tumeurs érectiles.

Elles peuvent se gonfler, devenir turgescentes et s'entlammer; à la suite de phlébites répétées, il n'est pas i^are de les voir s indurer ; enfin y elles peuvent se transformer en une masse celluleuse dans laquelle il n'existe presque plus de vaisseaux : elles portent alors le nom de marisques,

b. Hémorrhoides internes, — Les hémorrhoïdes internes se développent dans la (tavité même du rectum, en général, à partir de deux centimètres au-dessus de l'orilice anal. Aussi , lorsciu'elles n'ont encore <|u'un [>etit volume, elles ne sortent pas de l'intestin.

Lorsque leurs dimensions deviennent très-considérables, ou lorsqu'elles se congestionnent sous l'intluence d'une cause quelconque, elles peuvent s'échapper par l'anus: on les appelle aloi*s procidentes. Dans ce cas, le sphincter, en se resserrant, peut les étrangler : de là divers accidents que nous étudierons plus loin.

Leur structure est la même (jue celle des hémorrhoïdes externes ; seulement elles en diffèrent en ce ((u'elles n'ont pas de tendance à subir cette transformation celluleuse qui s'observe dans ces dernières. Leur accroissement est toujours déterminé par de nouvelles dilatations veineuses.

Il n'est pas rare de voir coïncider les deux variétés de tumeurs hémorrhoîdales.

Ajmpidoieii. — Les hémorrhoides externes, peu volumineuses et non enflammées, sont plutôt gt^nantes que douloureuses. Lorsiiue la muqueuse (jui les recouvre s'enflamme, comme cela se voit assez souvent à la suite des frottements auxquels elles sont exposées, elles deviennent le siège d'une vire senMbUité. Klles peuvent présenter des excoriations, des ulcérations, qui rendent les douleurs encore plus pénibles.

Lorsqu'elles subissent la transformation celluleuse. elles se flétrissent et deviennent indolentes.

Les hémorrhoides internes, contenues dans le rectum, déterminent de la constipation, i\ix ténesme. et une sensation de pesanti'ur dans la région anale.

IIKMORRHOÏDES. 347

Sous l'influence des efforts que fait le malade pour aller à la selle, elles (\e\ienï\eni turgescentes et franchissent les limites du sphincter pour se montrer à l'extérieur, entraînées par leur propre poids et parles matières fécales qui les poussent. Etranglées parla contraction tonique des muscles constricteurs, elles augmentent de volume, deviennent tendues, violacées, très-douloureuses, à tel point qu'il est impossible de les faire rentrer dans le rectum. Cet accident peut se terminer par la rupture de la tumeur, i\u\, perdant une partie du sang ((u'elle contenait, s'affaisse et devient réductible. D'autres fois, toute la masse est frappée de gangrène; elle tombe, et la maladie peut ainsi guérir spontanément, mais non sans i\ue le malade ait été exposé à tous les graves accidents qui accompagnent la rétention des matières fécales. Toutes les fois, en effet, que l'anus livre passage k des tumeurs hémorrhoïdales, et que celles-ci, turgescentes et enflammées, ne peuvent pas être réduites, la défécation est complètement impossible.

En l'absence de toute inflammation , les hémorrhoïdes présentent souvent un autre symptôme assez important : c'est l'écoulement sanguin (|u'on désigne sous le nom de flux hémorrhoïdaL Ces hémorrhagies, qui peuvent se reproduire à de courts intervalles, sans affecter cependant un caractère périmlique . sont généralement peu abondantes. Il est rare qu'elles mettent les jours des malades immédiatement en danger ; mais, en se répétant rrécjuemment, elles finissent par épuiser leurs forces et les faire insensiblement dépérir.

Parmi les complications les plus fréquentes des hémorrhoïdes, nous signalerons les rétrécissements du rectum, les fissures à l'anus, et surtout la rectite, avec toutes ses consé(|uences (fistules, perforations, etc.).

On appelle leucorrhée anale l'écoulement de matières muco-purulentes dans la rectite chronique.

DUiriio8ilc. — On reconnaît facilement. 4)ar la seule inspection de l'anus, les hémorrhoïdes externes, qui se présentent sous l'aspect de tumeurs rosées ou rouges, suivant (|u*elles sont plus ou moins turgides, molles, s'affaissant et diminuant de volume lorsqu'on les presse entre les doigts. La vue suffit également pour faire constater la présence des hémorrhoïdes internes procidentes ; on les distinguera aux caractères que nous avons indiqués plus haut. Lorsque ces dernières sont contenues dans le rectum, il faut prati(|uer le toucher.

On pourrait confondre les hémorrhoïdes externes avec des végétations de l'anus; mais celles-ci sont aplaties, fermes, et ne s'aft'aissent pas par la pression ; elles ne deviennent jamais turgides par congestion, comme les hémorrhoïdes.

Les hémorrhoïdes internes procidentes et les polypes se distinguent par des caractères qui ne permettent pas de les méconnaître : nous y reviendrons en parlant de ces derniers. Nous renvoyons également à l'article Cancer du rectum, où le diagnostic différentiel de cette affection et des hémorrhoïdes a été exposé.

348 PATHOLOGIE GHIRUR6IGALE.

CiAases. — On a parlé du rôle que jouent, dans l'étiologie des hémorrhoïdes, le sexe et le tempérament des malades; l'influence de ces causes est peu connue. Il n'en est pas de même de la disposition anatomîque des veines du rectum, passant entre des faisceaux musculaires qui les compriment et s'opposent au cours du sang dans leur intérieur. On comprend donc comment agissent les purgatifs réitérés, les efforts répétés de défécation chez les individus constipés, la grossesse et toutes les tumeurs qui compriment les veines du bassin : toutes les causes de congestion de Vextrémité inférieure du rectum peuvent déterminer la production des liémorrhdides,

Pronoiiiie. — Le pronostic n'est pas grave, si ce n'est, cependant, loi'sque des hémorrhoïdes internes, volumineuses, deviennent procidentes, s'enflamment, s'ulcèrent, ou lorsqu'elles donnent lieu à un écoulement sanguin abondant ou se renouvelant trop souvent.

TnAltement. — Il faut combattre toutes les causes qui peuvent amener la congestion du rectum; on préviendra, par des lavements, l'accumulation des matières dans l'intestin. Les lotions froides, les émollients, les onctions avec l'onguent populéum sont conseillés dans le cas d'hémorrhoïdes externes ou d' hémorrhoïdes internes facilement réductibles. Ce traitement n'est que palliatif. Lorsqu'elles sont volumineuses, qu'elles exposent le malade aux accidents que nous avons signalés en parlant de leur inflammation et de leur étranglement, il faut avoir recours au traitement curatif,

La compression adonné quelquefois de bons résultats; elle affaisse les tumeurs et prévient leur sortie par l'anus. Mais il est rare qu'elle amène une guérison définitive.

La cautérisation se pratique au moyen du fer rouge. On applique le cautère avec énergie, de manière à produire de profondes eschares. On a plus de chances ainsi de débarrasser le malade d'un seul coup, et on ne l'expose pas à plus de dangers qu'en brûlant seulement les couches su* perflcielles de la tumeur.

Quelques chirurgiens emploient le caustique de Vienne. M. Gosselin, dans le cas d'hémorrhoïdes procidentes et étranglées, a obtenu de trèsbons résultats par la cautérisation avec l'acide azotique.

La ligature se fait au moyen de l'écraseur linéaire ou à l'aide de fils qu'on passe à travers la base de la tumeur et qu'on serre fortement.

Vexcision consiste à saisir les tumeurs avec une pince pour les attirer au dehors, et à les trancher à leur base avec le bistouri ou des ciseaux courbes. On prévient l'hémorrhagie en cautérisant la surface saignante ou en tamponnant le rectum.