I. rof^iiliiriiniir. — S. T

icluré du InpHnl - 4. StufiH tncUiHc

• Si l'on se couche, dtt-il. dans le décuhîtus dorsal, sur un parquet, < toute contraction musculaire étant suspendue, on Toil aussitôt les deux • membi-es inférieurs se placer dans la rotation en dehors. > C'est prérisément li'i ce qui explique l'action des muscles, car. si nous avons la Éaculté de ne point conlracter ces organes, leur tonicité est soustraite à notre volonté: or. les muscles rotateurs en dehors étant plus nombreux que les muscles rotateurs en dedans, et. par conséquent, leur tonicilé étant plus considérable, les membres doivent être portés en rotation en dehors.

-M. N'élaton dit aussi que les muscles rotateurs ne peuvent produire le déplacement. (>arc£ qu'ils sont relâchés. Pe^sonlu^ croyons-nous, n'a jamais songé à dire que, dans la fracture de la clavicule, les muscles tfraiid pecUiral, petit pectoral et grand dorsal, qui (lortent le fragment «externe en dedans, sont dans le relâchement: ces muscles sont plus courts, il est vrai, mais en vertu de leur t'oi-re Ionique : dans cette explil'iilion. on paraît oublier coniplélemcnl ta tonicité musculaire.

Knlin. MM. Nélaton et Itrun disent que les muscles ne peuvent point

produire ce déplacement, cette, rotation supposant nécessairement un centre de mouvement. Or, pour ces auteurs, le bras de levier représenté par le col du fémur étant brisé, la transmission de la force au centre du mouvement n'est plus possible. Le col du fémur est fracturé, i il est vrai; le centre du mouvement n'est plus dans l'articulation, il est dans la fracture, et comme tous les muscles rotateurs s'insèrent par leur point mobile en dehors de la fracture, on comprend qu'ils puissent porter le fragment inférieur dans la rotation en dehors.

Du reste, comment méconnaître l'action musculaire dans ces déplacements , lorsqu'on l'admet dans les autres fractures?

L'étendue de ces déplacements est fort variable. Ils peuvent manquer, s'il y a fracture par pénétration, ou bien si les tissus fibreux sont intacts autour de la fracture. Si, au contraire, ils sont déchirés, le raccourcissement peut atteindre jusqu'à 10 centimètres. Les déplacements tiennent donc à la plus ou moins grande lésion des tissus fibreux qui entourent le col. Il ne faut point oublier que le périoste de cette portion du squelette peut atteindre jusqu'à 4 ou 5 millimètres d'épaisseur.

Symptdme*. — On observe ici les symptômes communs à toutes les fractures : douleur, impuissance du membre, crépitation; et comme symptômes particuliers à ce genre de fracture, on constate le raccourcissement du membre et la rotation en dehors.

La douleur siège le plus souvent au niveau du grand trocbanter, d'autres fois vers l'insertion du muscle psoas ; elle est exaspérée par les moindres mouvements. Elle peut ne pas être très-aiguë et même manquer complètement.

Vimpumànce du membre, presque constante, manque quelquefois, et l'on a pu voir les malades marcher. Ce cas exceptionnel ne s'observe (jue lorsqu'il y a un engrènement très-intime des fragments.

La crépitation est obscure et fait souvent défaut. C'est pour cela qu'il est imprudent de la rechercher lorsqu'elle n'est pas très-facile à constater.

Le raccourcissement n'est pas constant. Lorsqu'il existe, il peut varier depuis I jusqu'à 10 centimètres.

La rotation du membre inférieur en dehors , phénomène presque constante manque dans quelques cas, et l'on peut voir des fractures du col du fémur avec rotation de la pointe du pied en dedans; mais cela est rare.

Un symptôme spécial à cette fracture consiste dans la productioD d'une vive douleur au niveau du col du fémur, lorsqu'on repousse le membre inférieur vers le tronc, en embrassant la plante du pied avec la main.

Enfin, un dernier symptôme, assez difficile à constater, est particulier aux fractures du col du fémur qui se font sans pénétration : c'est h diminution de lare de cercle i)roduit par le grand trochanter, lorsqu'on

FRACTURES DU COL DU Ft^UR. 427

fait exécuter au membre inférieur des mouvements de rotation sur son axe.

On comprend, en effet, que, lorsqu'il n existe pas de fracture, le grand trochanter décrive un arc de cercle plus considérable pendant ses mouvements.

Pronostic, marehe et terminaison. — La consolidation de ces fractures se fait lentement. Deux mois et même davantage sont nécessaires pour cette consolidation. La fracture intra-articulaire se termine fréquemment par une pseudarthrose. On a beaucoup discuté sur les causes de ce défaut de consolidation. Parmi les diverses opinions émises par les auteurs à ce sujet, nous citerons les suivantes : défaut de nutrition du fragment supérieur, accumulation de sérosité dans l'articulation, défaut de coaptation des fragments. Cette dernière nous semble la plus rationnelle. Il n'est point rare de voir ces fractures amener la mort, car elles se montrent surtout chez les vieillards dont la santé s'altère à la suite d'un long séjour au lit. On voit, en effet, l'amaigrissement se produire par suite de troubles digestifs, et des eschares plus ou moins nombreuses se former au niveau des parties comprimées par le lit.

Diagnostic. — 11 est impossible de méconnaître une fracture du col du fémur lorsque tous les symptômes énumérés plus haut existent; mais comme plusieurs d'entre eux peuvent manquer isolément ou en même temps, on comprend que le diagnostic présente en certains cas de grandes difficultés.

Il n'est guère possible de prendre une fracture pour une luxation, celle-ci s'accompagnant de symptômes particuliers et caractéristiques. Il est quelquefois impossible de distinguer la fracture d'une contusion, car on voit parfois la contusion de la hanche s'accompagner de tous les symptômes d'une fracture du col du fémur, même avec un raccourcissement apparent. Tout chirurgien sait combien il est difficile de mesurer exactement la longueur des membres inférieurs. Dans ces cas embarrassants, le meilleur parti à prendre est de laisser le malade au repos : car si c'est une contusion, quelques jours suffiront pour le guérir; tandis que, s'il s'agit d'une fracture, il n'y aura pas d'amélioration.

Il ne suffit pas de savoir qu'il existe une fracture, il faut distinguer la fracture intra-articulaire de la fracture extra- articulaire. On peut reconnaître, dans quelques cas rares, la fracture intra-articulaire, par les circonstances suivantes : elle s'observe à peu près constamment chez les vieillards, à la suite de causes légères; elle est accompagnée ordinairement d'un déplacement peu considérable; on ne trouve jamais dans cette fracture d'ecchvmose autour de la hanche, comme dans la fracture extra-articulaire. M. Malgaigne a résumé dans le tableau suivant ces caractères différentiels. Nous les donnons tels que cet auteur les a exposés, tout en reconnaissant que, malgré leur apparente précision, le diagnostic est le plus souvent impossible.

PATHOLOGIE GHIRURGIGALR.

Fractures récentes.

FBACTUBES EXTRA CAPSULAIBEa

Chute sur les pieds ou les genoux écartés en dehors ; chute sur les fesses.

Pas de gonflement, pas d'ecchymose.

Douleurs siégeant vers l'insertion du muscle psoas et s'irradiant parfois jusqu'au genou.

Raccourcissement, quelquefois nul d'abord, et survenant subitement au bout de quelques semaines.

Raccourcissement limité au plus à 3 centimètre^.

Le grand trochanter intact, rapproché de la ligne médiane, d'une étendue égale au raccourcissement.

Le grand trochanter effacé en apparence.

Le fémur, entre le sommet de trochanter et le condyle externe , conserve sa longueur normale.

Jamais de déplacement ni de mobilité du grand trochanter.

FRACTUBES Iin<BA CAPSULAISBS.

Choc direct, comme un coup de pied de cheval , sur le grand trochanter.

Forte ecchymose à la hanche.

Douleur vive à la pression sur le grand trochanter.

Raccourcissement immédiat^ à peine susceptible d'augmenter dans les jours suivants.

Raccourcissement variant de 1 à 6 centimètres.

Le grand trochanter écrasé à son sommet moins élevé par conséquent et à peine rapproché de la côte iliaque.

Le grand trochanter plus sailliiiit et décri* vaut des arcs de cercle plus grands que celui du côté sain.

Le fémur paraît raccourci, si on le mesnn du condyle externe au sommet du gnuid trochanter.

Le fragment trochantérien, quelquefois déplacé en arrière ou en avant, tantôt fixe et simulant la tète du fémur luxé, tantôt mobile et pouvant être porté en tout sens.

Fractures anciennes.

Marche longtemps gênée et impossible sans

support étranger.

Raccourcissement augmentant à la longue

et pouvant ainsi doubler d'étendue.

Saillie du trochanter accrue en apparence, diminuée en réalité.

Amincissement progressif du membre.

Mouvements volontaires nuls dans l'articulation coxo-fémorale, et se passant tous dans la région lombaire.

Marche promptement sûre et solide.

Raccourcissement à peine susceptible d'augmenter légèrement dans qu^ques cas , et demeurant , en général, tcmjooif le même.

Saillie du trochanter toujours plus oonsidérable.

Nutrition du membre conservée.

Mouvements volontaires presque entière.

ment exécutés dans l'articulation ooau>fémorale.

Traitement. — Lorsqu'il y a déplacement, il est facile de réduire, en ramenant la pointe du pied en avants et en exerçant une traction sur le membre.

Il est difficile de maintenir la réduction. Beaucoup de chirurgiens emploient les appareils à extension continue, en tirant sur le pied au

LUXATIU^S UU FÉMUR. 4^

moyen d'un jioids mainteim par une corde sur une |K>ulie; dans ces appareils, une alèze passée entre les cuisses, au-dessous du bassin, tait la coutre-e\tension. Tous ces appareils, quelle que soit leur force, sont

KlU. l». — UouttiâTo de Bonnet.

(téjuués par la contraction musculaire, et, dans la majorité des cas, il est bien préférable d'y renoncer. Nous en dirons autant du double plan inclint'-. dont l'emploi est pres(|ue toujours suivi d'un raccourcissement considérable. 1^ traitement le plus simple, et qui donne les meilleurs résultats, consiste, la réduction étant opérée, à placer le membre dans une (^uttière et à le laisser dans la plus complète immobilité, après avoir ramené la pointe du pied en avant. Il vaut quelquefois mieux avoir i-ecours à la (gouttière de Bonne), qui n'embrasse pas seulement le membre fracturé, mais aussi le corps du malade.

Une rè^'le de conduite que le chirurgien ne doit jamais oublier pour les vieillards, c'est de les faire marcher le plus tôt possible avec des béquilles, au risque d'une pseudarthrose. alin d'éviter l'aifaiblissement , les eschares et toutes les autres causes de mort <|ue l'on observe chez ces malades.

m. — LUXATIONS DU FËHOR.

■IvUloN. — La tête du fémur luxée a été vue en rapport avec tous les points du pourtour de la cavité cotyloïde. 0» ne peut décrire autant de variétés que la tête du fémur peut occuper de ]>osilioiis: <-e|>eiidant. on [leut dire qu'il existe trois espèces de luxations, qui se rencontrent beaucoup plus fréquemment que les autres; ce sont : la luration i/i'o-puhifintu. la luration iichio-pubimM et la luration t/i'o-ùcAiof tfHe.

Il eai facile de retenir ces expressions; elles sont les mêmes que celles qui servent à désigner les trois échancrures , antérieure , inférieure et postérieure, qui se trouvent sui' le sourcil cotyloïdien. Ces dénominations paraissent préférables à celles de luxations en bas, en haut, en dedans et en dehors. Outre les trois espËc«s précédentes, nous décrirons aussi la luxation ùchialiqae : nous retitrerons ainsi dans la classification adoptée par M. Nélaton.

Nous verrons que ces luxations peuvent préseuter des variétés. La disposition du sourcil cotyloïdien ne permet la formation d'une luxation incomplète que dans des cas exceptionnels.

Cauiea ei méo>iilBme. — Ces luxations ne se produisent que sotts l'influenoe de mouvements fortement exagérés ou de violences extérieures des plus considérables : chute d'un lieu élevé, éboulement, etc.

1° Luxation Uio-pufnenne. Cette luxation se produit lorsque, au moment où la violence extérieure agit, la cuisse est dans l'abduction et dani

Fis. 131. — Luxation ilio.pabienue (en «vant). On voit la téta dn fémiu fomuat ta-

LUXATIONS l)U FÉMUR. 431

la rotation en dehors. La tète ilu i'ûniur, pressant la partie autcrieuie de la capsule, qui se déchire, se porte en avant, et le plus souvent elle soulève les parties molles du pli de l'aine et sort par l'échancrure iliûpubienne. pour se placer en dehors de l'éminence ilio-pectinée. On comprend <|ue l'impulsion du choc, le poids du corps, la direction de la violence extérieure aient une influence sur l'étendue du déplacement, el que la tète du fémur, soulevant le psoas iliaque, puisse pénétrer dans le bassin, le col étant placé à cheval sur la branche horizontale du pubis.

i'> Luxation ischio-pubienne. Dans un mouvement forcé d'abduction, la t«te du fémur détermine la tension de la partie inférieure de la capsule qui se déchire ; elle abandonne la cavité cotyloïde, sort par l'échancrure ischio-pubienne et vient se placer dans le trou ovale ou obturateur. Le grand trocbanter se porte en arrière.

Z'Uaation ischiatique. La tète fémorale est située au niveau de la base de l'ischion ; le grand trochanter se porte en avant. Elle se produit pendant un mouvement exagéré de fleiion de la cuisse sur le bassin.

i" Luxation ilio-ischiatigue. Cette luxation se produit dans un mouvement forcé d'adduction; ta cuisse se porte en dedans et passe au-devant

LuiatiuQ ilio-iiiChi&Uquu (eu uniùrc).

de celle du câté opposé qu'elle croise. Dans ce mouvement, qui s'accompagne ordinairement de la rotation en dedans, la tête du fémur pres.se la partie postérieure de la capsule hbreuse qu'elle déchire, et elle sort par l'échancrure ilio-ischiatique. Si la flexion de la cuisse est peu considérable, la tête du fémur se portera en arrière et en haut, vers la

i3 j PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

fosse iliaque externe, et l'on aura une luxation ilio-ischiatique, variété iliaque; si la flexion est très-prononcée, la tête se portera directement en arrière vers l'échancrure sacro-sciatique, et Ton aura la variété sacrosciatique.

l^ymptàmem. — Il suffît d'avoir saisi les rapports nouveaux que contracte la tète du fémur, et de connaître la disposition anatomique de la région, pour comprendre les symptômes.

io Luxation ilio-pubiemie. De la position de la tète au-devant de Téminence ilio-pectinée, il résulte : la présence d'une tumeur dans Taine. l'aplatissement de la fesse et la saillie moindre du grand trochanter; le raccourcissement du membre , de un à trois centimètres; la position fixe du membre dans l'extension, la rotation en dehors et un peu dans l'abduction; l'impossibilité de faire exécuter au membre les mouvements d'adduction et de rotation en dedans. (Fig. 126.)

i^ Luxation ischio-puhienne. La tête du fémur, s'étant placée dans le trou obturateur abaisse les insertions inférieures des mufles fessiers; il y aura : tumeur formée par la tôte osseuse à la partie supérieure et interne de la cuisse; aplatissement de la fesse et saillie moindre du grand trochanter; abaissement <lu pli fessier correspondant au bord inférieur du muscle grand fessier; flexion^ abduction et rotation en dehors de la cuisse; allongement de trois à cinq centimètres; impossibilité de faire exécuter au membre l'adduction, la rotation en dedans et l'extension.

3<> Luxation ischiatique. Les symptômes diffèrent un peu des précédents. La tête du fémur reposant sur l'ischion, le grand trochanter est plus saillant: la cuisse est dans la flexion légère, dans l'adduction et la rotation en dedans; il y a un peu d'allongement du membre; la, rotation en dehors et l'abduction sont impossibles.

't° Luxation ilio-ischiatique, IjSl tète portée en arrière détermine les symptômes suivants : tumeur à la fesse, formée par la tête du fémur ; pli fessier élevé ; grand trochanter élevé et moins saillant qu'à l'état normal; flexion légère de la cuisse, adduction et rotation en dedans: raccourcissement du membre ; l'abduction et la rotation en dehors sont impossibles. (Fig. 127.)

Dans la variété iliaque^ le raccourcissement est augmenté et la tête du fémur est élevée, tandis que.dans la variété sacro-sciatique^ Iq raccourcissement est moins considérable.

Diagnostic. — On ne confondra pas une luxation du fémur avec une fracture du col, si l'on a soin de comparer les symptômes de Tune et de l'autre. En efl'et. on ne pourrait être embarrassé que par une fracture avec rotation du pied en dedans, ce (|ui est exceptionnel, ou par une luxation avec rotation en dehors. Dans le premier cas, on pourrait croire k une luxation ilio-ischiatique; mais Tabsence ou la présence de la tète fémorale dans la fosse iliaque lèverait tous les doutes ; dans le second

LUXATIONS DU FÉHCH. 433

cas. une luxation ilio-pubienne pourrait simuler une fracture ; mais, ici encore, on sentirait la tC-te fémorale au pli de l'aine.

PranaRilc. — Grave, parce que la cause qui produit la luxation peut en même tcmp^ amener d'autres lésions. On trouve quelquefois des luxations du fémur irréductibles. Généralement, après quarante jours, la rédurlion présente de sérieuses difficultés; elle est, dans certains cas, impi'aticable. Lorsque le déplacement persiste, il en résulte de graves incoiivÔJiients au point de vue des mouvements du membre inférieur; la marche devient dilficlle , quelquefois même complètement impossible.

Traiienent. — Depuis qu'on a recours au chloroforme, on emploie une force d'extension beaucoup moins considérable pour réduire ce.-< luxations: mais il fuut se rappeler qu'il est dangereux de pousser trop loin l'action de l'a^jent anesthésique. h'extension se fail au moyen de liens qu'où fixe à la cuisse ; un lac placé au niveau du pli de l'aine et se l'élléchissant sur l'ischion et sur l'épine iliaque du ciJté malade, fait la contre-cxleiision. Au moment où les tractions ont dégagé la tête du fémur, la coaptatioH se fait quelquefois spontanément.

Pour faciliter le dégagement de la tête, on a conseillé d'ajouter un lac embrassant la partie supérieure de la cui^ise, alin d'exercer une traction en ti-avers et d'attirer la tf'te du fémur en dehors.

Le procédr de Després a réussi quelquefois ; le voici : prenez entre vos main^^ la cuisse du oôh- luxé, ilérhissez-la sur le bassin: en même temps.

purtpz-la dans l'adduction : aloi'S ramenez assez rapidement ta cuisse dans l'abduction, en lui imprimant un mouvement de rotation en dehors. (Fig. Ii3.;

FOM. — Patr. kt Cuk. chib. - t. I

434 PATH01.0GÎK CHIRURGICALE.