IV. — COXALGIE

EiLAmen du malade. — L'élève constatera, par le regard , le gonflement tic

la hanche et le tassement des parties molles, la jwsition ricletise de la cuifwe qui se ])orte dans l'adduction et dans la rotation en dedans, V élévation du hatsin du côté corixispondant à la lésion, Vemellure de la région lombaire ; à une période plus avancée dos orifices fiituleuxy ayant succédé à des abcès ouverts spontanément. Par la palpatien, il appréciera Venpâtement des parties molles, plus tard la fluctuation^ si des collections purulentes se forment. Par la prefiion^ il fera naître de la douleur. Par la mensuration méthodiquement pratiquée, il reconnaîtra la longueur du membre, et jugera si le raecourciësement est apparent ou réel. En imprimant des mouvements à la cuisse, il verra que le bassin suit tous ces mouvements, tandis qu'ils sont libres du cx^té opposé. En interrogeant le malade ou ses parents, s'il s'agit d'un enfant, il se renseignera sur ses antécédents, le début de la maladie et sa marche ; il apprendra qu'il y a eu tout d'abord une deuleur au genou, \j examen fonctionnel lui fera constater V affaiblissement des membres et la claudication.

L'examen étant douloureux, et les enfants, chez lesquels on observe surtout la coxalg^ie,

s'y prêtant mal, il faudra presque toujours avoir recours au chloroforme.

La coxalgie est la tumeur blanche de l'articulation coxo-fémorale. Elle mérite une description séparée, en raison de certaines particularités que Ton rencontre spécialement ici. Il faut néanmoins étudier les tumeurs blanches en général , si l'on veut connaître entièrement la coxalgie.

Anatoniie pathologique. — Des lésions du cartilage, de la substance osseuse , de la synoviale et des parties voisines se rencontrent ici comme dans toutes les tumeurs blanches. Les os sont enflammés, cariés; les cartilages, amincis, ulcérés, finissent par disparaître complètement; la synoviale se couvre de fongosités. Les pailies molles sont infiltrées, indurées, tuméfiées; les muscles contractures. Dans la coxalgie, on observe.de plus, l'usure de la partie supérieure de la tête du fémur et de la partie la plus supérieure de la cavité cotyloïde; il en résulte un raccourcissement du membre sans luxation . du à cette sorte d'éculement de la cavité cotyloïde. La lésion de la partie supérieure de cette cavité peut être considérable; d'autre part, la capsule peut être déchirée à son attache sur l'os coxal, d'oii résulte une véritable luxation spontanée, delà variété iliaque, . la tête du fémur se portant dans la fosse iliaque externe. Le fond de la cavité cotyloïde est quelquefois complètement carié; il se forme des abcès dans le bassin , et l'on a vu la tête du fémur passer dans cette cavité. Ciommedans toutes les tumeurs blanches, il y a du pus dans Tarticulation ; il se forme des abcès qui s'ouvrent et restent fistuleux.

Le mécanisme par lequel s'opère le déplacement de la tête fémorale a donné lieu à de nombreuses théories. On a pensé que la tuméfaction du hojnt'lot adipeux qui occupe le fond <le la cavité cotyloïde pouvait ( liussn- la tête du fémur. On a émis la même opinion au sujet des épanrlicinrnt'^ dr >érosité qui, dans certains cas. distendent les ligaments et rlni:;. eut les su. faces articulaires. Enfin, il est probable que la destruc-

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tion (lu rebord de la cavité cotyloïde , selon qu'il est plus ou moins prononcé sur tel ou tel point . explique en partie la direction que suit la télé fémorale dans son déplacement.

Cause*. — Les causes sont les mêmes que celles de toutes les tumeurs blanches, scrofule, rhumatisme, etc.; elle succède, dans certains cas. à la rougeole, à la scarlatine, à la fièvre typhoïde. La coxalgie est trèsfréquente, surtout chez les enfants et les adolescents, plus rare dans l'âge adulte. Une chute sur la région du grand trochanter détermine souvent l'apparition de la coxalgie chez les enfants qui y sont prédisposés.

Symptômes et luarchr. - La coxalgie a une marche lente : nous l'examinerons à la période de début et à la période d'état.

l^ Période de début. C'est par la douleur et la gène dans les mouvements ({ue la maladie débute. La douleur est vague pendant un certain temps; elle siège au pli de l'aine et présente parfois des variations. Quant à la gène des mouvements , elle consiste en une claudication peu marquée; les malades traînent la jambe et se fatiguent très-vite. Ces seuls symptômes peuvent faire soupçonner une coxalgie. Si , à ce moment, on saisit la cuisse du côté malade, on peut déjà s'assurer qu'elle ne jouit pas de tous ses mouvements normaux; le bassin la suit dans les oscillations qu'on lui imprime; il y a de la roideur articulaire, déterminée par rinliltration et l'induration des tissus ({ui entourent l'articulation, et par la contracture des muscles.

t"^ Période d'état. Lorsque la coxalgie dure depuis quelques semaines, (Quelques mois, tous les symptômes se confirment; il y a des symptômes locaux fonctionnels : douleur et altération des mouvements ; des symptômes locaux physiques : position du membre, empâtement de la région malade, formation d'abcès et de fistules, souvent luxation spontanée amenant le raccourcissement du membre et le tassement des parties molles de la région de la cuisse; enfin, des symptômes généraux, des «lerniers sont produits parla suppuration, les progrès de la diathèse scrofuleuse. etc.

La douleur <|ue nous avons signalée a la hanche fait des progrès; elle est plus ou moins vive: dans (juelques cas. surtout an commencement . l'articulation malade n'est pas douloureuse, et le patient ne se plaint que d'une douleur sympathique au niveau du genou. Nous avons vu. en parlant des tumeurs blanches en général, qu'il est difficile d'expli(|uer cette douleur sympathique. Mais il est bon de retenir que cette douleur du genou est tout à fait caracléristi(|ue de la coxalgie.

La claudication augmente, de sorte qu'au Ltout d un certain temps les malades ne peuvent plus marcher. Ce moment est fort variable ; il dépend du siège de la lésion et dune foule de circonstances difficiles à «léteriiiiner.

La position du membre est spéciale au bout d'un certain temps, surtout si le malade a gardé le lit pendant quelques semaines. La cuisse se

porte dans l'adduction et dans la rotation en dedans, lors même qu'il n'y a pas luxation.

La pointe du pied est tournée en dedans. II existe un pli • un enfoncement considérable à laine. Il est impossible de porter le membre dans une autre position ; si Ton veut forcer le mouvement, on voit que le bassin est entraîné.

Cette position du membre précède la luxation spontanée. Elle s'explique par la prédominance des muscles adducteurs, par le poids du membre et des couvertures , le malade se couchant presque toujours sur le côté sain. Voici sa cause immédiate : la tête du fémur est repoussée du fond de la cavité cotyloïde par un épancliement, par des fongosités; la capsule fibreuse résiste; mais, comme elle est plus solide en avant et en bas , la tête fémorale la distend en arrière et en haut, ce qui amène nécessairement le corps du fémur dans la position que nous venons d'indiquer.

Un certain degré d' empâtement se montre au niveau du point malade ; la fesse est un peu saillante et généralement arrondie: il est diflicilede constater à première vue la présence du grand trochanter. Entre cette éminence et l'ischion d'une part, dans le triangle de Scarpa d'autre part, il y a un certain degré de tuméfaction un peu douloureuse. Des abcès se forment plus tard; ils s'ouvrent dans le voisinage de l'articulation. Les ouvertures de ces abcès froids restent fistuleuses.

Plus tard , la luxation du fémur se montre. Dans presque tous les cas . c'est une luxation ilio-ischiatique; la tête est placée dans la fosse iliaque externe ou dans l'échancrure sacro-sciatique. Nous avons vu qu'elle est déterminée par un épancliement articulaire, le développement de fongosités et l'usure de la partie supérieure de la cavité cotyloïde.

Lorsque cette luxation existe, les symptômes de la luxation ilio-ischiatique s'ajoutent à ceux de la coxalgie ; on peut sentir la tête du fémur dans la région fessière.

La luxation entraîne un raccourcissement réel du membre inférieur, comme dans la luxation traumatique, raccourcissement d'autant plus marqué que l'ascension de la tête du fémur Cî^t plus considérable.

Elle produit aussi le tassement des parties molles. Ce symptôme, qui n'a été signalé par personne, à notre connaissance, est souvent trèsaccusé. La cuisse est plus grosse que celle du côté opposé: au-dessous du pli de l'aine, il y a une saillie très-large et bien dllférente de la tuméfaction qui existait auparavant et à laquelle elle s'ajoute. Il est facile de concevoir ce symptôme, lorscju'on songe (jue los de la cuisse a éprouvé un mouvement ascensionnel, tandis (juc les parties molles de la région interne se sont seulement raccourcies.

Xcrminaison. — On voit rarement guérir la coxalgie à la première période. Dans (luelcjucs cas. elle s'arrête pendant la période d'état, et la maladie se termine alors par ankylose. Le plus souvent, elle suit son cours, une suppuration s'établit, et il se forme des fistules dont l'écoulé-