III. - FRACTURES DU PËRONË

ICsLameu du malade. — Par h regard , rélève constatera la tuméfaction et

YtrchymoH' au uiveaii du péixmé, la déviai ion, du pii'd; par Uipalpation, il reconnaitni le déplacement . Ic^r^ju'il existe {coup de hache), et. eu appuyant la pul{)e du doigt au niveau du point fracturé, il pr<iVo<iuei*a une vive douleur^ ordinairement circonscrit^à ce iKiint, ou. tout au niuins, allant en diminuant vei-s les parties voisines. Embratsant de la main gauche l'extrémité infériourc de la jambe, et imprimant dr9 nwucvment» au pied saisi de la main droite, il pourra quelquefois isnxiiirXQ. crépitation et la mobilité anormale. Mais, loi-sque ces signes ne s'obs(*rvent ptis facilement, il ne faut pas faire de trop longue» tentatives \)0\\t les jKîrcevoir.

CauseM. — Les unes sont indirectes, les autres directes. Celles-ci, plus rares, donnent lieu à des fractures qui ont la plus grande analogie a^'ec* les fractures des autres os longs. Les causes indirectes consistent en des mouvements anormaux de l'articulation tibio-tarsienne, ou en l'exagéra- (ion de mouvements normaux: tous ces mou\ements se produisent ordinairement dans des faux pas.

FRACTURES DU PKRONK. 453

Variétés. — Il est évident que les fractures directes, siégeant au point frappé , peuvent présenter toutes sortes de variétés. Mais les fractures produites par cause indirecte peuvent siéger sur trois points de la longueur de l'os : i<> à la base de la malléole externe, c'est-à-dire au niveau du point qui est en contact avec la surface articulaire du tibia ; 2^ à trois ou quatre centimètres au-dessus de la malléole; 3» vers le tiers supérieur du péroné.

Le mécanisme de ces fractures a été fort bien étudié par M. Maisonneuve; nous suivrons la marche que ce chirugien a adoptée.

Mécanisme. — Nous venons de voir que des mouvements exagérés ou anormaux de l'articulation tibio-tarsienne déterminent des fractures indirectes du péroné. Ces mouvements sont les suivants : i^ renversement du pied en dedans; 2« renversement du pied en dehors ; 3» adduction de la pointe du pied; 4» abduction de la pointe du pied.

Lorsque la plante du pied est renversée en dedans, Tastragale, qui est intimement uni au scaphoïde et au calcanéum, tend à suivre le mouvement de la totalité du pied; sa face externe, en contact avec la malléole externe, s'écarte de cette saillie osseuse, 3t comme celle-ci est unie au calcanéum et à l'astragale par trois ligaments, elle est arrachée, et la fracture occupe la base de la malléole. Lorsque cette fracture ne se produit point pendant ce mouvement, il y a simplement entorse. Cette variété de fractures a reçu le nom de fracture par arrachement.

Lorsque la plante du pied se renverse en dehors, la malléole interne peut être arrachée par le même mécanisme ; dans ce mouvement , qui est le contraire du précédent, la face externe de l'astragale repousse la malléole externe. Deux choses peuvent alors se passer : ou bien le ligament interosseux de l'articulation tibio-péronéale est déchiré, ou bien il reste intact; s*il est déchiré, il y a une diastasis de cette articulation, il le péroné, étant pressé à ses deux extrémités par la face externe du calcanéum et par la partie supérieure du tibia, se fracture vers le tiers supérieur, parce que ce point est le plus aminci {fracture par diastase). Si le ligament l>éronéo-tibial résiste, le sommet de la malléole étant repoussé en dehors, ce ligament joue le rôle d'un pivot, et le corps du péroné, flexible, est porté vers le tibia ; dans ce dernier cas , si la fracture se produit, c'est toujours à trois ou quatre centimètres au-dessus de la base de la malléole. Pour que cette fracture ait lieu, il faut nécessairement (|ue le ligament latéral interne soit déchiré ou que la malléole interne soit fracturée.

Dans Tadduction de la pointe du pied , si le côté externe de la pointe est arrêté par un obstacle, les mouvements des différentes articulations du pied se combinent de manière à déterminer un renversement de la plante du pied en dedans , et par conséquent une fracture par arrachement. Ce faux mouvement se produit quelquefois en courant.

Lorsque la pointe du pied est portée dans l'abduction (ce mouvement s'obser\'e encore dans les mêmes cx)nditions que le précédent, seulement

robslacle arrête la pointe du pied sur son bord interne) , l'aiLe horizontal du pied , et , par conséquent , de l'astragale , exécute un mouvement de rotation autour d'un axe vertical passant par le milieu de la jambe et tombant sur le centre de l'astragale. Dans ce mouvement, la partie antérieure de l'astragale se porte en dehors, et la partie postérieure en dedans ; les deux malléoles reçoivent une pression inverse, Texterne tend à titre portée en arrière et en dehors par la face externe de l'astragale , qui presse sur elle, et la malléole interne en dedans et en avant , par la face interne de l'astragale. Ce mouvement peut produire une fracture des deux os de la jambe, et lorsqu'il donne lieu seulement à une fracture du péroné, on voit cet os se briser à quelques centimètres au-dessus de la malléole. M. Maisonneuve a donné à cette fracture le nom de fracture par divulsion,

Sjmptdiiies. — {0 Fracture par arrachement, — La déformation est rare, et la crépitation difficile à sentir. On est le plus souvent obligé d'établir le diagnostic sur la présence de l'ecchymose, du gonflement et de la douleur siégeant au niveau de la base de la malléole. On peut quelquefois obtenir la mobilité anormale, en embrassant la partie inférieure de la jambe de la main gauche, le pied de la main droite, et en renversant celui-ci successivement en dedans et en dehors, l'un des pouces étant appuyé sur le sommet de la malléole. On peut ainsi percevoir, dans <{uelques cas, la crépitation. Il peut arriver, le déplacement ('tant un peu considérable, que le bord interne du pied soit légèrement relevé, et que sa face dorsale regarde en dehors.

Cette variété de fracture est fréquemment compliquée de fracture de la malléole interne, d'entorse et d'épanchement sanguin intra-articulaire, comme toutes les fractures qui communiquent avec les articulations.

^*» Fracture par diastase, — Autour du cou-de-pied, on constate de la douleur et de la tuméfaction, un écartement des malléoles, souvent le renversement du pied en dehors, et une certaine mobilité de l'astragale entre les deux malléoles. Il n'est pas rare de voir l'axe de la jambe tomber en dedans de l'axe antéro-postérieur du pied.

C'est au niveau de la partie supérieure du péroné qu'on perçoit une douleur fixe, très-vive , et quelquefois la crépitation , qui trahit le véritable siège de la fracture. On constate en même temps la présence d'une ecchymose, qui occupe, dans certains cas. toute la longueur du péroné.

3» Fracture par divulsion. — Douleur, tuméfaction, souvent ecchymose au niveau du péroné, à quelques centimètres au-dessus du sommet de la malléole; éoartement léger entre les malléoles. Ordinairement, il existe, au niveau du point fracturé, une dépression formée par renfoncement des deux fragments, coup de hache (Dupuytren). On peut percevoir la mobilité anormale et la crépitation, en usant du procédé que nous

PIl*CTl'RES DU PÉnONÉ,

4!tS

avons iudiquë pour la fracture par arrachement. La pointe du pied est quelquefois déviée en dehors, et la malléole interne fait saillie ; dans ces cas, l'axe de la jambe tombe sur un point voisin du bord interne du pied. De même que la fracture par arrachement, elle se complique d'entorse et de fracture de la malléole interne. (Fig. 129.)

FlO. 129. — Fracture dii péroné avec le coup dt hache Irès-Bccusé en A tt une projection «lu pied CD dehorc ( Fijîure tirée <1d Traité de disfc- □ostic des maladies chinirjricalpa. de Fimcher.)

Ui»cn**ile. — Ou pourrait confondre ces fractures avec une entorse; mais, dans la fracture, la douleur est située le long du péroné, dans le |ioint correspondant à la solution de continuité, tandis que. dans l'cn- U)rse, elle est beaucoup moins localisée, et répond k l'articulation et aux ligaments qui l'environnent. Dans la fracture nous trouvons encore une tuméfaction «circonscrite, puis tous les signes propres an\ fractures, et qui. lorsqu'on peut les percevoir, ne peuvent laisser aucun doute : mobilité anormale, crépitation, dél'onnatinn du pied.

Dans les cas difficiles. Il faut se rappeler que les symptômes de l'enlorse existent autour de l'arliculalion, dans le plus grand nombre de cas. On fera le diagnostic des diverses variétés entre elles par la com[)araison de leurs symptômes.

PraBvaiiF. — Peu graves, ces fractures guéris.sent assez vite. l..orsifu'il y a écartemeiit des malléoles, la récidive est k craindre. S'il y a complication d'entorse, il faut condamner le malade au repos le plus absolu, car il pourrait survenir une inflammation lente, ou une tumeur blanche, suiloul chez les sujets prédisposés.

Tralieaient. — Dans la majorité des cas. la fracture est assez simple

pour qu'on puisse appliquer un appareil inamovible; en général, il n*y a pas de déplacement.

On commence d'abord par s'occuper du traitement des complications, celui de la fracture vient ensuite.

Dans le cas où le pied serait fortement renversé en dehors , on pourrait appliquer l'appareil de Dupuylren pour le diriger dans le sens opposé. Il faut toujours l'immobiliser dans sa direction normale; sans cette précaution, il pourrait rester définitivement dévié.

AKTICLE CINQUIÈME

NALjyDIES nu PIED

Nous décrirons dans cet article : les fractures du calcanéum, les luxations de l'astragale, le pied-bot, le mal perforant et V ongle incarné.

Nous ne nous arrêterons pas sur les diverses lésions de l'articulation libio-tarsienne et des os du tarse, les maladies qui affectent ces parties ayant été complètement décrites dans le cours de cet ouvrage.