IV. — MAL PERFORANT

On donne ce nom à une destruction spontanée et lente (^ulcère; dv derme, marchant de la face superficielle à la face profonde, et siégeant presque uniquement au niveau des articulations roétatarso-phalangiennes.

Causes. — Le mal perforant se rencontre principalement chez les adultes. On ne connaît qu'un très-petit nombre d'exemples de cetle affection chez la femme ; on a même longtemps nié son existence dans le sexe féminin. Elle parait causée par la pression qu'exercent les chaussures sur les saillies osseuses, par le défaut de soins de propreté : en effet, on ne l'observe guère que chez les indigents. La cause prédisposante du mal perforant parait être une lésion athéromateuse des artères, ce qui donnerait au mal perforant un certain rapport avec la gangrène sénile. Sans nier l'influence de cette dégénérescence des vaisseaux, M. Maurel, dans sa thèse inaugurale sur Vanatomie et la physiologie pathologiques du mal perforant (Paris, 1871), insiste surtout sur les lésions osseuses des phalanges, ijui accompagnent le mal plantaire, dans li grande majorité des cas. Quoi qu'il en soit, on peut dire que cette étiologie est encore fort obscure, et que de nouvelles recherches sont nécessaires avant (ju'on puisse se prononcer sur ce point.

Sympidmes ei marche. — Le mal perforant débute par un épaississement de répiderme. un durillon; puis lépiderme est soulevé par un liquide séro-sanguignolent, ({u'il laisse échapper au dehors; la couche superficielle, étant ainsi détruite, laisse à nu le derme qui, rouge&tre, produisant une sécrétion continue de liquide puriforme, s'ulcère à son tour. L'ulcère, entouré par un bourrelet épidermique plus ou moins étendu, mais toujours dur et épais, est rouge, villeux. Si on l'explore au moyen du stylet, on ne cause pas de douleur; quelquefois, on rencontre au fond de l'ulcère un trajet listuleux (|ui senfonce plus profondément; on reconnaît alors que les os sont malades: ils paraissent friables et se laissent facilement pénétrer par un instrument pointu.

Le mal persiste à cette période pendant un certain temps. (|ui est variable suivant les précautions prises par les malades. Mais il fait toujours des progrès, quel que soit son aspect extérieur, et ces progrès s*accomplissent surtout du côté des os et des articulations. Celles-ci sonj ouvertes, ei deviennent fongueuses. Des cas semblables réclament nécessairement l'amputation.

uiairuostie. — 11 ne faut pas confondre le mal perforant avec les

ONCLE INCAHNK.

escbares de la gangrène sènile <iui se montrent dans quelques cas: cette dernière est souvent héréditaire, peut s'accompagner de la gangrène d'une partie ou de la totalité d'un orteil, et marche plus vite. L'ulcère syphililique accompagne d'autres lésions syphilitiques; ses bords sont nettement découpés; il guérit sous l'influence d'un traitement mercuriel. Entin, on peut être embarrassé par une fistule ayant succédé à l'intlanimation d'une bourse séreuse. Urdinairement. cette dernière lésion ne s'accompagne pas de callosités.

F Prsnoatle. — Il est assez gi'ave, en raison de la Tréquence des récidives, et des moyens chirurgicaux auxquels on est souvent obligé d'avoir

T»ii«niCMt. — Le traitement consiste à enlever le durillon, en intéressant un peu le derme en mùme temps ; on cautérise ensuite la plaie avec le nitrate d'argent ou le fer rouge. Les applications de teinture d'iode ont donné de bons i-ésultats. Pendant toute la durée du traitement, il est nécessaire que le malade gai-de le repos absolu au lit, et observe de grands soins de propieté. Nous avons va que, lorsqu'il y a lésion des articulations, il faut amputer. Quand le mal perforant siège, comme cela est le plus fréquent, au niveau de l'articulation mètatarso-phalangienne du gros orteil, on enlève celui-ci , en résétjuant. si elle paraît malade, la tête du premier métatarsien.