OPERATIONS CHIRURGICALES

Cet ouvrage touchant à tous les points de la chirurgie, nous n'hésitons pas à consacrer quelques pages au manuel opératoire, en ce qui concerne les opérations usuelles que pratiquent journellement les chirurgiens. — Ces pages peuvent être considérées comme un manuel de médecine opératoire. — En raison de sa concision, ce chapitre important demande à être traité d'une manière toute spéciale : aussi, à propos de chaciue opération, nous n'énumérerons pas lesdi verses méthodes, les nombreux procédés en usage pour chaque cas particulier ; nous choisirons la méthode, le procédé généralement adopté, et nous les décrirons complètement. Dans toute l'étendue de ce chapitre, nous ne nous écarterons pas de cette règle; aussi, le lecteur pourra-t-il considérer le procédé décrit comme le plus généralement suivi ; il pourra être certain qu'il est reconnu le meilleur par la majorité des chirurgiens. Cependant, lorsque deux procédés seront également employés pour une opération , nous aurons soin de les décrire tous les deux.

Nous diviserons ce chapitre en trois parties : i» ligatures; 2® amputations et résections ; 3® opérations spéciales à certaines régions.

Position dn biflloari et dn contean.

Avant de procéder à une opération quelconque, le chirurgien doit savoir saisir et diriger l'instrument tranchant. Selon le degré de force (|ue Ion veut employer, selon la nature des tissus à diviser, on prend un couteau ou uu bistouri, et on le tient comme une plume, comme un

Fort. — Path. ït Clin. chxb. — t. ii. 80

archet, comme un couteau à découper, etc. Ces manières variées de teni'' le bistouri sont nombreuses, et les chirurgiens leur ont donné des noms particuliers. Ils attachaient , autrefois , assez d'importance à la position de l'instrument dans la main de l'opérateur pour avoir décrit ces diverses positions sous les noms de !»■<*, 2», 3«, 4^ et Û^ positions.

Ire Position.— Le bistouri est tenu en première position lorsqu'il est placé entre les doigts comme une plume à écrire, le tranchant dirigé vers les tissus que l'on veut diviser. Aujourd'hui, on dit plus simplement : bistouri tenu comme une plume à écrire, le tranchant en bas (lig. i36).

FiG. 130. — IJistouri tenu en première position.

9* Poëition. — Le bistouri en deuxième position est placé comme le précédent; mais le tranchant regarde en hauL On dit aujourd'hui : bistouri tenu comme une plume a vrvire, le tranchant en haut (fig. 137).

FiG. 137. — Bistouri tenu en deuxième ix>sitiou.

La ligure 138 montre la position désignée par les mots comme une plume à écrire, la pointe en arrière.

FlO. 138. — Bistouri tenu OQmme une plume ù écrire, la poiatc en arrièfe

llÉDeCli\K OPÉRATUIRE.

»• PoBl(i«n. — Daiis cette position, le manche du bistouri est dans la paume de la main, l'index appuyé sur le dos de l'instrument, dont le tranchant regarde les tissus qu'il va diviser. On tient te couteau comme on le l'ait lorsqu'on veut découper à table. On exprime la troisième position par ces mots : bistouri , ou eoaleaii, tenu comme un coiUeau à découper, le tranchant en bas (lig. 139).

traiMèmc positiun.

4" P**lil«n. — Dans cette position , le couteau a la même direction ; seulement le tranchant regarde en haut. Ordinairement l'index est applii)uiï sur la face externe de la lame à sa racine, au lieu d'élre placé sur le dos. On dit plus simplement : bistouri ou couteau tenu comme un couteau à découper, le tranchant en haut (fig. 140).

Fia. 140. — Biutouri tenu eu quutriëme positiou.

»* Pwalilon. — Le tranchant du bistouri regardant les parties à inciser, c'est-à-dire en bas, ou place l'index sur la racine de la lame, le ponce et le méiiius de chacjue côté de l'articulation de la lame avec lu

FlO. m. — Bistouri (ena eu duquiùme positiou. manche, tandis que l'annukire et l'auriculaire sont i-elevés ou appliqués sur le manche, à volonté. On dit que le bistouri est tenu comme un archet

(H- lil).

ARTICLE PREMIER

LIGATURES d' ART ÈRES

Le chirurgien qui pratique une ligature d'artère doit avoir présentes à l'esprit des notions exactes, sinon sur Tanatomie microscopique des artères, du moins sur la disposition et sur le rôle des diverses tuniques qui forment ces vaisseaux par leur superposition. Les artères les plus volumineuses, l'aorte elle-même, de même que les plus petites, peuvent être liées. Quel que soit le volume de l'artère, ce vaisseau est toujours tbrmé de trois tuniques superposées :

1<> La tunique externe^ ou couche adventice^ est formée de tissu conjonctif condensé. Cette couche résiste à la plus forte constriction d'un fil à ligature ; elle n'est point élastique comme les deux autres, et semble destinée à protéger, en vertu de sa résistance, les couches profondes élastiques. Elle se laisse distendre , et forme ordinairement le sac des anévrysmes.

i^ La tunique vioy en fie, couche élastique et musculaire^ est constituée par des fibres musculaires lisses, par des fibres élastiques et par des lamelles élastiques. Les éléments de cette tunique offrent, en général. une direction transversale; ils sont, pour ainsi dire, annulaires. Cette disposition rend compte de la tendance qu'ont les artères à se diviser en travers lorsqu'on les déchire. La tunique moyenne est élastique et contractile : elle donne donc aux artères leur élasticité et leur contractilité. Cette couche est très-friable et se brise sous la constriction du fil à ligature.

30 La tunique interne, couche séreuse, résulte de l'adossement de deux feuillets, l'un interne, épithélial; l'autre externe, élastique. Du côté de la surface épithéliale, cest-à-dire à l'intérieur de l'artère, cette couche est lisse et polie; les globules du sang glissent sur cette surface. La couche profonde, élastique comme la tunique moyenne, est formée principalement de ces lamelles élasticiues percées de trous, et décrites en anatomie sous le nom de membrane fen^trée des artères. De même que la tunique moyenne, celle-ci concourt à donner de l'élasticité aux vaisseaux; comme elle aussi, elle est friable, et se laisse briser par le 61 à ligature qui serre fortement l'artère.

^ 1. — Manuel opératoire des ligatures en général.

Ces notions anatomiques étant posées, nous allons procéder au manuel opératoire.

MéDRGINR OPÉIUTOIRE. 469

La ligature d'une artère se compose de plusieurs temps : 1® découvrir l'artère; 2o dénuder l'artère; S» passer un fil sous l'artère; 4» serrer

le m.

Fio. 142. — Manière de tenir la pince dans la dissection et dans les divers temps de

la ligature.

l^^i" Temps. Déeouwrlr Tartère. — Le premier temps est assurément le plus difficile. On peut dire que, sans guide, sans règles, sans méthode, un opérateur n'arrive jamais que par hasard sur le vaisseau à lier; mais., s'il se conforme aux règles générales, qui sont conseillées pour arriver à la rechei'che des artères. tV est certain que ropération est des plus faciles. Quelles sont ces règles ?

lo Tirer une ligne entre denx points du squelette, ou entre d^u.r régions faciles à déterminer sur la peau ;

iP Inciser la peau, préalablement tendue, le long de cette ligne; 3^ Chercher les points de repère ou points de ralliement.

Comme on le voit, dans ces préceptes il n'est nullement question de l'artère. C'est parce que rien n'est aussi difficile à trouver qu'une artère, si l'on n'est pas guidé par les rapports qu'elle affecte avec les organes voisins. Cette difficulté est très-grande sur le cadavre; elle est presque insurmontable sur le vivant, lorsque le fond de la plaie est baigné de sang. Nous ne saurions donc trop répéter ce que disait Malgaigne dans ses cours de médecine opératoire : Le chirurgien qui veut pratiquer une ligature d*artère ne doit pas se préoccuper de trouver le vaisseau; il doit songer uniquement à trouver le premier point de repère ou de ralliement, puis le second, puis le troisième, s'il y en a plusieurs : il arrive ainsi presque certainement sur Vartère.

Quels sont ces points de ralliement? Ils varient selon les régions. Ce sont toujours des organes faciles à trouver, et affectant avec l'artère dos rapports constants. C'est ainsi que le bord interne du muscle biceps est un point de ralliement pour trouver l'artère humérale, le bord interne du long supinateur pour la radiale. le nerf grand hypoglosse pour la lin-

i70 PATHOIX)GIE CHIRURGICALE.

guale , etc. Nous insisterons sur ce point à propos de chaque ligature. r/est aussi dans la description du manuel opératoire de chaque opération ([ue nous parlerons de la ligne à tracer sur la peau pour indiquer la direction de l'incision.

Est-il utile de dire comment la peau doit être tendue? On peut tendre la peau de plusieurs manières. Peu importe la façon de procéder, ])Ourvu que la peau soit tendue sans déplacement; ceci est fori important au point de vue de l'opération. Il ne faut pas déplacer la peau; tendez-la en embrassant la région avec la main, comme cela peut se faire lorsqu^OR pratique la ligature des artères de Tavant-bras; tendez-la en plaçant ïe& ongles des quatre derniers doigts sur le trajet de Taitère pour guider le bistouri ; tendez-la entre le pouce et l'index écartés Tun de l'autre; employez le moyen auquel vous serez habitué : mais ne délacez jamais la peau.

Comment faut-il faire l'incision? (|uelle longueur faut-il lui donner? Nous aurons occasion de parler de la longueur de Tincision en traitant de chaque ligature en particulier; on peut dire cependant, d*une manière générale, que la longueur de l'incision est en rapport avec la profondeur de l'artère. Les incisions sont rarement plus courtes que trois centimètres et plus longues que huit: trois, par conséquent, pour les artères trèsksuperficielles : faciale, radiale à la partie infc^rieure; huit pour les artèresles plus profondes : poplitée, fémorale à la partie inférieure, tibiale antérieure et tibiale postérieure à leur partie supérieure.

Si l'artère n'est pas recouverte par des organes importants que le chirurgien doit éviter, comme, par exemple, l'artère radiale à la partie .supérieure, peut-on inciser d'un seul coup la peau et le tissa cellulaire

Fio. 143 — Manière de tenir la sonde cannelée et d*y glisser le bistouri. L'iDstniraent vertical, à l'extrémité de la sonde cannelée, indicjue la pasition finale du bistouri nu moment où l'on termine l'incision.

sous-cutané, et y comprendre même l'aponévrose? Cette manière de procéder n'est excusable que chez un bomme d'une habileté reconnue, ayant une grande habitude des ligatures. Nous recommandons d'agir autrement, et nous y insistons, parce cjuil est très-peu d'artères qui

HI^DECINE OPÉRATOIRE. 471

ne soient recouvertes par Abs organes qu'il importe de ménager. Quand même cette raison n'existerait pas, nous croyons qu'un chirurgien serait toujours blâmable d'agir de la sorte, c'est-à-dire inconsidérément, car il ne peut prévoir certaines anomalies rares. L'incision doit être faite lentement, couclie par couche; on fait ce quon appelle une incision ménagée, on cou[>e la peau en deux ou trois t'ois. Arrivé dans le tissu cellulaire sous-cutané, on écarte les veines et les nerfs sous-cutanés avec des crochets mousses, on incise loujour» l'aponérrose sur la sonde cannelée, comme nous l'indiquerons dans la première ligature que nous allons décrire. On cherche le jioint de repère ou de ralliement, on arrive sur la gaine, qui renferme généralement l'artère, la veine ou les veines, et le nerf. Un incise cette j^aine sur la sonde mnnelée, et on isole l'artère.

i' Temps. BénnJer l'arière. — L'artère étant trouvée, le deuxième temps consiste à la mettre à nu, c'est-à-dire à la débarrasser du tissu corjonctif qui l'entoure, et qui lui forme comme une quatrième tunique. Voici comment on procède : l'artère étant à découvert, on prend avec les mors de la pince le tissu ronjonctif qui entoure le vais.ieau, celui-ci cède et

Fia. 144, — Pnnitinn île In sonde c«iioélée pour dénuder l'Artère.

suit la pince dans une petite étendue; puis on place le bec d'une sonde cannelée, tenue de la main droite, contre ce petit repli celluleux. et on repousse ce repli dans le sens de la longueur de l'artère, en le déchirant (tig. 144) ; on voit alors une sorte de gaine, une vraie pellicule igui se

détache (le Tarière; on refoule cette gafne de la même manière du côté opposé, et l'artère se trouve mise à nu, dénudée.

Ce temps de l'opération doit être bien fait, car si Ton fait la ligature sur une artère qui n'a pas été dénudée, on s'expose non-seulement à lier quelque autre organe, nerf, etc., mais encore à ne point remplir la condition d'une bonne ligature, la présence de cette gaine celluleuse pouvant empêcher la rupture complète des deux tuniques internes de l'artère et retarder la chute du fil. D'un autre côté, il ne faut pas dénuder l'artère dans une trop grande étendue, car on la prive des vasavasorum, et le but, dans ce cas, ne serait pas atteint. Le mieux est de dénuder Tartère dans l'étendue d'un centimètre environ, et de serrer le fiK tout près du point où l'artère tient encore à sa gafne, du côté du cœur.

3« Temps. P»««cr le fil. — L'artère étant dénudée, on la soulève avec la sonde cannelée, et l'on passe dans la rainure de la sonde un stylet aiguillé pourvu d'un fil. On peut également se servir de l'aiguille de Deschamps ou d'A. Cooper. Quel que soit l'instrument que l'on introduise au-dessous, stylet, sonde cannelée, aiguille de Deschamps, etc., il faut toujours suivre cette règle : pénétrer sous Varière en passant sur le côté du vaisseau en rapport arec les organes les plus importants., surtout avec les reines et les nerfs. Voici la raison de ce précepte : si l'on agissait autrement, on risquerait de repousser ces organes importants avec la pointe de l'instrument, et de les blesser. Dans le cas où il y a seulement une veine de chaque côté , on passe indistinctement d'un côté ou de l'autre; mais s'il y a d'un côté une veine, et de l'autre une veine et un nerf, on choisira, pour passer l'instrument, le côté qui sera en rapport avec le nerf.

4*' Temps. Serrer le fil. — Lorsque le fil est passé au-dessous de l'artère, on en saisit les deux bouts avec les deux mains, et l'on fait un nœud, en ayant bien soin de placer le fil dans une direction exactement perpendiculaire à l'axe du vaisseau; on serre ensuite fortement, de manière à briser les deux tuniques internes de l'artère. Dans ce temps de l'opération, on doit éviter de tirailler les vaisseaux et les organes voisins. Pour cela, on tire les deux bouts du fil avec les deux mains, en plaçant au fond de la plaie, près de l'artère, la pulpe des deux pouces ou des deux index, qui servent de poulie de réflexion au fil à ligature. 1! va sans dire que le fil doit être assez solide pour ne point se briser sous l'influence d'une forte traction: on doit éprouver sa solidité avant de procéder à l'opération.

Telles sont les règles générales qu'un chirurgien doit mettre en pratique dans toutes les ligatures, s'il ne veut s'exposer à faire une mauvaise opération.

Nous ne pouvons ({uitter ce sujet sans dire un mot des phénomènes consécutifs à la ligature. Qu'arrive-t-il lorsqu'une ligature a été posée sur une artère? Les tuniques interne et moyenne sont coupées. les parties

arrosées par les divisions de l'artère sont privées de sang, un caillot se forme dans l'artère au niveau de la ligature, et la ligature tombe. Ces phénomènes ont presque tous été étudiés avec les maladies des artères, auxquelles nous renvoyons. Nous avons à jeter un coup d'oeil sur l'influence des collatérales, dans l'allongement du caillot et sur la chute delà ligature. Nous verrons qu'il n'est pas indifférent de placer une ligature sur tel ou tel point d'une artère. En effet, les expériences sur les animaux et chez l'homme nous ont appris que le coagulum, le caillot, qui doit oblitérer l'artère, commence à se former sur la surface de section des tuniques moyenne et interne, qu'il s'allonge de plus en plus en se dirigeant vers le cœur, jusqu'à ce qu'il rencontre une branche collatérale. Les branches collatérales des artères, même très-petites, sont le siège d'un courant sanguin qui empêche le caillot de dépasser leur niveau. Si la collatérale est volumineuse, le mouvement est assez marqué pour empêcher le caillot d'arriver jusqu'à l'origine de cette collatérale. Si la ligature est éloignée d'une collatérale, le caillot a une longueur égale à la distance qui sépare la ligature de l'origine de la collatérale. M. Notta (de Lisieux), examinant l'artère fémorale d'un homme liée neuf heures avant la mort, a trouvé un long caillot remontant jusqu'à l'origine de l'artère fémorale profonde, tandis que le caillot n'offrait que deux millimètres dans Tartère iliaque primitive, liée dix-huit heures avant la mort. Il ne faut donc pas appliquer de ligature au voisinage des branches collatérales situées entre la ligature et le cœur. Lorsque le caillot s'est formé, il s'est opéré insensiblement, au niveau de l'artère, un travail fort long, dont le résultat est la chute du fil à ligature. Ce fil tombe, d*après Malgaigne, du seizième au dix-septième jour, sur des artères, telles que la carotide primitive, l'iliaque externe et la fémorale. Si l'artère n'a pas été bien dénudée, ou si l'on a compris quelque autre organe dans la ligature, la chute du fil est retardée.

S 2. — Ligatures des artères du membre supérieur.