IV. - AXILLAIRE (flg. 145 et

A. A la partie supérieure, au-dessous de la clavicule. — {o Relevez avec un coussin dur les épaules du malade, de telle sorte que Tépaule sur laquelle on doit opérer n'appuie pas sur le coussin et porte en dehors de lui; dans cette position, la clavicule est entraînée en arrière par le poids du membre, et Tartère parait plus superficielle.

2p Avec les quatre derniers doigts appliqués sur la face inférieure de la clavicule, faites glisser la peau en haut, en la déplaçant d*un travers de doigt.

3® Incisez horizontalement et franchement, d'un seul coup, contre la clavicule, dans une étendue de 7 cent., la peau et le muscle peaucier. L'extrémité externe de cette incision doit s'arrêter à un centimètre en dedans de l'apophyse coracoïde.

\^ Cessez de tendre la peau de la main gauche; l'incision vient se placer à un travers de doigt au-dessous de la clavicule.

5^ Écartez le tissu cellulaire sous-cutané avec le bistouri ou la sonde cannelée, en évitant de blesser la veine céphalique située dans l'interstice celluleux qui sépare le bord externe du grand pectoral du bord antérieur du deltoïde.

0» Incisez horizontalement, dans une étendue de sept centimètres, comme dans l'incision de la peau, les fibres musculaires du grand pectoral, couche par couche, jusqu'à l'aponévrose qui double la face profonde du muscle.

7^ Faites un trou à cette aponévrose et incisez-la sur la sonde cannelée,

H^ Faites écarter les bords de la plaie jusqu'à la partie profonde avec des crochets; votre doigt introduit dans la plaie, et porté en dedans vers le thorax, rencontrera les côtes; porté en bas, il rencontrera le bord supérieur du petit pectoral (excellent point de repère), tendu comme une corde. En haut se trouvent le muscle sous-clavier et la clavicule. Ces trois parties constituent les trois bords d'un petit triangle, dans lequel il faut rechercher l'artère au milieu d'un tissu cellulo-graisseux abondant.

\y^ Avec la sonde cannelée, écartez avec précaution le tissu cellulograisseux dans la direction du vaisseau, en vous tenant, autant que possible, vers l'angle interne et supérieur de la plaie : vous apercevrez bientôt une veine volumineuse, parfaitement reconnaissable à sa couleur noirâtre ou bleu foncé.

10^ Avec un crochet mousse, un aide portera cette veine en bas.

11'» Écartez encore un peu dans le même sens le tissu cellulaire, vous trouverez immédiatement l'artère, que vous dénuderez et que vous saisirez.

Remarque. — L'ai*tère est placée immédiatement en aiTière de la velue axillaire; les nerfs du plexus brachial sont postérieurs à Tartère; on ne peut donc point prendre un nerf pour l'artère, à moins qu'on ne passe à côté de ce vaisseau et qu'on ne se trouve trop profondément au milieu des nerfs, ou bien à moins qu'on ne fasse les recherches trop bas, près du petit pectoral. A ce niveau, l'artère est entourée par les nerfs de tous les côtés, tandis qu'en dedans de l'incision les vaisseaux sont séparés des nerfs.

B. A la partie Inférieure, dans l'aUselle. — 1» Le bras du sujet

étant écarté du tronc et dans la rotation en dehors, faites dans le creux axillaire, et contre la partie supérieure du bras, une incision verticale de six centimètres environ, à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs du creux axillaire. Cette ligne, qui suit ordinairement la direction du coraco-brachial , est située à quinze millimètres environ du grand pectoral,

2» Cette incision étant faite avec précaution, on arrive petit à petit sur l'aponévrose, qu'on doit inciser sur la sonde cannelée,

3<* Vous apercevez les libres musculaires verticales du coraco-brachial : c'est le point de repère; si le muscle ne se trouve pas à ce niveau, portez-vous à quelques millimètres en avant vers le grand pectoral, et vous le rencontrerez sûrement.

4» Le muscle étant découvert, portez-vous vers son bord postérieur, qui regarde du côté de l'omoplate, vous rencontrerez un paquet de nerfs: c'est le plexus brachial,

5<^ Saisissez avec précaution le tissu cellulaire qui entoure ces nerfs, et attirez-les en arrière, en les écartant du coraco-brachial, que vous refoulez en même temps, avec l'autre main, du côté opposé.

6') La lumière éclairant bien la rc^gion de l'aisselle, examinez attentivement le côté du patiuet nerveux qui était en contact avec le bord postérieur du coraco-brachial, vous y verrez d'avant en arrière : 1® un gros nerf, c'est le médian, réuni au brachial cutané interne et au cubital ; 2*^ une veine ; 3'> un autre organe de couleur moins foncée^ un peu rosé^ aplati^ un peu large; 4^ saisissez-le sur la sonde cannelée : c'est lartère.

Remarque. — On a indiqué une foule de procédés pour cette ligature ; ils sont tous bons quand ro])érateur possède bien toutes les notions anatomiques. Celui-ci nous parait très-facile à exécuter. En suivant toutes les indications, on arrive sûrement sur le vaisseau.

I 3. — Ligatures des artères du membre intérieur.