PLAIES DU THORAX

canon en sont aussi des causes assez fréquentes. Enfin , un instrument contondant peut pénétrer dans le thorax : extrémité d'un bâton ferré, brancard de voiture, etc. Lorsque le chirurgien prati(fue la thoracentèse, il fait une plaie pénéti*ante.

Les phénomènes qui se produiront à la suite d'une plaie pénétrante présenteront des variétés infinies, selon que la plèvre seule sera ouverte ou qu'un des organes contenus dans la cavité thoracique aura été blessé.

Nous examinerons les plaies pénétrantes : 1» avec ouverture simple de la plèvre pariétale, compliquée ou non de hernie du poumon; 2o avec blessure du poumon; 3» avec blessure du C(Bur; 4» avec blessure des gros vaisseaux; S^ avec blessure du diaphragme et des viscères abdominaux; 69 avec corps étrangers dans le thorax.

1» Plaies pénétrantes^ avec ouverture de la plèvre,

La plèvre peut être simplement ouverte, ou bien le poumon fait issue à travers l'ouverture, ce qui est le cas le plus rare.

a. Ouverture ■impie de la plèvre. — Lorsque la plèvre pariétale est intéressée, l'ouverture peut être étroite ou large. Nous avons déjà dit, en parlant de l'emphysème traumatique, que les plaies étendues laissent pénétrer Tair dans la plèvre, et que le poumon, obéissant à son élasticité, s'affaisse complètement et ne sert plus à la respiration. 11 en résulte donc un affaissement du poumon et un pneumo-thorax.

Loi^sque la plaie est étroite comme celles qui sont produites par la pointe d'un fleuret,' d'une épé^ ou d'un poignard, les phénomènes sont plus variés.

[^ La plaie est oblique et intéresse la plèvre ; il peut arriver que l'air ne pénètre pas ou qu'il ne pénètre qu'incomplètement dans la plaie, pour produire un emphysème des parois thoraciques de dehors en dedans.

S*» La plaie est directe : dans ce cas, on peut n'observer aucune complication, les lèvres de la plaie s'agglutinant.Dans d'autres circonstances, il peut arriver <|u'à chaque inspiration l'air soit aspiré avec sifflement dans le thorax ; le poumon s'affaisse insensiblement ; la cavité pleurale se remplit de gaz jusqu'à ce que, complètement pleine, elle aspire l'air pendant l'inspiration, tandis qu'elle le rejette à chaque expiration.

Les complications primitives de ces plaies sont donc : Vaffai^sement du poumon et le pneumo-thorax. Les complications consécutives sont amenées par la présence de l'épanchement d'air dans la plèvre. Lorsque celui-ci est peu abondant, il ne détermine pas d'accidents, et il est, en général, assez facilement résorbé; dans le cas contraire, il se produit une pieumi^ simple ou purulente, et, comme celle-ci coïncide avec répanrhemeiil gazeux et même sanguin, on aura soit un hydro-pneumo-tlmrar. soit un hcmo-pneumO'thora.r,

58 l*ArHOLOUiK CUIHUHUIGALE.

DiA^noBiic. — On recounait louverture de la plèvre à la dyspuée exlréme qui résulte de raffaissement du poumon, à la sonorité tympanique du thorax, à la percussion, à l'absence de murmure vésiculaire du côté de la lésion, et au courant d'air au niveau de la plaie. On constate la présence de ce courant avec la main . ou mieux , avec la flamme d'une bougie.

Lorsque ces symptômes manquent , on ne peut pas aflirmer que la pénétration existe, mais on est en droit de soupçonner que la plaie est petite. Dans tous les cas , il faut s'abstenir de compléter le diagnostic par l'introduction d'un stylet ou d'une sonde qui pourrait produire des désordres. Le chirurgien doit se comporter comme si la plaie était pénétrante.

Pronosilc. — il est grave ; le malade peut succomber à l'hémon'hagie^ à la dyspnée, à l'emphysème. S'il échappe à ces accidents, il a encore à redouter les complications consécutives : pleurésie purulente, etc.

Dans le cas où des adhérences unissent le poumon à la plèvre paiîétale, les plaies de poitrine présentent, en général, moins de gravité. On comprend, en effet, que le poumon, fixé à la paroi thoracique, ne puisse se rétracter : d'où absence de pneumo-thorax et maintien de la respiration dans son intégrité.

h. Ouverture de la plèvre avec hernie du poumon. — La hernie

du poumon se produit dans les circonstances suivantes : deux conditions sont nécessaires : il faut que la plaie soit large et qu'elle soit faite au moment de l'effort. Dans l'effort, la glotte étant fermée, l'air se trouve emprisonné dans les lobules pulmonaires; il exerce à l'intérieur des lobules une pression excentrique qui comprime la surface du poumon contre la paroi thoracique. immobilisée par les muscles expirateurs. Si une large plaie est faite, à ce moment, à la paroi thoracique, Tair n'y pénétrera pas. mais le poumon formera une saillie plus on moins considérable à travers la plaie: il y aura hernie.

Aussitôt après, l'effort cessant, la paroi thoracique revient sur ellemême, et la portion herniée du poumon se trouve étranglée entre les côtes. Elle se congestionne rapidement: elle devient livide, noirâtre même, et finit par se gangrener.

Ce qui précède s'appliciue à la hernie primitive du poumon. 11 y a une hernie consécutive dont voici le mécanisme : après des semaines, des mois et même des années, on voit une tumeur se former au niveau d'un point des parois thoraciques qui avait été le siège d'une plaie. Sous l'influence (|es efforts, la surface du poumon presse la cicatrice, le point affaibli, et comme ils se répètent souvent, cette partie finit par céder. On constate alors la présence d'une tumeur réductible , qui crépite sous le doigt , et au niveau de laquelle on peut entendre le murmure vésiculaire. Cette tumeur se réduit pendant Vinspiration. qui attire vers la cavité thora-

PLAIICS DU rUOKAX. 59

cique toutes les parties molles qui sont situées sur les parois, comme on le voit au niveau de la peau du creux sus-sternal ; elle fait saillie, au contraii'e, pendant l'expiration, et surtout pendant Telfort.

Oq rencontre des hernies consécutives réductibles seulement par le taxis ; il y en a d'irréductibles.

On ne peut confondre une hernie du poumon avec aucune autre lésion. On la maintient avec un bandage. Du reste, à part une certaine gène qui augmente pendant les efforts et la toux, elle n'incommode pas les sujets qui en sont atteints.

i^ Plaies pénétrantes, avec blessure du poumon.

Le poumon peut être blessé dans ses couches superficielles ou dans ses parties profondes; la blessure peut être étroite ou bien avoir une certaine étendue.

Si la plaie est étroite et qu'elle occupe la surface du poumon, on peut la méconnaître. Dans certains cas, cependant, on pourra constater quelques crachats sanguinolents au moment de la blessure ou un peu plus tard.

Si la plaie est large et surtout profonde, de gros vaisseaux sont atteints. Une hémoptysie plus ou moins abondante se déclare. Le sang rutilant expectoré est remplacé au bout de deux ou trois jours par des crachats visqueux dont la coloration se rapproche de celle des crachats rouilles de la pneumonie.

Une plaie du poumon peut déterminer la mort par hémoptysie ou par une complication. Dans les autres cas, elle peut se cicatriser.

Les complications primitives sont : V hémothorax ^épanïchemeni de sang dans la plèvre; YMmo-pneumo-thorar; V emphysème.

Les complications consécutives sont : la pneumonie et la pleurésie.

L*épanchement de sang et d'air s'explique par la blessure elle-même qui fait communiquer la cavité de la plèvre avec les divisions bronchiques et les vaisseaux divisés. L'emphysème peut se faire dans l'épaisseur du poumon et dans le médiastin , par suite de la division des bronches et des lobules pulmonaires, ou bien dans la paroi thomcique. sous la peau ou dans le tissu cellulaire sous-pleural. La pneumonie est une tîonséquence du traumatisme du poumon. Quant à la pleurésie, elle est amenée, dans presque tous les ras. par l'épanchement d'air ou de «ang.

Nous avons vu que les adhérences du poumon à la paroi thoraci(|ue empêchaient TafTaissement du poumon et la production des épanchements pleuraux.

3" Plaies pénétrantes, avec blessure du contr.

Une plaie pénétrante du thorax peut blesser le cœur et son enveloppe, le péricarde. Cette blessure ne se montre pas seulement dans les plaies

ftO PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

<|ui ont éU\ faites d'avant en arrière, au niveau de la région pr(k;ordiale. mais encore dans celles qui, d'un point plus ou moins éloigné de cette région, viennent atteindre obliquement le cœur.

Elles sont occasionnées, dans presque tous les cas, par des instruments pi(|uants. ou bien pi(|uants et tranchants à la fois. Il n*est pas rare d'observer des plaies du cœur par armes à feu. Le cœur peut être blessé par un fragment de côte ou de sternum.

Ces plaies présentent un grand nombre de variétés. Il peut arriver : i» que le péricarde soit seul blessé; S® que le péricarde soit blessé en même temps qu'une des artères coronaires qui rampent sur les parois du cœur; 3<^ que les couches musculaires superficielles du cœur soient seules blessées; i** que la blessure intéresse toute la paroi du cœur.

On comprend que toutes ces variétés de blessures peuvent être compliquées de lésion du poumon, de la plèvre, des vaisseaux intercostaux et mammaires internes.

a. Blessure du péricarde. — Dans des cas peu communs, on peut, d'après la forme et la longueur de l'instrument vulnérant , d'après les taches qu'il présente, d'après la direction qu'il avait au moment de l'accidenté d'après la position qu'avait le blessé, arriver à soupçonner une plaie du cœur ou du péricarde.

Aucun symptôme particulier ne révèle la blessure du péricarde. Il faut attendre. Déjà, nous avons dit qu'il faut éviter de sonder la plaie, parce que le stylet pouirait amener des accidents, en déplaçant un caillot ou en détruisant des adhérences qui avaient commencé à se former.

Au bout de quatre à cincj jours, si le péricarde vient à s'enflammer, on l>ourra songer à l'existence d'une blessure. Tous les symptômes de la péricardite se manifestent. On la reconnaît à une douleur légère, à de Vmuiété précordiale, à des palpitations revenant par accès et s'accompagnant iV irrégularité dans le pouls. La matité du cœur est augmentée; les pulsations de cet organe sont affaiblies ou nulles ; il y a quelquefois de la voussure amenée par l'épanchement. L'auscultation permet de constater, au début, un In'uit de frottement correspondant aux deux temps (lu cœur et dû aux frôlements du cœur contre le péricarde, les deux feuillets de la séreuse étant dépolis où tapissés de fausses membranes ; plus tard, par suite de la présence de l'épanchement, un éloignement plus ou moins considérable des bruits du cœur qui peuvent paraître non-seulement lointains, mais pres(|ue nuls. En même temps, il existe des symptômes généraux fébriles peu accusés, dont le peu d'intensité n'est pas en rapport avec celle des symptômes locaux.

Dans les cas où le péricarde ne s'enflamme pas, rien ne peut faire soupçonner sa lésion.

b. Blessure du péricarde el d*aiie arlère eoronaire. — Les phénomènes dont nous venons de parler se produisent, mais on observe, de plus, des symptômes imm(Hiiats. qui tiennent à la lésion du vaisseau.

PLAIES t)tJ TIIORAX. 61

Il se fait une hémorrhagie dans le péricarde; le sang peut se coaguler ou s'écouler en partie à Textérieur. Si riiémoiThagie extérieure se produit, elle s'arrête bientôt spontanément. Le malade présente tous les symptômes d'une hémon*liagie interne : syncopes, petitesse et accélération du pouls, refroidissement des extrémités, pâleur de la face. Si l'hémorrhagie ne s'arrête pas, sous l'influence d'une syncope ou d'un caillot sanguin, au niveau de la plaie artérielle, le cœur comprimé ne peut plus se dilater, et le malade succombe.