C. Blensnre des eonehes musenlaires •upernelellcs dn eœur

Nous ne reviendrons pas sur les conséquences possibles de l'ouverture du péricarde. Lorsque les libres musculaires superficielles du cœur sont divisées, il ne se produit instantanément aucun phénomène particulier. On manque de renseignements précis sur les variétés de ces plaies superficielles; mais il parait démontré par la physiologie que si la plaie est dirigée parallèlement aux fibres musculaires, elle est moins sérieuse qu'une plaie perpendiculaire : celle-ci divise les fibres musculaires, dont les deux bouts s'écartent. Le point de la paroi qui a été blessé s'amincit et présente moins de résistance : d'où la possibilité d'une rupture consécutive ou d'un anévrysme du cœur se développant de la même manière qu'un anévrysme artériel spontané.

Ces plaies peuvent guérir ; cependant, il n'est pas rare d'observer une inflammation consécutive des parois du cœur (myocardite) s'ajoutant à l'inflammation du péricarde, lorsque celle-ci s'est produite.

On ne connaît de plaies non pénétrantes du cœur que sur les ventricules. Le ventricule droit, oflrant une plus large surface, est plus fréquemment atteint que le gauche.

d. Blesswre de la totalité de la paroi du eœar. — Lorsque la blessure a pénétré dans l'une des cavités du cœur, les phénomènes ne sont pas toujours les mêmes.

D'une manière générale, si elle a été produite par un instrument piquant acéré, il peut ne pas se produire d'accident. Si même l'instrument est piquant et tranchant en même temps, s'il pénètre dans le cœur parallèlement aux faisceaux des fibres musculaires, au moment de la diastole, il peut se faire qu'il n'y ait pas d'hémorrhagie, par suite du rapprochement des lèvres de la plaie.

Mais les choses se passent diff'éremment lorsque la plaie coupe perpendiculairement les fibres musculaires ou lorsqu'elle est un peu étendue.

A chaque contraction , la cavité blessée lance un jet de sang dans le péricarde. Ce liquide s'accumule dans la séreuse, sort en partie parla plaie extérieure, et finit par amener une compression du cœur qui apporte un obstacle insurmontable à sa dilatation. Le malade succombe à cet arrêt des battements du cœur, en même temps qu'aux accidents causés par l'hémorrhagie interne , ce qui est plus rare.

Tous ces phénomènes sont fort variables. Si le ventricule gauche est

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atteint, la iiiurt est plu» rapide ifue dans les ras de blessure du rentricule droit, toute» choses étant égales d'aîllears. Cette différence tient à la prédominance de la force de contraction du Tentricule gauche, qui lance le sang avec plus d'énergie.

Si l'on ausculte le cœur blessé, on ne constate aucun phénomène particulier. Le bruit de souffle, le susumis qui semble devoir exister, fait défaut dans la majorité des cas. On ne peut diagnostiquer la blessure du cœur que par les symptômes généraux des hémorrhagies intimes et par les symptômes locaux de l'épanchement du péricarde.

Tous les malades ne succombent pas rapidement à une plaie pénétrante du cœur : témoins le n^re cité par la Gazette médicale de Lomires (1844), qui conserva trois che^TOtines libres dans le ventricule droit pendant soixante-sept jours ; et le soldat dont parle Latour, d'Orléans (1815), qui garda f>endant six ans une balle enchatonnée dans le ventricule droit, et mourut d'une maladie étrangère à sa blessure.

i*^ Dans quelques cas, une syncope ou la seule plasticité du sang déterminent la formation d'un caillot qui obture la plaie du cœur. Les symptômes cessent, les forces du malade reviennent; mais au bout de deux ou trois jours, sous Tinfluence d'un effort ou d'un mouvement brusque, une syncope mortelle peut survenir.

2^^ Dans les mêmes circonstances. le même effort peut occasionner une contraction énergique du cœur qui chasse le caillot : alors Thémorrhagie se fait à l'intérieur du péricarde et amène souvent la mort du malade.

^'^ Le caillot peut persister plus longtemps, et l'inflammation sur\*enir. (^Ile-ci |>eut consister en une péricardite, une endocardite ou une endopéricardite. Elle peut aussi déterminer le ramollissement du caillot, et cxinsécutivement la production de Thémorrhagie. Le malade succombe à l'hémorrhagie ou à l'inflammation des séreuses du cœur.

4'> Lorsque le malade a échappé à ces accidents, il peut arriver qu'il succombe au bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, par les progrès du marasme qui se sera développé sous Tinfluence de troubles respiratoires et circulatoires variés.

•V Des embolies peuvent se produire à la suite de plaies pénétrantes (\\i niMir. Elles sont occasionnées par des caillots qui se détachent de la plaie et (|iii peuvent obstruer diverses artères. De là certains cas de gangrène des extrémités consécutive à des plaies pénétrantes du cœur. On «conçoit, par le même mécanisme, la production des infarctus viscéraux, de robliléralion d'une artère cérébrale, etc.

0** l/es cas précc^lents, malheureusement plus fréquents, sont les plus funestes. Cependant il n'en est pas toujours ainsi. On connaît quelques exemples de plaies du cœur suivies de guérison. soit que l'instrument vulnérant ait été trouvé dans le cœur, soit qu'il ait été extrait au moment de la blessure.

L(5 pronostic des plaies du cœur est grave ; cependant on ne saurait être* trop réservé, en raison des difficultés du diagnostic. En effet, il

PKAIES DU THORAX. tt^J

n'existe pas de signe pathognomon ique de ces lésions. On peut donc* les soupçonner, mais rarement porter un diagnostic certain.

4® Plaies pénétrantes, avec blessure des gros vaisseaux.

L'artère pulmonaire, l'aorte, les artères intercostales et mammaires internes, les veines caves et la terminaison des troncs brachio-céphaliques peuvent être le siège de blessures.

On soupçonne que l'un de ces vaisseaux est blesse si Ton constate les symptômes d'une hémorrhagie interne avec absence de ceux que déterminent les blessures du cœur.

Le siège de la plaie autorisera à supposer que tel ou tel vaisseau a été blessé. De plus, il faut savoir que l'artère intercostale peut donner lieu à une hémorrhagie extérieure, à un thrombus des parois latérales du thorax, ou à un épanchement sanguin de la plèvre.

Il en est de même de l'artère mammaire interne, qui détermine moins fréquemment l'épanchement pleural.

Si la portion d'aorte ou d'artère pulmonaire contenue dans le péricarde vient à être blessée , l'hémorrhagie se fera dans le péricarde, et il sera tout à fait impossible de dire s'il y a plaie du cœur ou de ces vaisseaux.

Lorsque la blessure de ces gros vaisseaux est produite au-dessus du péricarde, le sang s'infiltre dans le tissu cellulaire du médiastin. Aux symptômes de l'hémorrhagie interne s'ajoutent alors ceux d'un épanchement rétro-stemal, sensible à la percussion et déterminant la compression d'organes importants.

n en est de même de la blessure des veines, qui peut se compliquer de l'introduction de l'air dans leur cavité.

5^ Plaies pénétrantes, avec blessure du diaphragme et des

viscères abdominaux.

La disposition anatomique de la base du poumon , du diaphragme et des viscères abdominaux fait comprendre comment un instrument vulnérant peut pénétrer dans la cavité thoracique et blesser du même coup le diaphragme, ainsi que les viscères abdominaux logés dans sa concavité.

Si la blessure du muscle présente une certaine étendue, comme cela s obsen'e dans les cas de ruptures occasionnées par des violences extérieures considérables, on peut voir certains viscères abdominaux passer dans la cavité thoracique. L'estomac est un de ceux qui s'introduisent le plus souvent dans le thorax, puis viennent l'intestin et répiploon,la rate et même une partie du foie. Une gêne considérable de la respiration, une douleur locale vive, et souvent les symptômes des hémorrhagies internes sont les signes immédiats de ces blessures, coïncidant avec les symptômes amenés par la blessure des viscères abdominaux.

Qï PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

On observe quelquefois, comme complication, Tétranglement de Tiiitestiii, et, fréquemment, au bout de peu de temps, rinflammation du péritoine.

Si la plaie est petite, comme dans les cas ou elle est produite par une épée, un fleuret, etc., les symptômes ne sont pas tout à fait les mêmes : la dyspnée et la douleur existent seules dans les premiers instants ; puis surviendront des phénomènes amenés par la blessure du péritoine ou des viscères abdominaux : péritonite, ictère, etc.

On conçoit que ces plaies puissent s'accompagner de tous les phénomènes signalés à propos des plaies du poumon et de la plèvre.

Elles sont d'un pronostic très-grave.

6^ Plaies pénétrantes, avec corps étrangers dans le thorax.

La présence de corps étrangers peut compliquer les plaies pénétrantes de poitrine. Ces corps, lames de couteaux, éclats de bois, balles, etc., restent souvent enclavés dans les parois thoraciques; ils peuvent se porter dans les parties déclives de la plèvre ou du péricanle, ou bien pénétrer dans l'épaisseur du médiastin ou des viscères,- poumons, cœur. Ils déterminent le plus souvent autour d'eux une violente inflammation; rarement ils s'enkystent. Nous, verrons bientôt comment le chirurgien doit se comporter à leur égard.

Traitemenl des plaies pénétrantes de poitrine.

Dans tous les cas de plaies pénétrantes, il faut instituer un traitement immédiat et un traitement consécutif.

1» Traitement immédiat.

Il faut coucher le blessé dans un endroit convenable , et pendant que (les aides s'occupent soitf de l'état d'affaiblissement du malade, soit de la syncope qui se montre dans beaucoup de cas, le chirurgien dirige ses soins vers la plaie.

Deux choses devront le préoccuper : la présence d'un corps étranger dans la plaie et la blessure d'un vaisseau important de la paroi donnant lieu à une hémorrhagie inquiétante.

a. Les corps étrangers devront être extraits s'ils sont enclavés dans les parois thoraciques, ou si, la plaie étant large, ils sont facilement accessibles. Dans les cas contraires, il vaut mieux les abandonner que de faire des débridements inopportuns et souvent funestes.

b. Si une hémorrhagie inquiétante se déclare, et qu'on la soupçonne provenir d'une artère des parties molles située en dehors des parois osseuses du thorax, il faut procéder immédiatement à la ligature. Si les artères intercostale ou mammaire interne fournissent le sang, il faut les comprimer, attendu que leur ligature présente des difficultés. Cette opé-