II. - HERNIES CRURàLES

Les hernies qui se produisent au-dessous de l'arcade crurale, à la partie interne du pli de l'aine, sont appelées hernies crurales.

Anneau et canal crural. — Il exulte en arrière de l'arcade crurale, en avant de la branche horizontale du pubis, une ouverture qui a moins d'un centimètre, et qui est limitx^e par le ligament de Gimbemat en dedans, par la veine crurale en dehors. Cette ouverture est Vanncay crural des chirurgiens ; c'est par là que se produisent les 90| 100 des hernies crurales. Cette ouverture est séparée de la cavité aMominale : I» par le septuvi crurale ^ lame fibreuse, qui fait suite au fascia transversalis, et qui se continue en arrière du pubis avec l'aponévrose pelvienne ; 2o par le péritoine.

L'annean crural dont nous parlons est en rapjwrt en arrière avec le squelette et l'insertion du pectine, mais sur les autres points il est en rapport avec des vaisseaux : la veine crurale le limite en dehors, les vaisseaux 6i)ermatiques et l'arcade crurale sont placés en avant, tandis qu'il est contourné, à son côté interne, par la branche anastumotique qui se porte si fréquemment de l'épigastrique vers l'obturatrice.

Lorsque l'intestin passe par l'anneau, il est donc entouré par des vaisseaux en avant et sur les côtés, et par le squelette en arrière.

A l'anneau crural fait suite un cul-de-sac, entonnoir crural^ canal crural. Celui-ci s'arrête, après deux centimètres et demi de trajet, au niveau de l'embouchure de la veine saphène interne dans la fémorale. Il a trois parois : la postérieure est formée par le pectine.

Ptr»)tJ'aHE CHUn>ÏKUIX.

DlvUlaa. — Yiïl|)eau liiïliii^'uait trois e:>pt^vâ de hernies cmrales: l'externe, la nioyemic et riiilenie. La hernie crurale e.rlerne. rare, sort de l'abdomen en deliui-s de l'artÎTe •''pi^aâtri(|ue et gagne ensuite le raiial crural. 1^ hernie crurale interne . encore plus rare, est formée par l'iuteslin i|ui passe à travers une éraitiure du li^moiit de Gimbeniat. Enffii. la hernie crurale moijenne. la plus commune, se l'ait par l'auiieau crural. Dans ces trois variéti-s, le viscî-re hernie ga^ite le canal crural, de sorte i|u'il est impossible de les distinguer sur le vivant.

Au«l*nile «t ph;«lol*cle pAihalAgl^Deii. — Lorsi|u'uiie hernie crurale se forme, elle présente trois degrés dans sou évolution.

Premier degré. — L'intestin nu l'épiploon péiièti-e en pailie dans l'anneau crural en refoulant le péritoine et le sej>tum crural. Cette saillie, appréciable seulement :i la vue lorsipie le malade tousse, constitue U peinte de ftfniie crurale.

[tnirtème degré. — L'intestin s'engage dans le canal crural et se trouve Vmilé par le pectine en arrière, la veine crurale en dehors , et le fascia .^■»*riformis eu avant. C'est ce de{,'i'é ijue Mal^'aigne appelait hernie cm- -nif iwtmiitielle.

y,çm til* * non Anattwiif ieteriptier.

HERMES CRURALES.

Fia, 33. — Bapports du collet d'une hemie crnrale gauche avec tes vaisBeaui, vunducOtédetacaTité nbdonimalc.

ralricd néÂdf répifutiiquA 0.— ipigHlrii|ue. — 7. Coltel d« li

Troigième degré. — Un ou [tluHÏGurii des orilices du fasciia crebriformis cèdent à la pression de l'inteslin. Celui-ci vient former sous la peau une petite tumeur globuleuse , „

quelquefois bosselée, selon que l'intestin a franchi un ou plusieurs des orifices du fascia crebriformis. A ce moment, la tumeur est formée de deux parties : 1° le corps, arrondi, sous-cutané, l'intestin n'étant séparé de la peau que par le sac, le seplum crural aminci ou dëchiré,el le tissu cellulaire sous-cutané ; i" le pédicule de la hernie , dirigé à peu près verticalement comme le canal dont il réprésente la longueur.

La hernie a doue suivi , daos la première moitié de KOn évolution, une direction verticale, et dans la seconde moitié une dir'Cction postéro- antérieure formant avec la première un angle droit dont le sinus regarde en avant et en haut.

Le corps de la hernie occupe la partie interne de l'aine; au-dessous 4*elle se trouve la veine saphène interne, et en dehors les vaisseaux fémo- *^ui, qu'elle recouvre en partie.

Modification anatomiques dans les hernies anciennes. — A mesure que U hernie crurale devient plus ancienne, elle tend à augmenter de volume, M l'inteslin se porte en dehors verf l'épine iliaque antérieure et supérieure. Il glisse dans les points où le tissu cellulaire est le plus lâche. Des adhérences existent en dedans du canal crural, entre la peau et l'aponévrose; aussi la hernie crurale ne se porte-t-clle pas eu dedans. Pendant que la hernie augmente ainsi de volume , l'oritice du fascia crebriformis qui a donné passage à l'intestin est tiré en haut par les mouvements du tronc et par les contractions de l'intestin ; il arrive même un moment où il est caché au-dessous de l'arcade crurale, de sorte que cet orilice et l'anneau crural ne forment plus qu'une même ouverture. C'est là une disposition anatomique qui avait fait croire autrefois à l'étranglement des hernies crurales par la base du ligamejit deGimbernat, tandis que le téritable agent de I étranglement est l'orifice du fascia crebriformis.

LfOrsqu'une hemie crurale ancienne est très-développée , elle pi-ésenle les rapporis suivants : le corps de la hernie est sous-cutané , il croise perpendiculairement la face antérieure des vaisseaux fémoraux et il est dirigé de dedans en dehors et de bas eu haut. Le pédicule de la

l'i!^ l'ATIIOLtHilE CIIIHUIIUICAI.P,.

lieniie, ijui a liii' en liant le t'aseia crebrirorrDÎs, est en rapport : en ax-aiil. uvec l'arcade crurale el les vaisseaux spermaliques; en dehors, avec la veiue fémorale: en dedans, avec la base du li^raent de Giinbernal sur lequel se trouve, dans la moitié des cas, une artère aiiaMtomoUqu« iHemliie de IVpigaslrique à l'obtiiralrice ; en arrière, avec la brancUe lioriziiiitale du pubis, l'insertion du pectine et le ligament pubieu d'A. Cooper.

S.TmpiAmcK. — La hernie crurale olfre tous les symptâmes physiques --.^ et fonctionnels que nous

avous décrits dans les géaéralités. Elle présente de particulier sou siège, son volume, sa consistance et sa forme.

Elle occupe la partie interne du pli (le laine; les battements de l'artère fémorale sont perçus sur son cùté externe. Elle est situéfi ^ au-dessous de l'arcade cni*^ raie et ne s'enfonce pas du Ut scrotum.

Elle est oivlinaîre peu volumineuse: 90av8l| même elle est petite et n ronnee : lorsqu'elle mente de volume, elle s"!

tend en dehors.

La hernie crurale molle , presque sous-cad né«; il semble que le dow presse directement les ( ganes qui y sont conlenai

Elle est tiémisphériqiM non pédiculée. Ihins qui ques cas. clic est liosseli't!, ce qui tient à l'issue de l'intestin par plustetn orifices à la rins du fascia ccebriformis.

(;««■€•■. — il est exceptionnel d'observer des hernies crurales conoi uilales. Elles sont rares avant l'ùge de iO ans. Elles reconnaissent I nu"-mes causes que toutes les hernies, mais elles sont à la hernie ingui iiale comme I : 20 (Malgaigiie). Elles sonl moins rares si on les considi utiiquemcut dans ]« sexe fôminin. oii elles sont aux hernies inguinalï comme i : 3 l,Malgaigne). La hernie crurale est donc plus fri-quenle clii la fennnp. On sail que l'aniieiiu crural esl plus larj^je chez elle.

FlO, Sfi, — Bemie crnrnle, ''t.C«liiriu'.~t.Anin!t«uu>ri1*.~ S. Vmii

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