V. - HERNIES ENVISàOÊES D'àPRfS L'ORGANE DËPLACfi

Nous n'avons pas à revenir sur ies hernies formées par l'intestin ou lépiploon ; elles ont fait l'objet de notre étude. Nous voulons seulement signaler ({uelques variétés rares de hernies dans lesquelles on peut rencontrer exceptionnellement certains viscères qui y font ordinairement défaut.

La hernie de Y estomac se fait pres(|ue toujours à travers le diaphragme. Nous l'avons déjà signalée sufiisanunent en parlant des hernies diaphragmatiques. Cependant, dans quelipies cas très-rares, on a vu l'estomac faire issue par les anneaux de la paroi antérieure de l'abdomen.

La hernie du cœcum occupe en général l'anneau inguinal ou l'anneau. crural droits. On l'a vue une fois à gauche. Tantôt cette hernie est dépourvue de sac, tantôt il en existe un, formé par le péritoine qui tapisse la face antérieure du viscère, et qui est refoulé au-devant de lui. Ces hernies s'étranglent rarement.

On a cité quelques cas de hernie des ovaires et de Vutértis. Dans ce dernier cas , il s'agit d'une véritable éventration survenue pendant la grossesse.

Il nous resterait à parler de la hernie de la vessie, cystocèle , la seule qui mérite d'attirer Tattention. Mais cette question , d'une importance réelle, sera traitée avec les maladies de la vessie.

ARTICLE QUATRIÈME

UMen da malade. — On constatera, par le regard^ le ballonnement du ventre, quéiquetolBlA taillie deê aTises intestinale qui se dessinent soas les téguments; lapai' patiûH causera de vives douleurs ; Ia percnssivn permettra de reconnaître la sonorité exagérée de Tabdomen distendu par les gaz.

On pratiquera, dans tous les cas, le toucher rectal, pour s'assurer s'il n'exLste pas dans la dernière portion de Tintestin un obstacle accessible au doigt ; on examinera avec soin les •rifieetpar lesqueU peuvent se faire les hernies, pour ne pas confondre un étranglement herniaire avec une occlusion intestinale.

U faudra tenir compte des antécédents du malade, du mode de début de la maladie, de Vahience absolue d* évacuations, et de tous les symptômes généraux.

Il y a occlusion intestinale toutes les fois que le cours des matières est interrompu dans l'intestin, quelle que soit la cause de Tobstruction.

La description de l'occlusion intestinale embrasse celle de \ étranglement interne^ du volvulus, de ïiléus, de la colique de miserere , expressions diverses, indiquant chacune une variété d'occlusion.

Voici l'ordre que nous suivrons , afin d'être plus facilement compris : 1» symptômes ; 2^ causes , anatomie et physiologie pathologiques ; 3<> diagnostic ; 4® pronostic; 5® traitement.

Sympidnies, marehe et leriiiinal«on. — {o Début, — L'occlusion de rintestin est quelquefois subite ; le malade ressent une douleur vive en un point limité du ventre ; les symptômes de la maladie contîrmée surviennent rapidement. Souvent, au contraire, le début est lent. Dans la manife-station des symptômes propres à l'occlusion, le malade se plaint de coliques et de constipation, phénomènes dont l'origine est presque toujours méconnue.

i9 Symptômes confirmés, — Les symptômes confirmés présentent la plus grande analogie avec ceux que nous avons indiqués , lorscjue nous avons étudié les accidents des hernies. Il y a une constipation opiniâtre : en même temps , des nausées et des vomissements. Ceux-ci sont d'abord alimentaires ou muqueux, puis ils deviennent bilieux ; enfin, ils sont formés de matières fécaloïdes. et quehpiefois de matières fécales.

Du côté du ventre, il y a du ballonnement; souvent on peut voir les anses intestinales dilatées se dessiner à travers la paroi abdominale.

L'état général se ressent de ces désordres : le pouls est déprimé, quelquefois filiforme; les extrémités sont froides; la face est. grippée. La

15i PATHOLOGIE GHIRURGIGALE.

température s'abaisse. Dans les derniers jours elle peut descendre à 35 ' et même au-dessous. On voit quelle analogie présentent ces symptômes avec ceux de la hernie étranglée.

3^ Marche des symptômes, — Cette marche est extrêmement variable, ce qui rend souvent le diagnostic de Tocclusion fort difficile.

La marche est en rapport avec la cause de Tocclusion. Si celle-ci est produite par un étranglement interne très-serré, les symptômes marcheront avec la même rapidité que ceux de la hernie étranglée. Si rocclusion tient à une lésion organique de Tintestin, dont Toblitération se fera progressivement, la marche sera très-lente, et, de plus, il y aura de temps en temps des rémissions. On comprend , par exemple, que les matières , en s'accumulant au-dessus de l'obstacle, dilatent l'intestin et forcent le rétrécissement. Dans ce cas, il y aura une sorte de débâcle, une intermittence marquée dans les symptômes. D'autres cas peuvent se présenter ; l'étude des causes les fera comprendre.

40 La mort est la terminaison ordinaire de l'occlusion intestinale , lorsque celle-ci est abandonnée à elle-même. Elle survient presque toujours p^r péritonite. Celle-ci est déterminée soit par l'inflammation simple du péritoine , qui prend naissance au niveau du point malade, et de là s'étend au reste de la séreuse , soit par rupture de l'intestin dilaté audessus du point rétréci , et épanchement des matières dans le péritoine , soit par gangrène de la paroi de l'intestin.

Causes. Anatomie et physiologie pathologiques.

Les causes qui déterminent l'occlusion intestinale peuvent siéger dans la cavité de l'intestin, dans ses parois ou à l'extérieur,

1" Oeclu«ioi| par caa«e« a^lMsanl dan« la rawité de rintesIlB. —

Les corps étrangers et les tumeurs stercorales peuvent amener rocclusion intestinale.

a. Corps étrangers. — Les uns viennent du dehors : ce sont des fragments d'aliments incomplètement digérés, des noyaux de fruits, cerises , pêches; des billes ù jouer, des pièces de monnaie; des fourchettes, des cuillers, ou autres objets qui ont été avalés par fanfaronnade, etc. Ces corps étrangers peuvent enflammer, ulcérer l'intestin et déterminer la péritonite; mais quelquefois ils obturent l'intestin, et les matières s'accumulent au-dessus de l'obstacle.

D'autres corps étrangers peuvent prendre naissance dans l'intestin : ce sont de vrais calculs intestinaux. Ils ont toujours pour centre de formation soit un corps dur. noyau de fruit, etc., soit une touffe de poils ou de filaments végétaux. C'est autour de ces corps que se déposent les sels calcaires. On appelle entérolithes ceux qui ont pour centre un noyau dur. Le nom d*égagropiles est réservé à ceux qui se développent autour de filaments pileux ou végétaux.

OCCLUSIOM INTESTINALE. 183

b. Tumeur» stercoralet. — Les maltires fécales peuvent s'accumuler en un point quelconque du gros intestin et fovnieruiLe tumeur. On rencontre surtout les tumeurs stercorales dans le cœcum et dans le côlon iliaque. Elles peuvent se développer isolement: mais souvent elles compliquent une autre lésion : c'est ce que l'on observe, par exemple, dans le cas où les matières s'accumulent et durcissent au-dessus d'un obstacle situé dans la paroi intestinale ou en dehors.

S> OcclnalaH par eaaaea asiaiMil «ur 1* par«i Inteatlnale. —Ces causes sont des altérations de la paroi inlestirale amenant graduellement le rétrécissement, puis l'occlusion de l'intestin. Ce sont : les tumeurs wuligtux ou eanc&m$es. les cicatrices, les polypes, \' hypertrophie de la paroi intestinale.

A. Tumeurt malignes. — Elles envahissent toutes les tuiiitiues de l'intestin, surtout la cellulcuse et la musculeuse. Elles proéminent au dehorsde l'intestin, mais surtout à l'intérieur. Comme leur développement est graduel, les symptômes d'occlusion se montrent lentement.

i. Cicatrices. — Une cicatrice de la muqueuse intestinale agit par rétraction de son tissu; quelquefois elle s'observe après l'étranglement herniaire. Il est rare qu'elle détermine une occlusion complète.

c. Polypes. — Ils s'accroissent à l'intérieur du canal intestinal jusqu'à obsb-uction complète.

i. Hypertrophie. — Celle-ci peut siéger dans la couche celluleuse ou dans la couche musculaire de l'intestin; on voit quelquefois, en effet, les fibres musculaires s'hypertrophier en un point quelconque de l'intestin, sous l'influence d'une inflammation locale persistante, ou bien encore lorsque l'intestin est resté longtemps comprimé au niveau du pédicule d'une hernie.

•••eclHaion pmr ««uaea «irlaa«nt à l'exléricar de l'intealln .— Cet causes sont nombreuses et délenninent le véritable étranglement interne. Nous allons voir ici le calibre de l'intestin diminué soit par une torsion, soit par une invagination de sa propre |>aroi,soit par un agent constricteur, soit, enlin. par com-

a. Torsion. — On observe quelquefois la torsion ou l'enroulement d'une anse intestinale , du côlon iliaque (Trousseau). On comprend que le cours des matières soit ainsi inlerrompu. C'esl là le mtmlu, de ,,^ „ ,„,.__^„„ quelques auteurs.

». Inmiimm. - L-mtolin ,e ,.U^XX!."^T.'.i^. retourne comme un doigt de gant, queuHnioiimfanidmjidoiuit.

PATHOLOGIE CHinURGICALE.

sur une certaine étendue; à mesure <|ue ce reoTersemeiit a lieu, la portion retournée pénètre, à une distance variable, dans la portion d'intestin qui lui fait suite.

Fia. -HX — Autre exemple d'étnui glemcDt pu diTerticuIam.

c. Agent constricteur. — L'intestin peut être serré, comprimé, étranglé : ]o par un dicerticnlum de l'intestin grùle. sorte de cul-de-sac

tenant à un vice de conformation et suspendu à l'intestin; 2° par l'appendice iïéo-cœcal; S^ par les bords de l'hiatus de Winslow ; io par un ancien tac herniaire réduit; S" par le collet d'un sac herniaire après la réduction en masse d'une hernie étranglée ; 6« par une omerture accidentelle de l'épiploon ou du mésentère; 7° par Yépiphon enroulé comme une corde autour de l'intestin ; 8° par des brides pseado-membraneuseï résultant d'une ancienne péritonite: 9" par des adhérences riscérafes.

d. Compression. — Dans certains cas, une tumeur peut, en se développant, aplatir, comprimer un ])i)int du tube digestif jusqu'à empêcher la circulation des nialîères intestinales.

- ÉtraDglcmcnt interne.

— t. Uitmiàn. — 3. Ditoticu

Un voit que certaines de ces causes agissent lentement et doivent donner lieu aux symptômes d'un étranglement interne à marche lente : telles sont la compression, l'altération des parois de l'intestin et la cons- Iriction incomplète d'une anse.

Quelques-unes agissent rapidement : corps étrangers , constriction énergique, etc.

La cause existant, voici ce qui se passe : les matières sont retenues par Vobstacle; elles s'accumulent en dilatant considérablement le tube digestif au-dessus. Si l'occlusion est incomplète, ou si la cause de l'occlusion peut céder, il se produit une débâcle et le malade a des gai'de- Tobes; malheureusement les symptômes d'étranglement reparaissent et finissent par se comporter comme ceux de l'occlusion complète. Ici, en effet, une fois que l'intestin est dilaté, l'obstacle ne cédant pas, il se produite la suite de cette distension exa^^érée soit une péritonite, soit une rupture de l'intestin.

MafBostie. — Il faut apporter la plus grande attention pour reconnaître l'existence de certaines occlusions intestinales à marche lente.

!• Lorsque les symptômes sont bien contirmés, on ne peut les confondre qu'avec ceux de la hernie étranglée. S'il n'existe pas de tumeur apparente, il faudra chercher au pli de l'aine, au périnée, ou ailleurs, s'il ne se trouve pas une tumeur souvent presque inappréciable. On sait en effet que certaines hernies de petit volume s'étranglent dans les parois mêmes de l'abdomen, du petit bassin, etc.

2* On pourrait prendre pour une occlusion ces pseudo-étranglements que M. Henrot a décrits dans sa thèse, en 186*^. et ({ui sont dus à une paralysie d'une portion des libres musculaires de l'intestin. Cette paralysie peut succéder à une inflammation de la séreuse, ou bien elle est nSflexe. Lorsque la paralysie est réflexe, elle peut reconnaître un grand nombre de causes : inflammations du testicule, de l'ovaire, calculs biliaires, diverses tumeurs de laine, névroses telles qu'hystérie, hypocbondrie, etc.

3<> L'occlusion intestinale étant reconnue, il faut chercher à faire le diagnostic de la cause. Or, ici gtt la difliculté. Dans la plupart des cas, le chirurgien ne peut arriver à aucune solution. Il peut bien tirer quelques soupçons des antécédents : péritonite ancienne, etc.; mais combien il faut être réservé dans les appréciations !

Disons, toutefois, qu'on reconnaîtra une occlusion par lésion organique de l'intestin à la teinte cachectique du malade, à l'existence d'une tumeur abdominale, à des intermittences dans les troubles digestifs, enfin, à la présence du sang dans les matières fécales.

On pourra croire à l'existence d'une tumeur stercorale, si. dans lune des fosses iliaques, on trouve une tumeur déterminant les symptômes d'un phlegmon de la fosse iliaque, en même temps (|ue ceux de l'occlusion de l'intestin. Cette tumeur est molle, pâteuse, et se montre souvent chez les personnes constipées.

4* Peut-on reconnaître le siège de l'occlusion ? Ici encore on ne peut jamais se prononcer avec certitude. M. Laugier a indi(|ué un caractère propre à distinguer si l'étranglement siège sur le gros intestin ou sur l'intestin grêle. Dans le premier cas, il se produit rapidement un ballon-

156 PATHOLOGIE GHIRURGIGALB.

nement considérable de l'abdomen, ballonnement uniforme, occupant à la fois Tombitic et les flancs; dans le second cas, le météorisme se développe surtout à la région ombilicale, et les trois portions du côlon, n'étant pas distendues, forment autour de la partie centrale du ventre une zone souple et déprimée.

Pr^ntfstie. — Cette lésion est extrêmement grave. 11 faut donc être réservé dans le jugement qu'on portera sur une occlusion, même lorsque les symptômes marchent lentement ou que le malade se sent soulagé pendant un moment de rémission des symptômes.

Traitenieiii. — Lorsqu'on peut arriver au diagnostic de la cause, c'est contre elle que doivent être dirigés tous les efforts du chirurgien; si Ton ne peut réussir à la faire disparaître, on se contente du traitement palliatif.

n est rare que le traitement médical donne quelques succès. On a employé les purgatifs^ les vomitifs^ les lavements d'infusion de tabac, la glace en permanence sur le ventre, Yopium à haute dose.

On est presque toujours forcé de recourir au traitement chirurgical qui, il faut l'avouer, est bien rarement suivi de succès.

On a prati(iué la ponction abdominale avec un petit trocart, pour évacuer les gaz (Labric, Trousseau). On a essayé Vanastomose intestinale qui consiste à faire communiquer deux anses intestinales, celle qui est située au-dessus de Tocclusion et celle qui est située au-dessous (Maisonneuve). La gastrotomie^ dans laquelle on ouvre la cavité abdominale pour chercher à détruire la cause de Tobstruction, est rarement employée.

Aujourd'hui, on a recours à Yentérotomie : on fait un anus contre nature.

L'étranglement interne siégeant pre.s(|ue toujours sur l'iléon, on fait une incision sur la partie droite de la paroi abdominale; l'intestin se présente au fond de la plaie ; on y fait une incision, en prenant bien soin de ne point laisser pénétrer les matières dans la cavité abdominale, puis on réunit les lèvres de l'incision intestinale à celles de la paroi de l'abdomen. On trouvera les détails de l'opération dans les Traités de médecine opératoire.