PHLEGMONS ET ABCES DE LA FOSSE ILIAQUE

adhérent aux organes voisins ; de Fautre côté , les organes de la fosse iliaque, oii les nerfs et les vaisseaux subissent un certain degré de compression.

Dans les abcès sous-aponévrotiques ^ la collection purulente est séparée du péritoine par le fascia iliaca qui la bride. Le pus s'étale en suivant la surface du muscle, il détruit la couche celluleuse qui sépare les fibres charnues du fascia iliaca, et descend jusqu au petit trochanter , en passant au-dessous de l'arcade crurale, comme dans les abcès par congestion. Dans certains cas, il remonte vers le rein, en suivant toujours la gaine du psoas. On a vu le pus passer par-dessus la crête iliaque et former un abcès dans la région fessière.

Les fibres du psoas sont quelquefois disséquées, détruites, et le pus arrive jusqu à los coxal qu'il peut altérer.

Il n'est pas rare de voir l'aponévrose perforée et l'abcès sous-aponévrotique devenir sous-péritonéal.

• Symptômes.

Béfcat. —Ordinairement, une douleur, d'intensité variable, signale le dâ)ut de la phlegmasie. Cette douleur devient vive, elle est exaspérée parla pression et tous les efforts du malade. Elle s'irradie spontanément ^rs la cuisse , le long du nerf fémoro-cutané jusqu'au genou , et quelquefois vers les organes génitaux. Dans quelques cas , un léger frisson et la fièvre se montrent en même temps que la douleur.

UjmptàwKken Iocmiil. — Lorsque la phlegmasie est bien confirmée, on constate les symptômes suivants :

l^ La douleur persiste ;

2^ La région inguinale paraît un peu proéminente;

3^ Le malade est dans le décubitus dorsal, il tient le membre inférieur correspondant dans Yimmobilité et dans la demi-flexion; l'extension complète de la cuisse sur le bassin est une cause de très-vives douleurs.

Si l'on explore avec les mains, on constate :

1'' Que la paroi abdominale ne se laisse pas déprimer comme du côté opposé;

i^ Qu'il existe dans la fosse iliaque une saillie, une masse indurée;

3» Que cette masse dure est le plus souvent immobile et diffuse;

4o Que la peau est chaude à son niveau ;

6" Que le membre inférieur correspondant est quelquefois tuméfié, ce qui tient à la compression de la veine iliaque.

•ympiémes ^énéraniL. — L'état local retentit sur les appareils de nutrition. On observe tout le cortège des symptômes fébriles : le pouls est accéléré, dur et plein; la peau est chaude ; l'appétit est perdu , la soif est vive; il y a souvent des vomissements bilieux; il existe de la constipation, •elle est presque toujours très-opiniâtre: les urines sont chargées; ce sont.

en un mot, des symptômes de réaction inflammatoire, qui peuvent varier selon l'intensité de l'inflammation. On les a vus faire complètement défaut.

Marehe. Durée. Terminaisoii. — Dans certains cas, au bout de quelques jours, les accidents généraux se calment, la douleur devient moins vive, et tous les symptômes finissent par disparaître. On dît alors qu'il y a résolution du phlegmon. On sent quelquefois, à la suite de ce mode de terminaison, une induration qui persiste pendant un certain temps; elle peut durer plusieurs mois. Le plus souvent , le phlegmon se termine par suppuration.

L'abcès ne se forme qu'au bout d'un temps fort long, que Grisolle évaluait à vingt ou vingt-six jours. Il n'est pas toujours facile de constater la présence du pus, car l'abcès est rarement franchement fluctuant. On peut la soupçonner par la mollesse de la partie centrale de la tuméfaction et surtout par l'état du malade : exacerbation de la fièvre et des douleurs; frissons ; tuméfaction plus considérable.

Si Tabcès est abandonné à lui-même, plusieurs cas peiurent se présenter :

1» Lorsqu'il est sous-aponévrotique, il vient souvent former une tumeur au pli de l'aine, en dehors des vaisseaux fémoraux ; il peut arriver aussi que le pus vienne former une collection dans la région fessière , après avoir franchi la crête iliaque. Ces abcès peuvent aussi présenter les mêmes modes de terminaison que les abcès sous-péritonéaux, puisque le pus traverse quelquefois le fascia iliaca.

i^ Les abcès sous-péritonéaux fusent dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, et peuvent s'ouvrir en divers points :

a. Sur la paroi abdominale, au-dessus de l'arcade crurale, à quelques centimètres de l'épine iliaque ;

b. Dans la région lombaire, en dehors de la masse commune;

c. Dans le cœcum, dans le côlon ascendant ou dans le rectum , après avoir ulcéré les tuniques de l'intestin. Dans ces cas, le malade rend du pus avec les matières fécales ;

d. Dans le col de l'utérus ;

e. Dans le vagin. Le pus s'écoule à l'extérieur ;

f. Dans la vessie. Le malade est pris d'envie d'uriner, il rend du pus mêlé à l'urine ;

g. Dans le péritoine. Une péritonite mortelle en est la conséquence ; A. Sur deux points à la fois : par exemple , sur la peau et dans l'intestin.

Il n'est pas rare de voir les abcès stercoraux déterminer la gangrène de la paroi abdominale au niveau de la fosse iliaque.

La durée de ces abcès est toujours fort longue ; ils persistent souvent pendant cinq, six mois et même davantage.

Dia^nostie. — Au début , OU peut prendre pour un phlegmon de la fosse iliaque une péritonite et une névralgie lombo-abdominale. hàpérh

PHLEGMONS ET ABCÈS DE L.\ FOSSeTiLIAQUE. 161

îonUe se distingue au frisson violent du début, à l'acuité de la douleur ,

nux vomissements verdâtres, à Taltération des traits, à la petitesse du

pouls, à Tabsence de tumeur. La névralgie lombiHibdominale peut siéger

uniquement dans la fosse iliaque, elle peut s'accompagner de lièvre , et ,

comme elle se montre fréquemment après les couches, on peut la prendre

pour un phlegmon ; nous avons cité quelques exemples de cette erreur

dans notre thèse sur la névralgie lombo-abdominale, en 1863. Le diagnostic

est difficile; il faut attendre, l'exploration directe étant trop douloureuse.

Cependant , on pourra constater l'absence de chaleur et de tuméfaction

dans le cas de névralgie, et une douleur moins vive dans le phlegmon.

Nous avons observé une douleur névralgique chez une dame , douze

jours après l'accouchement : il y avait, dans la fosse iliaque gauche , une

douleur violente fortement exaspérée par la moindre pression ; il y avait

eu un frisson d'intensité moyenne, la peau était très-chaude, le pouls

était déprimé et battait 112. On a appliqué un cataplasme laudanisé, la

fiè\Te a été intense pendant toute la nuit, et, au bout de trente-six heures,

la malade n'avait plus qu'un léger endolorissement de la région. Il eût

été facile de prendre ces symptômes pour ceux du début d'une péritonite

ou d'un phlegmon de la fosse iliaque. Tous les jours, on observe des faits

de ce genre.

Plus tard, on peut confondre l'abcès de la fosse iliaque avec la psoïtis , un abcès par congestion de l'aine, un abcès périnéphrétique. L^p^cHtis sera étudiée bientôt.

Vabcès par congestion ne présente pas de symptômes iiiilammatoires ; il accompagne ordinairement les autres symptômes du Mal de Pott ; il n'est pas dquloureux.

Quant à Yabcès périnéphrétique , il n'a pas le même siège ; il suffit d'un peu d'attention pour le distinguer. Du reste, nous compléterons ce diagnostic, lorsque nous étudierons les abcès du rein.

Pr«Bostle. — Il est grave, en général ; les causes de mort sont nombreuses. Nous avons vu qu'une péritonite mortelle peut être la terminaison de ces abcès. Il peut arriver aussi (|ue le malade meure par infection putride, après l'ouverture de l'abcès. Il peut succomber à l'abondance de la suppuration. Les abcès stercoraux sont plus graves (jue les abcès puerpéraux. L'ouverture spontanée de l'abcès sur la paroi abdominale est une des plus heureuses; celle (|ui se fait en même temps sur la paroi abdominale et dans l'intestin est des plus graves.

Traitement* — 1» Au début, on cherchera à empêcher la suppuration par un traitement antiphlogistique dont la maladie se joue le plus souvent.

2«> Lors^iue la présence du pus est constatée, il faut évacuer ce lirjuide. Dans quel<]ues cas, on est obligé d'ouvrir l'abcès à la région lombaire ; quelquefois, au fond du vagin, lors(iu'il déprime la paroi vaginale et (|u'il forme une tumeur manifeste. Dans pres<[ue tous les cas , le point d'électioD est le point proéminent de la tumeur; il se trouve au-dessus de lar- FoBT. — Fath, et Clin. cuir. — t. ii. 11

i&i PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

cade crurale. Le chirurgien incise, couche par couche, les divers plans de la paroi . qui sont faciles à distinguer. Arrivé près du fascia transversalis. il plonge le doigt dans la plaie pour examiner s*il existe des battements artériels, et si le pus est rapproché; puis il fait une petite boutonnière au fascia transversalis , qu il incise ensuite sur la sonde cannelée. Le pus s'écoule et le péritoine n'est pas ouvert.

3<> Il faut ensuite favoriser l'écoulement du pus. déterger le foyer purulent par des injections détersives fré(]ueniment renouvelées, et soutenir les forces du malade par une médication tonique et reconstituante.