CHAPITRE XVIII

HFS ANKYLOSKS

QUAllANTIKME LEÇOX

Variétés. — Causes anatomii[ues. — Diaffoostio. — Traitement : extension firadiielle, extension forcée, (»péralioiis sanglantes.

Déjà vous savez que, par ankylose, on entend la raideur des articulations; je dois cependant ajouter que, généralement, on ne se sert de co terme (jue pour désigner la raideur qui persiste après que le processus aigu ou chrouique d'où elle dépend a terminé son évolution, et quand l'amoindrissement ou l'anéantissement complet de la mobilité articulaire est la seule anomalie qui se présente. Si, par conséquent, dans une inflammation de l'articulation du genou ou de la hanche, rexlréniité se trouve dans un état de llcxion prononcé sous l'influence de contractions musculaires involontaires et persistantes, et si les douleurs empêchent d'étendre l'articulation, bien qu'il v ait possibilité mécanique de le faire, alors nous n'avons pas afl'aire à une inkylose, mais à une inflammation articulaire avec contractiu'e des mus- •les. — La raison pour la(|uelle on m- peut étendre une articulation, alors même qu'il n'y a plus de processus inflammatoire, doit être cherchée dans les obstacles mécaniques situés tantôt en dehors, tantiM dans l'intérieur luème de l'articulation ou dans les tissus qui font partie intégrante de cette dernière. Un muscle raccourci par atro|)hie et ratatinement, une cicatrice fortement rétractée de la peau, surtout lorsqu'elle est située du côté de la flexion, sont des causes qui peuvent essentiellement nuire à la mobilité d'une articulation saine du reste; aujsi n'a-l-on jtas une pareille cause en vue quand on parle simplement d'nnkylose de telle ou tell»* articulation; on donne, au contraire, aux états (jue nous venons de mentionner, le nom de contractures musculnires ou cicatricielles; si l'on veut appeler ankvlose ce genre de difficultés apportées aux mouvements articulaires, on fait bien "Je le désigner par une épithéte spéciale, de dire, par exemple, anlnjlosc par luse externe, fausse ankijlose, etc. — Restent donc les ankyloses dues à des

DES ANKYLOSF.S

modifications pathologiques des parties intégrantes de l'articulai ion. Ici peuveni se présenter les conditions suivantes :

1° Adhérences cicatricielles entre les surfaces articulaires elles-mêmes; ces adhérences |)euvent olï'rir beaucoup de dillerences sous le rapport de leur nature, aussi bien que sous celui de leur étendue -, elles prennent naissance après la guérison de l'arthrite fongueuse et sont dues, dans ce cas, à la réunion qui s'établit entre les fongosités du néoplasme inflammatoire. De celte manière naissent des espèces de brides cicatricielles à peu près comme celles (jue l'on voit entre la plèvre costale et la plèvre pulmonaire, ou bien

Fig. 109.

Adhérence cicatricielle complète entre les surfaces articulaires du coude chez un enfant; la trochlée de l'humérus et une partie de l'olécràne sont détruites. Coupe longiludinnlo. Grandeur naturelle.

Fig. 110.

Articul.ilion du coude, ankylosée et réunie jiar des ponts osseux, réséquée chez un adulte. Grandeur presque naturelle.

des adhérences épaisses, étendues en surface. En même temps le cartilage peut rester en partie intact; dans d'autres cas, il est détruit, ainsi qu'une partie de l'os. Le plus souvent, ces adhérences sont formées par du tissu conjonctif (fig. 109), comme toutes les autres cicatrices; dans d'autres cas, surtout lorsque l'articulation est devenue entièrement immobile, ce tissu cicatriciel s'ossifie et les deux extrémités articulaires sont réunies par des ponts osseux ou fondues ensemble dans toute l'étendue de leur surface (voy, fig. HÜ).

2° D'autres obstacles à la mobilité résultent des ralatinements cicatriciels de la capsule articulaire et des ligaments accessoires ou bien du raccornissement des cartilages semi-lunaires, (\m jicuvent même être détruits en entier. Ces rétractions cicatricielles se présentent non seulement aux endroits où s'étaient formées des fistules, mais se rencontrent aussi indépendamment de toute suppuration, parce que chaque tissu qui a été le siège d'une infillralion plastique se rétracte plus ou moins après l'évolulicm du processus inllammaloire.

MECANISME HKS AimcrLATIONS

."l" Un obstacle assez important à la mobilité et <]iii constitue la raison pour laquelle, après des arthrites fongueuses très étendues, la mobilité parlois ne peut plus être rétablie, consiste en ce que les parois nécessairement mobiles des prolongements accessoires de la cavité synoviale articulaire adhérent entre elles et se ratatinent. Pour bien vous Caire comprendre cette cause d'immobilité, il faut que je vous rappelle brièvement les conditions normales qui président au mouvement dans les grandes articulations. La capsule articulaire ne possède jamais un dcixvè d'élasticib' assez élevé pour lui permettre de se prêter sans dif'liculté à toutes les positions de l'article.

Fig. 111.

l.a cnpsule plissée en haut, au point a.

Fig. 112.

La capsule plissée on bas, au jininl a.

Supposez un humérus appliqué contre le thorax, il faudrait que la capsule fût très fortement contractée en bas et fort dilatée en haut; si, au contraire, vous supposez le bras levé en lair, la partie supérieure de la capsule devrait fortement se contracter et la partie inférieure se dilater : la capsule devrait, en un mot, avoir Telasticite du caoutchouc; mais cela n'est pas le cas; la capsule est douée de très peu d'élasticité et ne se contracte pas dans les diverses positions extrêmes de l'article; elle se plisse, au contraire, selon des directions tout à fait déterminées; lorsque la direction de l'articulation change, le pli sétend de nouveau, et sur le côté opposé, lisse auparavant, la capsule se plisse à son tour. Voyez, par exemple, ici l'articulation de l'épaule dans des positions qui correspondent à l'élévation (lîg. 111) et à l'abaissement (fig. H:2) du bras. Le dessin représente une coupe verticale, parallèle à la moitié antérieure du corps (d'après Henle).

Si la membrane synoviale devient malade, l'articulation se fixe ordinairement dans une position donnée, l'humérus est ordinairement abaissé; la poche synoviale qui existe en bas (fig. 113, a) peut entrer en suppuration, se ratatiner, contracter des adhérences, et alors même que l'articulation serait encore tout h fait mobile du reste, l'élévation du bras ne serait cependant plus possible, parce que la capsule ne peut plus se déplisser au ct'ite inférieur de l'articulation, .\insi, des ankyloses peuvent prendre naissance malgré l'intégrité du revêtement cartilagineux; la sécrétion synoviale s'arrête, les cartilages peuvent, avec le temps, dégénérer en tissu conjonctif (comme en cas de luxation ancienne avec immobilité des extrémités articulaires) ou même s'ossifier, et, de la sorte, rankylose se solidifie encore davantage. —

BlLLROTU ET Wl.MWARTER. 44

690 DES ANKYLOSKS

Des conditions analogues existent dans presque toutes les articulations; dans VAiialomie de Ilonle, vous trouverez les meilleurs dessins sur cet objet. — R. Volkmann a décrit dans le temps ce genre d'ankylose, que l'on rencontre surtout chez les jeunes sujets (surtout après les arthrites rhumatismales et puerpérales) à la suite d'une inflammalion subaigui- de la hanche sans suppuration, mais avec forte tension musculaire, cl il a donné à cette alTection le nom d'ankylose cartilagineuse; ce nom a sans doute été choisi parce que le mal peut exister indépendamment de toute lésion du cartilage.

4" Un autre obstacle mécanique peut consister en dépôts osseux qui se forment autour de l'articulation, en dehors, sur les extrémités des os correspondants : si, par exemple, la cavité coronoïde ou olécrànienne de l'humérus se remplit de dépôts osseux, l'apophyse coronoïde, ou l'olécrâne du cubitus cesse d'entrer dans la cavité correspondante; alors, dans le premier cas, le bras ne pourra pas être complètement fléchi, et, dans le second, il ne sera pas complètement étendu. Cet obstacle se manifeste principalement dans l'arthrite déformante, plus rarement dans l'arthrite fongueuse (voyez fig. 105 et 106).

5" Enfin, la carie des extrémités articulaires peut produire des pertes de substance tellement considérables, que les épiphyses perdent entièrement leurs rapports normaux et ne peuvent plus s'adapter l'une à l'autre, parce que leurs surfaces sont trop modifiées, et que, dans cette position anormale (luxation pathologique), elles ne peuvent plus se mouvoir l'une sur l'autre. Jetez encore une fois les yeux sur la figure 109, à la suite de la destruction de la trochlée-humérale, le cubitus a été attiré à un tel point vers l'humérus, que, malgré une certaine mobilité, la flexion entière ne peut cependant pas être exécutée, parce que l'apophyse coronojde arc-boute en avant contre l'humérus, la cavité coronoïde n'existant plus. — 11 peut arriver, de même que dans la carie du genou, que le tibia glisse tantôt en avant, tantôt en arrière, de sorte que les surfaces articulaires opposées ne se correspondent plus du tout, et que dans la nouvelle position qu'elles ont prise elles n'admettent plus aucune mobilité ou conservent seulement une mobilité très restreinte.

A ces causes d'immobilité plus ou moins situées dans l'articulation ellemême peuvent s'ajouter des causes extérieures, surtout les contractures musculaires déjà mentionnées, ainsi que les cicatrices des fistules qui peuvent adhérer aux muscles, aux tendons et aux os, et contribuer de la sorte à fixer larliculation dans la position vicieuse.

De même, les adhérences des tendons avec les gaines tendineuses peuvent avoir pour suite une raideur et une fixité absolues; ce fait s'observe surtout à la main, par exemple après des phlegmons étendus, sans que les gaines tendineuses aient été le siège d'une suppuration; tous les doigts deviennent raides, fixes, habituellement étendus, malgré l'intégrité des articulations; la rupture de ces adhérences par des mouvements passifs peut avoir ici un effet surprenant et rendre aux doigts leur mobilité.

Le diaynoslic général de l'ankylose n'est pas difficile, mais on peut éprouver des difficultés à reconnaître laquelle, parmi les conditions susmentionnées, cbt la cause de l'abolition ou de la diminution de la mobilité.

DIAGNOSTIC ÜK L'aNKYLOSE (591

l'ji cas irimmobilité coni|>li;te, on est toujours tenté de supposer qu'il s'agit il une ankylose osseuse; il s'en laut cependant que ce soit là toujours le i-as; des adhérences très couites et r;ud(>s, surtout celles (|ui se sont établies sur de larf^es surfaces, doivent également entraîner une complète imniubilité. IMiis il y a de temps ipi'nne aidcylose de ce genre est dans un (Hat {.VunmoOilitë absolue, plus il est probable qu'il s'est développé une adhérence osseuse; même dans les cas où l'articulation est relativement faiblement It'sée, et alors n)éme (pic la plus grandi; |)arlie du cartilage articulaire est normal, il pourra cependant s'établir une ankylose complètement osseuse, si l'articulation reste pendant plusieurs années dans un repos complet, qui peut n'être dû qu'à la rétraction de la capsule; et, en eiTet, une articulation, même entièrement saine, doit, après avoir été maintenue dans l'immobililé pendant des années, finir par s'ankyloser.

L'expérience confirme ce fait : d'après les recherches entreprises par Menzel, quand une articulation est soumise à un repos prolongé, il se produit bientôt une hyjK'rtrophie des cellules cartilagineuses et une vascularisalion plus considérable: ces modifications, abandonnées à elles-mêmes, donnent lieu alors à une métamorphose granulante du revêtement cartilagineux en même temps que la sécrétion de la synovie tarit.

Pour la conservation à l'état sain de la membrane synoviale, le mouvement est une condition capitale; vous le voyez déjà dans les articulations du corps qui exécutent des mouvements restreints ou nuls, telles que les articulations intervertébrales, celles des os du bassin et du sternum ; elles ne possèdent qu'une membrane synoviale très peu développée et un cartilage fort rudimentaire. Pour ce qui concerne le cartilage, c'est le frottement normal et la pression plus ou moins grande qu'éprouvent les surfaces articulaires des os en rapport qui sont indispensables au maintien de l'accroissement; quand ces conditions font défaut, le cartilage articulaire perd son poli et satrophie.

Nous avons été conduit à faire ces remarques pour faire comprendre que la durée d'une ankylose immobile permet de tirer des conclusions très fondées sur son degré de solidité. Mais lorsque l'ankylose est mobile, ne serait-ce même qu'à un faible degré, il est rare que la membrane synoviale soit entièrement détruite; une partie du cartilage continue également à exister dans ces sortes de cas. On peut se faire bien des illusions sur la mobilité et l'immobilité d'une ankylose, si l'on ne se préoccupe pas du degré de tension des muscles ; souvent la connaissance exacte des obstacles mécaniques ne s'acquiert qu'après avoir annulé complètement l'action musculaire; c'est ce qu'on obtient à l'aide du chloroforme, dont l'action narcotique doit être poussée jusqu'au relâchement complet des muscles.

Qu'i/ a-t-il donc à faire contre ces an/ki/loscs? Peut-on rendre la mobilité

à 1 articulation raidie? Dans la plupart des cas, on peut répondre à cette

[uestion par l'affirmative. Mais peut-on maintenir cette mobilité pour long-

jmps et rétablir, ne serait-ce qu'imparfaitement, la fonction normale?

foiik ce qui, malheureusement, est impossible le plus souvent. Mais que

ire alors, et à quoi bon un traitement? Il va descas dans lesquels vous êtes

G9^ DES A.NKYLOSES

en droit de soulever cette question, mais le plus souvent l'opportunité du traitement ne peut être contestée. Nous avons insisté à plusieurs reprises sur ce fait que, dans les inflammations articulaires, les membres prennent, en général, une direction vicieuse, dans laquelle ils no rendent presque plus aucun service; une jambe pliée à angle droit au niveau du genou est un iarilcau inutile, dont on débarrassait autrefois les personnes par l'amputation, parce qu'elles marchaient mieux sur un bon pilon qu'avec deux béquilles. Un bras dont le coude est entièrement en extension ou faiblement fléchi est également un organe très incommode et se prêtant fort mal à la préhension des objets, et ainsi de suite. On peut donc, en mettant les membres ankylosés dans la position relativement la plus favorable, par conséquent, le genou dans l'extension, l'avant-bras fléchi à angle droit sur le bras, rendre déjà de très grands services aux patients; aussi ces opérations, ces extensions ou flexions forcées de Tankylose constituent-elles des opérations avantageuses. Les ankylosés avec direction vicieuse étaient, à une certaine époque, infiniment fréquentes, mais elles deviennent de plus en plus rares et disparaîtront tout à fait, aussitôt que le principe si vivement soutenu par nous de mettre les articulations, dès le commencement du traitement des inflammations aiguës ou chroniques, dans la position la plus convenable pour une ankylose éventuelle, sera devenu d'une application plus générale. Ce ne sera que rarement qu'il arrivera à un chirurgien moderne de faire des opérations ayant pour but une rectification de la position d'un membre ankylose, lorsqu'il aura dirigé lui-même le traitement de l'inflammation articulaire. Mais il se présente une foule de cas qui ont été traités à la campagne dans les conditions les plus défavorables, et qui sont suivis d'une ankylose, avec direction vicieuse du^genou et de la hanche, de sorte que rcxlension forcée devra toujours être faite de temps à autre.

Les efforts tentés pour redresser des membres guéris dans une fausse direction remontent à une époque très reculée. Déjà, dans les œuvres chirurgicales des médecins du moyen âge, on trouve des dessins et des descriptions de machines construites dans ce but, car la méthode par laquelle on se propose de remédier aux déviations, par une extension lente à l'aide de machines, est la plus ancienne. On a construit un grand nombre d'appareils pour les diverses articulations, lesquels permettent de forcer l'extension et la flexion des extrémités par l'action d'une vis. On ne se sert plus aujourd'hui de ces appareils que dans les cas où l'on espère conserver la mobilité, tout en obtenant le redressement; mais ces cas étant des plus rares, et se trouvant, eux aussi, plus convenablement traités par l'extension rapide, l'emploi des machines a beaucoup perdu de son importance. A côté de l'extension lente des ankylosés, nous avons l'extension rapide, le brisement forcé. Cette opération offrait beaucoup d'inconvénients avant l'emploi du chloroforme, elle était très douloureuse et non exempte de danger; il fallait une force énorme pour exécuter cette extension violente des ankylosés, leur brisement et leur déchirement, et la raison en était non seulement dans les obstacles situés dans l'articulation, mais encore etsurtout dans l'action des muscles qui se contractaient vivement, aussitôt que la douleur se

üuisl:mi::nt roucii 693

faisait sentir; ou »Hait donc souvent obligé de diviser les tendons des muscles susceptibles de se contracter, avant de procéder à l'extension de 1 ankylose; ainsi l'opération se compli(]uait de plaies qui, d'habitude, se d(''chiraient et auginenlaicnt d'étendue jn-ndant l'extcnsiMn ; on ne savait pas non plus bien traiter les suites de l'i^xttMision. on attachait les membres étendus sur des attelles ou on les lixait par des machines; de là devaient résulter de vives inflammations et de forts gonflements; aussi la méthode avait-elle de la peine à entrer en faveur. B(»uvier et Diefl'enbach étaient pour ainsi dire les seuls qui en [)rali(piassent <le temps à autre; d'autres chirurfj;iens préféraient considérer ces patients comme incurables, ou les adresser aux orthopédistes, qui devaient les soumettre îi une extension graduée, ou bien même amputer le membre quand ils avaient affaire à des malheureux, pour leur procurer le bénélice d'une marche plus commode sur un pilon. Les choses en étaient là »piand Ü. de Langenbeck essaya pour la première fois, en 1846, de briser les ankyloses du genou sous l'influence d'un narcotismc profond obtenu par l'éther; il put alors constater ce fait intéressant que, pendant le sommeil produit ainsi, les muscles auparavant contractés deviennent lâches et mous et se laissent étendre comme le caoutchouc ; ainsi <levenaient inutiles les ténotomies et rayotomies préalables. L'opération pouvant être exécutée sans aucun sentiment de douleur, il y avait dès lors possibilité de la pratiquer lentement et prudemment, par la seule force des mains. Les résultats obtenus furent si éminemment favorables, que la méthode, qui, sous sa nouvelle forme, ne mérite plus guère le nom un peu brutal de brisement forcé, fut bientôt universellement adoptée et finit par se substituer complètement à l'extension lente et graduée par les machines. Le procédé opératoire, les indications, le traitement consécutif, tout cela fut tellement perfectionné par Langenbeck, que l'opération en question peut être considérée aujourd'hui comme une des plus sûres et des plus simples. Afin que, rebutés par le nom, vous ne vous fassiez pas une idée trop cruelle de cette opération, je vais vous décrire la manière dont on procède pour opérer Texlension d'un genou fléchi à angle droit: le patient est d'abord couché sur le dos et on le chloroformise peu à peu, assez profondément pour relâcher tous les muscles et faire disparaître toute trace de mouvements réflexes; une fois cet état survenu, on couche le patient sur le ventre, un aide soutient la tète, un autre lui met le bras sous la poitrine ; on observe attentivement le pouls et la respiration, parce que l'opération doit être interrompue aussitôt que des symptômes graves se manifestent du fait de la narcose. Couché ainsi sur le ventre, le malade est placé à l'extrémité inférieure de la table d'opération, assez loin pour que le genou appuie sur le bord de celle-iM. Il faut d'abord attacher un coussin de crin fortement rembourré sur la table. (Juand le patient est dans cette position, un aide appuie de toutes ses forces les deux mains sur la cuisse; l'opérateur, debout du côté externe du genou ankylosé (nous supposons que ce soit le genou gauchi), a[»[)lique sa main gauche dans le creux poplité, de manière à abaisser la cuisse, la main droite étant appli(|uée sur le côté postérieur de la jambe au niveau de la surface postérieure des condyles du tibia, par conséquent immédiatemi'nt au-dessus du mollet; c'est alors de cette main

604 DES ANKYLOSES

droite qu'il abaisse la jambe dirigée en haut. Si l'ankylose est récente, pas trop solide, la jambe cédera lentement avec un bruit de déchirement ou un craquement à peine perceptible, et reviendra peu à peu à une position tout à fait rectiligne. Si l'extension n'est pas aussi facile à exécuter, lopiTaleur appuie sa main un peu plus loin sur la jambe, par exemple au mollet ou immédiatement au-dessous; mais alors il ne faut pas agir avec une force aussi grande qu'à l'endroit précédent, parce que de cette manière, surtout dans le cas d'une certaine mollesse de l'os, on risquerait de briser le tibia au-dessous des condyles. Si, avec le procédé que nous venons de décrire, on n'aboutit à rien, on essaye d'abord de rompre les adhérences dans l'articulation par une flexion plus forte : on saisit la jambe par le côté antérieur et on cherche à la fléchir lentement, mais sous une pression égale et continue; quelquefois les adhérences se rompent ainsi plus promptement que par l'extension : aussitôt que quelques-unes d'entre elles sont rompues, l'extension à son tour s'exécute ordinairement avec plus de facilité. Toute secousse, toute traction brusque est positivement nuisible et ne conduit d'ailleurs presque jamais au but. Lorsqu'enfin on est parvenu à étendre la jambe autant qu'on le juge convenable pour une première opération, ou même à rendre cette extension complète, on retourne de nouveau le patient sur le dos, on fait abaisser la cuisse par un aide et fortement étendre la jambe par une traction exercée sur le pied, ensuite on applique un appareil plâtré depuis le pied jusqu'à un pouce au-dessous du périnée, en ayant d'abord soin d'entourer d'épaisses couches de ouate le genou et les parties de la jambe qui correspondent aux extrémités de l'appareil, et sur lesquelles la plus forte pression devra s'exercer plus tard. Mais comme l'appareil n'est pas solidifié avant le réveil du patient, on le fixe au moyen de quelques tours de bandes, dans une gouttière fortement rembourrée en haut et en bas, et correspondant au côté de la flexion; ainsi on empêche le genou de se contracter de nouveau. On aura soin d'enlever la gouttière après trois ou quatre heures, au bout desquelles lappareil aura pris assez de solidité pour résister à la contraction musculaire. Les douleurs ressenties dans l'articulation après le réveil ne sont pas toujours très vives, souvent même elles sont fort insignifiantes, eu égard à la force employée. Le pied devient quelquefois le siège d'un gonflement œdémateux, si l'on n'a pas eu soin de bien l'envelopper; mais il n'en résulte aucun inconvénient sérieux. Si les douleurs étaient, au contraire, très vives immédiatement après l'opération, il faudrait appliquer une vessie de glace sur l'appareil et faire une injection sous-cutanée de morphine. Après peu de jours, les douleurs ont disparu complètement. Au bout de huit à dix jours on peut satisfaire le désir du malade, en lui permettant de se lever avec son appareil et de se promener en s'appuyant sur des béquilles ou des cannes. Au bout de huit à douze semaines, l'ankylose est guérie dans sa nouvelle position, le patient s'est débarrassé de ses béquilles, et il marche en s'appuyant sur une simple canne, peut-être môme sans aucun soutien, (|uoique avec une jambe raide, mais au moins droite; dès ce moment, l'appareil peut être enlevé et le patient peut être considéré comme guéri.

\NKYLOSli Dl- (;enoii 60S

Dans iecas que nous vouons do décrire, nous avons supposé qu'une opération était suffisante pour oiilonir une extension complète du ^:enou. Cependant cela n'est pas toujours lo cas, très souvent on n'ose pas, à la première opération, aller trop loin, d(^ orainlo do produire dos lésions graves et funestes dans leurs conséquoncos. (Juellcs sont los circonstances qui peuvent nous empêcher de terminer en une seule séance? Ce sont surtout les cicatrices étendues de la peau (jui commandent une extrême prudence; des cicatrices dans le jarret surtout sont parfois bien difficiles à étendre et ne cèdent que peu à peu; elles se rompraient si l'on voulait forcer l'exliMision. Quelquefois les cicatrices se trouvent aussi dans le voisinage des grands troncs artériels et nerveux, dont les gaines cellulaires peuvent avoir été entraînées dans l'ancienne ulcération, ce qui ferait de la déchirure de ces parties une complicalion très grave, peut-être môme dangereuse pour l'existence. Toute déchirure de cicatrice peut être suivie d'une sup[)uration, même d'une gangrène, et par conséquent les cicatrices de la peau ne doivent jamais être tendues jusqu'à l'extrême, jusqu'à la déchirure. Une fois que l'extension est arrivée à un point tel que les cicatrices sont fortement tendues, on doit s'arrêter, appliquer l'appareil et recommencer l'opération après quatre à six semaines, et ainsi de suite, jusqu'au moment où l'extension complète est obtenue. Une autre circonstance qui nous force à être prudents est la position vicieuse du tibia telle qu'elle se produit consécutivement à la carie du genou, et principalement la tendance de cet os à se luxer en arrière; de toute manière, il est difficile et parfois impossible de remédier à cette position vicieuse du tibia; cependant on y arrivera le mieux en faisant des tractions lentes et graduelles; une extension forcée serait suivie dans ces cas d'une luxation complète en arrière, et alors il serait de toute impossibilité d'obtenir un redressement complet. Il ne faut pas vous attendre à ce que ces genoux, même entièrement redressés, reprennent leur conformation normale; cela n'arrive jamais. Il peut se faire aussi qu'après le redressement complet le membre soit un peu raccourci, par -uite du retard quil a subi dans son développement, dès le début de la maladie. Mais comme nous ne sommes pas tenus de nous promener les u^enoux nus, à la manière des Écossais, cela ne tire pas à conséquence, pourvu que le genou soit droit et offre assez de solidité pour la marche. Bien que Ton puisse rendre aux articulations affectées de tumeur blanche presque à toute époque, et même lorsqu'il y a des fistules, la situation qui convient le mieux pour l'exercice de la fonction, pourvu que l'on ait soin de les entourer d'un appareil fermé ou à valves, il n'en est pas moins vrai que le moment le plus défavorable pour l'opération est celui où les

»fistules viennent de se fermer, où les cicatrices sont encore fraîches, épaisses et fragiles; c'est alors que l'on doit, en effet, redouter le plus les déchirures des cicatrices cutanées et de nouvelles suppurations.

Dans ces cas. je ne fais jamais plus l'extension dans la narcose, mais j'ai

I recours à l'extension progressive au moyen de poids. Tout ce que nous venons de dire des ankyloses du genou peut se rapporter pans difficulté à celles de la hanche et du pied. Les ankvloses de l'épaule et

696 DES ANKYLOSES

rétablir l.i inobililé, et c'est à quoi il est impossible de parvenir par la décbirure des adliérences, suivie de Tapplicalion d'un appareil plâtré.

Si l'on veut essayer, après l'extension du genou laite en cas d'adhérences peu nombreuses, d'obtenir la mobilité, on ne doit évidemment appliquer aucun ai>parcil plâtré après l'opération; il faut, au contraire, se ser\ir de machines à l'aide desquelles, quelque temps après le redressement, on fait journellement exécuter quelques mouvements : il est préférable encore de tâcher, du moins au début, de faire subir à l'articulation divers mouvements, en s'aidant seulement de la force des mains. Ou bien on emploie dans ce but certains appareils (tels que ceux de Heine) combinés au bandage plâtré et au moyen desquels l'articulation peut être étendue et fléchie à volonté. Je ne veux pas contester que, dans certains cas, on ait pu obtenir de cette façon une mobilité suffisante ; mais ces cas sont rares et sont de la nature de ceux dans les(]ucls, après des fractures intra-artieulaires, il y a eu persistance d'un certain degré de raideur, ou dans lesquels la raideur a succédé à une inflammation articulaire de peu de durée ; je serais tenté de croire que, dans ces conditions, la mobilité aurait fini par se rétablir d'elle-même, sous l'influence d'un exercice journalier. Néanmoins il importe, dès que la période inflanmiatoire a pris fin après les arthrites rhumatismales et puerpérales, de rompre les adhérences souvent considérables et d'abord peu solides du sac synovial, car, plus tard, non seulement ces adhérences deviennent plus résistantes, mais encore l'appareil ligamenteux se rétracte et devient moins souple, et le cartilage s'atrophie, se transforme en tissu conjonctif et s'ossifie. On ne doit pas s'abandonner à des espérances exagérées sur les résultats à espérer de l'extension forcée des ankyloses; en efl"et, c'est déjà un assez grand triomphe remporté sur l'ancienne chirurgie que de pouvoir rayer complètement de nos jours les ankyloses du cadre des indications de l'amputation, ce qui ne veut pas dire qu'il n'y ait plus rien à faire pour donner de plus amples développements à la nouvelle méthode et arriver à des résultats meilleurs.

Il est des cas dans lesquels les conditions mécaniques de l'articulation sont telles qu'il n'est plus possible de mettre les extrémités articulaires dans une autre position. Antérieurement déjà, je vous ai cité l'articulation du coude comme pouvant offrir un exemple de ce genre; supposez l'avantbras formant avec le bras un angle obtus; il s'agit d'une arthrite déformante, les cavités antérieure et postérieure de l'extrémité inférieure de l'humérus, immédiatement au-dessus de la trochlée, sont remplies de masses osseuses de formation nouvelle; ici il est impossible de mobiliser le cubitus, soit en avant, soit en arrière; des conditions analogues se rencontrent encore dans d'autres articidations, précisément en cas d'arthrite déformante; les ankyloses qui en résultent ne peuvent donc pas reprendre de la mobilité, pas plus que les difformités articulaires qui succèdent à la goutte; ces deux alTections seront donc le plus souvent des contre-indications au brisement forcé. Enfin, l'adhérence entre les extrémités articulaires peut, comme cela a été dit plus haut, s'être ossifiée, ou bien il y a ankylose osseuse; très rarement et seulement dans le cas où existent quelques points osseux isolés, on parviendra à rompre de pareilles ankyloses, presque toujours l'articula-