TRENTE-HUITIEME LEÇON

Synovite séreuse fhronique. - Hydropisic articulaire cliroui(|uc. — .\natomie paltiologlcjuc. — Sympli'.mes. — Traitement. — Uydropisie du f,'cnou à rcpélilions. — Appendice : Des hydropisies chroniques des gaines tendineuses, des liernies synoviales et des bourses muqueuses sons-cutanées.

Les maladies articulaires chroniques dont il nous reste encore à parler «ont toutes beaucoup plus rares (fue la synovite fongueuse, avec ses con-

BlLLROTU ET WlMW.VHTEH. 42

658 DE l'inflammation chronique des ARïlCl laïions

séquences et avec ses complications d'ostéite et de carie des extrémités nrliciil.iires. On peut les réunir en un groupe, eu opposition avec le groupe des inllaniinations articulaires fongueuses et fongo-purulentes, puis(iu'clles n'entraînent jamais la suppuration par elles-mêmes, à moins que des irritations répétées, des causes traumaliques et autres semblables n'aient agi sur elles. Bien qu'elles soient souvent longues et pénibles pour les patients, elles n'ont cependant aucun rapport avec les afîections générales graves, la tuberculose et la dégénérescence amyloïde; par conséquent, elles n'entraînent (|ue rarement la mort et constituent moins des maladies de la jeunesse que de l'âge mûr.

Nous commençons par la plus simple de toutes ces formes, par la synovite séreuse chronique, aussi appelée Injdropisie articulaire chronique ou hydarthrose. La maladie consiste en une accumulation lente d'une synovie assez fluide ; la membrane synoviale subit très peu de changements, elle augmente un peu d'épaisseur, de densité; le tissu conjonetif y devient plus considérable sans vascularisation bien remarquable; les franges articulaires s'allongent, et, à leurs sommités, les anses vasculaires deviennent un peu plus abondantes, mais la substance conserve la fermeté du tissu conjonetif, tandis que dans la synovite fongueuse elle est ramollie par une infiltration plastique et séreuse et affecte les caractères des bourgeons charnus ; c'est là ce qu'on n'observe pas dans la synovite séreuse; l'ensemble des modifications pathologiques du tissu est très peu considérable, même après une longue durée de la maladie. Quelques chirurgiens ne comptent même pas ces hydropisies des articulations, ainsi que les maladies similaires des bourses muqueuses, parmi les inflammations chroniques, et veulent y voir un genre particulier de maladies. Ce point de vue me semble peu juste. Persoime ne se refusera à compter parmi les inflammations chroniques les catarrhes anciens des membranes mufjueuses avec prédominance d'hypersécrétion: l'hydropisie chroni([ue des membranes synoviales est parfaitement analogue au catarrhe chronique des muqueuses.

Cette affection ne constitue souvent que le reste d'une hydropisie articulaire aiguë, survenue à la suite d'une contusion, d'un refroidissement, etc., comme cela a été dit antérieurement; dans beaucoup d'autres cas, cependant, la maladie se manifeste dès le principe sous la forme chronique et reste chronique. Il n'est pas certain que la gonorrhée ait quelque rapport avec celte maladie; les cas d'inflammations articulaires concomitants avec la gonorrhée, (ju'il m'a été donné de voir, présentaient un caractère aigu ou subaigu. L'hydarthrose se présente principalement chez les jeunes gens, le plus souvent au genou, assez souvent des deux côtés à la fois; rarement on l'observe à l'épaule, à la hanche, au coude; jamais je ne l'ai observée sui- d'autres articulations dans sa forme pure, e.xempte de complications. (Juaiid la maladie est très développée, on la reconnaît facilement : l'articulation est fortement enflée, la fluctuation est partout sensible; au genou on sent d'ailleurs le ballottement de la rotule, qui est soulevée par le liquide et que l'on peut aisément repousser dans le creux intercondylien, quelquefois même avec un bruit appréciable. Comme les surfaces articulaires sont maintenues en rapport par de forts ligaments (au genou par les ligaments

IIYDHÜI'ISIK AIITICI I.AIKK CHHüMQUE Ool)

latoraux et les ligaments croisés) qui ne sf laissent pas faciliMiient distenilre, le litiuide s'amasse surtout dans les poches synoviales annexes de rarticulation. et par là le gonlltmeiit peut souvent, au simple aspect extérieur, faire reconnaître une liydarthrose : ainsi particulièrement au genou, où ces poches ou pridongeim-nts synoviaux, sous le ti-ndon des cxlt-nseurs, de cha<pie côté de la rntuli' et dans le creux poplité, sont lorlemmt distendus par le licjuidc, tandis t|u'un gonllement plus uniforme de la capsule fait paraître la tuméfactiim plus t'üalement arrondie. Il faut ajouter (jue les malades atteints d'une pareille liydropisie |)euvent mouvoir leur articulalion assez lihrement et sans douleur, (ju'ils peuvent souvent fairr lit's marches forcées et soutirent parfois si peu que l'idée ne leur vient même pas de consulter un médecin ; l'examen de l'articulation par la palpation ne provoque non jilus aucune douleur. Le seul trouble fonctionnel (|ue l'on observe dans l'hydarllintse intense du genou consiste dans l'impossibilité de tléchir complctement l'articulation, et encore n'est-ce que la masse du licjuide qui y fait obstacle. Comme on le sait, l'articulation du genou présente sa plus petite capacité dans l'état de flexion; c'est pourquoi une quantité plus grande de sérum, ne trouvant pas place sur les côtés de l'articulation, détermine, si la flexion augmente, une tension telle de la capsule articulaire qu'il se produit un obstacle mécani(|ue à la flexion complète. Après des efTorls très considérables, une hydarthrose intense donne lieu à une légère fatigue de l'extrémité correspondante, (|uclquefois aussi à un peu de douleur avec augmentation de l'exsudation; cependant ces phénomènes se dissipent de nouveau après quelque repos; on voit par là ((ue le malade est, en général, très peu incommodé.

Le pronostic est toujours favorable, en ce sens que cette hydropisie des articulations n'entraîne aucune consé(juence ultérieure; le li([uide peut augmenter énormément, mais à cela se borne alors le mal, et s'il n'y a pas d'excès de fatigue ou des causes traumatiques qui viennent s'y ajouter, tout reste dans le statu quo. Quant à la curabilité, le pronostic est toujours meilleur lorsqu'il s'agit de cas dans lesquels la maladii^ est devenue chronique après un début subaigu ou aigu; dans ces circonstances, on observe ordinairement une guérison complète par résorption qui, il est vrai, se fait longtemps attendre. Par contre, les cas les plus opiniâtres sont ceux dans lesquels la maladie afîecte un caractère et une marche chroniques dès le début; souvent alors il est très difficile, sinon impossible d'en obtenir la guérison.

Le traitement, dans les épanchements tout à fait chroniques, consiste dans l'application sur l'articulation d'un emplâtre mercuriel par-dessus le<piel on fait porter une genouillère de cuir ou de tissu élastique parfaitement appropriée; cet appareil entrave les mouvements trop étendus et donne plus d'assurance à la marche. Si cependant l'hydarthrose doit être guérie, le patient doit, avant tout, se soumettre à un repos absolu. On emploiera d'aliord les remèdes (pie vous avez déjà appris à connaître à l'occasion des inflammations chroniques et (ju'il faut appliquer avec persévérance pendant plusieurs emaines : l'élévation, la teinture d'iode, les vésicaloires volants, les enveloppements humides, la compression. Celle-ci

660 L»E l'inflammation chronique des articulations

est le meilleur moyen, mais elle doit être faite avec énergie et d'une façon continue (compression forcée; Volkmann); on serre fortement le membre avec des bandes humides ou élastiques, les vaisseaux du creux poplité étant protégés, au préalable, contre la pression par une attelle légèrement fléchie t't un peu exeavée. S'il survient alors un peu d'œdème de la jambe, il n'en résulte aucun inconvénient, mais si les orteils deviennent bleus et froids, il faut enlever l'appareil. Un procédé beaucoup plus actif encore, mais assez douloureux pour les patients, consiste à provoquer l'anémie complète du membre au moyen de la bande élastique ou bien encore à comprimer l'articulation au moyen d'une éponge humide (Heine) que l'on maintient en place au moyen d'une bande. Il va de soi que cette compression ne peut être que de courte durée, dix à vingt-cinq minutes; le reste du temps on applique un simple bandage roulé. Dans des cas récents, j'ai déjà vu la guérison se produire après l'usage répété deux ou trois fois de ce moyen. Outre la compression, on emploie avec avantage le massage de l'articulation; si l'on masse éncrgiquement, à l'hydarthrose chronique s'ajoute très vite une inflammation séro-fibrineuse aiguë, qui, combinée à l'augmentation de la pression sanguine et lymphatique, favorise la résorption de l'exsudat articulaire. Si, après avoir été employés des semaines et des mois, ces remèdes ne produisent rien, ou s'il n'en résulte qu^un efl'et passager, il reste encore la ponction simple et la ponction suivie de la compression ou du massage, ou de l'injection de teinture d'iode. La ponction simple ne sert généralement pas à grand'chose : vous prenez un lin trocart que vous plongez dans l'articulation, et vous laissez écouler lentement le liquide, en ayant soin toutefois de fermer la canule avant que le tout soit vidé, pour empêcher la pénétration de l'air dans la cavité; ensuite vous fermez la plaie avec un emplâtre; cela fait, vous badigeonnez l'articulation avec de la teinture d'iode et vous l'enveloppez de bandes mouillées, ou bien vous y appliquez un appareil au collodion; il se peut qu'ainsi vous obteniez dans quelques cas la guérison. Il se fera dans l'articulation une rapide accumulation de sérum, accompagnée d'un peu de douleur, et ce liquide sera peu à peu résorbé complètement. La ponction suivie d'une injection de teinture d'iode n'est pas sans danger; on évacue d'abord le liquide par le trocart, puis on remplit une bonne seringue d'un mélange de teinture d'iode officinale et d'eau distillée, parties égales, ou, si l'on veut être plus prudent, d'une partie de teinture d'iode pour deux d'eau. On injecte, après s'être assuré qu'il n'y a pas d'air dans la seringue, environ 40 à 80 grammes de ce liquide, suivant le volume de l'articulation; on maintient le liquide dans la cavité articulaire pendant trois à cinq minutes, suivant l'intensité de la douleur, puis on l'évacué. Cela fait, on ferme exactement la plaie, on applique un pansement légèrement compressif et on immobilise le membre. Dans tous les cas, il y aura une nouvelle exsudation séreuse aiguë qui restera stationnaire pendant huit jours environ et sera suivie d'une résorption lente et enfin de la guérison complète. Il va sans dire qu'après cette opération, comme après la simple ponction, le malade devra garder le repos le plus absolu, car, dans tous les cas, une légère inflammation ne manquera pas de se produire, et l'on sait que dans toutes les inflammations articulaires le repos est la première condition

HYDROPISIE AUTlCri.MUK r.llUONIQir: 661

de succès. On ne s'explique pas encore Itini curiiinfiit il se l'ail ipii; la Icinlurc (l'i(i(li\ lorsqu'elle est on contact, môme pendant peu de temps, avec une meuilirane séreuse disposée à une sécrétion excessive, ajfisse en modiliant et en arrêtant cette sécrétion; autrefois on admettait qu'après ces injections, que l'on ein|doie avantap:euseuient dans beaucoup d'Iiydropisies chroni(|ues de meinliranes séreuses, il se formait une inllaniniatiiui dite adhésive, c'est-à-dire une adliéreuce entre les surfaces opposées de la poche séreuse, et, par cela mémo, une oblitération complète de cette dernière; ceci n'est nullement le cas, et moins que jamais lorsque l'injection de teinture d'iode a été employée avec succès contre l'hydropisie articulaire, si une pareille adhérence se |M-oiluisait après l'injection, l'articulation deviendrait raide infailliblement. L'action est tout autre : l'iode se précipite à la surface de la memlirane et dans ses cellules epitheliales, il y reste déposé pour le moins pendant «]uelques mois et semble, par sa présence, empêcher une sécrétion ultérieure. Au commencement, il se manifeste une forte fluxion, accompajfnée d'une exsudation séreuse (synovite aiguë séreuse), mais le sérum est résorbé par les vaisseaux encore dilatés, et plus tard la membrane se ratatine et revient, par la rétraction du tissu conjonclif, à son volume normal; cependant il reste toujours un certain degré d'épaississement. Tel est à peu près le processus curatif, qui est analogue à celui qui survient dans la tunique vaginale et dont le résultat est la guérison de l'hydrocèle. Après les injections de teinture d'iode dans l'hydrocèle, on a eu plusieurs fois l'occasion de faire des recherches anatomiques qui semblent avoir démontré que la guérison s'opère de la manière que nous venons de décrire; le ratatinement de la membrane séreuse avec renouvellement de l'épithélium me parait être la cause principale qui arrête la sécrétion. L'injection de teinture d'iode dans Ihydarllirosc, imaginée par Boinel et Velpeau, est beaucoup plus fréquemment employée en France et en Angleterre qu'en Allemagne; je l'ai vu faire trois fois et l'ai faite rarement moimême, toujours avec un résultat favorable; mais ce n'est pas toujours le cas. On connaît une série de faits dans lesquels cette opération n'a pas réussi et où l'on a été forcé d'y revenir; je crois devoir vous avertir qu'il ne faut pas répéter l'opération à de trop courts intervalles; dans tous les cas, vous laisserez jiasser d'abord la période aiguë qui suit l'opération. — On connaît une autre série de cas dans lesquels ces injections ont été suivies d'lnßainmatiims articutain^s très violmtrs ; la synovite aigut' séreuse devenait alors, comme ce!a se voit si fréquemment dans l'arthrite traumatique, une synovite aiguë purulente; il se faisait, dans les cas les plus favorables, une guérison par ankylose, d'autres fois il fallait amputer, et dans d'aut/'es cas enfin les malades succombaient à la pijo/iemie. Les suites malheureuses d'une opiTation que Ion tente en vue de guérir une maladie, opiniâtre il est vrai, mais facile à supporter et surtout non dangereuse, ont, avec raison, fait reculer les praticiens devant les injections iodées intra-articulaires, et je suis par conséquent bien loin de vous conseiller avec instance l'opération dont il s'agit; elle est dangereuse pour l'articulation et même pour la vie, et, par conséquent, il n'y a lieu d'y recourir que dans le cas d'indication formelle.

(162 IiK l'inflammation chronique DKS AHTICI'LTIONS

Le lavage de l'articulation au moyen d'une solution phéniquée de 2 à i pour cent, que j'ai employé dans ces derniers temps à plusieurs reprises avec les précautions antiseptiques, est bien moins dangereux que l'injection iodée. Avant tout, il faut, quand on a recours à ce moyen, que la surface entière de la synoviale soit mise en contact avec Tacide phénique. Pour cela, on fait couler au travers de la canule d'un fin trocarl, jusque dans l'arliculalion, la solution contenue dans un irrigateur, et l'on imprime à l'articulation des mouvements alternatifs de flexion et d'extension; la capsule articulaire se dilate fortement sous la pression du liquide injecté. Ce dernier est renouvelé à plusieurs reprises, puis on l'évacué entièrement, ou bien on l'aspire en abaissant l'irrigateur. On ferme ensuite exactement la plaie, on applicjue un pansement de Lister, et on immobilise sur une attelle. Ici aussi, la réaction peut être intense; de plus, il survient parfois des phénomènes d'intoxication que l'on rapporte à la résorption de l'acide phénique et à la suite desquels, chez certains individus particulièrement sensibles, se produit un collapsus extrêmement dangereux. Je cherche à éviter autant que possible la résorption d'acide phénique en enveloppant le membre audessus du genou, et préalablement à la ponction, au moyen de la bande d'Esmarch, et je n'enlève celle-ci qu'après avoir vidé complètement l'articulation et après avoir appliqué le pansement. Néanmoins, après ce traitement, le liquide peut encore se reproduire.

Le diagnostic de l'hydarlhrose est simple dans la plupart des cas, comme nous l'avons dit plus haut, et la maladie diffère essentiellement de la synovite chroniijue fongo-purulente; cependant je dois vous faire remarquer qu'au début de la tumeur blanche on observe aussi parfois des exsudations séreuses en faible quantité, et même de la fluctuation dans l'articulation, ce qui ne permet pas toujours d'établir le diagnostic différentiel dès le commencement; cependant il suffit dune observation de quelques semaines pour se rendre compte de la nature du mal; le diagnostic est encore facilité par cette circonstance que l'hydarthrose ne devient commune que chez les jeunes adultes, tandis que la tumeur blanche s'observe très fréquemment dès l'enfance.

une afi'ection singulière et très rare est l'hydarthrose du genou à répétitions typiques; on l'a même observée à plusieurs reprises locahsée aux deux genoux. Jusqu'à présent je ne l'ai jamais rencontrée; Billroth en cite un cas observé dans sa pratique cbez un jeune homme. Ce patient présentait tous les neuf jours les signes d'une hydarthrose aiguë du genou; le liquide, sous l'influence du repos, se résorbait complètement en cinq jours; pendant quatre jours, l'articulation ne présentait absolument plus rien d'anormal, puis alors l'afl'ection reparaissait. L'affection durait déjà depuis quatre mois. Peu de temps avant son déliut, le patient avait eu une blennorrhagie : Billroth n'en a pas poursuivi la marche ultérieure.