Contractures cicatricielles

Précédemment déjà nous avons parlé à plusieurs reprises de la rétraction cicatricielle; elle provient de ce que le néoplasme inflammatoire qui prend naissance dans la plaie cédant de plus en plus ses parties liquides, la formation originairement gélatineuse se ratatine peu à peu en tissu conjonctif si'c et se rétracte fortement, comme tout corps en voie de dessiccation. Plus la surface couverte par la cicatrice est grande, plus la rétraction agissant en tous sens est forte ; toutes les plaies accompagnées d'une destruction étindue de la peau auront donc pour conséquence des rétractions cicatriciello fort étendues, et comme il est rare que d'autres lésions entraînent

CONTI» A CT I HKS CIC VTUICIKLLES

des deslriictions aussi vaslis »|iit' los lu ii In res, ce sont ürdiiiairemenl les cii-atrii'os provenant de ci's dfiiiicres qui dclerniincnt les plus Tories déformations. Il dépend naturellement lieaueoiip de la situation de la eicalrice qu'elle ait des elVels fûclieux, et qu'elle devienne une cause de déformation ou de tiraillements. Les eieatriees du côté de la llexion des artieulationf^ peuvent empêcher, si elles s'étendent fort loin dans le sens de la longueur, l'extension complète. Les cicatrices étendues du cou oecasidoncnl la dévia-

Fig. tlî. tig. llj.

Cooiractures cicatricielles consécutives à des brûlures.

tion et la fixation de la tète dans le sens du côté lésé (fig. 114); des cicatrices de la joue peuvent déformer la bouche et la paupière inférieure, des cicatrices du dos de la main et du pied dans le voisinaiie des articulations des doigts peuvent avoir pour résultat la fixité et la flexion incomplète des doigts correspondants (fig. 115).

lise i>eut même que des eieatriees d'organes situés plus profondément, tels que les muscles et les tendons, deviennent une cause de déformations, et cela se conçoit aisément, les lésions des tendons étant facilement suivies de la nécrose de ces organes et le tissu cicatriciel se mettant à leur place, une partie lésée delà sorte, un doigt par exemple, deviendra définitivement dilVorme et roide.

Il y a des cas extrêmement rares de pareilles cicatrices musculaires congénitales, produites par l'entortillement du cordon ombilical autour des extrémités.

Généralement, les extrémités sont dans ce cas, durant la vie fo'tale, complètement étranglées, pour ainsi dire amputées; dans d'autres circonstances, on ne trouve cependant au siège de l'étranglement qu'une atrophie de la peau d'aspect cicatriciel et une disparition complète de la substance mus-

712 DKS ItKFdIOlATIONS AHTICULAIKES CONGÉNITALES

culairc (|iii |i;irail remplacée par une masse de tissu conjonclif, comme clans l'inscrlioii leiulineusc. De h\ des raccourcissements des muscles qui entraînent habiluollcmenl des d»;formations considérables, au pied surtout.

Les cas de torticolis résultant d'un raccourcissement cicatriciel d'un des stiTno-mnstoïdiens par suite d'une myosite intersticielle aigui- sont beaucoup plu? fn'quents: il est très vraisemblable que cette inflammation est le résultat dun tiraillement et d'une contusion subis par le muscle pendant l'application du forceps ou pendant une extraction violente. On peut constater, en pareil cas, immédiatement après l'accouchement et durant les premières semaines de la vie extra-utérine, une inllltration inflammatoire du muscle, douloureuse et plus ou moins étendue, qui le plus souvent disparait spontanément en laissant à sa suite un raccourcissement cicatriciel. Parfois, cependant, il se produit un véritable abcès musculaire, qui ne guérit, non plus, qu'en donnant lieu à la formation d'un tissu cicatriciel rétractile.

Quoique dans ce qui précède il ait été principalement question des conditions étiologiques qui président au développement des déformations, le diagnostic s'y trouve implicitement renfermé, de sorte que nous n'aurons pas à nous en occuper davantage. — Quant au pronostic de ces anomalies, tout dépend naturellement de la possibilité d'éloigner les causes; le traitement sera donc naturellement aussi varié que ces causes elle-mêmes.

La première indication qui semble devoir se présenter à l'esprit lorsqu'il s'agit de remédier à des contractures, est d'essayer 6." étendre les parties l'ontracturées ; on pourrait obtenir ce résultat en faisant exercer des traclions plusieurs fois par jour sur les membres contractés Cependant il faut pour ces manœuvres beaucoup de force et de persévérance, et il semble par conséquent plus rationnel d'obtenir cette extension par Tf^ction uniforme d'une machine. Les machines à extension, que l'on emploie de nos jours, présentent surtout l'action combini'e de la vis et de la roue dentée, mécanisme qui dès les temps les plus reculés avait été mis en usage pour certains appareils chirurgicaux; les machines peuvent être construites très diversement, mais elles doivent être à la fois légères, solides et bien rembourrées. Elles ne doivent presser fortement nulle part et s'adapter à chaque position du membre; ces machines sont surtout faciles à construire pour le genou ou le coude; pour l'épaule et la hanche, on rencontre de grandes difficultés à fixer l'omoplate et le bassin.

Depuis peu de temps on emploie aussi l'extension élastique permanente au moyen de liens ou de bandes de caoutchouc; c'est un moyen énergique, qui a sur la vis et sur la roue dentée, l'avantage d'agir d'une façon continue.

L'extension pendant la narcose chloroformique peut être mise en usage et, répétée de temps à autre, accélérer la guérison, maison se gardera d'employer trop de force et on tiendra compte de ce fait, que les muscles qui sont le siège d'une rétraction cicatricielle sont moins extensibles que les muscles normaux, et que, par conséquent, ils ne doivent être allongés que peu à peu. Pour les contractures musculaires, dues à des névroses, l'exl'^nsion mécanique ne peut guère être employée, tout au plus peut-on s'en servir pour seconder le traitement; celui-ci doit être surtout dirigé contre I alle<lion nerveuse qui provoque la contracture. C'est surtout contre les

TUMTKMENT DKS nKFdUM VTKtNS 713

contractun's iles lipainenls et dos aponévroses (jin- le trailiMiienl au moyen (l'appareiU (roi"lliopö(li«\ di-opOo;, droit, t'lTr^t;, c niant) Ironvcson in(licali(»ii.

Dans res vingt dernières aimées on a snbstitué aux macliines l'a|)par<'il plAtré et l'extension permanente, moyens qui simplifient le traitement it qui sont bien plus à la portée du mé-dei-in prali<|uanl qu'ils ne l'étaient autrelois. Je dois bien renvoyer à la elini(nii' Ifludr îles avanta^^es de l'une ou l'autre nuMliode dt* traitement dans cliacpie eas parlioidii-r. Les contractures cicatricielles peuvent assurément être améliorées par l'extension; toutefois on réussit rarement à les /iuérir ainsi complètement. La pression continue, au moyen d'emplâtres, <le bandes ou de compresseurs a^'it pluseffieacemeiil eontre ces dernières que l'extension: il va de soi (pi'à ebaquc cas particulier sera approprié l'un ou l'autre de ces moyens. On favorisera beaucoup ainsi l'atropbie des cicatrices qui se développent spontanément dans le cours de-^ années. Au moyen du massage direct de la cicatrice, on obtient un résultat plus rapide que par la pression permanente; on peut de cette façon faire disparaître à la longue des contractures cicatricielles considérables, telles que celles qui sont consécutives aux brûlures. L'extension des cicatrices est combinée avec la compression dans le traitement des rétrécissements annulaires de certains conduits, tels que l'urèthre et l'tesophage, par l'introduction de sondes élastiques que l'on appelle aussi bougies (parce que, autrefois, elles étaient faites avec de la cire) et dont on a soin d'augmenter graduellement le volume. Ces bougies introduites dans le rétrécissement sont laissées en place pendant (juelque temps.

Les traitements ortbopédiiiues mentionnés jusqu'à présent ne conduisent pas toujours au but ou n'y conduisent que très lentement; on a donc dès le moyen âge songé à diviser les tendons des muscles contractés ou ces muscles eux-mêmes; ces opérations ont reçu les noms de tniotomie et de nitjolomic ' ; la première est employée beaucoup plus souvent que la seconde. Autrefois on opérait simplement en divisant d'abord la peau jusque sur le tendon et ensuite ce dernier lui-même; la plaie guérissait par suppuration; les succès n'étaient pas brillants : ainsi la suppuration pouvait être très considérable; il se formait d'épaisses cicatrices qui, à leur tour, ne se laissaient étendre que très lentement. Aussi cette opération ne devint-elle réellement utile (ju'â l'époque où Stromeyer conçut l'idée de la pratiquer par la méthode sous-cutanée, qui fut ensuite introduite dans la pratique, <ur une vaste échelle, par Diell'enbach, et s'exécute seule encore aujourd'hui, — Je vais vous donner une courte description de cette opération avant d'en discuter les résultats : prenons pour exemple la ténotomie qui se fait le plus fréquemment, celle du tendon d'Achille. L'instrument dont on <e sert est le ténotouie de Diell'enbach, (|ui a la forme d'un scalpel bien pointu et légèrement recourbé : Vous faites coucher le patient sur le ventre ; un aide fixe la jambe par le mollet; vous-même saisissez le pied difforme et tenez le ténotome dans la main droite; vous le faites pénétrer dans la peau à côté du tendon, ensuite vous le faites glisser sous la peau pardessus ce dernier en dirigeant le tranchant en bas, jusqu'à ce que vous