lliode sous-culanée

néoplasme nillammaloire se transformant en tissu conjone- examiné le quatriètif; pendant ce temps, la néoplasie s'est développée un peu me joui, uossin dans les bouts tendineux eux-mêmes, et son produit se con- b^câ" " ^ '" "" fond avec la masse inlersticiellc nouvellement formée, (iclleci se rétracte peu à peu très foricmeni, devient ferme et prend le caractère du tissu tendineux; ainsi le tendon se réfïénèrei'omplètement. — Ce processus, toutefois, ne marche pas toujours avec la rapidité que nous venons d'indiquer; il peut arriver, au contraire (comme cela s'observe aussi sur les fractures), qu'il soit retardé par un exiravasat sanpuin plus ou moins fort, qui se dépose entre les cxirémités tendineuses: cet exiravasat, entouré par le néoplasme inllammatoire, ne s'organise qu'en partie et doit être résorbé presque en totalité avant (pi'une n'génération complète du tendon puisse avoir lieu. Des extravasats sanguins étendus peuvent, à raison de leurs proportions et de la lenteur de leur résorplion. non seulement entraver la guérison, mais encore, quand il y a eu infection pendant l'opération, donner lieu à la suppuration ou à la décomposition. — Quant à la myotomie, on peut lui appliquer tout ce que nnus venons de dir«- de la ténotomie et du processus curatif qui se développe à sa suile.

Vous venez de voir que les tendons se régénèrent complètement et que la substance intermédiaire cicatricielle se contracte très fortement, et, par

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consrqucnt, se raccourcit; vous vous étonnerez donc aussi, non sans raison, qu'après une ol»servation pareille on puisse encore songer à faire cette opération, puisque le tendon ne peut iruère en être allongé. A cela je réponds que la lénotomie n'offre aucun avantage direct, ou du moins qu'un avantage peu considérable pour la guérison des contractures, et qu'on doit même éviter, au début, d'éloigner l'une de l'autre les extrémités coupées du tendon, afin que leur réunion puisse se faire exactement. t]e n'est qu'après quatorze jours, quand la cicatrisation est achevée, qu'on entreprend le redressement du pied ; on trouve alors une cicatrice tendineuse souple et extensible, tanilisque ni le tendon du muscle contracté, ni ce dernier lui-même n'étaient susceptibles d'un allongement. La différence est, en définitive, la même qu'entre un os sain et un cal encore mou. 11 en résulte que la ténotomie ne peut être suivie de succès que grâce au traitement orthopédique ultérieur; elle favorise essentiellement ce traitement et le rend souvent seul possible, si les muscles, les aponévroses et les ligaments rétractés résistent à toute extension. On ne doit donc pas laisser la cicatrice du tendon divisé arriver à une rétraction complète; il faut, au contraire, la distendre tant qu'elle est encore récente; dix à douze jours après la section du tendon dans le pied bot, le traitement orthopédique peut déjà être institué, soit que vous vouliez faire l'extension continue à l'aide de machines, soit que vous vous proposiez de redresser le membre et de le maintenir à l'aide d'un appareil plâtré. La ténotomie sous-cutanée seule a rendu possibles les bons résultats de ces traitements; ici la guérison marche très rapidement et il se produit une cicatrice extensible : si la plaie vient à suppurer longuement, si la peau s'affecte également, alors la cicatrice, longtemps fragile, ne se laissera peut-être étendre qu'au bout de six à huit semaines, parce que si on vpulait le faire plus tôt, on la déchirerait en même temps que la peau et on la ferait suppurer de nouveau. — On conçoit ([ue la ténotomie n'est pas indispensable pour la guérison de tous les pieds bots, surtout pour celle des pieds bots peu prononcés; mais il est tout aussi certain que la ténotomie favorise le traitement orthopédique des formes graves de cette difformité. — Ce qui précède vous permet déjà déjuger que l'indication de la ténotomie et celle du traitement orthopédique se trouvent assez souvent réunies; cette simultanéité n'est pas absolue, il est vrai; le champ de la ténotomie est tantôt restreint, tantôt plus vaste. Il est évident qu'on peut toujours diviser par la méthode sous-cutanée tout tendon fortement tendu; mais la question est de savoir si l'on fait toujours bien de procéder à cette opération. Je ne saurais passer en revue ici tous les cas qui peuvent se présenter; cependant je vais vous nommer les tendons que l'on divise le plus souvent : au cou, les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien à leurs points d'insertion, au sternum et à la clavicule; au bras, on fait rarement la ténotomie, je la déconseille tormellement aux doigts et aux orteils; les tendons pourvus de gaines tendineuses bien développées ne se prêtent généralement pas à cette opération ; dans ces cas, la guérison ne peut être obtenue aussi facilement que pour les tendons simplement entourés d'un tissu cellulaire lâche, et cela pour des raisons anjilomiques (pie vous pouri'ez facilement saisir; ordinairement, la suppuration survient ici avec ses suites les plus fâcheuses, ou bien les bouts tendi-

SEr.TION S(ll'S-(U' TANKE HKS APONÉVROSES 717

neux resleiit séparés. A la hanche, dans la coxalgie, on peut diviser l'adducteiir contracté à son online, t(»ulcs les l'ois «|ue sa contracture ne peut être vaincue dans le narcotisine chlorul'()nni(|ue; on peut en dire autant du hiceps iV'nioral.tiu dcini-liMidineiix et du denii-inenihraneux, (jue l'on divise tout près de leurs points d'insertion au péroné et au lihia. Au pied, on divise le plus souvent le tendon d'Achille, et aussi, quoi<|ue selon moi avec un domniatre réel pour la nndiililt' ultérieur»' du pied, le tendon ilu lihial antérieur et du tihial postérieur parfois contracte, enfin les tendons des muscles péroniers. Dans l'extension forcée des ankyloses, on usait autrefois largement lie la ténolomie, mais aujourd'hui on peut, pour ainsi dire, complètement se passer de celte opération; si, par exemple, dans une ankylose du genou, les muscles susnommés ne sont pas adhérents à une cicatrice, ils céderont toujours petit à petit dans le sommeil produit par le chloroforme, si toutefois ils méritent encore le nom de muscles, c'est-à-dire s'ils ne sont pas déjà transi'ormés en simples cordons de tissu conjonetif. ce rpii, soit dit en passant, est rare. — La ténotomie trouve encore son ap|)lication dans une série d'autres cas. (Je ne parle pas ici de la tt-notomie des muscles contractés de l'œil, ou opération du strabisme qui doit être traitée dans les cours d'ophthalmologie.) — On peut quelquefois se trouver dans le cas de faire la ténolomie pour remédier aux contractures paralytiques; on se propose alors de rendre les muscles contractures incapables pour un certain temps de fonctionner, d'allonger plus tard leurs tendons par extension et de procurer ainsi aux antagonistes frappés de parésie une plus grande liberté d'action; aucune force ne les contre-balance plus alors, ou du moins si une pareille force existe encore, elle est beaucou[) moindre et l'équilibre peut être rétabli. Si la paralysie est complète, la ténotomie du muscle contracture ne peut avoir pour but que de placer le pied dans une position favorisant l'application d'appareils prolhétiques, soutenant le poids du corps.

La section sous-cutanéc des aponévroses n'a pas pris une grande extension : souvent on fait avec succès la section du cordon formé par le fascia lata dans les flexions forcées de la cuisse, ce cordon se laissant très difficilement étendre: l'aponévrose plantaire, si elle est tendue, peut aussi quelquefois être divisée avec succès dans le pied bot.

La section de l'aponévrose est abandonnée dans une adection où elle semblerait rendre le plus de services : je veux parler de la contracture de l'aponévrose palmaire, maladie que je n'ai pas encore mentionnée, et sur la nature de laquelle on ne sait rien de certain. La rétraction de celte aponévrose détermine une contraction vers la paume de la main de (juelques doigts d'abord, puis peu à peu, de tous les doigts, de sorte que la main ne peut plus guère servir. Dupuytren a employé contre cette contracture la section de l'aponévrose palmaire. Je dois cependant vous di-eonseiller celte Ojiération; d'habilude, elle est suivie d'une telle sujjpuration que l'on doit s'estimer heureux si l'on conserve le membre, et la contracture n'est pas moindre qu'avant.

D'après la plupart des chirurgiens, le pronostic de cette maladie, du moins quand elle atteint un degré considérable, est tout à fait défavorable. Hécemraent, Barbieri a obtenu, dans un cas de moyenne gravité, un succès

718 LIES nKFOUMATlONS A liTlillLMHES CONGÉNITALES

maniiH' ;ni iiuiyeii de i'oxlensioii mécanique «l du massage, mais le trailenu'iit d(til èlre continué au moins un an pour (jue le résultat soit durable.

I.a section des ligaments ne s'exécute pas très souvent; cependant on a divisé maintes fois, dans des cas de pieds bots, les petits ligaments qui réunissent les os du tarse, et qui étaient tendus. B. Langcnbeck a introduit en chirurgie la section du ligament latéral externe du genou, chez les individus à jambes cagneuses (genu valgum) ; on ouvre toujours momentanément larliculation. AcluellenKnit, cette opération n'est pratiquée que très rarement parce que, dans les déviations légères, elle n'est pas nécessaire et que, dans les cas graves de genu valgum, d'autres méthodes sont employées.

L'idée de diviser aussi les cicatrices rétractées doit naturellement se présenter à l'esprit. Mais ne serait-il pas bien plus sage alors de ne pas laisser, de prime abord, la rétraction cicatricielle arriver au point de permettre aux désordres fonctionnels de se produire? Ne vaudrait-il pas bien mieux, pendant le processus curatif d'une grande plaie, au pli du coude, par exemple, fixer le bras dans l'extension pour empêcher la rétraction par la cicatrice? L'intention est certainement bonne, mais le succès suit rarement un traitement aussi pénible ; d'abord ces plaies, dans lestjuelles la rétraction cicatricielle ne peut s'effectuer, guérissent très difficilement, et lorsque enfin la guérison s'est faite et que le membre reste abandonné à lui-même, la rétraction ne s'en fait pas moins après coup. Tous les chirurgiens qui ont essayé, par un procédé orthopédique, d'empêcher la rétraction cicatricielle pendant la guérison de la plaie, sont convaincus de l'inefficacité absolue de pareilles tentatives.

Je vous conseille donc de laisser guérir la plaie comme elle doit; vous aurez déjà assez de peine à obtenir la guérison des grandes brûlures chez les enfants, même en agissant de la sorte, car, de ' toute manière, elles guérissent difficilement et prennent facilement un caractère ulcéreux. Après des mois et souvent des années seulement la cicatrice, à mesure que ses vaisseaux s'oblitèrent et que son tissu ressemble davantage au tissu cellulaire sous-cutané (et surtout une fois qu'elle se sépare en une espèce de derme et en tissu cellulaire sous-dermique), la cicatrice, dis-je, perd sa raideur, devient plus extensible, plus résistante, se rétracte de plus en plus au point de n'être souvent, vers la fin, qu'un mince cordon, enfin déplace et tend de plus en plus la peau environnante. De là résulte que la mobilité s'accroîtra d'elle-même avec le temps, si toutefois la cicatrice a entravé les mouvements au commencement. Déjà je vous ai exposé la manière de seconder cette diminution de la cicatrice par la compression, l'extension et le massage. Lorsque la cicatrice est enfin réduite à ses plus faibles proportions, il y a quelquefois avantage à l'exciser soit totalement, soit partiellement et petit à petit, mais toujours de telle sorte qu'après chaque excision vous obteniez une guérison par première intention, qui substitue au cordon épais et à peine extensible, une (ùcatrice fine et linéaire beaucoup plus facile à étendre que la cicatrice primitive; si cependant ces opérations étaient suivies d'une suppuration et d'un large écartement des bords de la nouvelle plaie, le succès serait fort douteux ; il se produit de nouveau une pluie large, couverte de granulations et suivie d'une guérison lente,

TÉNOTOMIK 719

une cicntrice qui ne li' ci'tlo en rien à In précédenle s<»iis le rapport de la larj^eur, de la longueur et d<; la sulidité. 11 résulte de là que vous ne pouvez t'inployer le procédé de l'excision que sur les cicatrices tout à fait rélracli-es et rt'duilfs à l'état d'un mince cordon, [lorsqu'il s'agit, au coniraire, d'enlever îles cicatrices qui restent larges, comme, par exem|)le, un Ii.'s rencontre au cou après des brûlures, l'excision ne suffit plus et l'on est forcé de transporter à la place de la cicatrice un lambeau de la peau circonvoisine que Ion cberche à réunir avec les bords de la perle de substance, et qui se laisse étendre; cela peut se faire, soit par le simple glissenuinl de la peau du voisinage, soit par la transplantation iluii lambeau, d'après les principes de l'auloplastie, sur lesquels il m'est impossible de m'appesantir en ce moment. Les essais faits par Heverdin dans le but de remplaeer la peau perdue par des Iransplantalions épiilcrmiques, ne réussissent maliieureusement qu'exceptionnellement. J^es parties transplantées reprennent bien, mais, généralement, elles se mortifient, sans qu'on sache pourquoi, quelques semaines plus tard.

Il nous reste à parler du traitement des déformations qui résultent des contractures musculaires consécutives aux paralysies com[)létes ou incomplètes. Je vous ai déjà dit que, dans ces cas, on peut avoir recours à la ténotoniie, mais simplement à titre d'adjuvant; le fond du traitement devra toujours être dirigé contre les paralysies. De la curabilité de ces dernières dépendra celle des contractures et des déformations qui en résultent. Ici s'ouvre le vaste champ de la pathologie des nerfs, que vous apprendrez à mieux connaître dans les cours de pathologie interne et dans la clinique médicale. Il va beaucoup de cas dans lesquels vous renoncerez a priori à tout traitement de la paralysie; lorsqu'il y a tumeur du cerveau, apoplexie, encéphalite chronique, déchirure traumatique de la moelle épinière, déchirures étendues des nerfs, la thérapeutique sera, en général, assez impuissante. Cependant il existe des cas d'inflammation de la moelle épinière, avec parésie des extrémités inférieures, surtout chez les enfants, (jui permettent un pronostic relativement assez favorable. D'une part, le traitement inlerne par l'huile de foie de morue et le fer, les bains de malt ou les bains saUns, et surtout le temps, peuvent exercer dans ces cas une action très favorable sur la marche régressive des modifications, malheureusement encore peu connues, survenues dans la moelle épinière, et, de l'autre, les muscles eux-mêmes peuvent être soumis à une excitation qui les ranime; les cas qui permettent l'espoir du succès sont surtout ceux dans lesquels il n'y a pas de paralysie complète, pas de paraplégie, mais simplement parésie de quelques groupes musculaires. Deux moyens sont surtout iniliqués : 1" la f/i/mnastique; 2° l'rlerlririir. La gymnastique consiste à éveiller la contractilité engourdie, peu développée, par la volonté concentrée sur les muscles frappés de pari'sie. Des mouvements déterminés sont exécutés régulièrement et à des heures fixes; ce but est très bien rempli par la « gymnastique suédoise > que l'on a introduite dans ces derniers temps, et qui consiste à faire exécuter au malade certains mouvements musculaires, pendant que le gymnaste oppose une légère résistance à ces mouvements. On emploie aussi, dans le même but, des appareils construits