PHÉNOMÈNES MKDIATS ET IMMÉDIATS

en aocusaienl si peu, qu'il fallait bien admettre chez eux une sonsihililé moins jurande que chez les autres; j'ai remMinlré c(da surtout chez des individus mous et stupides, chez les(|uels, en f^t-neial aussi, toutes les autres manifestations nerveuses consécutives à la blessure sont extrêmement marquées. Une violente excitation morale rend la plupart des hommes insensibles à la douleur : le soldat, au milieu de la môléi-, ne sent pas toujours la blessure qu'il a reçue; de même, une lésion modéréuuMit douloureuse peut passer inaperçue, si l'attention est fixée ailleurs. Les enfants paraissent souvent devenir insensibles sous l'action directe de douleurs intenses; de même encore chez les animaux, et particulièrement chez les chiens, on remarque qu'au début d'une opération expérimentale la manifestation douloureuse est très intense, mais que bientôt ces animaux deviennent calmes, puis tombent dans une sorte de stupeur, pendant laquelle ils no réap;issent plus.

Parfois encore, une terreur subite peut produire une anesthésie de quelques instants; ainsi l'on peut, par un cri subit, étourdir à ce point les hommes pusillanimes, et plus encore des enfants, qu'il devient possible de leur pratiquer, rapidement et sans résistance de leur part, une petite opération à laquelle ils ne se seraient certes pas soumis sans cela.

Plus rapide est la blessure, plus tranchant est l'instrument, moins vive est la douleur; aussi est-ce avec raison que dans les petites, comme dans les grandes opérations, on considère d'une si grande importance, pour le patient, les incisions rapides et sûres, surtout les incisions cutanées.

La sensation que Ion éprouve immédiatement après une blessure est une sensation spéciale, une sensation de brûlure. Cette douleur, qui ne ressemble pas à celle que l'on ressent au moment même où les fibres nerveuses sont sectionnées, est très vraisemblablement due au contact des extrémités nerveuses divisées avec l'air atmosphéri(jue. Cette douleur disparait presque instantanément dans les plaies simples, produites par instrument tranchant, et mises à l'abri de l'air par un pansement correct. Mais si un nerf, petit ou gros, est comprimé de l'une ou l'autre façon dans la plaie, s'il est étiré ou quelque peu irrité, des douleurs intenses, de vraies douleurs névralgiques apparaissent immédiatement après la blessure.

Ces douleurs, quand elles ne cessent pas d'elles-mêmes, doivent être combattues par léloignement de la cause locale, qu'un examen attentif déterminera; si celui-ci est impraticable ou n'est suivi d'aucun succès, on leur opposera des moyens narcotiques, car sans cela elles mettent et entretiennent le malade dans un état d'excitabilité qui peut aller jusqu'au délire maniaque.

Pour supprimer la douleur des opérations, nous faisons généralement usage, à présent, des inhalations de chloroforme. Quant à la technique de la narcose chloroformique et aux moyens employés pour éviter ou combattre les dangers qu'elle présente, vous apprendrez à les connaître en clinique, et vous les retiendrez mieux que si je vous en faisais une description détaillée. Dans le cours de médecine opératoire, ce sujet doit être traité en détail; je me bornerai à vous dire, en passant, que depuis peu l'éther

sulfuiitiui' a olé plus souvent employé, au moins en dehors de rAUemagn.,', qu'il nf lelait dans ces dix dernières années, dans l'intervalle desquelles les cas de mort à la suite de narcose chlorolorniicpie ont augmenté en raison directe de l'usage fréquent qu'on en lait. Je fais exclusivement usage à présent, pour la narcose, d'un mélange de trois parties de chloroforme avec une partie d'éther sulfurique et une partie d'alcool absolu, et je suis persuade qu'il y a moins de danger à procéder de cette façon qu'avec le chloroforme seul.

Dans ces derniers temps, on a, surtout sur les recommandations de Nüssbaum et de König, presque partout mis en pratique la narcose combinée (morphinr et chloi-oforme); autrefois, on ne faisait l'injection sous-cutanée de morphine, préalablement à la narcose, que chez les sujets alcooliques, ou encore chez les individus en proie à une grande excitabilité psychique.

Pour cela, on injecte, au moyen d'une petite seringue (seringue de Pravaz) dont la canule lancéolée est introduite sous la peau, une solution de chlorhydrate de morphine dans l'eau distillée.

La plupart des seringues employées pour les injections sous-cutanées contiennent I gramme environ de liquide. Chez les individus dont la sensibilité à l'action de la morphine est inconnue, on commence par une injection d'une demi-seringue d'une solution à 1 p. 100. D'habitude, la narcose est effectuée rapidement, après quelques (2 à 3) minutes, mais elle n'atteint son summum que lorsque toute la masse injectée est résorbée et entraînée dans la circulation.

L'endroit où se fait l'injection est indifférent : de préférence, on fait choix du ventre ou de l'avant-bras.

La canule doit être poussée dans le tissu cellulaire sous-cutané; en effet, les injections pratiquées dans l'épaisseur de la peau même sont extrêmement douloureuses, à cause de la densité et de la résistance du tissu, et toujours elles sont suivies d'une inflammation locale. On fait à présent, et avec grand avantage, une injection sous-cutanée immédiatement avant la narcose; de cette façon, on diminue beaucoup la durée du stade d'excitation, qui peut même faire défaut. Les patients tombent très rapidement dans un profond sommeil, la quantité de chloroforme nécessaire est moins grande, et la narcose elle-même, ainsi que l'a démontré Claude Bernard, est beaucoup moins dangereuse.

Cependant je vous engage à agir avec beaucoup de prudence quand vous emploierez la morphine et le chloroforme en même temps, surtout si vous avez affaire à des enfants ou à des individus faibles et anémiques; en pareil cas, vous ne devez donner du chloroforme que lorsque l'effet de l'injection de morphine s'est fait sentir. Sans cela, pendant la narcose chloroformique, la morphine pourrait donner lieu au coUapsus. L'inhalation de vapeurs de chloroforme est le procédé le plus en usage; toutes les autres méthodes ayant pour but d'introduire le chloroforme dans l'oi'ganisme sont moins usitées.

Depuis quelques années. Spencer Wells, en Angleterre, a beaucoup employé et chaudement recommandé le bichlorure de méthylène, qui serait plus actif et moins dangereux que le chloroforme. Mais, la valeur pratique

DES ANESTIIÉSIQUES 25

de ce niovcMi n'étant pas supérieure ù celle des autres ancslhcsiqucs, il me parait supertlu lie m'y arrêter.

Les ani'Stliésiijues locaux, que l'ctn eni|il(iie dans le but d'insensiltiliser le point qui duit être suuniis à une opération, telle est par exeiii[)le l'application d'un mélange de glace et de salpêtre, ou de glace et d(! sel, sont abandonnés, ou plutôt n'ont jamais été (jue d'mi em|)loi très restreint.

llécemment, l'aneslliésie locale a cepemliint de nouveau attiré l'altention des médecins, et cela depuis qu'une méthode convenable a été imai-inée. un médecin anglais, Ilichardson, a construit un petit appareil à l'aide tlui|uel on pulvérise de l'éther, jusqu'à ce que, par l'action du froid, la sensibilité du point où l'on doit opérer soit entièrement abolie.

L'aneslliésie devient plus facile si, au préalable, on a rendu exsangue le champ opératoire (par l'élévation du membre, ou par sa compression au moyen d'une bande); il suftit alors d'une pulvérisation d'élher sulfuricjue, que l'on peut se procurer partout, La peau, sous cette influence, devient livide en quelques secondes, et l'insensibilité apparaît peu à peu; toutefois l'anesthésie ne fait guère sentir ses effets au delà de la moitié de l'épaisseur de la peau, et si, sans y prendre garde, on continue la pulvérisation de l'éther sur la plaie, dans le but de la rendre complètement insensible, on obtient un refroidissement intense, qui n'est pas sans inconvénient : d'abord les tissus, étant complètement gelés, ne se laissent plus distinguer les uns des autres, et ensuite le couteau se recouvre d'une couche de glace qui émousse son tranchant. Il en résulte que l'anesthésie locale, ainsi i)erfectionnée, n'est avantageuse pour le malade que dans un petit nombre de petites opérations, et particulièrement dans les petites opérations des extrémités.

La crainte de voir le processus de cicatrisation entravé par l'application d'un froid aussi intense sur les tissus n'est pas justifiée.

Gomme calmant ou comme hypnotique, après les blessures graves ou les grandes opérations, rien ne surpasse l'injection sous-cutanée d'un ou de deux centigrammes de chlorhydrate de morphine; on tranquillise ainsi le patient, et, si ce moyen ne lui procui*e pas toujours le sommeil, il amoindrit du moins ses souffrances. La dose de morphine nécessaire pour calnii.r le malade, ou pour atténuer la douleur, est très variable; certains sujets se sentent déjà mieux après une faible injection, d'autres ont besoin d'une quantité plus grande.

L'injection directe de morphine dans le courant sanguin détermine des phénomènes d'intoxication qui peuvent devenir sérieux; on doit donc éviter de ponctionner une veinule.

Pour cela, il faut toujours, avant de pratiquer l'injection, enlever la seringue de la canule et attendre quelques instants, jusqu'à ce qu'on soit sûr qu'aucune goutte de sang n'apparaisse à son extrémité.

On a aussi faitusage, dans ces derniers temps, comme hypnotique interne, de l'hydrate de chloral (3 à 5 grammes dans un verre d'eau), dont le pouvoir narcotique a été démontré par Liebreich, en 18G9.

Administré immédiatement avant la narcose, comme le font certains chirurgiens, ce médicament agit à peu près comme la morphine. A peine

ropfi-alioii ost-cllt' tt^nninée, que les malades chez lesquels on l'a employé tomheiil dans un |trofon(.l sommeil de (|uelques heures. Administré seul, l'hvdrate de chloral est surtout hypnotique; toutefois, son action est contraVitV par la moindre douleur, en sorte qu'il ne peut remplacer ni le chlorofitrme, ni la morphine. De plus, il provoque facilement des troubles gastriques, ili's nausée!^, des vomissemonls el de l'anorexie. L'hydrate de chloral n'en constitue pas moins une acquisition importante de la thérapeutique médicale : il est d'un emploi avantageux quand il s'agit de procurer un sommeil de quelques heures à un individu excité, ce que l'on obtient quelques instants après l'administration du médicament.

On a cherché encore à obtenir une anesthésie complète par l'injection intraveineuse de chloral, qui se transforme en chloroforme dans l'organisme: mais jusqu'à présent celle méthode a eu peu de succès, à cause des dansfcrs auxquels elle expose. Associé à la morphine, le chloral est surtout un bon moyen contre l'agitation des individus adonnés à l'alcool, auxquels il procure un sommeil de quelques heures.

Enfin, on emploie encore, pour calmer la douleur, le froid en application locale, sous forme de compresses froides ou de vessies remplies de glace; nous en reparlerons à l'occasion du traitement des plaies.

Le deuxième épiphénomène qui s'observe dans une plaie par instrument tranchant ou piquant est une extravasation, en d'autres termes un écoulement, hors des tissus, d'une certaine quantité de liquide. Habituellement, on n'a sous les yeux qu'une extravasation de sang, parce que c'est celle-là qui frappe le plus la vue. Mais, abstraction faite des tissus non vascularisés (la cornée par exemple) dont les plaies ne saignent pas, outre le sang, on trouve dans chaque plaie par instrument tranchant ou piquant, sans exception, une extravasation de lymphe, provenant en partie des interstices de la peau et du tissu cellulaire, et en partie aussi des vaisseaux lymphatiques sectionnés; presque toujours cette extravasation est cachée par l'hémorrhagie.

En outre, consécutivement à l'ouverture des cavités physiologiques, des liquides d'autre nature peuvent aussi se mêler au sang. Nous étudierons d'abord le symptôme le jilus important, l'hémorrhagie, dont l'abondance dépend du nombre, du calibre et de l'espèce des vaisseaux sectionnés. Nous n'aurons en vue que les hémorrhagies des tissus qui étaient normaux avant la lésion, et nous distinguerons des hémorrhagies capillaires, parenchymateuses, arlérielb's et veineuses. Ces diverses hémorrhagies seront considérées isolément. Comme on le sait, les diverses parties du corps varient beaucoup au point de vue de la richesse en vaisseaux sanguins; on rencontre parfois les plus grandes difl'érences dans le nombre et la largeur des capillaires. A surface égale, les capillaires de la peau sont moins nombreux et plus étroits fjue ceux de la plupart des muqueuses.

En outre, la peau est plus riche en tissu élastique et musculaire, d'où il résulte (comme on peut s'en convaincre sous l'action du froid et dans ce qu'on nomme la chaire de poule) que les vaisseaux y sont plus facilement comprimés que dans les iniupieuses, qui ne possèdent que peu de tissus élastique et musculaire. Si les tissus sont sains, les hémorrhagies capillaires

DES HÉMORRIIAGIES !l>7

s'arivtont dVlIes-mèines, par siiile de \a rclrnclioii dos lissiis Irsôs cl du rt'lrécisscmoiit con.séculitdt*s orilices vnsciilaircs.

Cependant, dans les tissus malades, la rétraction ne s'efl'ecluant pas, l'hémorrhagie capillaire peut devenir sérieuse.

Les hémorrhagies artérielles sont facilement reconnaissables, d'abord parce que le sang s'écoule par jets intermittents comme les contractions rythmiques du cœur, et ensuite parce (pic le sang a une couleur rouge vil". Cependant cette couleur peut être altérée et devenir très foncée, à la suite d'une gène respiratoire; c'est ainsi quo dans les opérations pralirpiées à la région cervicale, quand il y a menace d'asphyxie, ou quand la narcose chloroformique est très intense, le sang qui s'échappe des artères présente une coloration très foncée, presque noire.

L'abondance de l'hémorrhagie dépend du diamètre de l'artère coupée, ou de l'étendue de la solution de continuité dont sa paroi est le siège. N'en concluez pas toutefois que le jet artériel doive être précisément proportionnel au diamètre du vaisseau. D'ordinaire, le jet est beaucoup plus petit, parce que la lumière du vaisseau subit, au niveau de l'incision, une rétraction transversale; il n'y a guère que les artères d'un gros calibre, comme l'aorte, la carotide, la fémorale et l'axillaire, qui ne subissent qu'une rétraction transversale à peine sensible, ce qui est dû à ce que leurs parois ne contiennent que très peu de fibres musculaires. Dans les très petites artères, cette contraction oppose un tel obstacle, que le sang en sort sans former un jet intermittent; il peut même arriver que, par suite du frottement, le sang s'échappe très lentement et très dil'iicilement, jusqu'à ce que finalement sa coagulation suspende l'hémorrhagie.

L'écoulement sanguin s'arrête d'autant plus vite, que la diminution subie par la masse totale du sang rétrécit davantage le calibre des artères, dont l'hémorrhagie, sans cette circonstance, nécessiterait les secours de l'art.

Plus tard, vous aurez souvent l'occasion de voir, à la clinique, avec quelle impétuosité le sang jaillit, au début d'une grosse opération, et combien vers la lin l'hémorrhagie, même celle des grosses artères, diminue d'intensité.

Il est vrai que la syncope consécutive aux grandes pertes de sang contribue aussi à cette diminution. Cette syncope provient d'une anémie cérébrale commençante, et, celle-ci rendant plus faible la contraction du cœur et plus intense la rétraction artérielle, il en résulte que l'hémorrhagie, par son propre effet sur l'organisme et par la diminution de la masse totale du sang, se suspend spontanément. Quelque paradoxal que cela puisse vous paraître à première vue, c'est dans le but d'obtenir un effet analogue que, pour arrêter une hémorrhagie, nous faisons, par la phlébotomie, une rapide soustraction d'une certaine quantité de sang.

Souvent aussi on obtient artificiellement une anémie cérébrale en plaçant subitement le sujet atteint d'hémorrhagie dans la station verticale ou assise : la syncope qui en résulte suspend la perte de sang.

Les hémorrhagies, produites par la blessure des grosses artères, du tronc, du cou et des extrémités, sont toujours si abondantes, qu'elles exigent impérieusement l'intervention de l'art, à moins que la solution de continuité de leur paroi ne soit extrêmement petite.

Si la lU-rhirure du Ironc artériel {l'une extrémité s'est effectuée sans plaie aucutio, alors la pression des parties molles voisines pourra suffire à suspendre l'écoulement de sang; ces sortes de lésions entraînent à leur suite des oomplieations, sur lesquelles nous attirerons votre attention ultérieurement.

Les lu-murrhagies veineuses sont caractérisées par l'écoulement continu d'un sang foncé, ainsi qu'on l'observe dans les hémorrhagies des petites veines et dans celles d'un calibre moyen. Rarement ces hémorrhagies sont considérables; c'est ainsi que, si l'on veut soustraire une certaine quantité de sang par la phlébotomie, pratiquée au pli du coude, l'on doit diminuer, par la compression du bras, l'afflux du sang veineux vers le cœur. Si l'on n'agit pas de la sorte, quelques gouttes de sang s'écoulent par la ponclion, puis l'hémorrhagie s'arrête spontanément, à moins qu'on ne l'entretienne par la contraction musculaire. Cela tient à ce que les minces pan»is des veines s'affaissent aisément et ne restent pas béantes comme celles des artères divisées.

Le bout central des veines divisées ne laisse pas échapper le sang à cause des valvules dont ces vaisseaux sont pourvus, à moins que celles-ci ne soient insuffisantes. Les veines sans valvules, celles du système de la veine-porte par exemple, nous occupent très rarement.

Les hémorrhagies des gros troncs veineux constituent toujours des accidents dangereux. Une hémorrhagie par les veines axillaire, fémorale, sous-clavière, jugulaire interne sera presque toujours suivie de mort, si de promjds secours n'interviennent pas; une blessure de la veine innominée doit être considérée comme absolument mortelle.

Les gros troncs veineux ne laissent pas échapper le sang en jet continu, à cause de l'influence de la respiration. J'ai vu plusieurs fois, dans des opérations pratiquées sur la région du cou, la veine jugulaire interne blessée : pendant l'inspiration, le vaisseau s'afiaissait à ce point qu'on aurait pu le confondre avec un cordon de tissu conjonctif; mais, pendant l'expiration, le sang noir jaillissait comme d'une fontaine, ou plutôt comme les gros bouillons formés par un jet d'eau dont on aurait diminué la pression.

Outre l'abondante et rapide perte de sang à laquelle la blessure de ces veines, situées près du cœur, peut donner lieu, un autre phénomène peut se produire et augmenter le danger, je veux parler de l'introduction de l'air dans la veine et dans le cœur; celle-ci s'accompagne parfois d'un bruit de sirHcmenl perceptible, quand un grand mouvement d'inspiration favorise le retour du sang veineux au cœur. Cet accident peut entraîner subitement la mort, quoique ce ne soit pas habituellement le cas.

Personnellement, je n'ai jamais observé de cas semblable. Billroth a vu, à la suite de la blessure de la veine jugulaire interne, l'air s'y précipiter et ensuite un sang écumeux en sortir; cet accident ne porta aucun préjudice à l'étal général de l'opéré. Vous lirez dans les traités de médecine opératoire que si, à la suite de l'ouverture d'une grosse veine du cou ou de la région axillaire, l'air pénètre en sifflant dans le vaisseau, le malade tombe dans le collapsus, et que ce n'est que rarement que l'on parvient à le rappeler à la vie, en faisant la respiration artificielle. Dans ce cas, la mort doit

IIKMORRIIAGIES PARENCllYMATEUSES 20

être rapportée à uncoinbolio des arlrres puliuoiiaires, les hullf^s d'air entravant subitement, en cet endroit, le cours du sang vers le cœur gaucho. Une aiiétnte cérébrale (•(ttnplète, qui se leruiiiie par la mort, résulte de (»M obstaele au courant sanguin, un peut très lacilenient tuer des lajiins en faisant pénétrer de l'air dans leurs veines jugulaires; mais, chez les chiens, l'injection de plusieurs scrini^ucs remplies d'air n'est parfois suivie d'aucim eilet.

Iiulé[)cndaniuiout des espèces tl'liéruorrliai;ies nienlionnées, nous distinguons encore les hémorrbagies dites parcnchymateuses, que l'on a identifiées à tort avec les hémorrhagies capillaires. Dans les tissus normaux d'un organe , les hémorrhagies iiarencliyiuateuses ne viennent pas dos capillaires, mais d'un grand noiid)re darlérioles et de veinules qui, pour l'un ou l'autre motif, ne se rétractent pas dans l'intérieur de tissus, ne se contractent pas et ne sont pas non plus comprimées par le tissu lui-même.

L'hémorrhagie des corps caverneux de la verge peut être considérée comme un exemple d'une pareille héniorrhagie parenchymateusc, que l'on peut aussi rencontrer aux parties génitales de la femme, au périnée, au pourtour de l'anus, à la langue et dans les os spongieux. Ces hémorrhagies parenchymateuses sont toutefois bien plus fréquentes dans les tissus malades; en outre, on les rencontre souvent comme hémorrhagies secondaires, à la suite des lésions traumatiques et des opérations; il en sera question plus loin.

Il nous faut encore signaler la particularité de certains sujets, qui saignent abondamment à la suite de la moindre plaie, et chez lesquels une déchirure de la peau ou la simple extraction d'une dent peut occasionner la mort par héniorrhagie. Cette maladie générale est connue sous le nom de maladie des saigneurs; les individus qui en sont atteints sont nommés saigneurs (hémophiles, de aTua et c&i'Xo;). La cause de cette aiïeclion doit être vraisemblablement attribuée à une minceur anormale des parois artérielles, le plus souvent congénitale, mais peut-être aussi susceptible d'être acquise, à la suite d'une dégénérescence des membranes vasculaires, suivie d'atrophie de leurs parois; une étroitesse relativement trop grande des gros vaisseaux artériels peut aussi parfois, en modifiant d'une façon anorfnale les conditions de pression, être la cause de ces sortes d'hémorrhagies, dont l'origine paraît énigmalique et sur lesquelles récemment Virehow a particulièrement attiré l'attention.

Le plus souvent, cette triste infirmité se transmet de génération en génération dans certaines familles ', et paraît frapper les hommes plutôt que les femmes. Ce ne sont pas seulement les plaies qui déterminent des hémorrhagies chez ces personnes; même une légère pression peut faire naître une suffusion sanguine sous la peau; enfin, il peut se produire chez elles des

1. Il y a peu de temps, Lossen a établi la généalogie d'une famille de saigneurs des environs de Heidelberg. La souche de cette famille était saine; la postérité, <|ui en trois générations avait dépassé 100 membres, comptait 17 hémophiles, dont 'J moururenl d'hémorrhagie. L'afTeclion fut exclusivement transmise par l'élément féminin, qui luimême jouissait d'une complète immunité, tandis que les enfants des descendants mêles, atteints d'hémophilie, restèrent complètement exempts de la maladie du père.

30 PLAIES DES PARTIES MOLLES PAU INSTRUMEiNTS TRANCHANTS

liémonhniçifs spontanées à issue mortelle, par la muqueuse de l'estomac, df la vi'ssii', etc. Ce ne sont pas précisément les individus atteints de blessures considérables, et que l'on s'empresse toujours de secourir, qui présiMitent ces pertes de sang continues, hors de proportion avec le calibre des vaisseaux de la partie blessée, et dilTiciles à arrêter, mais on les voit survenir surtout après des lésions peu importantes.

Ce qui prouve que la composition du sang dans les cas d'hémophilie n'est pas sans iniporljuice, c'est que chez les individus leucémiques (chez lesquels le nombre (k-s globules blancs augmente considérablement, tandis que celui des globules rouges diminue) les petites plaies elles-mêmes saignent avec une telle abondance que l'on ne parvient qu'à peine, ou pas du tout, à arrêter 1 hémorrhagie, et cela parce que la coagulation du sang se fait très lentement, ou ne se fait pas. C'est à cette propriété particulière du sang leucémique que l'on a dû, dans ces derniers temps, de voir l'extirpation des rates leucémiques hypertrophiées être suivie de mort par hémorrhagie, malgré toutes les précautions prises pour éviter cet accident.

Une perte de sang prompte et abondante exerce bientôt une modification dans l'étal général. Le visage, particulièrement au niveau des lèvres, devient livide; ces dernières deviennent bleues; le pouls devient plus petit et perd, au commencement, un peu de sa fréquence. La température du corps baisse, principalement aux extrémités; le malade tombe facilement en syncope, surtout tpiand il est assis ou levé; il est pris de vertiges, d'envies de vomir, d'éblouissements, de bourdonnements d'oreilles; tous les objets semblent tourner autour de lui, il fait des efforts pour se soutenir, perd le sentiment, et enfin tombe. Ces phénomènes de syncope sont, d'après nous, le résultat d'une rapide anémie cérébrale. Dans la position horizontale, ces phénomènes se dissipent rapidement. On voit souvent des gens s'évanouir à la suite d'une hémorrhagie insignifiante, et plutôt alors du fait de la crainte et du dégoût que leur inspire la vue du sang, que du' fait de l'affaiblissement. Une première syncope de ce genre ne donne pas encore la mesure de la quantité de sang perdu, le malade reprenant bientôt ses sens.

Si l'hémorrhagie continue, alors apparaissent plus ou moins vite les phénomènes suivants : le visage devient de plus en plus livide et prend la-^spect de la cire; les lèvres bleuissent, les yeux prennent un éclat vitreux, la température s'abaisse de plus en plus, le pouls devient plus petit, filiforme, d'une extrême fréquence, la respiration s'affaiblit et devient superficielle, le vomissement arrive, le patient tombe en syncope plusieurs fois de suite, il devient de plus en plus aliattu et anxieux, enfin il perd totalement connaissance; à la fin, les bras et les jambes sont animés de mouvements convulsifs, qui se répètent sous l'influence de la plus légère irritation, telle qu'une piqûre d'épingle; cet état peut se terminer par la mort. Une forte dyspnée, la soif d'oxygène, et avec cela une sensation subjective de chaleur et une grande agitation s(mt les signes les plus fâcheux; cependant, même alors, il ne faut jamais désespérer; souvent encore on peut porter remède quand la vie semble éteinte. Les jeunes femmes surtout peuvent subir d'énormes pertes de sang, sans que la vie en soit directement

TRAITEMENT DES IIEMORIUIAGIES 'M

compromise; clans la clinique des accouchements, vous aurez, plus tard, l'occasion d'observer ce fait; ce sont les enfants et les vieillards qui supportent le moins d'abondantes pertes de sauff.

Chez les perst>Mnes très àfiées, une l'orle hémorrhagie, lorsqu'elle n'entraîne pas imnit'dialemenl la mort, peut être suivie d'un collapsus incurable, et susceptible même de devenir mortel, après des jours et des semaines. Ce fait s'explique par cette circonstance que le sang perdu est d'abonl remplacé par du sérum et que, chez les vieillards, la lurmation des corpuscules saiiiiuiiis est probablcnitMil beaucoup plus lente, de telle façon que le sang trop ililué ne peut plus nourrir les tissus, dont le [)rügrès de l'âge suffit déjà à ralentir le renouvellement.

Le malade revient-il à lui après une forte hémorrhagie, il éprouve tout d'abord une suif ardente, comme si le corps avait été desséché; les vaisseaux du tul)e intestinal absorbent avidement l'eau bue en grande quantité; chez les individus sains et robustes, les éléments cellulaires du sang sont bientôt réparés, sans qu'on puisse encore dire exactement à l'aide de quels matériaux; après quelques jours, s'il s'agit d'un homme jeune, sain et vigoureux, on ne constate parfois plus trace de son anémie, et bientôt aussi l'état de ses forces ne se ressent plus de son aflaiblissement antérieur.