V.iri.-cs .le In veine saphène

724 DKS VAHir.KS ET DES AN ÉVIIYSMKS *

iiu'iiiriil r.ut' i\ne celle (IrniuTe membrane sul)isse un épaississemeiil scléreux uiialoyiie à celui des artères. Les condilions anatomiqucs sont par con?é<iuent , pour les parois veineuses subissant une augmentation de pression , absolument semblables à celles que l'on observe pour les parois de la vessie et celles du ednir dans les mêmes circonstances. Les fibres musculaires d'abord semblcnl devenir plus volumineuses sous l'inlluencc de raugmenlation d'activité fonctionnelle.

S'il s'y ajoute , par suite d'un développement plus intense des vasa vasorum, une exagération de niilrilion, le tissu cellulaire de l'adventice s'accroîtra sensiblement; si au contraire cette augmentation de nutrition fait défaut, il en résultera une atropbie et un relâchement complet. La prédisposition aux varices peut être considérée comme individuelle dans beaucoup de cas; les maladies vasculaires se transmettent souvent par hérédité, aussi bien celles des artères que celles des veines et des capillaires. La dilatation anormale de ces derniers est la source des na'vi materni qui produisent ces grains de beauté ou taches vasculaires à la transmission héréditaire desquelles les légendes et les contes des romanciers, comme aussi la superstition populaire, ont, depuis l'antiquité, attaché tant d'importance.

On conçoit, dès lors, que cette alVeclion soit bien connue du vulgaire luimôme.

Dans tous les cas, nous ne pouvons considérer les causes que nous allons énumércr que comme des causes occasionnelles venant s'ajouter à une disposition préexistante.

Les varices sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes; on attribue surtout cette fréquence aux grossesses répétées : l'utérus qui grossit insensiblement comprime d'abord les veines iliaques primitives et plus tard aussi la veine cave; un œdème des pieds peut même résulter de la compression (jui agit sur ces veines. Souvent, les varices sont produites dans tout le domaine de la veine saphène, mais quelquefois aussi dans celui des veines honteuses et particulièrement dans les grandes lèvres. Il est bien plus difficile de trouver les causes qui président à la production des varices chez les hommes. Une grande accumulation de matières fécales peut, il est vrai, devenir la cause occasionnelle de varices à raison de la pression que les scybales exercent sur les veines abdominales; cependant il est rare que l'on puisse prouver l'existence de cette cause. Chez beaucoup d'hommes porteurs de varices, vous trouverez les membres inférieurs d'une longueur disporporlionnée, surtout les jambes très longues; ce fait pourrait être, dam, certains cas, une circonstance favorable aux stases veineuses. Ensuite il serait possible que l'accumulation d'une graisse compacte ou bien qu'un, ratatinement du repli falciforme du fascia lata provoquât des stases veineuses dans la veine saphène, celle-ci se jetant précisément en cet endroit dans la veine fémorale. Je ne sache pas que des recherches anatomiqucs aient été faites en vue de cet objet. Il n'est pas toujours nécessaire que l'obstacle au cours du sang siège dans le domaine des veines dilatées : ainsi, il peut très bien se faire (]uc, dans le cas de rétrécissement graduel et d'oblitération complète de la veine fémorale au-dessous du point d'entrée

CAi. r.r LS VKiNKi X 725

(lo la saph^ne, le-^ branches de celle-ei se dilatent iMiurmiriimt par suite de la i-irculalion collatérale.

Un rencontre des varices dans d'autres parties du corps, particulièrement à la partie inférieure du rectum et dans le cordon spennatique. Les premières, celles des veines liéinorrlioïdales (de âvin. sanp, et pÉto, couler), constituent les liemorrlioïdi-s, (pii se montrent de préférence, comme vous le savez, chez les individus astreints à une vie sédentaire et chez ceux qui soufTrent d'une constipation habituelle. Les varices du corflon sperniati(|ue portent le nom de varicoeèle. Les varices existent très rarement à d'autres endroits du i'or|is. On en voit quelquefois à la tète; le plus souvent leur cause n'est pas connue. Elles peuvent aussi succéder à ime lésion qui détermine une adhérence entre les parois vasculaires artérielles et veineuses et la pénétration du sanir artériel dans les veines, c'est ce qui constitue la varice anévrysmali\ dont il a été question précédemment. Dans l'atlas anatomopathologlque de Cruveilhier, vous voyez reproduit, lîomme grande rareté, un dessin de varices considérables des veines abdominales; une préparation du même genre existe dans la collection anatomo-pathologique de Vienne, .l'ai observé aussi uii cas de l'espèce, sur le vivant, à la clinique de Billroth : une tuméfaction ganglionnaire sous-sternale avait fortement comprimé la veine sous-clavière droite et avait déterminé une dilatation considérable des veines périphériques.

Il n'est guère possible de diagnostiquer avec certitude les varices des veines musculaires profondes; quand, au contraire, l'affection intéresse les veines sous-cutanées, le diagnostic n'est pas difficile.

A la cuisse et à la jambe, les veines à parcours sinueux se dessinent souvent dans tout leur trajet si nettement à travers la peau, qu'il est facile de les reconnaître; dans d'autres cas, on ne voit que des nœuds isolés, légèrement colorés en bleu, lluctuants et compressibles ; ces nœuds correspondent principalement aux dilatations sacciformes des veines et aux endroits où sont situées les valvules. Là on trouve parfois des corps très durs, solides, qu'on appelle culciils veineux, phlébolilhes (^Xs'l/, veine, et Àt'Ooç, pierre). A l'examen anatomique, on les reconnaît pour des corps stratifiés, consistant primitivement toujours en fibrine, mais pouvant ensuite se calcifier dans toute leur épaisseur et prendre l'aspect de petits pois. Les varices des extrémités inférieures ne provofpient, dans la plupart des cas, aucune souffrance par ellesmêmes, satd" peut-être une certaine tension et une pesanteur dans les jambes après une station ou une marche prolongée. Mais, dans d'autres cas, quelques culs-de-sac veineux deviennent le siège de thromboses; il se produit \me inflammation de la paroi veineuse et du tissu cellulaire environnant, et s'il est vrai qu'en soumettant de bonne heure cet accident à un traitement convenable on obtient ordinairement la résolution du processus inflammatoire, il peut cependant aussi en résulter, dans certains cas, une suppuration, un abcès. Le traitement est celui de la thrombose et de la phlébite traumatiipie, mentionné antérieurement. Un autre accident que peut entraîner une varice est sa rupture, cas, du reste, excessivement rare. (Juand cet accident survient, et que le médecin tarde à venir, il se produit habituellement, par suite de la perte de sang, une syncope, qui favorise l'hémorrhagie. Il ne

726 i)i:s VARICES et des ankvhysmes

vient, dliabitude. pas ;i l'esprit du vulgaire de mettre alors en usage les moyens les plus simples et les plus sûrs à la fois : la compression et l'élévation du membre; mais on recourt à des moyens de toutes sortes, au sel, à la toile d'araignée, aux feuilles de plantes diverses, etc., ou même à des sortilèges, ce qui contribue parfois à hâter la mort de l'individu.

Une varice rompue de la sorte peut aussi donner lieu à un ulcère variqueux, dans un sens restreint, cependant cela est fort rare. Il peut se faire encore ipie la petite ouverture d'une varice rompue ne se ferme que temporaire ment, pour s'ouvrir de nouveau, saigner, puis se fermer et ainsi de suite, ce qui dure un certain temps. On nomme cet état de choses varice fistu- Icuse; la guérison n'en est obtenue (pie par le repos et la compression, ou par l'extirpation de la varice. Lorsque toute la peau et le tissu cellulaire sous-cutané d'une jambe sont fortement indurés et que cette induration s'est propagée jusque sur la tunique externe des veines sous-cutanées, la veine est tout à fait immobile et donne la sensation d'un cordon, si on la palpe sous celte peau ferme, rigide et semblable au cuir. Je vous signale ce fait, car autrement vous pourriez bien, dans ces cas d'induration de la peau, laisser passer les varices entièrement inaperçues.

Dans \e traitement des varices, nous devons commencer par déclarer notre incompétence en tant qu'il s'agit d'indiquer un médicament capable d'anéantir la prédisposition à ces afleclions. Nous ne sommes pas non plus en état de combattre, dans la plupart des cas, les causes de pression, et c'est ainsi que nousarrivonsàdirequen général les varices sont incurables, c'està-dire que nous ne possédons aucun moyen de ramener la veine anormalement dilatée à ses proportions normales. Nous sommes forcés d'admettre que souvent le développement des varices, envisagé physiologiquement, n'est qu'un moyen de compensation employé par la nature pour remédier h des conditions de pression anormale d;ms le système vasculaire, et que nous n'aurons aucune chance de guérir les varices tant qu'il nous sera impossible d'en éloigner la cause première; car en supposant même que nous extirpions une ou plusieurs de ces veines malades, elles seraient bien vite remplacées par d'autres. Pour cette raison déjà, je rejette toute espèce d'opération ayant pour but d'enlever une ou plusieurs nodosités variqueuses à la jambe. Songez que les varices ne causent, pour ainsi dire, aucune souffrance par elles-mêmes et que toute opération faite sur les veines peut devenir dangereuse pour la vie, à raison d'une complication par thromiiose et embolie, et vous serez d'accord avec moi pour considérer comme non justifiable cette opération. Et cependant on exécute encore ces opérations, principalement en F'rance, et assez souvent la mort en est le résultat; il y a un grand nombre de méthodes opératoires; je n'en dirai iiu que peu de mots. La méthode la plus ancienne, déjà connue des Grecs, consiste à mettre à nu les veines variqueuses et à les enlever, soit au bistouri, soit en les arrachant. Plus tard, on a beaucoup employé le fer rouge, et l'on a ainsi produit une coagulation du sang dans les veines, suivie d'une oblitération partielle ou totale du vaisseau. Uans le même but, on y a aussi injecté avec une seringue très fine, par une eanule effilée comme la pointe d'une aiguille, du perchlorure de fer liquide, lequel, comme vous savez, provoque une rapide coagu-

TIIAITEMENT DES VAIIICES 727

lalii>ii ilii sanjï. Kniiii, on a iiiruic mis en usage la lipntun; des veines, surtout la liiîahire sons-culaiit'O, tla|tr('s Hiconl, cl l'i-iiroiiUMncnl sous-cutant';, d'après Vidal, petits procédfs opcialoircs (pu' y vous nioulrorai daas le l'Ours de médecine opéraloiro. Il ist bien dommage que ces méthodes, imagiiK-es avoc tant de sagaciti', iw coiuluiscnl a auruii résultat et ne soiimt même pas oxt'ni|itt'S de danger.

Actuellement, on a remis en usage, sous la sauvegarde de la méthode antiseptique, des opérations qui, en Allemagne, étaient assez abandonnées, liest certain que, gràee aux moyens modernes, on peut, après av(»ir appliqué la bande d'Ksmarch. faire la ligature double de certains cordons variqueux l't les extirper ensuite. On a aussi pratiqué la ligature percutanée (Umstechung) des veines, opération qui consiste à passer à travers la peau derrière la veine ectasiée, à son extrémité centrale et îi son extrémité périphérique, un lil de catgut qu'on lie au-dessus d'un drain élastique, de sorte que la veine est fermée par une double ligature. Mais, en premier lieu, ces moyens ne sont pas exempts de tout danger, malgré le pansement antiseptique, à cause des thromboses ipii doivent forcément se produire et qui peuvent parfois entraîner la mort, et, en second lieu, ils n'enlèvent pas radicalement le mal. Et puis à quoi sert-il de retrancher quelques branches du système veineux dilaté, de la jambe, par exemple? En très peu de temps, d'autres branches, jusqu'alors intactes, deviendront variqueuses à leur tour. L'expérience confirme complètement ce raisonnement théorique; j'ai acquis la persuasion, à diverses reprises, qu'aucune de ces deux méthodes opératoires, ni l'extirpation, ni la ligature, n'empêchait la récidive. Aussi dois-je vous conseiller de n'entreprendre aucune opération en cas de varices, à moins de circonstances'spéeiales.

Mais l'aul-il pour cela rester inactif? Non, il faut chercher à les contenir dans de certaines limites, et, par là, empêcher ou rendre au moins très insignifiants leurs effets consécutifs. Pour ce faire il n'y a qu'un moyen, la compression continue, qui cependant ne doit être appliquée qu'à UB degré facilement supportable pour le patient. Nous possédons deux moyens mécaniques ilin'crents pour exécuter la compression dans ces sortes de cas, les bas lacés et l'application méthodiiiue d'un bandage rnulé. Le premier consiste soit en un bas de cuir bien confectionné, serrant également toute la jambe et fendu sur un côté, où il se lace comme un corset, soit en un tissu en fil de caoutchouc, recouvert de soie ou de coton; vous connaissez ce genre d'étofie avec la(pielle on confectionne en grande partie les bretelles. Ces bas lacés ou élastiques, qui doivent être confectionnés avec grands soins et qu'il est nécessaire de porter continuellement, sont coûteux et ont besoin d'être renouvelés assez souvent, parce qu'il est impossible de les laver, d'où il résulte que les personnes aisées seules |»euvent s'en permettre l'usage. Pour la plupart des cas, il suffit d'un bandage formé avec des bandes de gaze amidonnée ou avec des bandes de coton <jue l'on imprègne d'amidon. Vous choisissez de préférence des bandes larges de 2 à ."{ travers de doigt, vous entourez le [tied et la jambe jusqu'au genou, en ayant seulement soin délaissera nu le talon; ce bandage peut être porté pendant cinq à six semaines consécutives s'il est convenablement ménagé, et l'on peut, parce moyen,

prévenir la proiliiclioii (.rulcMTcs, alors même que lit peau est déjà passablomcnl inlillrée, par la raison qu'on empêche ainsi les varices de devenir plus considérables. Au lieu de bas lacés, j'emploie, ehex les gens aisés, de minces bandes de caoutchouc (tissu élastique non recouvert de soie ou de coton), dites bandes élastiques de Marlin, dont il a déjà éléipieslion à Toccasioiulu Irailement des ulcères de la jambe. Ces bandes ont cet avantage sur les bas élastiques d'être moins coûteuses; de plus, elles ne s'usent pas aussi vile. Enlin ou peut les porter même s'il existe des ulcères variqueux; dans ces cas, j'ai trouve que le mieux était de recouvrir les parties ulcérées d'une épaisse couche d'un mucilage de gomme arabique et de poudre d'iodoforme (10: l) et d'appliiiiier par-dessus, chaque matin, la bande élastique.

ijiiand il s'agit de réduire des varices trop considérables, on peut employer un procédé mis récemment en vogue, et dont le but est de provoquer une rétraction du lissu (jui entoure la veine, ce qui amène un rétrécissement de la dilalalion vasculaire : ce procédé présente bien moins de dangers que l'intervention opératoire directe. Je veux parler de l'injection sous-cutanée de certains liquides, ergotine (von Langenbeck), alcool (Schwalbe, Englisch, etc.), non pas dans les veines, mais dans le tissu voisin. Ces injections sont suivies d'une inflammation locale, parfois intense, qui, dans les conditions normales, donne lieu, non pas à l'abcession, mais à une formation cicatricielle, à un ratatinement du tissu périveineux; si ces injections sont renouvelées en certains points pendant un peu de temps, il en résulte une rétraction du sac veineux et môme une oblitération complète de certaines branches. Nous j-eparlerons plus tard de celte méthode, dont les résultats ont été si vantés par certains chirurgiens.

On observe parfois aussi, bien que très rarement, des varices des vaisseaux lymphatiques aux extrémités; la face interne du tiers supérieur de la cuisse est le siège de prédilection de cette maladie, qui doit déjà présenter un certain degré de gravité pour devenir visible à l'œil nu. Dans la plupart des cas connus, il s'était formé un véritable lacis de lymphatiques eclasiés confluents dans des culs-de-sac caverneux. 11 n'est pas rare qu'il se produise alors une perforation de la peau, une flstule lymphatique qui dorme chaque jour issue <à une grande quantité de lymphe, le plus souvent d'aspect purement séreux, parfois d'aspect laiteux. La compression ne sufflt pas toujours à amener la guérison, et souvent on en est réduit à faire l'extirpation de toute la masse lymphatique ectasiée.

Autrefois je vous ai parlé de l'anévrysme traumatique; vous vous rappelez qu'il en a été question à l'occasion des plaies par instruments piquants et que je vous ai dit alors que l'anévrysme est une cavité, un sac, qui communicpie soit directement, soit indirectement avec l'intérieur d'une arlère; déjà vous savez que ces cavités peuvent se développer à la suite d'une piqûre d'artère, d'une déchirure sous-cutanée et d'une contusion de ces vaisseaux. Mais, pour le moment, je n'ai pas à vous entretenir de cet anévrysme traumali(jue, appelé aussi anévrysme faux, mais je dois vous parler de l'anévrysme vrai, qui se développe lentement sous l'influence d'une maladie de la paroi artérielle.

\m;vuysmi: ciiisiiiiU': 729

P.iiir Itirii vous figurer l'oininciil les choses se passent, I«' mieux est <le premlre pour point de tiéparl les ecMidilioiis .•in:ilonii<pies. Juscju'à présent, Vous possédez hien peu de notions sur les maladies artérielles. Sauf la Inrmalion du thrombus a|»rès une lésion traumaliipif, le développement de la eireulalion eollatérale et If processus alhéromateuv (pie n(»us n'avons t;ùt que mentionner en passant, à l'occasion de la i^angréne senile, je ne vous ai cité aucun |)hénomène pathologique du cdié des artères. D'ailleurs, les processus que je viens de nommer forment à peu près toute la pathologie de ces vaisseaux, seulenu'iil nous n'avons encore envisagé ipi'à un poirU de vue fort restreint les conséquences de l'airection alhéromateuse.

l'armi les diverses parties dont se compose le tube artériel, la lunifju«; musculaire et la tunitpie interne deviennent malades le plus souvent, et sont, à ce qu'il paraît, le siège d'alVeetions primitives. La tunitpie moyenne se compose de cellules musculaires et d'un peu de tissu conjonctif; la tunique interne comprend des lamelles élastiques privées de vaisseaux, une membrane fenètrée et une couche epitheliale très mince. Après la lésion d'une artère, on constate facilement que la paroi est gonflée et reste plus épaisse pendant un certain temps; rinfiltration |)lastiquc de la paroi vasculaire peut même entraîner la suppuration, de sorte (|u'il se forme dans son intérieur quelques petits foyers purulents, phénomène qui s'observe, il est vrai, plus rarement dans les artères que dans les veines. Il se produit pendant ce temps un relâchement des membranes; la tunique interne se détache plus facilement qu'auparavant de la moyenne, cette dernière devient plus molle, les cellules musculaires peuvent être partiellement détruites par une désagrégation moléculaire, et cette diminution de résistance de la paroi peut entraîner la dilatation du tube artériel. — Sans aucun doute, ces processus inflammatoires aigus avec néoplasie plastique et ramollissement partiel peuvent aussi se manifester d'une manière spontanée, et bien qu'on ne possède là-dessus aucune observation spéciale, l'analogie avec d'autres tissus n'en permet pas moins de conclure qu'une inflammation spontanée, idiopalhique, aiguë et subaigu«- des artères doit pouvoir suivre une évolution pareille. Dans tous les cas, ces inflammations artérielles aiguës et spontanées sont extrêmement rares, tandis que les inflammations chroniques sont beaucoup plus fréquentes. Une seule forme d'anévrysme dérive peut-être d'un processus inflammatoire subaigu des artères, avec néoplasie ditfusede tissu conjonetifdans les parois vasculaires et diminution de la résistance de ces dernières, c'est Vanevrijsme dit cirsoïde (angiomaarteriosum racemosum). Ce genre de dilatation artérielle n'a rien de commun avec les anévrysmes que nous décrivons plus loin; il ne s'agit p.is ici de la dilatation circonscrite d'une partie d'une artère, mais de la dilatation d'un certain nombre d'artères très rapprochées les unes des autres, qui peuvent en outre décrire de fortes sinuosités, ce qui prouve que la longueur des artères a égalenient augmenté.

L'uncvrysi/ie i irsoide est donc un Idcis d'uit/'i'i's dilatres >it (il/onf/crs. Pour que cette modilicalion puisse avoir lieu, il faut cpie, dans la paroi artérielle, il se fasse une néoplasie considérable, même dans le sens de la longueur; la dilatation dépend probablement de l'atrophie »le la tunique musculaire.

Ordinairoinonl on admet (sans toutefois pouvoir en faire la preuve) qu'une paralysie des parois artérielles est la cause première deee i^enred'anévrysme; i-ependant, en admettant même que la paralysie explique une dilatation modérée des artères, cette explication ne nous apprendjrien sur la cause de la paralysie (dans la paralysie totale des extrémités inférieures. f)ar exemple, il n'y a pas île dilatation artérielle); il n'en est pas moins vrai ipie l'allongement du tube artériel, qui ne peut dépendre que d'une

néoplasie, n'en devient pas plus facile à comprendre.

Je crois, comme je vous l'ai dit plus haut, que cette espèce de dilatation artérielle, qui a une grande analogie avec la dilatation des vaisseaux et la formation d'anses nouvelles dans l'inflammation, doit reconnaître pour cause première un processus inflammatoire des artères, processus qui ne consiste pas dans l'inflammation chronique avec formation dalhérome, telle que nous l'exposerons plus loin, mais constitue plutôt une inflamnxation diffuse et subaiguë. Plusieurs faits étiologiques parlent en faveur de cette opinion : ainsi il n'est pas rare que ces

FifT. 118. — Anévrysme cirsoïde de la tète cliez une vieille auévrVSmCS prennent naisfemme; une petite tumeur congénitale aurait donne lieu, en se ". •! •, ii

développant peu à peu, à cette formation, d'après Breschel. Sance a la SUllC Cl Un COUp,

d'un choc , d'un traumatisme quelconque; on les rencontre surtout aux endroits où beaucoup de petites artères s'anastomosent entre elles, ainsi particulièrement à l'occiput, à la région temporale et pariétale; on [)ourrait envisager celte espèce d'anévrysme comme un excès de développement de la circulation collatérale ; car, même dans les conditions ordinaires, quand cette circulation se développe, les artères collatérales non seulement se dilatent, mais décrivent encore de fortes circonvolutions, d'où il résulte que le processus est évidemment le même dans les deux cas. Ajoutons que cet anévrysme cirsoïde atteint surtout les jeunes sujets, chez lesquels les processus chroniques qui entraînent les autres anévrysmes se présentent très rarement. — Le diagnostic de l'anévrysme cirsoïde est très simple, lorsqu'il est situé, comme cela arrive ordinairement, immédiatement sous la peau; il est vrai qu'il y a aussi des anévrysmes de cette nature qui se rencontrent plus profondément, amsi on en a observé sur l'artère fessière; mais toujours est-il que les plus

Itin-KIIENCRS [>RS FOKMES D'aNÉVHYSM KS IM

frfi|iit'iils sont ctMix »I-- la li'lc; là on siiil dislim'lcincnt les sinuosités artérielles et les j)ulsatiitiis; ces (imiières iinMiie sdiil (jiielcjuerois tK'S visibles, et la maladie peut être ainsi raeileiueiit reeDiiiuie; eu f^^ciicral, elle n'est pas très commune.

En passant, nous ajouterons (pie la paroi arléritdlf peut devi'uir le siège d'une alîeetion aiguë aussi bien (pie chronique, lorsqu'un travail de suppuration ou d'ulcération se développe dans le voisinage, et s'étend de là il'abord à la tunique externe et ensuite aux autnis membranes; cela arrive assez rarement en cas d'abcès aigus, plus fréquemment dans les processus ulceratifs chroni(]ues. Ainsi, pour ne citer qu'un exemple, il n'est pas rare cpie, dans la formation d'une caverne tuberculeuse pulmonaire, l'ulcération tuberculeuse s'empare des parois des petites artères, et que la tiuiique externe soit en partie détruite et ramollie ou qu'il se produise dans les parois artérielles un ramollissement consécutif à la formation de tubercules. Il en résulte qu'en cet endroit l'artère se dilate, qu'il s'y forme un petit anévrysme dont la rupture donne lieu à de fortes hémorrhagie». D'autres processus ulcératifs peuvent encore, quoique cela ne soit pas en général très commun, se frayer un chemin vers une artère et en entamer la paroi, ce qui donne lieu à la rupture artérielle et à une hémorrhagie mortelle, si l'artère atteinte est d'un fort calibre. Billrolh cite plusieurs cas de ce genre : Chez un vieillard, un abcès s'était produit dans la profomleur du cou et s'était ouvert dans le pharynx ; c'est ce que démontrait le gonQement lent et douloureux du cou, suivi du rejet abondant par la bouche d'un pus fétiile; le patient avait à peine passé quelques heures à rh«')pilal. qu'il se mit cà rejeter une énorme quantité de sang, tomba rapidement dans un état asphyxique et mourut; on découvrit, à l'autopsie, qu'à la suite d'une fonte suppurée circonscrite de l'artère thyroïdienne supérieure, une grande quantité de sang s'était échappée du vaisseau et avait pénétré dans le larynx, ce qui avait déterminé la mort par asphyxie. Dans un autre cas, un jeune homme, atteint de carie du rocher droit, eut des hémorrhagies artérielles répétées par l'oreille correspondante: Billroth diagnostiqua un abcès près de la face inférieure du rocher, avec fonte suppurée de l'artère carotide interne; il était impossible d'arrêter les hémonhagies par le tamponnement de l'oreille: il lit la ligature de la carotide primitive droite. Les hémorrhagies cessèrent pendant dix jours et se reproduisirent ensuite de nouveau; ayant recommencé sans succès durable le tamponnement et la compression digitale, il lia encore l'artère carotide primitive gauche; deux jours plus lard, le malade mourut néanmoins d'une hémorrhagie profuse par l'oreille droite, le nez et la bouche; l'abcès, qui s'était rempli de sang et qui, dès lors, pouvait être considéré comme un anévrysme faux, s'était encore ouvert un côté du pharynx. L'autopsie confirma entièrement le diagnostic.

Mais revenons aux affections chroniques des artères et à leurs suites, aux anéi'i'i/smes vrais. A un àire avancé, on voit les artères devenir épaisses et dures, et prendre même (pielquefois une conliguration sinueuse, surtout celles dont le diamètre est égal à celui de la radiale nu plus petit que ce dernier. En examinant plus attentivement ces artères rigides, on trouve la

~M Itl-:S VAUli'.ES ET HKS ANKVRYSMES

{iiiii(|iie iiitcnic plus épaisse, d'une dureté cartilagineuse et la lumière du v.iisseau lariicnient béante; dans ([uelques endroits, l'aiière a même pris plus de solidité, gràee aux dépôts de sels de chaux dont ses parois sont le siège ; elle peut même être entièrement transformée en matière calcaire, être ossifiée. Ces éléments calcaires ne forment pas des dépôts diffus dans la priroi vasculaire, mais des cercles (jui correspondent aux couches musculaires transversales do la tuni(pie moyenne; ce sont les muscles vasculaires qui se calcilient. Dans ces cas, on trouve, dans l'aorte et dans les premières grosses branches qui en partent, des taches, des stries et des plaques d'un blanc.jau nâtre qui couvrent la surface interne, et dont quelques-unes sont rugueuses, comme rongées et à bords minés. Si l'on incise ces points, ou trouve la tuni(|ue interne tout entière d'une dureté cartilagineuse, d'un blanc jaunâtre, quelquefois aussi entièrement calcifiée et d'une dureté osseuse, ou bien réduite en une masse granuleuse, en une espèce de bouillie grumeleuse. Partout où cette altération est arrivée à un haut degré, les artères sont dilatées et présentent des évasements. — Tel est le tableau de la maladie connue sous le nom d'athérome des artères, comme nous le rencontrons sur le cadavre. Les diir<'renles période > de l'altération se voient souvent l'une à côté de l'autre sur la même artère ou sur des artères did'érentes. Si l'on examine ces endroits plus attentivement au microscope, principalement sur des coupes transversales fines passant par des points d'aspect diflerent, on découvre les phénomènes suivants : les premières modifications se montrent dans les couches extérieures de la membrane interne, vers la limite de la membrane moyenne; là commence une prolifération cellulaire. Les •cellules de formation nouvelle peuvent se transformer en tissu conjonctif et donner lieu à un épaississement calleux de la paroi artérielle; mais le plus souvent elles meurent très vite. Pendant que les unes se forment nouvellement à la périphérie du foyer morbide, celles (jui ont pris naissance les premières se réduisent en détritus granuleux, en une bouillie, composée de fines molécules et de graisse, qui reste assez sèche, comme cela arrive dans la métamorphose caséeuse; à la suite de cette destruction, qui s'étend ainsi lentement en surface, la nutrition de la tunique moyenne est en souffrance aussi bien que celle des couches les plus centrales de la tunique interne; les cellules musculaires de la première subissent une désagrégation granulo-graisseuse, de même que les lamelles élastiques de la luni([ue interne; cette fonte s'avance en dedans jusqu'à ce que la dernière lamelle et la membrane endotheliale soient détruites; dès ce moment, la cavité remplie de bouillie athéromateuse est ouverte du côté de la lumière du vaisseau. Le processus athéromateux, qui a débuté sous la forme d'un ulcère en caverne, a fini par produire un ulcère ouvert à bords minés; vous voyez que le mécanisme est le même que celui qui s'observe dans la peau et dans les ganglions lymphatiques; c'est une inflammation chronique qui se termine par fonte caséeuse ou par formation d'athérome (ctOot'pa, àOr,pr„ gruau), comme on appelle la bouillie en question. Tels seraient <lonc les phénomènes essentiels de ce processus, qui offre de l'intérêt au point do vue de la formation des anévrysmes; cependant il subit encore plusieurs modifications; une des principales dépend des différences de

DIFFKRENCES MES KnltMKS l>' A NKVU V>Mi-> ~:Và

structure îles .u-tères. Moins la imisüuleusi; cl la liiiii(|ii(' interne sont iléveloppées, moins il se fnnnera de honillie allifiitinaleusi.' , car cette! (h'inièrf provient surtout de la (itîsagré^alion de la tuni(|ue interne, (loniineneitns par les petites artères : nous pouvons surtout »'tudirr Icur^ maladies sur les artères n)icroseopi(pies du cerveau : la prolifération cellulaire se lait plus aisément dans la tuni(pie cxii-rne, (jui participe peu et toujours secondairement h. l'allK-romasie dans les artères d'un ()lus ^'ros ealihre. La luniijue externe tout entière ao transforme |)our ainsi dire eu cellules, les libres musculaires peu nombreuses s'alropliient, la mcnd)rane hyaline si Une. ijui fait fonction de luni(|ue interne, est extrùmeinent élastique, de sorte que le ramollissement de la tunique externe détermirn'par riidilti-ation cellulaire produit rapidement la dilatation de l'artère et même sa rupture, lorsque les parois m» sont plus assez solides pour résister à la pression de l'onde sanguine. Quelquefois la productivité plastique de la tunique externe va plus loin encore; la prolifération cellulaire dans son milieu entraine le développement d'excroissances en massue, qui preiment leur point de «b-part sur la tunique externe et consistent, pai-tie en tissu conjonclif fibreux nouvellement formé, partie en tissu conjonctif muqueux. Nous ne pouvons entrer davantage dans la description de ces altérations, qui sont d'une importance secondaire pou'r le chirurgien. — Vina métamorphose graisseuse et une caleificalion de la musculeuse se remarquent aussi dans les petites artères du cerveau à côté des infiltrations plastifjues de la tunique externe; cependant ces altérations ne sont pas aussi fréquentes. — Si nous passons de là aux artères d'un diamètre égal à celui de l'artère basilaire, de la radiale, etc., nous y voyons encore parfois le processus plastique de la tunique externe intervenir efficacement avec celui des deux autres tuniques, quoiqu'ici on observe déjà une désagrégation en bouillie et une calcification de ces dernières. Dans ces artères, il se produit tantôt une augmentation en épaisseur et un développement de sinuosités, tantôt plus particulièrement une désagrégation, un ramollissement, et. comme conséquence, une dilatation et une formation d'anévrysmes; car si les tuniques moyenne et interne sont transformées en un endroit en bouillie atheromaleuse, l'externe n'est plus assez forte pour résister à la pression du sänget elle subit un évasement. — Si nous considérons enfin les gros troncs artériels, l'aorte, les artères carotides, sous-clavières, ilia(|ues, fémorales, nous voyons qu'ici la musculeuse est réduite au minimum, (ju'elle fait même en quelques endroits complètement défaut, et que, par contre, la tunique interne, composée d'un ,ü;rand nombre de lamelles élastiques, s'appuie presque directement contre la tunique externe plus ou moins riche en libres élastiques. C'est ici que le processus plastique de la tuni(|ue externe prend le moins de développement; la modification pathologique, le trouble de la nutrition se distingue surtout par la désagréj^ation ra[jide ou la calcification du néoplasme pathologique, qui prend naissance en partie sur la limite de la tuni(|ue interne et en partie dans cette dernière elle-nuîme. IL est vrai que dans la tunique interne il peut aussi se développer du tissu conjonctif de formation nouvelle, par plaques circonscrites plus ou moins éteuducs, comme déjà cela a été exposé; mais toujours est-il que cette

altération est plus rare que la transformation en bouillie athéromateuse. C'est dans les artères nommées en dernier lieu que cette bouillie athéromateuse se forme le plus souvent, et voilà pourquoi aussi c'est sur ces mêmes artères que nous rencontrons le plus d'anévrysmes. Si vous examinez au microscope la bouillie athéromateuse, vous y trouvez, indépendamment des granulations moléculaires et adipeuses, des cristaux de matières grasses, principalement de Cholesterine, en outre des grumeaux de carbonate de chaux, quelquefois aussi des cristaux d'hémaloïdine, qui s'y rencontrent parce que des caillots sanguins se déposent sur des rugosités des artères, et que leur matière colorante se transforme en hématoïdine.

Vous possédez maintenant un aperçu général du processus athéromateux, tel qu'il se produit dans les artères de divers calibres, et vous comprenez comment, par le ramollissement de la paroi vasculaire, il peut entraîner la dilatation partielle du tube artériel, la formation d'un anévrysme. La forme de cette dilatation peut varier, selon que l'artère est altérée dans toute sa circonférence, également ou inégalement, selon que dans tel endroit prédomine le ramollissement, dans tel autre l'incrustation calcaire.

La dilatation artérielle peut être complètement uniforme dans une certaine étendue : c'est ce qu'on appelle anévrysme aj Und rif orme; si la dilatation se fait plutôt en fuseau, c'est \'anévr>/sme fitsiforme. Si le ramollissement est limité à un seul côté de la paroi artérielle, il se produit une dilatation en forme de poche, un anévrysme sacciforme, pouvant communiquer par une ouverture plus ou moins petite avec la cavité de l'artère. — Une autre dillerence dans la structure de l'anévrysme consiste en ce (jue tantôt toutes les tuniques peuvent également participer à la dilatation, et tantôt la tuni(|ue interne et la moyenne sont entièrement ramollies et détruites, de telle sorte que le sac est formé exclusivement par l'adventice, devenue peu à peu plus épaisse, et par les parties environnantes infiltrées. Il y a encore des anévrysmes dont la paroi est seulement constituée par l'intime retroussée en forme de doigt de gant, dans lesquels les membranes moyennes et adventice ont disparu; mais ils n'ont aucune importance chirurgicale pratique, parce qu'ils n'atteignent jamais un volume considérable. Enfin, le sang peut se frayer un passage entre la tunique moyenne et l'adventice, séparer les deux membranes l'une de l'autre comme le ferait une dissection anatomique; c'est ce que l'on nomme un anévrysme disséquant. On peut pousser ces distinctions encore plus loin, mais ces subdivisions n'ont aucune importance pratique. Je me bornerai à mentionner encore qu'en cas de rupture sous-cutanée d'un anévrysme auquel toutes les tuniques artérielles ont pris part, la lésion prend les caractères anatomiques de l'anévrysme faux ou traumatique. Tel est le cas d'un individu, en apparence très bien portant, d'une cinquantaine d'années, chez le(iuel tout à coup, au moment où il se retournait dans son lit, se développa une énorme tumeur à la cuisse, que Ton reconnut facilement pour un anévrysme traumatique dilfus; il était hors de doute que l'artère fémorale était dégénérée et s'était subitement rompue sur un point de son trajet. Après avoir longtemps et inutilement employé la compression, on fit la ligature du vaisseau qui apparut tacheté de jaune pendant l'opération; la

ANßVRYSMES DKS KXTUKMITKS 73o

ligaturo tint hon et lomlta apivs quatre sciiiaiiics, mais raiK'vrvsme devint plus grand et douloureux; dans la sixième? semaine après la ligature, la gangrène s'empara du pied, on lit alors l'amputai ion au tiers su|»érieur de la euisse et le patient guérit. On trouva un anévrvsme faux énorme et une lente longue d'un |»ouce »laiis l'artère dégénérée, mais n(»n dilatée par un anévrysme, (Hillnilh.)

Il est très intéressant de eonnaiti'i' les rhangements «pii s'opèrent ullérieurement dans l'anévrysme et linlluence de ees derniers sur les tissus environnants, ou sur l'extrémité eorrespondanlc Les cliangcments afiatomiques survenant par la suite dans linlfricur et autour de l'anévrysme consistent en ce que ce dernier devient de plus en plus grand, déplace les parties voisines et en détermine l'atrophie par la pression qu'il exerce et par les pulsations dont il est continuellement le siège; cela est vrai non seulement pour les parties molles, mais encore pour les os qui sont lentement creusés par l'anévrysme, ainsi que cela s'observe surtout pour les anévrysmes des artères aorte et innominée qui peuvent déterminer l'usure des corps vertébraux, du sternum et des eûtes. Un autre accident venant complicpier les anévrysme^ est l'inllaninialion des parties environnantes, entraînant, il est vrai, rarement la suppuration, mais devenant souvent chronique , et provoquant dans des cas très rares la gangrène du sac anévrysraal. — Enlin, il se produit souvent dans les anévrysmes des coagulations sanguines; des couches très fermes de sang coagulé peuvent se déposer sur les parois internes du sac, combler ce dernier entièrement et produire ainsi une oblitération spontanée, une sorte de guérison de l'anévrysme. Ce qui peut arriver de plus funeste, c'est (|ue l'anévrysme, après avoir pris un accroissement de plus en plus considéraltle, se rompe; celte rupture peut avoir lieu à l'extérieur, mais il arrive plus souvent, surtout pour les grosses artères du tronc, qu'elle se fasse en dedans, par exemple dans l'œsophage, dans la trachée, dans la cavité pectorale ou abdominale; il en résulte évidemment une nioi-t rapide par hémorrhagie.

Nous n'avons pas à nous occuper ici des conséquences que peut entraîner l'anévrjsme des artères internes; je me bornerai donc à dire que les coagula qui se forment dans les dilatations nnévrysmales, ou (pii s'attachent aux rugosités des artères alhéromaleuses, peuvent abandonner des parcelles qui sont entraînées sous forme d'emboles dans le torrent circulatoire et arrivent ainsi jusqu'aux artères périphériques. Ces emboles deviennent à leur tour l'origine de petits foyers gangreneux, qui se dévelop[»ent princijialemenl dans la peau; cet accident n'est pas aussi commun qu'on pourrait le croire, parce que, en général, les caillots adhèrent très

I solidement aux parois artérielles.

Il nous reste à nous occuper particulièrement des anévrysmes des extrémités. Ces lésions produisent au commencement une légère fatigue et une faiblesse musculaire, plus rarement un endolorissement de l'extrémité atteinte, ce qui fait qu'an début on croit généralement qu'il s'agit d'une afTeetion musculaire rhumatismale ou d'une névralgie ; aussiti'd que l'in-

736 m:s vauk^es i:t iii:s anévuysmes

de la douleur, une forte rougeur de la peau, un œdème et des trouble» fonctionnels considérables qui peuvent aller si loin que le membre cesse de fonctionner, lorsque l'anévrysrae a pris un grand développement et qu'il s'est produit autour de lui une inllammation continue, clironique ou suliaiguë. Si de vastes coagulations se font dans le sac anévrysmal d'un gros tronc artériel, la gangrène peut s'emparer de toute la partie du membre située au-dessous de l'anévrysme.

Antérieurement, et à l'occasion de la gangrène, nous disions que celle dernière peut être la conséquence d'une atbéromasic artérielle et qu'elle prend alors le nom de gangrène spontanée ; mais alors il s'agit d'une autre alTeclion, à savoir d'une dégénérescence des petites artères qui, à la suite d'une destruction jialhologique de leur tunique musculaire, ne fonctionnent j)lus et ne chassent plus le sang dans les capillaires, par la raison très simple qu'elles ne peuvent plus se contracter. Ici il s'agit de l'oblitération d'un tronc artériel, due à une accumulation de caillots dans un endroit dilaté. Je veux, vous raconter un cas de ce genre, qui a été observé à la clinique chirurgicale de Zurich. Un homme de soixante-douze ans, maigre et misérable, fut amené à l'hôpital; sa jambe, droite était devenue noire presque jusqu'au genou ; l'épiderme tombait en lambeaux; bref, la gangrène était évidente. L'examen des artères fit reconnaître un anévrysme de l'artère fémorale gauche, immédiatement au-dessous du ligament de Poupart ; cel anévrysme était fusiforme et était le siège de pulsations très prononcées; un second anévrysme existait à la même artère, trois pouces au-dessous du précédent; ce dernier était sacciforme, ferme au toucher; enfin un troisième, également assez dur, siégeait dans le jarret, mais il était impossible d'en bien reconnaître la forme, à raison du gonflement des parties molles environnantes; entre le deuxième et le troisième anévrysme, on sentit encore les pulsations pendant les premiers jours que le malade passa à l'hôpital ; cependant cette pulsation se perdit de jour en jour davantage, en remontant vers le haut de la jambe; la gangrène n'était pas bien limitée et semlilait vouloir remonter encore plus haut; petit à petit, les pulsations artérielles s'efTacèrent complètement jusqu'au ligament de Poupart ; le patient mourut quinze jours environ après son admission à l'hôpital. L'aulopsie vint confirmer les lésions déjà reconnues pendant la vie, et montra une alhéromasie étendue de prescjue toutes les artères. — Si vous vous rappelez ce que je vous ai dit à l'occasion de la ligature des gros troncs artériels, au sujet du développement de la circulation collatérale, vous croirez peut-être trouver une contradiction entre ces faits. Pourquoi la gangrène n'arrive-t-elle pas quand vous fermez l'artère par une ligature, aussi bien (jue quand elle est obturée par des ciillots? La réponse est facile : Une circulation collatérale abondante suffisant à la nutrition des parties périphériques ne se produit que dans les artères saines, capables de se dilater; le sang passe par des détours à côté de la ligature, et arrive ainsi dans le bout périphérique du tronc artériel ligaturé. Mais lorsqu'une formation de caillots partant d'un anévrysme s'étend jusque dans le tronc artériel, les artères collatérales sont généralement malades, en partie incrustées de dépôts calcaires, ou déjà oblitérées antérieurement et, dans tous les cas, peu suscep-

KTlOLOlilK Ül<:s ANliVHYSMES 737

liltles de dilatation. Di* |(lus, tandis (|ue, après la ligature, les vasa vasoruiii sont en grande partie conservés et contribuenl par leur diialation au réta- Ldissenienl de la eireiilatinn eollatérale, dans le eas d'athéroinasie artérielle, au contraire, la vaseiilarisalion des parois vasculaii-es (;st réduite à un ininirniini; eidin, l'idtlitération du Ironc n'est pas, comme en cas de ligature, bornée à un court espace; elle s'étend, au contraire, au loin, peut-être même, comme dans le cas cité tout à l'heure, à l'artère entière; alors la circulation devient impossible, aussi bien par les voies accessoires cpie par la voie principale. — Il faut, loulefois, (pie la maladie artérielle soil bien généralisée et la coagulation sanguine fort étendue, pour qu'une gangrène puisse se produire, en sorte que celte dernière n'est pas une conséquence très fréquente des anévrysmes, heureusement pour le traitement, qui, comme vous le verrez tout à l'heure, a surtout en vue l'obturation île la poche anévrysmale, avec ou sans ligature du tronc artériel.

Nous arrivons à Yéliologie des anévrysmes. Bien que l'athéromasie artérielle soit une maladie excessivement commune dans la vieillesse et se rencontre partout, il ncw est pas moins vrai que l'anévrysme des extrémités n'en est pas très fréquemment la conséquence. A Zurich, suivant liillrotb, l'alhérome artériel et, chez les personnes âgées, la gangrène senile s'observent a.ssez souvent, mais il est rare d'y trouver des anévrysmes. La fréquence des anévrysmes des membres varie singulièrement dans les divers pays européens : en Allemagne, comme en Belgique, on les rencontre très rarement, un peu plus souvent en France et en Italie, le plus souvent en Angleterre. Il est difficile d'indiquer la raison de ces dilTérences; ce qu'il y a de certain, c'est que les maladies artérielles en général, aussi bien que le rhumatisme et la goutte, se voient plus souvent en Angleterre que dans le reste de l'Europe. Quant à l'âge, les anévrysmes sont rares avant trente ans, plus fréquents entre trente et quarante, et surtout communs après quarante ans. (Il est évident ([ue nous ne parlons pas des anévrysmes traumatiques.) Les hommes y sont plus sujets que les femmes. On ne connaît pas de causes occasionnelles bien positives; l'anévrysme le plus fréquent aux extrémités est l'anévrysme poplité; on a voulu voir la cause de cette fréquence dans la situation superficielle de l'artère en cet endroit, dans la tension à laquelle l'exposent les mouvements rapides du genou, dans des contusions, etc.; ainsi on prétend que l'anévrysme poplité se rencontre en Angleterre principalement chez les valets de pied qui se tiennent debout derrière les voitures; je dois néanmoins avouer que cette histoire me paraît tout aussi invraisemblable que l'origine prétendue du « Houseniaids-Knee », l'hygroma des femmes de chambre. Je croirais volontiers que la prédisposition aux maladies artérielles, comme la prédisposition à la goutte, est le plus souvent congénitale; on admet également qu'un travail fatigant et pénible et l'usage immodéré de l'eau-de-vie y disposent; cette dernière cause doit conduire souvent, surtout en Angleterre, à l'atonie des parois artérielles, môme sans athéromasie.

Le diagnostic d'un anévrysme des extrémités n'est pas très difficile, si l'on examine le malade avec attention et si l'anévrysme n'est pas trop petit. On découvre alors une tumeur élastique, plus ou moins dure, circonscrite

BiLLROTH ET NVlMWARTEK. 47

738 DES VAKICES ET DES ANÉVUYSMES

(dans les anévrysmes faux et dans ceux qui sont rompus, elle est dÜfuse), qui adhère à l'artère; la tumeur offre des pulsations visibles et palpables, uon seulement isochrones avec les battements du pouls, mais en même temps excentriques, elle devient plus volumineuse. Si vous appliquez la main sur la tumeur en écartant légèrement les doigts, ces derniers seront soulevés et écartés l'un de l'autre au moment de la systole. Ce dernier signe est important au point de vue du diagnostic différentiel, parce qu'il fait défaut si la pulsation n'a pas son siège dans le sac lui-même, mais est seulement transmise par un vaisseau sous-jacent ù une collection liquide. C'est le cas pour les foyers purulents, pour les cavités remplies de liquide séreux, etc., superposés ou contigus à un gros vaisseau : on observe bien alors une pulsation comme dans l'anévrysme, mais la tumeur n'augmente pas de Volume pendant la systole. Si vous appliquez un stéthoscope, vous entendez un bruissement pulsatile ou plutôt un bruit de souffle qui se développe par le frottement du sang contre les caillots ou contre les ouvertures plus ou moins rétrécies du sac anévrysmal, ou bien encore par le tour- Ijillouiiement du sang dans l'intérieur du sac. La tumeur cesse de battre si vous comprimez l'artère au-dessus de l'anévrysme. — Ces symptômes sont si précis, qu'il semble qu'une erreur de diagnostic soit impossible; cependant cette erreur a souvent été commise, même par les chirurgiens les plus expérimentés, dans des moments où l'idée même d'un anévrysme ne se présentait pas à leur esprit et où ils étaient trop pressés d'intervenir. Le fait est que l'anévrysme peut être masqué lorsque, par suite d'une vive inflammation des tissus environnants, les parties molles sont fortement gonflées; il peut, dans de certaines conditions, être pris pour une simple tumeur inflammatoire, pour un abcès; il peut même avoir eu son point de départ dans un abcès, comme nous l'avons vu précédemment. C'est surtout avec l'abcès qu'il a été le plus souvent confondu; on fait la ponction, et au lieu de pus on voit s'élancer un long jet de sang artériel! Le médecin imj)ru(lent, qui perd la tète en pareil cas, est exposé à voir mourir le malade d'hémorrhagie. L'issue n'est toutefois pas toujours aussi funeste : si l'on est calme et de sang-froid, on reconnaîtra de suite ce dont il s'agit, on comprimera immédiatement Tartère avec le doigt, on appliquera même provisoirement la bande d'Esmarch jusqu'à ce qu'on ait statué sur le parti à prendre. Cependant je ne voudrais pas vous représenter les difficultés du diagnostic plus grandes qu'elles ne le sont, et je vous répète que, si l'on examinait toujours avec attention, ces erreurs ne se verraient pas aussi souvent. — Si l'anévrysme est fortement rempli de caillots, le battement de la tumeur peut manquer ou être très peu sensible: il en est de même du bruit de frottement; mais, d'autre part, l'absence de fluctuation dans ce cas empêchera la confusion avec un abcès. — D'un autre côté, il peut arriver également qu'on prenne pour un anévrysme une tumeur. 11 y a surtout dans les os, ceux du bassin particulièrement, une espèce de tumeur molle (ostcosarcome alvéolaire;, qui est très riche en artères et qui, pour cette raison, présente des pulsations très manifestes; sur ces artères peut se former un grand nombre de petits anévrysmes par suite du ramollissement de la tumeur et des parois artérielles; l'ensemble

TUAITK.Mli.M DKS ANKVHYSMKS 739

• lis briiils qui se proiluiseiil daiis ces petits jinévrysmt's p<Mit ressembler tout à fait au bruit de souille niodMe d'un sac anévrvsmal; dans ce cas cneore il n'y a im'un cxaiuen tn-s niinulieux et une observation lonf^lemps continuée (|ui puissent nous ap|tri'iiilre la vérité. (ïes tumeurs osseuses pulsatiles ont souvent été considérées comme des anévrysmes vrais de l'os; je ne" crois pas qu'il puisse se former spontanément «les anévrysmea dans le tissu osseux; je suis plutôt d'avis que tons ces prétendus anévrysmes osseux sont des tumeurs osseuses molles et très ricbes en arléres. — Enfin, on peut être tenté de confondre avec un anévrysme une tumeur qui est située immédiatement sur l'artère et qui est soulevée par l'onde saniçuine; l'absence du bruit anévrysmati(|ue, la consistance de la tumeur, la possibilité de lisoler do l'artère, l'observation ultérieure de la marche garantiront encore contre toute erreur. Le pronostic des anévrysmes varii> beaucoup suivant leur siège; aussi ne peut-on rien en dire en général.

Avant de passer au Iraitemenl proprement dit, permettez-moi de vous faire observer que dans quelques rares cas lapuérison d'un anévrysme peut se faire spontanément par l'obturation complète du sac et d'une partie de l'artère au moyen de caillots; la croissance de la tumeur cesse alors, et peu à peu cette dernière peut se ratatiner; on a également observé, comme je l'ai déjà dit, que l'inflammation autour de Tanévrysme peut, dans certains cas, donner lieu à une mortilication locale; si l'artère a été préalablement oblitérée, tout l'anévrysme peut tomber en gangrène et être éliminé sans qu'il y ait hémorrhagie. Ces guérisons par les seuls efforts de la nature sont excessivement rares; cependant elles nous montrent la voie que la thérapeutique doit suivre pour arriver à la guérison de celte maladie. — Je fais abstraction ici du traitement médical des anévrysmes internes, et je me contente de citer une seule méthode, la méthode de Valsalva; elle a pour but de réduire au minimum la masse sanguine du corps, d'affaiblir par là l'impulsion du cœur et de favoriser la formation de caillots. Des saignées répétées, des purgatifs, un repos absolu, un régime restreint; à l'intérieur, de la digitale; des applications de glace sur la région occupée par l'anévrysme : voilà les moyens auxquels on a recours dans ce traitement; les résultats obtenus sont très douteux; on affaiblit énormément les malades, et les symptômes peuvent alors être moins évidents; mais, dès que les patients reprennent quelques forces, ils retombent le plus souvent dans le même état qu'avant le traitement. — On peut bien employer, dans une certaine mesure, les moyens indiqués pour modérer les symptômes lorsqu'ils arrivent à un degré extraordinaire, mais on n'arrivera [)as à une guérison complète; les anévrysmes internes doivent presque toujours être considérés comme incurables.

Passons maintenant au traitement des anévrysmes externes. On peut poursuivre deux buts : ou bien on veut rendre l'anévrysme com|ilètemenf inaccessible au sang, ou bien on veut l'enlever en totalitf". Dans la plupart des cas, il suffit de rendre la tumeur inaccessible au sang. IjCs moyens que nous employons dans cette intention sont de natures diverses.

1" La compression. — Elle peut être faite de différentes manières, soit sur l'anévrysme lui-même, soit sur le tronc artériel au-dessus de la tumeur. Ce

740 HKS VARICES ET DES ANÉVRYSMES

dernier procédé est de beaucoup le meilleur, parce qu'une pression, même peu intense, sur l'anévrysme, est souvent douloureuse et peut donner lieu à des processus indanimaloires à son pourtour. La manière dont on fait la compression dill'ére également : elle peut être permanente et en même temps complète uu incomplète; elle peut aussi être temporaire; mais, dans ce cas, elle est toujours complète, c'est-à-dire qu'on comprime au point de faire cesser complètement les pulsations. Les différentes méthodes de compression sont à peu près les suivantes : A. La compression digitale, employée surtout par Vanzetti, auquel elle a donné, comme à d'autres chirurgiens, d'excellents résultats. Elle est faite par le médecin, par des infirmiers ou par les malades eux-mêmes, pendant plusieurs heures avec des intervalles de repos, jusqu'à ce que les battements cessent dans la tumeur; ce traitement est continué pendant des jours, des semaines, des mois même, jusqu'à ce que l'anévrysme ne présente plus de pulsations et qu'il soit devenu petit et dur. — B. La compression de l'anévrysme par la flexion forcée du membre; ce procédé, mis en usage d'abord par Malgaigne, et en Allemagne par Adelmann et Burow surtout, est particulièrement applicable à l'anévrysme poplité; la jambe est complètement fléchie; on la fixe dans cette position par un bandage, jusqu'à ce que les battements aient cessé dans l'anévrysme. — C. La compression au moyen d'appareils spéciaux : pelotes, compresseurs, qui doivent être faits de telle sorte que la pression ne s'exerce que sur le tronc artériel, car si les veines sont comprimées en même temps, il se produira de l'œdème. Il n'est pas besoin que la pression soit forte au point de faire cesser complètement la pulsation; son seul but est de diminuer l'arrivée du sang. C'est à Esmarch que l'on doit l'appareil le plus simple imaginé dans ce but : un simple bâton appuyé par son extrémité supérieure au-dessus du lit, contre le plafond et comprimant lartère par l'autre bout muni d'une pelote. Le vaisseau est de la sorte comprimé par le bâton Jusqu'à ce que toute pulsation cesse. — D. La compression du membre entier, jusqu'à l'anémie, au moyen de la bande élastique d'Esmarch. On applique cette dernière, chaque jour, en la serrant modérément depuis l'extrémité du membre jusqu'au-dessus de l'anévrysme; puis, à ce niveau, on entoure le membre d'un tube élastique ou d'une seconde bande, après quoi on enlève la bande périjihérique, de façon à intercepter toute circulation dans le domaine de l'artère malade. Au commencement, cette compression complète n'est maintenue que pendant trois à cinq minutes; plus tard on la fait durer davantage. Toutefois, avant d'enlever le tube servant à la cons- Iriction, le membre doitjêtre de nouveau entouré par une bande élastique, qui doit alors être peu serrée, afin que le patient puisse en supporter facilement la pression. On laisse alors seulement se rétablir la circulation. Comme vous le voyez, dans cette méthode, à une compression complète et non continue on ajoute encore une compression élastique modérée, ne supprimant pas complètement l'arrivée du sang.

Les opinions sur l'efficacité de la compression appliquée aux anévrysmes variaient beaucoup autrefois; les médecins irlandais d'abord, puis les médecins français et italiens ont, depuis les travaux remarquables de Broca, employé celte méthode avec enthousiasme ; c'est surtout la compression

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<lip:italt' informiltoiilo (|iii a pioiliiil (|iit'l(|iifs hcaiix ri'siiltats. Mais ce n'esf ([ue di'puis ra|i[)lii'atioii tlo la haiide (rKsinarcli au trailoineiil des aiiévrysmcs • jue l'on a généralement n^'onnu la valeur de la compression. Dans ces derniers tiMii]»?!, on a rassomblé un grand nombre d'ohscrvalions (pii (Hablissenl la rapidité et la si'irel»- de l'aclion de la bandi' flasli(pie, uk^mk' dans des cas d'anévrysmes dont la guérison n'avait pu élrc obtenue par l'intervention opératoire. J'ai la conviction que la méthode d'Ksmarch deviendra en quel(]ue sorte la méthode normale d(^ traitement des anévrysmes des extrémités, car la ccunpressimi doit toujours être considérée ('(»mmc le lunven auquel il faut recourir en premier lieu.

Cependant les observations prouvent aussi qu'elle n'est pas également applicable à tous les ca^i, et (qu'elle ne guérit pas toujours d'une manière radicale.

2° La U<jatiiredu tronc oftèriel. — Elle peut être faite de dill'érentes manières: .1, immédiatement au-dessus de l'anévrysme (d'après Anel); /y, au lieu d'élection, situé au-dessus et à une certaine distance de l'anévrysme (J. Hunier); r, immédiatement au-dessous de l'anévrysme, c'est-à-dire à l'ext réunie périphérique de la tumeur (d'après Wardrop, Desault et Brasdor). De toutes ces méthodes, la ligature immédiatement au-dessus de l'anévrysme est relativement la plus sûre, la ligature immédiatement au-dessous la moins sûre. Si l'on fait la ligature à un endroit éloigné de l'anévrysme, on guérit bien la maladie pour un certain temps (quelquefois aussi pour toujours», c'est-à-dire que les battements cessent dans la tumeur; mais, si la circulation collatérale se fait d'une manière complète, les battements peuvent se montrer de nouveau dans la tumeur. Billrotli a observé un cas semblable : un garçon de douze ans environ reçut un coup de canif vers la partie moyenne de la cuisse; il se forma un anévrysme de l'artère fémorale de la grosseur d'une forte noix; on fit la ligature de l'artère immédiatement au-dessous du ligament de Poupart; dix jours après, le (il avait coupé l'artère et il s'ensuivit une forte hémorrhagiequi fut immédiatement arrêtée; on coupa le ligament de Poupart et l'on appliqua une seconde ligature un pouce plus haut; celle-ci tint bon; la plaie guérit; mais, lorsque le malade quitta l'hôpital, on sentit de nouveau des pulsations dans l'anévrysme, qui, après ligature, était devenu complètement dur et ne présentait plus trace de battements. Malgré ces récidives, la ligature à un endroit éloigné de l'anévrysme conservera pourtant toute son importance et restera la méthode générale, car les artères dans le voisinage immédiat de l'anévrysme peuvent être tellement altérées, qu'il n'est pas prudent d'appliquer une ligature à cet endroit. Les artères rigides et incrustées d'éléments calcaires sont si vite coupées par le fil, que le thromhus n'offre pas encore assez de résistance au moment où la ligature tond)e.

Pour la ligature des artères alhéromaleuses, il est très avantageux dem- [>Ioyer des ligatures susceptibles de se résorber dans le tissu, parce que la plaie peut ainsi guérir per primam. Le mieux sera de faire usage du catgut à l'acide chromique, préparé suivant les indications de Kocher; ce catgut est résorbé moins rapidement; en l'absence de ce dernier, on peut faire usage de soie antiseptique fine. Celte soie ne donne pas lieu à plus de

l't^î I)RS VAIUt'.ES KT DES ANÉVRYSMES

réaction (fue le calgut, et sonusaj^c donne la certitude que la ligature tien- «Ira jusqu'à l'organisation définitive du thrombus.

3" Moi/ens produisant directement la coarjulation du sang dans Vanévrijsme. — Parmi ces moyens, c'est rinjeelion de perchlorure de fer d'après Pravaz et Pctrcquin, qui dans ces derniers temps a été relativement la plus employée : cette injection doit être pratiquée avec beaucoup de soins, et néanmoins elle n'est jamais sans dangers. A cet effet, on se sert d'une petite seringue dont le piston est mù par une vis : chaque tour de vis fait sortir une goutte. Cet instrument est adapté à une canule très fine, qui est pointue à lextrémilé, afin que l'on puisse l'enloncer dans l'anévrysme. On laisse ensuite couler avec précaution quelques gouttes de la solution dans la tumeur. En conseillant cette opération, on avait pour but de produire une simple coagulation (lu sang et un ratatinement de l'anévrysme; mais l'expérience a prouvé que cette manœuvre était suivie bien plus souvent de l'inflammation, de la suppuration et de la gangrène. Je crois que l'on s'abuse sur l'action de l'injection de perchlorure de fer; il n'est guère vraisemblable ([u'un caillot imbibé de perchlorure de fer puisse s'organiser, mais il se produit probablement une irritation de la paroi vasculaire; celle-ci s'enflamme, perd sa propriété de maintenir la fluidité du sang, et ainsi se produirait secondairement une coagulation et un ratatinement de la paroi artérielle. Von Langenbeck a injecté dans le voisinage immédiat des anévrysmes une solution d'ergotine, et il a obtenu ainsi des guérisons; je m'explique l'action de ce traitement de la même façon, par l'inflammation de la paroi vasculaire qui en résulte. C'est ainsi aussi qu'agissent' dans le voisinage de l'anévrysme les injections d'alcool étendu, mentionnées à l'occasion des varices, et qui ont été employées d'abord par Leroy d'Etiolles. L'acupuncture de l'anévrysme (Amussat, Guthrie et Home) ou du tronc artériel (Velpeau) repose sur ce fait d'observation, que des coagulations se forment d'habitude autour des corps étrangers qui se trouvent au contact du sang en circulation. On introduit donc dans le sac anévrysmal quelques lines épingles, (ju'on chauffe convenablement, puis on les laisse h demeure pendant trois à cinq jours, dans la pensée qu'elles donneront lieu à une coagulation et qu'ainsi peu à peu l'occlusion de l'anévrysme ou de l'artère elle-même se produira. Mais c'est là un espoir trompeur, ainsi qu'il a été démontré ; aussi ce procédé est-il à présent complètement abandonné. Un moyen plus digne d'emploi est l'électropuncture ; ce procédé, négligé pendant assez longtemps, a depuis peu été remis en honneur par Ciniselli, qui lui doit d'excellents résultats même dans les anévrysmes de l'aorte. La méthode consiste à introduire dans l'anévrysme une aiguille qui est mise en communication avec le pôle négatif d'une batterie galvanique, le pôle positif étant applique en un endroit quelconque du corps; on peut encore faire agir sur le sang deux aiguilles mises en contact avec les deux pôles de la batterie ou d'une simple pile voltaïque. On pensait autrefois que le courant électrique avait la propriété de coaguler directement le sang; mais il résulte de recherches physiologiques que cela n'est pas le cas, et qu'il se produit, sous l'influence de l'action thermique du courant, une petite eschare au voisinage de la piqûre d'aiguille, et ensuite une coagulation à ce niveau.

TIIMTEMENT HKS ANÉVRYSMES 743

Km somitip, t'ellc nK'-lliiidc ost égalcm(Mil iiicerlaiiic fl »-lie a dünnt' lirii h «Iti nombreux insuccès.

i» Nous arrivons niainlinanl au traitement cfiirurtjiia/ des nnévnjsmes, li'(|uel a pour but de (k-tiiiin* foinplMonicnl ces tumeurs. S'il réussit, il est nalurcllcmciil plus certain smis le rappml de la miérison radicale que toutes les autres méthodes dont nous avons parlé jusqu'ici ; mais, par contre, l'opération en elle-même est beaucoup plus sérieuse. On peut la taire de la façon suivante, d'après Antyllus : le tronc artériel est comprimé au-dessus de l'anévrvsme, ou, si cela est possible, l'hémostase complète du membre est pratiquée et le tube Esmarch placé au niveau de sa racine, ce qui rend naturellement l'opération plus aisée; on fend alors tout le sac, sous la sauvciiarde des règles antise|)tique8; on enlève les caillots; on introduit par rinlérieur une sonde dans le bout supérieur de l'artère, une autre dans le bout inférieur, et on lie les deux bouts du sac; naturellement les sondes introduites sont retirées avant de serrer le fil, car elles ne servent qu'à trouver plus facilement et plus vite les troncs artériels. Cette opération n'est pas toujours aussi simple qu'elle paraît, car il est souvent difficile de trouver les ouvertures de l'artère dans le sac rempli de caillots; souvent encore on voit saigner, outre le tronc principal, d'autres artères, parce que des branches collatérales débouchent parfois dans l'anévrysme. Si l'on a opéré, avec la bande d'Esmarch, après ligature de tous les vaisseaux visibles, fin tamponnera le sac avec de la gaze phéniquée; on appliquera par-dessus un pansement compressif exact allant de la périphéi-ie à la partie supérieure du membre, puis alors seulement on enlèvera le tube constricteur. L'extrémité sera ensuite placée dans l'élévation, ou même suspendue, pour favoriser la circulalirm veineuse. Parfois une suppuration plus ou moins considérable se produit, surtout quand on n'a pas enlevé tous les caillots; toutefois cela n'entrave pas nécessairement la cicatrisation, et la guérison peut s'effectuer sans incident. Si l'anévrysme est petit et très nettement limité, on peut l'extirper totalement comme une tumeur, après avoir au préalable fait Ihémoslase. Do nos jours, la méthode d'Antyllus a été également employée avec succès par Syme, pour des anévrysmes de très grosses artères.

En présence de ce grand nombre de méthodes opératoires, je voudrais bien vous donner quelques conseils précis sur celle que vous devez choisir; mais cela est prescjue impossible, parce que, selon le cas individuel, il faut donner la préférence tantôt à l'une, tantôt à l'autre. En général, je vous engage à employer d'abord les méthodes par compression : »piand cela est possible, la compression avec la bande élastique, sinon, la compression intermittente au moyen du tourni(piel ou du bâton (Esmarch); linsuccès apparent du début ne doit pas vous rebuter, et il faut (|ue le traitement soit poursuivi avec constance pendant assez luni:temps (même pendant des mois), si vous voulez réussir *.

1. (loisnny a récemment publié un cas li'ancvrysme des ileiix artères pnpiitéos qui me jiarait démontrer encore ce fait. Ici toutes les iuollio<les possibles, la liKalure de la fémorale y compris, avaient échoué, et néanmoins la guérison fut obtenue par une compression pratiquée avec persévérance, moyen qui, d'abord employé, avait été délaissé trop tôt sous prétexte qu'il ne donnait pas de résultat.

La (ronipresj^ion csl une mélhode infiniment moins dangereuse et plus sùri> (juant à la guérison définitive des amvrysmes que toutes les autres, surtout si l'on ne tient nullement compte de la dépense de temps. Ce procédé est encore utile dans les cas où l'anévrysme est compliqué d'une tumeur dilTuse des parties molles, circonstance qui nécessitait jadis une opération, parce qu'on se trouvait, avec les moyens dont on disposait alors, dans l'impossibilité de pratiquer une compression suKisumment intense, A présent. on peut commencer d'emblée en pareil cas par 1 application de la bande d'Esmarch. La compression n'est nullement aussi pénible à supporter que l'on serait tenté de le croire. Il n'est d'ailleurs pas nécessaire que cette compression soit telle que toute pulsation cesse; il suffit d'obtenir un afi"aiblissement souvent répété du cours du sang pour que la guérison se fasse peu à peu. Si la compression est impraticable, ou si elle est restée sans résultat, il me semble alors que l'on doit choisir entre toutes les métliodes opératoires, la méthode dAntyllus. C'est le procédé le plus sur et celui qui semblerait être le plus simple et le plus rapide pour guérir un anévrysme, si l'on n'avait pas à redouter le danger des hémorrhagies consécutives aux ligatures et si l'on ne voyait pas si souvent de fortes hémorrhagies survenir plus ou moins tôt au niveau des ligatures artérielles. Peut-être Irouvera-t-on d'autres méthodes d'occlusion artérielle, agissant comme la ligature sans en avoir les inconvénients. On doit sous ce rapport considérer déjà comme un progrès la résorption des fils dans les tissus.

Si l'on ne peut meltre en pratique le procédé d'Antyllus, on aura recours aux méthodes d'Anel ou de Hunter.

Pour l'anévrysme variqueux (varice anévrysmale), le mieux est de placer des ligatures au-dessus et au-dessous de la communication vasculaire et de sectionner la partie intermédiaire. Enfin s'il est impossible de faire la ligature centrale, parce (|ue le lieu d'élection est inaccessible, la ligature de l'artère, en aval de l'anévrysme, peut encore offrir quelques chances de succès. J'ai guéri ainsi un anévrysme de la carotide primitive, tout à fait inaccessible aux autres méthodes de ligature.

Dans ces cas, on peut encore recourir aux injections d'ergotine ou d'alcool, (Il ayant soin de ne les pratiquer que dans le voisinage de la tumeur, ce qui au moins n'oflre pas de dangers. Je vous déconseille beaucoup de recourir aux injections de perchlorure de fer dans l'anévrysme; je les considère comme tellement dangereuses, que je ne me déciderais à les employer que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles; la même remarque peut s'appliquer, avec moins de rigueur cependant, à l'électropuncture.

Il nous reste encore à faire quelques remarques sur le traitement de Vanénysiiie cirsoïde. Les méthodes opératoires dont nous avons parlé jusqu'ici ne peuvent être employées qu'en partie dans la maladie en question. La compression directe de toute la tumeur à laide de bandages et surtout de compresses, faits pour le cas spécial, peut être appliquée; en parlant de cette mélhode, nous avons en vue la région de la tête où ces sortes d'anévrysmes s'observent si fréquemment ; cejiendant la compression n'a presque jamais eu de succès. L'injection de perchlorure de fer pourrait parfaitement réussir dans ces cas, car la fonte suppurée ou la mortification de tout le

TU MI l'MI'.Nr HKS A.NKVIIYSMKS 74î^

cdUiiloméral artériel n'est pas autant fi craindre «jue dans les anévrysmcs • jui siègent sur les fj;ross(>s artères des extréniilés. On j»uurrait rendre la InniiMU' iinporméablt^ en liant toutes les artères alTérentes; mais c'est là une (tpératioii 1res pi'nilile et de réussite incertaine ; la ligaturt- d'une ou des deux carotides externes pour un anévrysnie cirsoïd»' de la létf promet tout aussi peu de succès et n'est pas sans danger. Une autre méthode, par laquelle on poursuit le même but. consiste à traverser la peau tout autour de la tumeur avec des épingles à insectes qu'on entoure d'un 111 comme dans la suture entortillée; la suppuration et l'oblitération succt'dcront à cette application, peut-être aussi se produira-l-il une mortilicalion partielle de la peau.

On peut encore introduire dans l'anévrysme lui-mémo des épingles (acupuncture), ou bien le traverser au moyen de lils imprégnés de percblorure de fer; il se produit alors des coagulations dans les vaisseaux et la tumeur s'oblitère. Toutefois le procédé le plus sur est encore l'extirpation de tout le lacis des vaisseaux dilatés pratiquée en une ou plusieurs séances. Pour ce faire, on entoure la circonférence de la tumeur d'une grande quantité de ligatures percutanées, placées les unes à côté des autres, ou bien on introduit parallèlement l'une à l'autre deux longues aiguilles h acupuncture aux limites de la tumeur; on réunit ces aiguilles au moyen d'un lin tube élastique ou au moyen d'un lil (juelconque, de façon à empêcher toute circulation dans le domaine vasculaire compris dans la ligature; alors on peut exciser en tout ou en partie la masse des artères ectasiées; si la tumeur est très volumineuse, on n'arrivera que peu à peu par des extirpations partielles au but pro[)Osé. Les artères sectionnées seront liées et les bords de la plaie rapprochés le mieux possible par des sutures. Heine, s'appuyant sur les recherches approfondies qu'il a faites sur le traitement de ces anévrysmes, émet une opinion très favorable relativement à leur extirpation.