QUARANTE-TROISIÈME LEÇON
Ce qu'on doit entendre par tumeur. — Remarques anatomi(|ues générales : Polymorphisme des ti~sus. — Origine des tumeurs. — Arrêt de développement cellulaire dans certains types de tissus. — Rapports embryologiques. — Mode d'accroissement. — Métamorphoses anatomi(]uos. — Aspect e.xtérieur.
Messieurs,
Nous abordons aujourd'hui le chapitre si difficile des tumeurs. Les tuméfactions dont nous avons parlé jusqu'ici ne dépendaient que de quelques causes peu nombreuses : c'était une collection anormale de sang, soit en dedans soit en dehors des vaisseaux, ou bien une Imbibition des tissus par le sérum, ou une formation nouvelle de cellules répandues au milieu des éléments de ces tissus (infiltration plastique); ces causes agissaient isolément ou bien se combinaient entre elles. En opposition avec ces gonflements, on appelle tumeurs, dans le sens clinique, des formations nouvelles qui reconnaissent d'autres causes que la néoplasie inflammatoire (causes parfois inconnues) et prennent un accroissement qui, en général, n'aboutit pas à une fin typique, mais qui se prolonge pour ainsi dire à l'infini; en outre, les tumeurs sont composées ordinairement d'un tissu qui possède une organisation supérieure à celle de la néoplasie inflammatoire. Examinons ce point d'un pou plus près. "Vous ne connaissez jusqu'ici qu'ime espèce de formation nouvelle, celle qui est le résultat du processus inflammatoire. ('iCtte néoplasie inflammatoire est, comme vous le savez, très uniforme, non seulement dans la manière dont elle prend naissance, mais encore dans son développement ultérieur; elle peut être arrêtée dans ce développement par la désagrégation, par la dessiccation, par la fonte muqueuse, etc.; elle peut devenir, il est vrai, exubérante sans perdre toutefois son caractère; mais, à la fin, s'il n'existe pas de conditions locales ou générales particulièrement défavorables, ou si un organe essentiel n'a pas
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clr ilclniil, l;i nt''0pla>ie siiiL iiiu' iii.irchc réfçressive, elle redevient tissu »•(•iijonclif. Li* procossus iiill.iiiiinaloirt' se tcrinini' donc par la forination d'un tissu oicalriciel. Nous avnus vu qu'en i*as (riiillanirnalion des surlaces il se fait un développeineni df (•cllnles é|)ilh<'liak's et épidenniqui'S sous l'influence de répidcrnic lest-, «pic, d'autre pari, la cicatrice osseuse s'ossifie; <pu',dans la cicatrice des nerfs, il se développe de nouvcdleslilircs nerveuses; la fornialion île nouveaux vaisseaux joue dans tous ces plifnonii'-ncs un rôle important; mais, je le répète, que le processus soit aigu ou chronique, que le travail morbide se passe !\ la surface ou qu'il soit interstitiel, il trouve toujours sa terminaisiui typique dans la cicatrice. — Nous avons déjà cité un groupe d'inllannualions clironiques qui donnent lieu à des productions semblables aux tumeurs : le tubercule, le noyau lejireux, la gomme syphilitique. On a bien considéré ces processus comme des tumeurs granuleuses infectieuses, mais elles se distinguent cependant essentiellement des vraies tumeurs, surtout parce que leur croissance n'est nullement illimitée et qu'elles présentent par elles-n)èmes des conditions de désagrégation, et ensuite parce que leur développement est lié à l'existence d'un virus organisé qui se retrouve dans chaque foyer pathologique et dont la transmission se traduit par la formation d'un tissu de granulations. Ou n'observe rien de semblable dans les vraies tumeurs; jusqu'à présent nous ne connaissons aucun contage dont la transmission puisse donner lieu à une tumeur.
S'il est vrai qu'il peut se former, exceptionnellement, aux dépens de cicatrices du tissu conjonctif nerveux et osseux, des tumeurs de tissu conjonclif nerveux et osseux, ces cas n'en constituent pas moins une très faible partie des formes de tissus observés dans les tumeurs, formes très variées et très compli(]uées; des glandes, des dents, des cheveux, par exemple, etc., peuvent se rencontrer dans les tumeurs; on y constate même des tissus qu'on ne trouve nulle part avec cet agencement particulier, ni dans l'organisme achevé, ni aux différentes périodes de la vie fœtale. Pour que vous puissiez vous faire une idée nette de la composition anatomique des tumeurs, je vais vous rappeler quelques principes de pathologie générale sur le développement des néoplasies ; vous trouverez, du reste, des exposés excellents et très détaillés sur ce sujet dans les ouvrages de Virchow et de 0. Weber. Lorsqu'une partie du corps est anormalement agrandie, cet agrandissement peut être dû à une aurjmrntatioti de volume anormale de chaque élément en lui-même [liy/ierhop/iie simple), ou bien à une formation nouvelle d'éléments, qui se trouvent placés entre les anciens éléments {h y per plasia). Dans ce dernier cas, la néoplasie peut être analogue (nénplaste homéoplastique) au tissu dans lequel elle se forme, ou bien elle ne l'est pas (néoplasie héléroplasti(jue). La néoplasie homéoplasiique se fait soit par simple scission des éléments existants (par exemple une cellule cartilagineuse se divise par fissiparité d'abord en deux, puis en <]uatre cellules), on l'appelle dans ce cas néoplasie /lyprrplaslii/ue (hypertrophie nunu-rique); ou bien les éléments cellulaires existants d<mncnt nai.-^sance il'jtbord à de jetites cellules rondes, en apparence indifférentes (comme dans la néo- )lasie inflammatoire), et celles-ci donnent lieu ensuite à un tissu analogue
à celui qui est le siège de la formation nouvelle : néoplasie homroplastique dans le vërilable sens du mot. Les formations nouvelles luHéroplastiques débutent toujours par le développement d'un tissu à cellules primitives, c'est-à-dire par des cellules formatrices indillerentes (période de granulation de Virehow), et aux dépens de celles-ci se forme alors le tissu hélérologue au tissu dans lequel elles se sont développées (par exemple, du cartilage se forme dans les testicules, du tissu musculaire dans le sein, etc.).
Ce schéma élabli par Virehow parait, sous le rapport purement anatomique, parfaitement juste; mais, si l'on voulait classer ainsi les tumeurs, on se tromperait fort. Dans la majorité des organes, il y a du tissu conjonctif et des vaisseaux qui prennent part tous deux à la formation des tumeurs : mais, à côté, il existe encore des éléments organiques spécifiques qui prolifèrent et produisent également de jeunes cellules.
S'il se développe, par exemple, dans un muscle strié une néoformation de tissu conjonctif, ce sera une tumeur homéoplastique si elle s'effectue uniquement aux dépens du tissu conjonctif du muscle; mais elle sera hétéroplastique si les cellules musculaires prennent part aussi à sa formation, et, par rapport aussi aux vaisseaux, toute tumeur qui n'est pas exclusivement formée de vaisseaux est hétéroplastique. Beaucoup de tumeurs ont un type qui ne correspond à aucun tissu formé, mais qui présente des analogies avec certaines formes connues de tissus normaux. Il y a, par exemple, des tumeurs qui sont exclusivement formées de cellules fusiformes, que l'on peut considérer comme des éléments jeunes, nerveux, musculaires, ou de tissu conjonctif. Si l'on trouve une pareille tumeur dans un muscle, on sera tenté de la considérer comme hétéroplastique, parce que sa structure est complètement différente de celle du muscle parfaitement développé, et cependant la tumeur ne constitue peut-être qu'une hyperplasie du tissu mère, uniquement constituée par des cellules musculaires jeunes et inachevées
Si l'on voulait se reporter aux premières formes de développement des tissus, il n'y aurait plus de tumeur hétéroplastique; car, au fond, tous les tissus proviennent de cellules formatrices indifférentes, c'est-à-dire de cellules impossibles à distinguer morphologiquement. Je crois que cela vous suffira pour vous faire apprécier l'insuffisance d'une division établie d'après les variétés de tissus. La première question qui se présente dans l'étude de la genèse des tumeurs est celle-ci : d'où proviennent les cellules néoformées? L'accroissement physiologique prouve que certains éléments cellulaires augmentent de volume et se multiplient par division, il s'agit donc avant tout de l'origine de ces éléments morphologiques de ces « cellules formatrices indifférentes » dont les tumeurs sont composées. Nous savons que la né'oformation inflammatoire lire soti origine de l'émigration des corpuscules blancs du sang et de la prolifération des éléments cellulaires {»réformés; nous savons encore, par les observations qui ont été faites sur la régénération des tissus, dans la cicatrice, que tous les éléments celluhiires qui contiennent du protoplasme vivant peuvent, par la multiplication (les n(»yaux et la division des cellules, donner lieu à des nouvelles cellules de l'espèce. A vrai dire, dans la néoformation des cellules formatrices-
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dites indilTérenIcs, nou-< rolroiivons les mûmes processus, mais en outre il est très vraisemblalilf (|u<' ilans la formalion des tumeurs h; |troto|»lasma qui a été eoiujiU'ti'uu'iil Irausl'ornié eu tissu puisse [)asser à Iflal fs'raiiuleux ; — qu'il revienne à son état jeune, primitif; — (jue, dans sa masse, il se forme des noyaux, et qu'altu's il prolifère, (le processus joue un grand rôle dans le dévelo|)pement des vaisseaux chez l'embryon. Eidin la formation de jeunes cellules s'observe encore à l'intérieur de masses de protoplasma considérables (cellules mères), quand un néo|dasMie s(! dévtddppe. On ignore si les cellules émigrées des vaisseaux conUilKicnl bc.uK <»up à la formation des cellules jeunes des tumeurs.
Les éléments que nous dési}j,uons sous le nom de cellules formatrices iudilTérentes se c(Mil'ondent mor|iboloj;iquement avec les produits de la néoformation inllammaloire : ce sont de petites cellules, rondes, composées d'un protoplasma granuleux, qui contiennent un noyau et que nous retrouvons dans tous les tissus qui ont été le siège d'une irritation quelconque. Jusque dans ces dernières années, on avait toujours admis que ces jeunes cellules étaient aussi indifférentes que les premières sphères de segmentation de l'œuf, c'est-à-dire qu'elles pouvaient donner naissance à n'importe quel tissu humain, surtout que les dérivés des cellules du tissu conjonetif pouvaient donner lieu non seulement à toutes les formes de substance conjonctive (tissu conjonetif, cartilages, os), aux vaisseaux et aux nerfs, mais encore à des formations epitheliales, à des glandes, etc. Outre Virchow, à qui l'on devait cette théorie, la plupart des pathologisles, parmi lesquels des savants de premier rang, s'étaient rangés à cette manière de voir. Mais Thiersch, le premier, a fait valoir, dans son important travail sur le cancer epithelial, des arguments si imposants, que l'ancienne théorie n'est plus soutenable.
Comme nous aurons à revenir plus tard sur ce point, je me bornerai à vous décrire brièvement pour le momentjes transformations qu'ont subies dans ces dernières années les opinions relatives au développement des tumeurs.
Vous savez, par les travaux remarquables de Remak, Reichert, KoUiker, His, Waldeyer, etc.. que le développement de l'embryon a été attribué à l'existence de trois couches cellulaires, primitivement différentes, et appelées feuillets embryonnaires. Jusque dans ces derniers temps il semblait établi que chacun de ces trois feuillets, distingué;* en feuillet externe ou corné, feuillet moyen et feuillet interne ou glandulaire, ne produisait qu'une certaine série bien déterminée de tissus. Aux dépens du feuillet externe se formeraient le système nerveux, l'épiderme et ses dérivés, les glandes cutanées, les glandes sexuelles, le labyrinthe de l'oreille, le cristallin; aux dépens du feuillet moyen, les substances conjonctives, les muscles (?), le système vasculaire, les glandes lymphatiques, la rate; enfin aux dépens du feuillet interne ou glandulaire, l'épithélium du canal intestinal, l'épithélium pulmonaire, tous les éléments sécréteurs du foie, le pancréas, les reins, etc. On concluait de cette loi, théorie des feuillets embryonnaires, que dans tout le cours du développement de l'embryon il n'arrivait jamais qu'un de ces feuillets donnât lieu à un tissu qui se forme originairement
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aux dépens d'un autre feuillet, qu'en d'autres termes, la différenciation de l'embryon en trois feuillets s'étant effectuée, il n'y aurait plus de cellules tout à lait indilVéreiiles et pouvant donner lieu à un tissu quelconque, et que tous les éléments néoformés et issus des cellules primordiales ne pourraient donner lieu qu'à des tissus ressortissant au feuillet dont elles dérivent. Les cellules provenant d'épithéliums vrais, c'est-à-dire du IVuillet externe ou du feuillet interne, ne pourraient jamais produire de lissu oonjonctif, et les dérivés des cellules de tissu conjonctif ne pourraient jamais donner lieu ni à des épithéliums vrais, ni à des glandes. Il n'y aurait pas de raison d'admettre un changement dans cette loi de la nature quand les éléments cellulaires de l'organisme complètement développé sont excités à se multiplier sous l'intluence d'une irritation quelconque, la jeune couvée ne pourrait donner lieu qu'à des types de tissus bien déterminés et dépendant de l'origine embryonnaire des cellules mères.
Revenons à présent au système de néoformation de Vircliow : d'après la théorie des feuillets embryonnaires, il ne pourrait pas exister de véritable héléroplasie, puisque les cellules embryonnaires issues des dérivés d'un feuillet embryonnaire ne pourraient produire que certains types de tissus bien déterminés et non des types de tissus d'un autre feuillet embryonnaire. Toute opinion énoncée avec trop d'affirmation, à présent que l'hisliogenèse donne lieu à tant de travaux, court le risque de devoir être modifiée peut-être bientôt dans l'un ou l'autre sens; c'est, suivant moi, le cas pour la théorie des feuillets embryonnaires. En effet, des études embryologiques toutes récentes, entreprises d'abord sur des animaux, d'ordre inférieur, ont produit des résultats très importants, sur lesquels je suis bien forcé de m'étendre ici à cause de la valeur réelle qu'ils me paraissent avoir dans la question qui nous occupe. Au lieu des trois feuillets embryonnaires, on distingue à présent l'ectoblaste, l'entoblaste et les feuillets pariétal et viscéral du mésoblaste. [j'ecloblaste et l'entoblaste sont d'abord produits et constituent les deux lamelles délimitantes primitives de l'organisme. Le feuillet embryonnaire moyen, autrement dit les feuillets pariétal et viscéral du mésoblaste se forment plus tard seulement et probablement par un rétrécissement ou un plissement de l'entoblaste, mais, outre ces feuillets embryonnaires, il y a des cellules embryonnaires qui se développent une à une aux dépens des éléments primitifs et qui portent le nom de germes du mésencliyme ou de cellules primordiales du mésencbyme. Elles servent à produire entre les lamelles epitheliales limitantes un tissu particulier qu'on numnie le mésenchyme, et aux dépens duquel naissent les nombreuses formes de substance conjonctive, les cellules musculaires, le tissu nerveux, les vaisseaux sanguins et enfin le sang lui-même. Chez l'animal formé, les couches limitantes externe et interne du corps, l'ectoderme et l'endoderme qui dérivent de l'ectoblaste et de l'entoblaste, ont conservé leur état primitif. Mais entre ces deux couches se trouvent intercalés tous ces tissus et organes qui proviennent en partie des germes du mésenchyme ou du mésoblaste ou encore directement d'un des feuillets embryonnaires primitifs : tout cela constituant le mésoderme, uaprès cette exposition, que j'emprunte aux
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frères Hertwig, il est évident (|ue la séparation dos dillérents tissus, admise aulreCois et basée sur leur (lévt'ltt|)|»enit'nl aux iié|M'ns d iiti des Intis feuillets embryonnaires, ne peut plus èlre maintenue.
Ainsi le tissu conjonetif ne peut pas être séparé absolunnuit au point de vue embryolojiique iln tissu é()ithélial proprement dit, puiscpic b; |»r<'mier [irovient des germes du mésencbyme, cpii, «;ux-nièines, dériv«;nt des deux eouebes épilbéliales i)rimitives. (]omme vous le yvA'iw/. ultérieurement, ce fait est très important au point de vue du développement des tumeurs. D'ailleurs, diverses observations, du domaine de la pbysiologie, ne concordent pas non plus [)récisément avec l'ancienne tbéorie des feuillets embryonnaires. Ainsi les travaux récents deSwacn el Mas<(uelin sur le développement du placenta maternel des lapins établissent que les cellules épitbéliales de la caduque maternelle proviennent non seulement d'une prolifération des cellules de tissu conjonetif des gaines vasculaires, mais encore des cellules épilbéliales propres de la muqueuse utérine; (pie, de plus, les masses de protoplasma provenant de l'épithéUum glandulaire sétendent entre les cellules de tissu conjonetif des gaines vasculaires et se réunissent à la substance intercellulaire de ces dernières; qu'enfin les cellules epitheliales de la muqueuse utérine, aussi bien que l'épitbélium des glandes utérines, finissent par former, après diverses métamorphoses, de Thémoglobine dont on peut démontrer la présence et dans le protoplasma de ces cellules et dans les cavités des glandes.
Dans le domaine pathologique, outre les observations anciennes qui doivent être prises en sérieuse considération, il y a encore des travaux précis et récents, relatifs au développement des tumeurs, particulièrement des carcinomes, travaux qui ébranlent manifestement la distinction formelle établie entre les tissus, surtout la distinction du tissu epithelial d'avec les conjonetif et musculaire.
Nous reviendrons plus tard sur ce sujet. Pour ma part, je crois qu'il y a partout dans l'organisme parfait des cellules indiiTérenles, que dans certaines conditions chaque cellule vivante peut en queUjue sorte retourner à son état primordial, à son état de cellule formatrice indifférente. Nous pouvons considérer comme types de cellules formatrices indillerentes, les corpuscules blancs du sang, les cellules migratrices de Hecklinghausen. Toutes les cellules provenant des substances conjonctives, les cellules endotheliales des membranes séreuses et avant tout les cellules fixes de tissu conjonetif, peuvent être regardées comme des cellules migratrices ou comme des corpuscules blancs du sang transformés. On se représente aisément, par exemple, qu'une cellule fixe du tissu conjonetif puisse, sous certaines infiuences, entrer en prolifération et produire une jeune cellule, laquelle possédera tous les caractères d'une cellule formatrice indill'érente nu d'un corpuscule blanc du sang. D'un autre côté, nous ne pouvons établir aucune distinction entre les jeunes cellules formatrices, aux dépens desquelles se produisent les néoplasies dites hétérologues, et les dérivés des cellules do tissu conjonetif en voie de prolifération.
Tous les tissus, à peu d'exceptions près, peuvent produire des jeunes cellules semblables; et il semble même qu'il ne soit pas nécessaire pour
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celn que la cellule soit complète : tout protoplasma vivant peut d'abord former un noyau, qui se divise et donne lieu ainsi à la cellule. Il est vraisemblable, par conséquent, que toutes les cellules ayant les caractères du protoplasme vivant soient susceptibles de produire des jeunes cellules de nature plus ou moins indifférente, analogues aux corpuscules blancs du sang et aptes, comme ces derniers, à subir diverses pbases de développement.
Il n'y a donc rien d'étonnant à ce qUe certains observateurs aient constaté l'hypertrophie des cellules endotheliales des vaisseaux et leur transformation en cellules carcinomateuses, en même temps que la production de ces cellules par les corpuscules de tissu conjonctif en voie de prolifération. Ces deux espèces de cellules, cellules endotheliales et cellules du tissu conjonctif, ne sont en effet pas autre chose que des cellules migratrices fixes, identiques aux corpuscules blancs du sang et de la lymphe. Mais quant à savoir comment ces cellules migratrices arrivent dans le sang, c'est une question qui, jusqu'à présent, n'est pas résolue. Ce sont vraisemblablement les éléments stables des glandes lymphatiques et de la rate, les cellules fixes du tissu conjonctif, par conséquent, qui leur donnent naissance. Vous voyez d'après cela que, même à l'état physiologique, il existe une migration cellulaire continue dans le développement de l'organisme. Personnellement, je me figure très bien que, dans la formation d'une tumeur, les cellules des tissus puissent retourner à leur état primitif et prendre les caractères qu'elles avaient avant la différenciation en feuillets embryonnaires et en mésenchyme. A cette époque, il n'y avait rigoureusement que des cellules epitheliales constituant l'ectoblaste et l'entoblaste; tous les éléments aux dépens desquels les tissus ultérieurs se ^développent proviennent d'une seule source, des lamelles epitheliales primitives, absolument comme celles-ci dérivent de l'ovule fécondé par la cellule spermatique, autrement dit de la copulation de deux éléments épithéliaux. Les progrès de la morphologie moderne, dont l'importance s'affirme par le coup qu'elle porte aux anciennes opinions et par les résultats féconds qu'elle a produits dans les directions les plus variées, marquent glorieusement notre époque.
Revenons à présent aux tumeurs.
La vie, la croissance qui se montre dans les tumeurs, peut être de nature très variée. D'abord, la partie malade d'un tissu primitivement normal, la première nodosité peut s'accroître en elle-même, sans que de nouveaux centres morbides se développent dans le voisinage de ce foyer; au milieu lie la tumeur elle-même, aux dépens des cellules de nouvelle formation, limitées originairement à un endroit circonscrit, naissent sans cesse d'autres cellules qui sont, pour ainsi dire, prédestinées à prendre le même type de développement que celui que la néoplasie a suivi dès l'abord.
On croyait autrefois que la dilatation des vaisseaux constituait un signe caractéristique de la néoplasie inflammatoire; les études entreprises par Hillroth sur ce sujet nous ont démontré que la dilatation et la néoformation vasculaires pendant la formation des premiers rudiments des tumeurs n'étaient pas moindres que dans l'inflammation. Toutes les tumeurs ont cela de comnrum que la ncoformation vasculaire procède des vaisseaux sanguins
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préforniés el marche de |);iir avec la formation des éléments propres à ces tumeurs; en d'autres Icrnu-s, un ne peut plus admettre, comme autrefois, que les tumeurs se forment d'abord, à la faijon des parasites, el (pi'après seulement les vaisseaux du voisinage y pénètrent.
Les tumeurs peuvent s'accroître |)ar ra|>position incessante, dans leur voisinage immédiat, de nouveaux foyers |)allnjl(»gi<iues; (juiind l'organe est aU'eclé de cette dernière fa»;on, non seulement il est comprimé par la tumeur et ses éléments sont dissociés, mais il dégénère lui-même de proche en proche, il est détruit par le néoplasme, il se confond avec lui; car vous ave/, dt'jà vu, à l'occasion de la néoplasie inllammatoire, tjue partout où une formation nouvelle se montre dans un tissu normal, le tissu primitif cesse d'exister à l'endroit malade et prend les caractères du tissu nouveau. Dans le premier cas, nous avons donc alTaire à un foyer isolé qui ne s'agrandit (ju'au moyen de ses propres cellules: dans le second cas, il s'agit d'une extension continue du foyer morbide par 1 inliltration de points situés dans le voisinage de celui-ci. La première espèce de croissance, pour ainsi dire centrale, est évidemment beaucoup moins défavorable à l'organe malade que la dernière, c'est-à-dire la croissance péripiii''ri(|ue, qui, si elle s'étend indéliniment, peut conduire à la destruction complète de l'organe atteint, comme ce serait le cas si un travail inllammatoire, une néoplasie inllammatoire, continuait toujours à progresser. La combinaison des deux espèces de croissance, malheureusement assez fréquente, est ce (ju'il y a de plus défavorable.
Si nous étudions maintenant la façon de vivre' de la tumeur elle-même, nous trouvons que le tissu nouvellement formé ne reste pas toujours dans le même état, mais qu'il est sujet à beaucoup de modifications, qu'on observe également dans les tissus sains pendant le processus inllammatoire. Dans les fumeurs peuvent se développer, par différentes causes, des inflammations aiguës et chroniques, c'est-à-dire que sous l'influence d'un processus inllammatoire provoquant de la douleur, du gonflement etune dilatation vasculaire, il peut se produire une infiltration de petites cellules, une infilfration de cellules migratrices ayant pour résultat une fonte suppurée, une abcession de la tumeur. Les tumeurs dans les(juelles la formation des cellules est si abondante et si rapide, que celle des vaisseaux ne la suit que très lentement, sont le moins douées de vitalité; de légères causes suffisent, dans ce cas, pour arrêter çà et là tout le processus formateur, ou, si un arrêt n'a pas lieu, pour provoquer la désagrégation. Ces tumeurs peu vascularisées, à nombreuses cellules, se rapprochent même beaucoup, à cause de leur faible résistance, des néoplasies inflammatoires, et il est parfois difficile de dire, pour certaines d'entre elles, où prend fin le processus inflammatoire chronicp-ie et où commence la néoplasie.
Cette distinction est particulièrement difficile quand il existe des métamorphoses régressives, des processus d'ulcérations susceptibles d'être rapportés aussi bien aux produits de l'inflammation qu'aux éléments non viables des tumeurs en voie de formation. Nous sommes obligés d'entrer dans quelques détails sur les métamorphoses des tissus qui constituent les tumeurs. Ces métamorphoses peuvent se faire d'une manière aiguë ou chronique : les
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inllammalions aigui'S dos tumeurs sont, en général, rares; cependant elles peuvent élro produites par des blessures, des contusions; la terminaison de celle inllammation traumatifjuc peut se faire par résolution avec ou sans rétraction cicatricielle, lorsque la tumeur est abondamment vascularisée et riebe en tissu conjonctif ; mais ces causes donnent plus souvent lieu à des cxtravasals plus ou moins étendus, à la gangrène et parfois à la suppuralion. Les processus inllamniatoires cbroniques se rencontrent beaucoup plus fréquemment dans les tumeurs; rinllammation y est caractérisée par une production prépondérante de tissu nouveau inflammatoire, qui tire son origine des éléments de la tumeur, et par la formation d'ulcérations fongueuses avec vascularisation considérable, aussi bien que dans rinllammation avee ulcérations torpides. La transformation caséeuse et graisseuse du tissu, de môme que sa transformation en un liquide muqueux, se rencontre encore assez souvent. Dans ce travail de ramollissement, on observe des Ibromboses et lectasie collatérale des vaisseaux autour du foyer ramolli, comme autour d'un foyer inflammatoire qui passe à la suppuration ou qui subit la transformation caséeuse. Par suite de cette diversité du développement et des maladies qu'on observe dans les tumeurs, les caractères de ces dernières peuvent être tellement modiliés, qu'il n'est pas toujours facile de reconnaître immédiatement, dans un cas donné, quel a été le tissu primitif de la tumeur. Enfin, il arrive encore que les tumeurs changent quelquefois avec le temps de caractère anatomique ; par exemple, qu'une tumeur de tissu conjonctif, qui a existé longtemps comme telle, devienne plus molle à la suite d'une végétation rapide de cellules et d'une vascularisation plus forte, ou bien, inversement, qu'une tumeur devienne dure par suite de la disparilion des cellules et de la rétraction cicatricielle du tissu cçnjonctif qui s'y trouve. Vous voyez combien de connaissances il faut posséder, quelle grande expérience il faut avoir pour apprécier exactement toutes ces conditions anatomiques dans chaque cas particulier. Il peut même se faire qu'il soit impossible de dénommer exactement et de classer dans un groupe déterminé la tumeur qu'on a examinée.
Pour dénommer les tumeurs formées de plusieurs espèces de tissus, on choisit d'habitude le terme propre au tissu qui en constitue la plus grande partie.
En général, on ajoute au mot qui désigne le tissu la termmaison « oma » afin de caractériser hislologiquement la tumeur, ainsi : sarcoma, Carcinoma, etc. Le mot « waa » n'existe pas dans la littérature grecque; il vient de ce que l'on ajoutait à certains substantifs la désinence « oo) », afin d'en faire des verbes, par exemple, càpi chair, càpxo'w faire de la chair; xapxTvoç ulcère, cancer, xapxtvôw faire quelque chose tie semblable au cancer. Les Grecs emjdoyaient déjà les expressions : ^àpxc.vv.a, « tumeur de chair »; xapxîvwijia, ulcère cancéreux (Hippocrate). C'est d'après cela que la nomenclature moderne a été établie et complétée par Virchow^ surtout. L'ancienne expression grecque employée pour désigner les tumeurs en général est « ovxo; », pi'irailivemcnt saillie, déviation, j)rotubérance ; de là le terme Oiilcdlugic employé par Virchow pour désigner la science étudiant les tumeurs. L'expression oûy.a, wtov, excroissance, qu'on rencontre dans les
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(l'uvi'cs (rilippocralo, l'sl aujotiril'lnii rarcnii'iil usilfi-. (lu trouve aussi dans ("-t'isf le mot « ï^truma •>, de « struere », entasser, aiiioneeler, rt|)plirjué parfois aux tumeurs eu général, mais plus particulièrement aux tumeurs glandulaires du eou. Les Anirlais et les Français l'ont encMjre conservé : le mot strumeux est pour eux synonyme du terme allemand « lymplialiscli, serophulüs ». Aujourd'hui le terme « slruma » n'est plus >,'Ufi-e empl()\é dans la littérature allemande que |)our désip:ner les tumeurs du corps thyroïde.
J'ai encore à faire (piehiues courtes ohservations sur Taspect extérieur des tumeurs. Dans la plupart des cas. les tumeurs sont des f(»rmalions constituées jtar des lubi-rositcs rondes plus ou moins faciles à séparer par le loucher et la vue des parties environnantes. Cette délinitiou n'est, à la vérité, pas toujours juste; car les tubercules sont aussi des formations limitées et rondes (au moins dans leurs jdus |)ctites dimensions) (pie l'on ne pourrait pas plus compter parmi les tumeurs que les papules et les pustules de la peau. Dans la peau et les autres membranes, un tubercule bien formé peut se montrer également sous forme de tumeurs, de même qu'il peut s'y développer un abcès, qui apparaît tout d'abord comme une tubérosité. • ".ependant, de même (pie la néoplasie inllammatoire chronique superfleielle -e présente souvent sous forme de végétations papillaires, une tumeur (|ui se forme sur des téguments peut également prendre la forme papillaire; la surface même d'une nodosité appartenant à une tumeur, ou une cavité kystique renfermant du li(|uide ou une bouillie peut produire des végétations papillaires. Vous voyez donc par là ([u'on ne peut pas si'-parer les tumeurs des néoplasics inflammatoires au moyen des caractères anatomiques purement extérieurs.
Il y a une foule de termes propres à déterminer les caractères divers des tumeurs, qui sont fréquemment employés encore aujourd'hui, bien (|u"ils n'aient pas toujours grande signification. Ainsi on a coutume d'appeler polypes (de ttoXu;, beaucoup, et de to'u;, pied) les tumeurs fixées à une cavité par un pédicule plus ou moins long, son insertion étant plus ou moins large; c'est ainsi (|u'il y a des polypes nasaux, des polypes uli-rins, etc., mais on doit ajoutera ce terme la caractéristique de leur texture (ainsi polypes fibreux, sarcomateux, rayxomateux, etc.). Les tumeurs ulcérées qui présentent l'aspect des champignons sont dites « fongueuses » ; le terme fongueux s'applique encore aux tissus pathologiques présentant une mollesse analogue à celle des (diampignons. Si l'on veut dire d'une tumeur qu'elle est très riche en vaisseaux et en ('-léments sanguins, on se sert du mot « hématode », ou du terme « lélangiectasique » (de téXoit, extrémité; iyYeTov, vaisseau; sxTaTt;, dilatation), ou enfin du mot « caverneux ». Une tumeur était-elle très ferme, fibreuse (non cartilagineuse ou osseuse), on la disait tut refois « squirreuse » (axîpco;, dur). Cette dernière expression n'est plus employée que pour certaines espèces de carcinomes du sein; l'adjectif < squirreux », qui veut dire ferme et qui s'employait aussi bien pour les carcinomes, est hors d'usage. Par médullaires, on entend les tumeurs ((ui nnt la coloration rosée et la mollesse de la moelle et dont la structure est sarcomateuse, carcinomateuse ou lymphomateuse.
Les tumeurs de cette espèce étant connues comme étant parliculiè-
renient malignes, on s'est servi aussi des expressions « sarcomes médullaires, careinoines médullaires » pour désigner, sans tenir compte de leur structure, certaines formes de tumeurs malignes. Certaines tumeurs sont colorées en brun clair, en jaune, en brun noirâtre, en brun bleuâtre, soit que la matière pigmentaire provienne d'extravasations, soit qu'elle soit le résultat d'une propriété spécifique des cellules. Ces mélanomes (aéXaç, noir) sont des tumeurs rares, colorées ou tachetées en brun foncé ou en noir, qui, d'après leur structure, appartiennent à la classe des sarcomes ou des carcinomes, et qui, en général, sont très dangereuses. Autrefois on se contentait de ces dénominations et d'autres semblables et on ajoutait un terme de comparaison rappelant l'un ou l'autre tissu ; qu'il vous suffise de connaître la valeur des termes mentionnés.
Revenons encore une fois, maintenant que nous sommes fixés, sur la signification du mot« tumeur ». L'anatomie pure devrait rejeter cette expression; pour elle il n'existe que des formations de tissus (néoformations organisées de Rokitansky) simples ou composés; elle peut montrer, par une série d'observations, comment ces formations naissent et ce qu'elles deviennent, mais de cetie façon on n'établit pas ce que l'on entend par tumeur dans le sens que nous attachons à ce mot en pathologie. La notion de tumeur, de pseudoplasmc, de néoplasme, au point de vue de la pathologie moderne, renferme essentiellement une idée étiologique et en même temps le plus souvent une idée pronostique; c'est, comme nous l'avons déjà indiqué au commencement de ce chapitre, une nouvelle formation, qui ne reconnaît pas les mêmes causes que l'inflammation, mais qui est due à d'autres causes souvent inconnues ou bien obscures; le processus qui produit (localement ou généralement) les tumeurs dans l'organisme est considéré comme étant d'une autre nature que le processus inflammatoire; quelques auteurs admettent même (peut-être avec raison) qu'entre les deux il existe un certain antagonisme. On ne peut contester ([ue, dans certains cas, les causes qui provoquent habituellement un état inflammatoire (irritations traumatiques, thermiques, chimiques, etc.) donnent lieu à la formation de tumeurs, mais ce sont là des cas si extraordinaires, que nous sommes tentés d'y voir l'expression d'une organisation toute particulière. Celte manière de voir, je dirai presque pathologico-physiologique, n'existait pas autrefois; cependant je ne crois pas me tromper en disant qu'elle est aujourd'hui assez généralement partagée par les pathologistes. Tous les onkologistes évitent autant (|ue possible de discuter ce point, parce qu'ils ne peuvent rien dire de plus.
Il est, par conséquent, impossible d'avoir une idée exacte de la tumeur, lorsqu'on ne la considère que sous le rapport anatomique; c'est comme si nous voulions faire comprendre ce qu'on entend par typhus, en n'en donnant qu'une définition anatomique : on ne peut s'en faire une idée qu'en tenant compte de l'étiologie et de l'anatomie pathologique.
Dans l'expression étiologique : processus formateur des tumeurs, est déjà renfermée l'idée que le sort du produit doit être probablement autre que celui de la néoplasie inflammatoire, et nous pourrions, par conséquent, dire des tumeurs qu'elles ne renferment pas en elles-mêmes les conditions d'une terminaison ty|)ique, comme c'est le cas pour la néoplasie inflamma-
ßTloLOGIK ItES Tl MEI'FIS 7;j7
toire. Cependant j»^ no voudrais pas pi-iHcndn' tpic le procfs^iis inllaninia- \im\' suif .inlnLfonislt' du pr()cossu> lorniatcur tlcs luincnrs; je crois plutôt, <•[ l'expérience est là pour le prouver, (jue les deux processus se trouvent léunis dans beaucoup de cas, surtout dans certaines formes de l'inflainnialion chronirpic et de la fornialion sarcomateuse, tandis ipie, il est vrai, une uiélrite aiguë et un libroïde de l'utérus sont assez dislincls l'un de l'autre sous le rapport éliologicpic et analornique. En général, l'opinion que la formation des tumeurs reconnaît des causes spécifiques est peu contestée, et ces objections que l'on élève sont peu sérieuses. Virchow allègue que la furnuilioii des tumeurs peut bien dépendre d'une dialhèse inflaminalnire l^liis intense; de celle façon se développeraient des polypes de la muqueuse après des calarrbes de longue durée, etc. Meckel de Hemsbach développa un jour l'idée contraire, disant par exemple que les enchondromes des doigts sont l'expressicm la plus fail)lc de la dialhèse scrofulcuse. Si l'on i'om[)are les produits de l'inllammalion avec les tumeurs dont les tissus -ont arrivés à leur développement complet, il faut admettre que les tumeurs . développant plus lentement que la néoplasie inflammatoire sont probablement produites par une irritation locale plus faible que cette dernière. Toutes les considérations qui précèdent n'ont trait qu'aux tumeurs proprement dites; c'est de celles-ci seules que nous parlerons dans la suite. Si Virchow range également parmi les tumeurs les extravasats sanguins enkystés et les hydropisies des poches séreuses, il se place sur un terrain étranger aux considérations actuelles.
QUARANTE-QLATIUKMK LEÇON
litioloKÏe des tumeurs. — Influences miasmatiques. — Infection spécifique. .Mode de réaction spécili(|ue des tissus irrités : la cause de cette réaction est toujours constitutionnelle. — Irritants internes; hypotla-ses sur leur nature et leur manière d'apir. — .Marche et pronostic : tumeurs sulitain-s, niulliiilcs, iurei^licusfs. — Dyxr.isic. — Traitement. — Principes qui servent de base à la division des tumeurs.
Arrivons maintenant à l'étiologie des tumeurs. C'est là évidemment qu'il laut chercher la différence et les rapprochements des processus qui président au développement de la néoplasie inllammaloire et à celui des
imeurs. Il nous paraît donc convenable de partir des causes de l'inflamiintion et de les comparer aux causes de la formation des tumeurs.
Beaucoup d'inllammations aiguës et chroniques sont dues ci des sub- -lances infectieuses ijui entrent dans le corps en venant du dehors. Parmi lis tumeurs, il n'y en a qu'une seule (jui puisse être considérée comme étant
ironique, endémique et infectieuse : c'est le goitre. Toutefois l'hypertro- [iliie de la thyroïde que nous appelons goitre a une marche quelque peu distincte de celle des tumeurs, de sorte qu'on s'est laissé aller à discuter si l'on devait considérer comme une vraie néoplasie le goitre endémique. La cause est, dans tous les cas, spécilique, elle vient du dehors, et tout indi-
ToS DES TUMKUKS
vidii, surtout s'il est jeune, peut s'y trouver exposé, lorsqu'il arrive dans uni' L-onlrée où le goitre est endémique; tout sujet n'y est pas également prédisposé, il faut encore des dispositions héréditaires; l'inléction se fait probal>lement par rinterniédiairc du sang, car il serait difficili' de comprendre comment la glande thyroïde pourrait être infectée localement par le virus. L'affection goitreuse est une maladie générale, qui se manifeste quchiuofois par un état particulier de la nutrition de tout l'organisme, et surtout par le dévoloppcmenl anormal du S(|uelelle et ses suites (crélinismc). Comme conséijuencc d'une infection miasmatique chronique, on peut encore citer le léontiasis ou éléphantiasis des Grecs; dans cette affection il se forme dans la peau des différentes régions du corps un grand nombre de tumeurs fibreuses bosselées au niveau desquelles on constate une anesthésie; comme ces néoplasiesnedisparaissent pas spontanément et qu'aucun traitement ne peut les faire arriver à un ratatinement cicatriciel, je voudrais les comprendre, comme Virchow, parmi les tumeurs; cependant j'avoue que c'est là nne question très discutable, et qu'on peut aussi alléguer des arguments qui tendent à démontrer que cette affection ne doit pas être comptée parmi les tumeurs, mais parmi les inflammations chroniques. (Juant à l'infection locale, ou la transmission des contages fixes venant du di'hors, nous savons que des processus inflammatoires de diverses natures peuvent être dus à cette cause. Les matières putrides ne donnent lieu qu'à des processus inflammatoires; j'ajouterai ici également les tubercules anatomicjues, qui ne peuvent pas être rangés parmi les tumeurs, parce qu'ils disparaissent spontanément dès qu'il n'y a plus de nouvelle infection. Par l'inoculation du pus on produit une inflammation, qui prendra un caractère spécifique, selon la nature de ce liquide; le pus peut aussi donner lieu à une maladie générale, qui se manifeste à son tour par des processus inflammatoires à localisations très nombreuses, par exemple : la syphilis.
Peut-on produire des tumeurs, ou une diathèse se manifestant par des tumeurs, en inoculant des sucs ou du petites parcelles d'une tumeur?
Jusqu'à présent l'inoculation des tumeurs proprement dite n'est généralement pas admise. Cependant, si l'inoculation d'une tumeur de l'homme à l'animal n'a pas réussi, cela ne prouve rien; en tout cas, la transmission d'un carcinome médullaire d'un chien à d'autres animaux de la même espèce aurait réussi deux fois; après la transplantation de parcelles de tumeurs, on a vu, chez deux chiens, apparaître dans le tissu cellulaire sous-cutané des nodosités dont l'une s'est ulcérée et s'est compliquée d'une infection des ganglions lymphatiques. La structure de ces tumeurs produites par inoculation correspondait absolument à celle de la tumeur primitive. De nombreuses recherches ont établi que l'on pouvait transplanter des parties de tumeurs, de même que des portions de tissus d'animaux très jeunes sur d'autres organismes vivants, et que toujours ces tissus transplantés s'atrophiaient après quelque temps, sans qu'on vît jamais se produire une croissance; vraie, analogue à celle des tumeurs. 11 n'existe pas non plus dans la littérature médico-chirurgicale un seul exemple bien établi d'un médecin qui. à la suite d'une blessure, se serait infecté et aurait contracté une tuuiL'ur analogue à celle qu'il aurait extirpée, tandis que les cas de transmis-
TUMEURS I.NFECTIKL'SES 759
sion syphililique [»loduilc ilc ccUo Inçoii sont lutiiihivux. (lu nf |)oiil pas provû(|uer lu lonnalioii ilc Inmrurs eu iiuxiilaiit 1»; pus (|iii on pnivient.
L'inoeulalion d'une lunitiir d'uii inilividu ;i un aulie m- pmil être faile l'XpériuKMilalemoiil, ol iu.si|u'ii pivscril nous ne S(»inni<'s pa^ plus cm mesure il'en aduieKrc la pussiMIile ipie de la oonlesler.
La preuve la jjIus évidente de la spécilicite des pruduils inllaniinatoires et de celle des tumeurs est fournie [>ar les observations nombreuses (ju'on peut l'aire sur l'allée lion locale et p'nérale dans ces lésions. Nous avons parlé beauc<ni|) dans le teuips des inllammations progressives et secondaires, de la lympbangite aigui', qui est toujours secondaire (deutéropatbique, Vircliow), des gonllemenls ganglionnaires secondaires, aigus etcbroniques, qui accompagnent les inflammations aigut'S .et ebroniques, surtout celles des extrémités; je vous ai dit à cette époque qu'il est probable que des micro-oriianismes septogènes ou des cellules en contenant arrivent du foyer inllammatoire dans les ganglions lympbatiques et y provoquent, par suite de leurs propriétés phlogogenes s|»éciriqiies, des inllammations (jui sont analogues aux inllammations périphériques primitives; jamais ces infections locales, parlant de foyers inllammatoires, ne donnent lieu à des tumeurs: si même le foyer primitif s'est établi dans un néoplasme, le pus de ces tumeurs ulcérées ne possède d'autre propriété (|u'une action phlogogene. Si le foyer inflammatoire primitif a disparu, les gijnflements ganglionnaires inflammatoires secondaires disparaissent également; mais si le gonflement ganglionnaire persiste, il .se produira une hypertrophie inflammatoire chronique des ganglions, mais jamais de tumeur ganglionnaire véritable. Beaucoup de tumeurs ont la propriété d'infecter les tissus, cependant on ne constate alors aucune influence phlogogene ; l'infection se caractérise par le développement de foyers nouveaux isolés dans le voisinage immédiat de la tumeur primitive et souvent aussi dans les ganglions lymphali(iues et dans les organes éloignés. Toutes ces tumeurs secondaires (infectieuses) ont ia même structure analumique que les néoplasmes primitifs, et dès qu'elles existent elles sont complètement indépendantes de ce dernier, c'està-dire qu'elles continuent à s'accroître, quand même la tumeur primitive a été extirpée.
Vous remarquerez, ici, d'un côté, une certaine analogie entre les mélaslases inflammatoires et les métastases dues au néoplasme, et, de l'autre, la dilïérence spécilique qui les sépare; car jamais l'infection phlogisti(iue ne donne lieu à des tumeurs métastatiques, ni l'infection par une tumeur à des abcès niétastati(|ues.
Toutes les tumeurs ne sont pas infectieuses, quoique malheureusement le plus grand nombre possèdent celte propriété; on les appelle malignes en opposition avec les noms « infectieuses ou bénignes ». Cependant il y a des tumeurs, ordinairement absolument bénignes, qui parfois peuvent devenir infectieuses, c'est-à-dire qui peuvent donner lieu à des tumeurs multiples, de même structure, dans les organes internes, sans que nous puissions expliquer cette anomalie. De sorte que la distinction entre les néoplasmes malins et bénins n'est rien moins que rigoureuse. D'où viennent ces difl'érences? C'est ce qu'il est difficile de dire; peut-être faul-il les chercher
dans re«pèce et la nature spécifique des éléments, dans leur facile déplacement et dans le fait qu'ils trouvent, comme les graines de quelques plantes inférieures, presque partout un terrain favorable à leur développement, qu'ils peuvent s'accroître dans la plupart des tissus du corps et y donner lieu à de nouvelles tumeurs; peut-être aussi ces différences s'expliqucntelles par les conditions, tantôt favorables, tantôt défavorables, que peuvent rencontrer les éléments des tumeurs à leur absorption par les vaisseaux Ivnipli.Uiques ou santaiins; ainsi, par exemple, il est remarquable (]ue souvent des tumeurs tout à fait molles et qui consistent presque exclusivement en cellules (sarcomes médullaires) ne donnent lieu à aucune infection des glandes lymphatiques, lorsqu'elles sont entourées complètement d'une capsule fibreuse solide; la même observation a été faite pour quelques abcès enkystés.
Les métastases néoplasiques se font évidemment comme les abcès métastatiques et les inflammations métastatiques diffuses par l'intermédiaire de la circulation sanguine : il y a cependant entre les deux processus cette différence que le processus inflammatoire métastalique est dû à un contage vivant, aux micro-organismes septogènes et pyrogènes, tandis que les métastases néoplasiques sont occasionnées par des particules organiques spécifiques, c'est-à-dire par des thromboses qui entraînent avec elles des éléments de la tumeur. Déjà, à l'occasion du processus embolique, nous avons appuyé sur ce fait que le sort ultérieur du foyer embolique dépond toujours de la constitution de l'embole : si ce dernier est constitué par des éléments possédant la propriété spécifique de s'accroître, une néoformation spécifique se produira au point de localisation du foyer embolique. Pour qu'un embole se produise aux dépens d'une tumeur, il faut que le néoplasme fasse hernie dans la lumière d'un vaisseau, avant que la circulation y soit complètement suspendue, ou bien il faut qu'un caillot sanguin ait été infecté, par exemple, à la suite de la prolifération de l'épithélium ou des cellules des parois vasculaires, ou encore à la suite de l'immigration de cellules de la tumeur dans des thromboses capillaires. Dans les deux cas, des conglomérats constitués par des cellules néoplasiques peuvent être entraînés par le courant sanguin dans un point plus ou moins éloigné du foyer primitif et se fixer en cet endroit dans le système vasculaire.
Le plus souvent c'est par l'intermédiaire de la circulation veineuse que cela se réalise et l'embole arrive dans les poumons; mais il peut aussi traverser la petite circulation, arriver dans le cœur gauche et de là se transporter avec le sang artériel dans les divers organes du corps, où il se développera d'une façon indépendante. Que des fragments de tissus complètement isolés puissent être placés dans le corps d'un animal vivant et y continuer à vivre, de nombreuses observations l'ont établi ; et même, chose plus importante, au point de vue de la question des métastases emboliques des tumeurs, un tissu implanté de cette façon peut continuer à s'accroître du moins jusqu'à un certain degré. Ainsi, par exemple, on peut faire pénétrer, par aspiration, dans les poumons de chiens vivants, de petits morceaux de périoste provenant d'animaux jeunes; ceux-là seront nourris et produiront en cet endroit du véritable tissu osseux; la 'même chose a lieu si l'on fait
INOCULATION CELLI l.MUK 761
la transplantation dans le tissu collulaiiv sous-cutané. Dos cx[)(''rienc<'s de transplantation et d'irnpl.intalion senihlaltlos ont (Hé faites avec des tissus fietaux variés, par [.éopuld; eelui-ci a même réussi à irnpianl«'r ainsi les organes entiers d'animaux jeunes (par exemple l'oviducte d'un lapin dans la chambre antérieure de l'œil), et il a constaté un accroissement de volume physioloj^i(pie. Ce qui prouve cependant combien les emboles contenant des éléments néttplasiipies s(ml dilVérents, au point iW, vue de l'énergie de raccroissement, îles tissus physiologiques, c'e^t que dans aucune de ces nombreuses expériences on n'a réussi à produire une tumeur aux dépens d'un fragment transplanté; toujours ce dernier, si même il s'accroissait au début, était bientùl résorbé. L'origine embolique des tumeurs mélastatiqufs peut être établie anatomiquement dans beaucoup de cas. Ce qui plaide également en faveur de celle-ci, c'est que l'on trouve surtout les tumeurs métastatiques dans les poumons et dans le foie, comme les abcès métastatiques. Dans certains cas, on observe une affection des organes internes, sans quil se soit formé de métastase embolique. Il s'agit dans ces cas d'une extension directe de la maladie par les vaisseaux lymphatiques; telles sont : les tumeurs de la plèvre, provenant de tumeurs primitives du sein; les tumeurs du foie, que l'on trouve à côté de tumeurs de l'intestin ou de l'estomac.
Il y a lieu de se demander comment l'infection gangli(»nnairc part de la tumeur primitive. 11 ne peut pas être question ici de métastase; lafTection envahit les ganglions les plus proches (|ui reçoivent la lymphe de la région où siège la tumeur, de là l'infection s'étend peu à peu de groupe en groupe, dans une direction centripète. Par analogie avec ce qui se passe dans l'inflammation, on peut se représenter l'infection ganglionnaire de la façon suivante : les cellules néoplasiques sont entraînées par le courant lymphatique dans les ganglions du voisinage; là, elles se développent et donnent naissance à de nouveaux foyers; ou bien encore il se pourrait que ces «ellules exerçassent sur le parenchyme glandulaire une sorte d'irritation spécifique qui donnerait lieu à une néoformation.
Celte théorie de « l'inoculation cellulaire », si on peut l'appeler ainsi, a été acceptée, tacitement il est vrai, par la plupart des pathologistes et des chirurgiens modernes, mais on ne doit pas méconnaître que la preuve anatomique du transport de cellules provenant de la tumeur primitive dans les ganglions lymphatiques n'a pas été fournie. On n'est parvenu ni à découvrir, dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques normaux, des cellules de la tumeur isolée, ni même à distinguer dans le tissu des ganglions les cellules infectieuses. Dans les cas où l'on a trouvé les vaisseaux lymphatiques malades, il s'agissait d'une extension directe de la tumeur dans les parois de ces lym[ihaliques et dans le tissu voisin. Gussenbauer a émis dans un travail récent une autre théorie relative à l'infection. Suivant lui, le véhicule de celle-ci, aussi bien dans le sarcome que dans le carcinome, serait non pas les cellules du néoplasme primitif, mais des granulations très petites, rundes, pâles, souvent pigmentées pour les mélanoraes, subissant très peu l'influence des matières colorantes employées en histologie, et qu'on rencontre non seulement dans le protoplasme et dans les noyaux des cellules
