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lymphatiques, des cellules endollu'-liales, des cellules des parois vasculairt"^, etc., mais encore à l'état libre dans les voies et dans le réticulum lymphatiques. Ces éléments, appelés par Gussenbauer »( éléments corpusculaires ", arrivent des foyers primitifs du néoplasme dans les gan,u:lioMs par rintermédiaire de la circulation lymphatique et pénètrent alors dans les cellules; leur présence dans les ganglions constitue le premier stade dinfection par la tumeur, qu'il s'agisse d'un sarcome ou d'un carcinome.

Toutes les cellules ganglionnaires qui ont absorbé des germes infectieux deviennent aussitôt le siège de processus de prolifération et se rapprochent du type des cellules de la tumeur infectante, de sorte qu'enfin il se forme des métastases reproduisant exactement la tumeur primitive. Gussenbauer considère ces « éléments corpusculaires » comme des germes qui, tirant leur origine des tumeurs infectieuses, transmettent aux cellules ganglionnaires certaines propriétés, telles que la néoplasie, s'y produisant, n'a plus le type du tissu mère, mais celui de la tumeur infectieuse. — Quant à la nature et au mode de production des « germes fécondants », Gussenbauer ne se prononce pas, il n'a pu jusqu'à présent établir des caractères différentiels entre les germes des diverses espèces de tumeur. Ce qui caractérise sa manière de voir, c'est que les éléments corpusculaires provenant des tumeurs primitives ne donnent eux-mêmes pas lieu à des cellules analogues à celles de la tumeur, mais qu'ils ne provoquent, en pénétrant dans le tissu des glandes lymphatiques, qu'une production hétéroplasique, qu'ils agissent donc véritablement en exerçant une action infectante, si nous comparons ce processus à celui que nous sommes habitués à regarder en d'autres circonstances comme étant de nature infectieuse. D'après Gussenbauer, le passage des cellules de la tumeur des foyers primitifs dans les ganglions lymphatiques ne serait, par rapport à l'infection, qu'un fait secondaire, si riiême ce transfert ne peut être révoqué en doute. Je dois avouer que cette théorie me séduit beaucoup; en tout cas, elle concorde encore avec l'expérience pratique, et elle explique très bien certains faits d'observation, par exemple ceux qui sont relatifs à la récidive des tumeurs.

Il y a encore un autre mode d'infection qu'on rencontre du moins dans certains néoplasmes : l'infection par contact. On l'observe surtout quand une surface muqueuse en contact constant avec une autre surface muqueuse est le siège d'une tumeur; ainsi on observe parfois que des muqueuses saines voisines des parties malades deviennent à leur tour, après un certain temps, le siège d'une néoplasie, au point correspondant à celui de la tumeur primitive. J'ai observé cette infection par contact entre la langue et les gencives, entre le col utérin et la paroi postérieure du vagin, etc. 11 ne peut être ici (|ueslion d'une extension de l'alTection dans le tissu de la muqueuse; il s'agit évidemment d'une auto-infection par inoculation des éléments de la tumeur. On a observé des inoculations de l'espèce dans le carcinome de l'œsophage; dans ce cas, le néoplasme secondaire se développait en un point quelconque .de la muqueuse de i'estorpac.

Outre la dissémination des tumeurs par l'intermédiaire des éléments cellulaires ou corpusculaires, on a admis encore la transmission par un conlage, par les sucs du néoplasme qui exerceraient une action purement chi-

l'dllMATIitN HES TIMEIUS 7(13

inujiic., Jii.s(iu"à préscnl, nu n'a pus réusssi à conlirincr celle hypolln-sc par lu voie lie rexpiTiinciitalidU. Les produils de rormalinu des tumeurs, li-s sucs du iH'o|)lasnïe possèdent une aelion lies laiMcnienl pyro^ène; ce n'est que si une désagrégation a lieu dans los tuin«'urs et que si les produits de cette désagrégation arrivent dans la circulation, qu'il se produit un mouvement fébrile. Les opinions sur les influences mecanitjues et chimiques, comme causes |)roductrices des tumeurs, |irésentent surtout la plus grande diversité. (Juelipie variée que puisse être la nature dfs irritants, t-t quehjue nombreuses que soient les expérimentations faites avec eux, on n'a jamais réussi à produire artiiiciellement une tumeur par des irritations mécaniques ou chimiques; la néoplasie inllammatoire, qui seule |)t:ut être produite de cett(^ façon, ne persiste pas beaucoup au delà de la durée de l'irritation. Oueile que soit la manière dont nous fassions agir les irritants mécaniques ou chimiques, quel que soit l'endroit où nous les appliquions, nous ne produisons autre chose que des inflammations; s'il existe donc des irrilonfs spécifiques^ chiniiijws et mécani(jues (et je n'entends parler ici que de ceux qui viennent du dehors agir sur l'organisme, et non de ceux qui proviennent de tumeurs déjà existantes), c'est-à-dire des irritants dont l'action donne m-xessairemext lieu à une tumeur, ils sont inconnus justju in. Néanmoins nous connaissons des cas où des tumeurs se sont montrées en des points qui avaient été le siège d'un simple traumatisme ou tl'irritalions fréquemment répétées, ou bien encore qui avaient été le siège d'inllamraations aigut's et chroniques; ainsi des tumeurs se formant sur des ulcères, dans des cicatrices, et même dans des foyers de néoformation spécifique (par exemple un carcinome se développant en un point de la peau qui est le siège d'un lupus). Mais cette relation du néoplasme avec une irritation extérieure, que Virchow et 0. Weber surtout ont fait ressortir, est tout à fait exceptionnelle, — d'habitude toute irritation extérieure donne seulement lieu à une inllammalion. Par suite, si nous reconnaissons I exactitude de ces faits, il nous faut admettre aussi qu'un mode de réaction si)éciliquf. anormal dans son essence, peut être l'origine d'une formation néoplasique. Quant à savoir en quoi il consiste, s'il provient de la structure analomique du tissu, comme l'admettent Virchow, Thiersch, etc., ou si, comme le croit Billroth, il réside dans la manière d'être générale de l'organisme, cela n'est pas encore établi. Billroth pense qu'il y a une diathése spécifique générale qui prédispose à la formation des tumeurs, comme on peut admettre une certaine prédisposition, chez certains individus, aux infiammations chroniques. Niais cette diathése infiammaloire est généralement rapportée à des causes bien déterminées, par exemple à une infection par des parasites végétaux, tandis que nous ne pouvons jusqu'à présent apporter aucune preuve directe relativement à la prédisposition à la formation de tumeurs. Ajoutons, à ce que nous venons de dire, que l'on n'est jias capable de démontrer toujours l'inlluence d'une irritation externe locale dans le développement des tumeurs, et qu'on en est réduit, dans beaucoup de cas, à admettre aussi l'existence d'une irritation spécifique, dite interne, nai.ssant dans l'organisme ménu'. Hindlleisch s'exprime de la façon suivante relativement à l'irritation interne : <• Par l'échange des matériaux dans les tissus.

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il se développe à tout moment certaines matières excrémentitielles qui doivent être éliminées sans cesse, non seulement des tissus et organes dans lesquels elles se forment, mais encore de la masse liquide de tout le corps, si le processus vital de l'individu ne doit pas être troublé. Le rang chimique qu'occupent ces corps se trouve entre les substances organo-plasfi(|ues, d'un côté, et les matières excrémcnlitielles des reins, de la peau et des poumons, de l'autre; vous tombez donc dans la grande lacune qui existe à cet endroit dans la chimie organique ; ces corps doivent, dans tous les cas, varier un peu pour les différents tissus, et de ces différences <lépend la variabilité des néoplasies pathologiques. En effet, s'ils ne sont pas transformés et éliminés d'une manière normale, ils s'accumulent d'abord à l'endroit où ils se sont formés, puis dans les liquides de l'organisme, et cette accumulation est la cause immédiate de ces processus progressifs qui commencent par une végétation de noyaux dans le tissu conjonctif et qui se terminent par la formation de tumeurs tuberculeuses, cancéreuses, cancroïdes, fibroïdes, lipomateuses, etc. »

Cette hypothèse de Rindfleisch attribue en définitive aussi à la constitution générale anormale la cause pour laquelle il se produit dans le corps des irritations qui, d'après sa manière de voir, favorisent le développement des tumeurs.

Nous devons admettre que l'individu chez lequel se produit un néoplasme, sous l'influence d'une irritation quelconque, locale, externe ou interne, est anormal, qu'il appartient, comme le ditBillrolh, aune race pathologique. Dans ces derniers temps, Cohnheim a formulé sur l'étiologie des tumeurs une théorie. Avant lui déjà divers observateurs avaient admis que certaines espèces de tumeurs étaient dues à des troubles se passant dans les premiers stades du développement embryonnaire; il rapporte la production des tumeurs à une altération de l'ébauche embryonnaire. Mais jusqu'à présent un n'a pas encore expliqué en quoi consistait cette altération. Suivant lui, le plus simple est de se représenter qu'à une époque précoce du développement embryonnaire il y a une production de cellules plus considérable que ne l'exige la formation de la partie en question, de sorte qu'une certaine (juantité de cellules, peut-être insignifiante en elle-même, resterait sans emploi, tout en conservant, en raison de leur nature embryonnaire, une grande aptitude à se multiplier.

La production exagérée de cellules se ferait très tôt, approximativement, suivant Cohnheim, entre l'époque de la division des feuillets embryonnaires et celle de la formation des différentes ébauches d'organes. Ensuite on pourrait admettre : ou bien que cette masse cellulaire se répartirait assez également sur une des couches embryonnaires histogénétiques, ou bien qu'elle resterait pour ainsi dire à l'état latent en un seul point. Dans ce dernier cas, le dépôt local donnerait lieu à la formation ultérieure de tumeurs; dans le premier cas au contraire, à la formation d'un système, par exemple du squelette ou de la peau.

f/hypothèse de Cohnheim est, en tout cas, de nature à expliquer un grand nombro do phénomènes relatifs au développement des tumeurs, comme les néoplasmes congénitaux ou encore les tumeurs provenant de métamorphoses

KOUMATION DES TLMKl'US 765

de certaines formations également congénitali-s, |»li\ siologiques ou pathologiques [lùwsi le tléN'el(»|)pi'iiiont ilt* chtMKlroioi's au niveau des cartilages épiphysaires, ou le ilével(»|t[)enient dt* niélaiiunn-s au\ déi)enâ de grains de beauté, etc.); néanmoins toute une série de faits restent encore énigmatiques dans cette hypothèse.

Cohnlieim rejette absolument rintluence étiologique des irritations venant du dehors; il n'ailmel d'autre cause de production néuplasique qu'un vice dans la formation embryonnaire. A mon avis, c'est là ce qui rend si fragile toute cette théorie, car il faudrait admettre que les irritations externes n'agiraient que là où existent des matériaux de formation embryonnaire, ce qui nous ramènerait alors au point de départ. Suivant moi, il n'est pas douteux que des tumeurs puissent se développer à la suite d'une irritation locale, quoique jusqu'à présent on n'ait pas réussi à produire chez l'animal des tumeurs par le traumatisme. 11 me parait que ce dernier fait n'a pas plus do valeur que les résultats négatifs des inoculations de tumeurs.

De plus, nous nous représentons certainement d'une façon trop grossière, trop matérielle les irritations extérieures qui peuvent donner lieu à la formation des tumeurs. Lorsqu'au niveau d'une ulcération longtemps irritée, d'un cautère, par exemple, ou au niveau duno ancienne verrue constamment arrachée, nous voyons survenir un carcinome, le fait d'une irritation est manifeste et cependant combien n'est-il pas difficile de produire expérimentalement quelque chose d'analogue ! Puis s'il s'agit d'inlluences irritantes dont nous ne pouvons nier l'existence parce que leurs elfets sont visibles, bien que nous ne puissions en définir la nature, comment devrons-nous les expérimenter sur l'animal et quelle valeur auront nos expériences, puisque nous ne pouvons pas reproduire ces conditions? Pour me servir d'un autre exemple, faut-il, parce que nous ne pouvons pas produire chez les animaux des ulcères aux membres inférieurs, refuser d'admettre que les irritations locales contribuent à leur formation? Dans tous les cas, l'irritation locale, comme je vous l'ai dit expressément plus haut, n'est pas la seule cause déterminante de la production des tumeurs, il s'y ajoute encore quelque chose d'autre que nous nommons la disposition specilitjue de l'individu; d'après Cohnheim, cette disposition ressortirait aux éléments de formation embryonnaire à une altération de formation.

Avec la théorie de Cohnheim, il suffirait d'admettre, pour n'avoir pas à discuter les questions relatives à l'homéoplasie et à l'hétéroplasie. que certains éléments des germes du mésenchyme ou des cellules primordiales du mésenchyme n'ont pas été utilisées, et (ju'elles passent comme telles dans la vie ultérieure. Si les germes du mésenchyme se sont séparés avant la division des feuillets embryonnaires, il est inutile de s'occuper du fait à savoir si un tissu peut produire des tumeurs de types diflérents, si par exemple le tissu conjonctif peut produire de l'épithélium, puisque les éléments des tumeurs proviendraient toujours en dernière analyse de cellules formalives embryonnaires indilVi-rentes.

Je dois du reste encore ajouter que l'opinion d'après lac^uelle l'irritation spécifique locale, la cause morbilique des tumeurs, prendrait naissance à

l'cndriiil niôine »ni plus lard la tumeur se montre, est tout aussi hypothétique t|uc toutes celles que nous avons examinées jusqu'ici.

Prenons pour point de comparaison la goutte : Zaleski a produit une goutte typique chez une oie en liant les uretères : une affection articulaire a été dans ce cas la conséiiuence du trouble des fonctions rénales. Il pourrait tout aussi bien arriver que des tumeurs se développassent quel([ue part à la suite des troubles de la fonction hépatique. En tout cas, eu égard à la dia- Ihèse néoplasique, on pourrait admettre que, par suite de raisons connues ou inconnues, dépendant de la nutrition générale du corps et des conditions les plus ordinaires de la vie, il se produise [des substances anormales qui exercent une action spécifique sur telle ou telle partie du corps, action «pii trouve son pendant dans celle d'un grand nombre de substances médicamenteuses. Enfin,, ajoutons encore que la prédisposition à la formation des tumeurs est iK'réditaire, ce qui me semble encore prouver ([ue la théorie d'un affaiblissement circonscrit et; limité à quelques tissus seulement ou à quehiues régions du corps est tout à fait insoutenable. Si les membres d'une même famille ont tous de grands nez, il y a certainement une raison locale ([ui y contribue; je veux dire qu'en comparaison avec les autres parties de la face, la croissance de cet organe a été plus grande (jue chez d'autres hommes; cependant le grand nez du père ne peut pas se transmettre directement, mais par l'intermédiaire des spermatozoaires; c'est donc là, dans tous les cas, qu'il faut chercher la cause primordiale; toutes les qualités dont on hérite doivent évidemment être considérées comme constitutionnelles.

Résumons-nous en quelques mots pour mieux saisir ce que nous avons dit de l'étiologie des tumeurs.

Les tumeurs se développent, comme la néoplasie inflammatoire, à la suite d'une irritation des tissus; la différence des causes se trouve : 1° dans les propriétés spécifiques de l'agent irritant. Une preuve évidente de ce fait, preuve reconnue par tout le monde, c'est l'infection du tissu sain qui avoisine la tumeur, des ganglions lymphatiques voisins, etc. D'une manière hypothétique, on admet que dans des circonstances inconnues il peut aussi se former localement dans les tissus des matières irritantes spécifiques qui agiraient immédiatement sur place (Rindfleisch). Moi, je crois qu'on peut admettre la formation de matières — pour me servir d'une expression aussi acceptable que possible — dans l'organisme sous l'influence (Tune prédisposition, soit héréditaire, soit acquise, c'est-à-dire sous l'influence d'une diathèse, lesquelles matières irriteraient d'une manière spécifique tel ou tel tissu. 2° Une irritation ([uelconque, qui, dans la plupart des cas, donnerait lieu à une inflammation, peut provoquer le développement d'une tumeur, lors((uc le tissu irrité est prédisposé d'une manière spéciale à former des tumeurs. Virchow, 0. Weber, Rindfleisch, etc., admettent que de pareilles propriétés specificjues sont tout à fait locales et se limitent à une partie du corps irritée par accident, ou bien à un système détr-rminé du corps (système osseux, peau, muscles, nerfs, etc.). Le fait que l'irritation ne peut agir que s'il existe au point irrité des éléments de fciniirition embryonnaire correspond avec cette supposition, comme aussi

l'IKiNdSTIC ET MAKCIIK 767

axer 1 h\ |Millirsi' lucnliiiiiiifi' \A\\s lianl; il L'\[tli(|iie un fait ('•nigmali(jiM' par une cause non moins fniijnialiquL'. Tour ma part, je ne puis me ligurer de [tareilles propriétés spceilicpu.'s purement locales; et je crois (pie ces propriétés spécifiques, en apparence locales, ont leur raison d'être dans des modilicalions [tarliouliéres (pii se trouvent dans les rapports les plus intimes avec l'organisme entier.

Par ce résumé, vous pouvezvoir que les opinions ne dilVèi-ent que sur la partie purement hypothétique. Si je suis entré dans des détails dont la longueur sendde être en dis|ii-(q)orlion avec le reste de ces leçons, c'est que ce sujet a été traitf' récemment d'une manière si étendue et si distinj;uée par Vircho\v,0. Weber, Uindllcisch, Lücke, Thiersch, Waldeyer, Cohnheim,etc., que je me crois obligé d'exposer avec plus de développements les opinions de ces auteurs, et de faire ressortir les points (jui ne me paraissent pas être en harmonie avec les faits. Je ne puis, du reste, pas assez vous recommander l'étude de leurs travaux.

Quant au pronostic et à la marche des tumeurs, Vous pouvez conclure de ce que je vous ai exposé : 1" qu'elles ne guérissent ni spontanément ni, quelques cas exceptés, à l'aide de remèdes internes, du moins d'après ce que nous enseigne actuellement l'expérience, et 2" que quehjues-unes exercent une influence infectieuse que l'on n'observe pas sur d'autres. Ce dernier point surtout est très remarquable pour un observateur non prévenu. Il y a des tumeurs qui ne reviennent plus après l'extirpation, et d'autres qui reparaissent non seulement dans la cicatrice restée après l'opération et dans son voisinage immédiat, mais qui, par la suite, se montrent aussi avec le même caractère dans les ganglions lymphatiques les plus rapprochés, et enfin dans des organes internes, comme nous l'avons déjà indiqué antérieurement. Les premières portent depuis longtemps le nom de lianeio's bénignes, les dernières celui de tumeurs malignes ou cancers. Cette distinction est si claire, qu'il semble qu'on n'a qu'à étudier exactement les propriétés de l'une et de l'autre espèce, pour pouvoir porter un pronostic certain. Mais l'étude scrupuleuse, tant sous le rapport anatomique que clinique, ne conduit pas à ce résultat désiré, à ce dualisme si simple; on remarque bientôt que les choses sont^ beaucoup plus compliquées. Après avoir épuisé tout ce qui peut être dit sur les caractères anatomi(]ues extérieurs des tumeurs bénignes et malignes, on les examina au microscope et au creuset; on croyait avoir trouvé le signe pathognomoniquc tantôt dans tel caractère, tantôt dans tel autre, mais bientôt on découvrit que chacune de ces découvertes était une erreur; on reconnut qu'il n'existait pas do malignité et de bénignité absolues dans le sens qu'on attachait alors à ces termes, et qu'on avait à distinguer non seulement des formations de tumeurs solitaires, multiples et infectieuses, mais qu'il fallait encore établir des degrés difl'érenls dans l'infection. Nous devons entrer dans quelques détails sur ce sujet. Nous appelons solitaire une tumeur (jui ne se montre qu'à un seul point du corps et qui ne donne lieu (|u'à des symptômes locaux; ces productions anormales sont ordinairement constituées par des tissus arrivés à leur développement complet, fibromes, enchondromes, exostoses, etc. Nous employons le terme de multiple quand certaines tumeurs

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d'organisation semblable se rencontrent dans un système de tissu déterminé, quand, par exemple, plusieurs enchondromes s'observent exclusivemenl dans les os, ou plusieurs lipomes exclusivement dans le tissu conjonctif sous-cutané, ou plusieurs fibromes exclusivement dans la peau, etc. On admet généralement que, dans ces cas, il y a prédisposition du système mala(b\ prédisposition que Virchow regarde comme purement locale, et que moi, je crois devoir rapporter à des conditions générales, conslitiilionnelles. En général, on peut dire que chaque espèce de tumeur peut être solitaire dans un cas et multiple dans un autre, quoique cette dernière manifestation soit excessivement rare pour certaines formes de tumeurs. Nous appelons infectieuse une tumeur qui non seulement infecte spécifiquement son voisinage immédiat, de sorte qu'elle s'accroît sans cesse par la juxtaposition de nouveaux foyers, mais qui peut encore infecter les ganglions rapprochés et éloignés et enfin tout le corps. Sous ce rapport, il existe des dilTérences considérables; pour certaines tumeurs, l'infection s'étend régulièrement jusqu'aux ganghons voisins (carcinomes des lèvres, du visage); pour d'autres, elle s'étend plus loin, jusqu'aux organes internes (carcinomes des seins) ; enfin l'infection peut donner lieu à des tumeurs métastatiques dans le corps entier, sans infection ganglionnaire (certaines formes de sarcomes). A côté de cela, la vitesse avec laquelle l'infection se produit est excessivement variable. Si l'on réfléchit aux circonstances dans lesquelles les tumeurs infectieuses se développent et si l'on examine la structure anatomique de ces tumeurs elles-mêmes, on remarque, quant au premier point, qu'elles s'observent surtout fréquemment dans la seconde moitié de l'âge viril, et que, dans ce cas, la maladie atteint certains organes déterminés, variant selon le sexe; qu'en outre l'enfance est prédisposée aux tumeurs infectieuses, surtout aux sarcomes malins, tandis que dans la jeunesse et dans la première période de l'âge viril on voit en général peu de tumeurs et surtout peu de tumeurs infectieuses. La manière de vivre, la qualité de la nourriture, l'état de fortune, le caractère, la nationalité, ne paraissent avoir aucune influence sur le développement des tumeurs; si certaines personnes attribuent à ces causes une influence particulière sur le développement des tumeurs infectieuses, ce fait n'a pas été démontré. L'étude de la structure anatomique des tumeurs a été faite de nos jours avec une prédilection toute spéciale, et il en ressort qu'en efTet un grand nombre des tumeurs les plus malignes, les plus infectieuses, possèdent des propriétés caractéristiques, pouvant être déterminées par l'examen macroscojtique et microscopique, quoique ces moyens d'investigation soient loin de nous permettre toujours de porter un pronostic certain ; mais, en général, on peut dire que ce sont ordinairement des formations très riches en cellules, disposées aux processus ulcéralifs.

Antérieurement déjà nous avons parlé de la nature et du mode de production de l'infection. Il nous reste encore à étudier le mode de l'extension de la néoformation. Nous avons à considérer ici tout d'abord les vaisseaux sanguins et lymphatiques. Le néoplasme peut se disséminer dans les organes les plus variés par des particules qui jouent le rôle d'emboles, ou bien les ganglions peuvent être intéressés dans la néoplasie soit par une