DIAGNOSTIC

propagation de l'alliM-lidn suivaiil Icslrajcls lym|>liali(]ii('s ou paruiu' infection, se reprtttluisanl de la nianicre indinut-e plus liaul.

Jusqu'à présent on n'a pu encore déinoiilrer comment des ganglions les éléments de la tumeur arrivent dans le sang. De inèm«- (|uc les cordons lymphatiques, les vaisseaux sanguins emilribuent souvent à la pn»gression de la malatlie, et c'est vraisemblablement ainsi qu'il iaut expliquer l'apparition de tumeurs multiples disséminées au voisinage du loyer |)riraitif. Enfin tout récemment Axel Key a attiré l'attention sur ce fait, (|ui résulte de ses recherches et de celles de Ketzius, (jue tout le syslénie nerveux, périphérique et central, est pourcu de voies séreuses spéciales, comunniicpiant entre elles, et par lesquelles des germes de la maladie peuvent être transportés vers les diirérentes parties du corps, soit vers le centre, soit vers la périphérie. Key pense que les éléments d'une tumeur, cellules ou dérivés de cellules, peuvent èlre transportés dans ces voies, et qu'il faut chercher la cause de la mullijtlicité d'un grand nombre de tumeurs, de même que la formation de métastases d'autres néoplasmes, dans la diffusion d'une sorte de semence dans l'intérieur de ces canalicules séreux du système nerveux. Celte manière de voir n'est pas jusqu'à présent sulfisammenl établie sur des observations spéciales ; cependant elle me parait digne d'intérêt, Quoi qu'il en soit, relativement à l'infection, il faut tenir compte de la richesse des vaisseaux sanguins et lymphatiques dans la tumeur et dans son voisinage immédiat, de la quantité des nerfs, des conditions plus ou moins favorables à la permi-abilité et à l'occlusion de ces diverses voies, et de l'i-ncrgie de la circulation.

Les tumeurs infectieuses sont ordinairement solitaires, presque jamais multiples, dans le sens que nous avons attaché à ce mot. Les tumeurs qui, dès le commencement, se montrent à l'état multiple, ne deviennent que rarement infectieuses. Si l'on emploie les termes malin et infectieux comme synonymes, c'est qu'on fait abstraction du lieu où la tumeur se développe. Une tumeur bénigne solitaire, quand elle se forme dans le cerveau, est toujours maligne à cause de son siège ; une tumeur infectieuse au même endroit ne produit probablement jamais que l'infection locale, parce qu'elle emporte le malade de bonne heure. Tout ceci doit être pris en sérieuse considération, si l'on vent bien juger des faits.

Avant tout, il ne faut pas considérer comme infectieuses, comme malignes, toutes les tumeurs quand, après une opération, la récidive se produit à l'endroit de l'opération. Il faut avoir soin de distinguer si la récidive provient de parties de la tumeur primitive restées pendant l'opération (récidive continue de Thiersch), ou s'il s'est produit, après une opération complète, dans la cicatrice ou dans son voisinage, peut-être seulement après quchjues années, une nouvelle tumeur due aux mêmes causes »jue la première (récidive rcgionnaire). Plus on observe avec soin, plus il est vraisemblable que les récidives les plus fréquentes sont celles qui se montrent peu de temps après l'opération, celles qui sont continues; c'est-à-dire »jue la tumeur n'a pas été complètement extirpée avec ses germes; ce ne sont pas là, à proprement parler, des récidives, puisque la tumeur n'a pas cessé d'exister. Mais si, au contraire, le point opéré reste indemne et si, après

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ro|)i!ratioii, des liimc'faclions tianjj;lionnaires de même nature que la tumeur extirpée se montrent (récidive par infection), ou s'il se développe, dans les mêmes conditions et sans altération ganglionnaire, des tumeurs dans les organes internes, alors il faut bien admettre que ces ganglions et ces organes étaient déjà infectés à l'époque où l'on a opéré, si même l'examen n'a pas rendu compte alors de l'infection.

11 n'y a donc de récidives, dans le vrai sens du mot, que celles que Thiersch a désignées sous le nom de régionnaires, bien que, dans le langage habituel, toute reproduction de tumeurs que l'on croit avoir totalement enlevées soit considérée comme une récidive. Mais outre ces récidives vraies, et nous aurons à revenir sur ce point à l'occasion des carcinomes, il y a encore des néoplasies isolées à répétition se montrant chez un môme individu; ainsi, quelque temps après une extirpation totale, il se produit en un autre endroit du corps, souvent dans un organe tout différent, un néoplasme analogue au premier. Ici l'infection ganglionnaire fait complètement défaut, et l'on ne peut pas supposer que des germes de la tumeur soient restés dans l'un ou l'autre ganglion pendant des années à l'état latent. On peut encore moins considérer ces cas comme des métastases, et ils sont tout ditTérenls de ceux où se montrent des tumeurs multiples. On pourrait leur attribuer la qualité de récidive, si cette expression ne sous-entendait pas nécessairement la notion logique d'une certaine continuité avec le foyer primitif, d'une connexion locale ou temporaire, circonstance qui fait défaut dans le cas d'une tumeur se <i répétant ». C'est pourquoi je me crois autorisé à admettre, dans ces cas exceptionnels, que, par suite d'une certaine prédisposition, l'organisme a été deux fois le siège d'un néoplasme, de même que Ton peut être atteint deux fois du typhus, sans qu'il faille pour cela considérer la seconde atteinte comme une récidive. Si un homme est infecté par une tumeur, on l'appelle dyscrasique. de la même manière que nous appelons dyscrasique un individu infecté par des foyers inflammatoires. Chez de pareils malades, il circule dans les humeurs des matières étrangères qui en altèrent pathologiquement la nature. Cette dyscrasie par des tumeurs infectieuses se manifeste par des troubles généraux de la nutrition, par l'amaigrissement, par le marasme.

La rapidité et l'intensité de ces phénomènes dépendent du siège de la tumeur et de ses caractères (ramollissement, gangrène, ulcération, hémorrhagie, etc.), comme aussi de la résistance et de l'âge du malade.

Pour ce qui concerne le traitement en général, je me bornerai ici à vous faire remarquer que les tumeurs ne peuvent être guéries que par l'élimination; dans des cas extrêmement rares, mais bien constatés, des néoplasmes ont disparu entièrement et spontanément, habituellement à la suite d'une maladie générale grave, parfois pendant un érysipèle, soit par nccrobiose et suppuration, soit par résorption, de sorte qu'on a vu guérir définitivement même des tumeurs malignes. Mais habituellement l'art doit intervenir, soit que l'on fasse usage du couteau, de la ligature, de l'écrasfur, des caustiques, soit que l'on emploie un autre moyen. L'ablation des tumeurs graves et rapidement infectieuses n'est souvent qu'un moyen de prolonger la vie ou d'atténuer les souflrances du patient; dans les cas de

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lunit'urs inopùral)les, il ne peut èlro (iu»;»li(jii »jiic d'un IrailcniLMil synipluinalique, en vue tic calmer la douleur.

(juaiil aux irulicaliiins relalives aiiv divers jirocédé.s u|iératnires, j'en parlerai à l'occasion des tumeurs en pailiculi(;r.

Nous devons passer niainlenanl à la des(;ri|)lion des diirérenles l'onnes de tumeurs, et nous reculons d'elVroi en voyant devant nous cette immense quantité de matériaux. Nous avons besoin d'un princij>e pour nous guider et nous reconnailre dans ce grand nombre de l'ornies si dillV:rentes sous le rapport anatoini([ue et clini(|ue, {)our pouvoir lesexaminer en elles-mêmes, comparer les unes aux autres et étudier leurs rapports avec l'ensemble de l'organisme. Les principes qui servent de base à la division des tumeurs sont et ont été aussi variés que ceux d'a|)rès lesquels on divisait et l'on divise encore les malailies en général. La syntliése analomo-pathologique des maladies, comme l'a lormulee {)ar exemple Uokilansky, peut être parfaitement scientilique, comme aussi le système de Virchow, basé sur la pathologie générale; cependant ni l'un ni l'autre système n'a été admis sans conteste par les cliniciens.

On a voulu diviser les maladies d'après leur essence et d'après leurs causes; mais l'essai fait par Schœnlein pour établir un système dans ce sens n'a pas réu.ssi davantage, car nos connaissances sur la nature intime des processus morbides ne sont pas suflisantes j)our pouvoir les prendre pour base. Qu'esl-il arrivé ensuite? La médecine et la chirurgie pratiques se servent en partie du système anatomique, supposent qu'il est généralement connu et l'emploient pour la subdivision des grandes sections de maladies établies sur les données éliologiques, pronostiques, symptomalologiques, physiologiques. Si l'on pouvait gi'ouper toutes les maladies suivant un point de vue étiologique, on réaliserait un progrès considérable; ce serait la substitution de la physiologie pathologique à la morphologie pathologique; tandis que, dans l'état actuel de nos connaissances, nous nous félicitons déjà beaucoup quand nous avons reconnu exactement la nature du développement morphologique du produit morbide, parce que nous pouvons nous dire que nous connaissons au moins un facteur important du processus pathologique. Au fond, nous ne sommes d'ailleurs guère plus avancés quant à ce qui concerne l'histoire du développement normal; il s'en faut encore de beaucoup qu on connaisse la physiologie du fœtus en voie de développement.

Tenant compte de ces considérations, nous ne pouvons pas prétendre davantage pour la division des tumeurs que pour la division des maladies; nous devons nous borner à une distinction basée sur l'étiologie, la Symptomatologie, le pronostic, la morphologie. Autrefois les médecins divisaient les tumeurs, surtout d'après le pronostic, en malignes et bénignes, et ils ajoutaient des sou>-divisi(»ns basées sur la f(jrme extérieure, sur la consistance ou sur l'aspect de la cou[»e. (".elte distinction suffit aussi longtemps que les observations dans cette direction fuient faites en bloc et que les médecins ne prétendirent à autre chose qu'à formuler le pronostic.

Mai-*, au fur et à mesure ({ue les observations faites au lit du malade devinrent plus précises, au fur et à mesure que l'on dissocia sous le micros-

cope les tissus néoformés en espèces plus variées, il devint de plus en plus impossible de mettre d'accord les caractères anatomiques des tumeurs avec les anciennes manières de voir sur la bénignité et la malignité ; tandis tpie la plupart des chirurgiens et des anatomo-pathologistes renonçaient à faire entrer le pronostic en ligne de compte et que Jean Müller, par ses travaux sur cette question, cherchait à perfectionner toujours l'anatomie et l'histoire du développement des pseudoplasmes, Billroth tenta de conserver dans un sens plus large le principe de la division des tumeurs d'après les signes cliniques de bénignité et de malignité et de le subordonner aux conquêtes modernes de l'histologie pathologique. Mais bientôt il dut y renoncer, ses elîorts restant stériles.

Nous adopterons, dans la division des tumeurs, le principe anatomo-génétique de Yirehow, et, partant des tumeurs formées de tissus simples, nous arriverons peu à peu aux néoplasmes constitués par des tissus composés. Il est désirable cependant que l'on cherche à se rendre compte des circonstances physiologiques (étiologie, pronostic, Symptomatologie) qui président aux processus de la néoformation et d'établir une distinction d'après ces principes; mais cela n'est pas réalisable dans l'état actuel de nos connaissances.

Je vous ferai encore remarquer que nous ne nous occuperons que des tumeurs qui se localisent, au moins au début de la maladie, dans les parlies du corps qui rentrent dans le domaine de la chirurgie. Cette restriction n'est pas aussi importante qu'elle le semble; on peut même dire qu'on ne peut bien étudier la marche spéciale des maladies à tumeurs que lorsque la localisation se fait d'abord dans les parties dont l'atteinte ne met pas directement la vie en danger; caries phénomènes qu'on observe, par exemple, dans les tumeurs du ioie, de l'estomac, du cerveau, n'appartiennent pas en propre à ces tumeurs, mais dépendent des troubles que subissent ces organes dans leurs fonctions respectives. Si chaque cas de typhus était accompagné d'hémorrhagie mortelle ou de perforation de l'intestin, nous n'aurions pas une idée complète de ce processus morbide, parce qu'il serait toujours troublé dans sa marche. Nous donnerons parfois des indications sur la fréquence relative des localisations primitives des tumeurs dans les organes internes; cependant nous ne pourrons pas entrer dans des détails sur la Symptomatologie de ces organes malades; ce sujet sera, du reste, traité dans la pathologie spéciale et dans la clinique médicale.