Neurofibrome

d'après FoUin.

leur développement à un âge avancé. Ce fait est bien connu pour les fibroïdes de l'ulériis, qui, après la ménopause, cessent le plus souvent de s'accroître et se calcilient alors fréquemment. On observe des combinaisons de ces tumoiirs avec d'autres formations de tissu, surtout avec des sarcomes, et cela de telle sorte que les tumeurs primitives montrent une composition plutôt fibreuse, tandis que les tumeurs secondaires, dues à l'infection, se présentent comme des sarcomes purs. Billroth a vu un pareil cas : c'était

Fig. 123. — Neurofibrome plexiforme de la joue (rni)n"'s Bruns. Grandeur naturelle.

un jeune homme de vingt-six ans à peu près, d'un aspect florissant; il portait sur les parois abdominales un fibro-sarcomc du volume d'une grosse noix : cette tumeur fut extirpée. Dans la plaie déjà se montra une nouvelle tumeur, et plus tard on observa plusieurs tumeurs molles sur d'autres parties de la surface du corps; le malade tomba dans le marasme, et mourut au bout de quelques mois : tout le poumon était farci de tumeurs sarcomateuses molles. Récemment j'ai vu chez une femme de trente-neuf ans, atteinte depuis des années d'un fibrome utérin, au.ssi gros qu'une tête d'enfant, se développer dans l'épaisseur des parois abdominales un fibroïde du volume d'une prune, qui donnait lieu à de vives douleurs spontanément et sous l'influence de la pression. Peut-être s'agissait-il dans ce cas d'un véritable neurofibrome.

Le diagnostic des fibroïdes n'est pas difficile après ce que nous avons exposé; la consistance, le siège, l'âge, le mode d'implantation, la forme de la tumeur, permettent toujours d'en reconnaître la nature d'une manière certaine.

Le Iraitemo.nt consiste dans l'ablation de la tumeur. On y arrivera le mieux par le bistouri; cependant, pour enlever les tumeurs de tissu conjonclif pédiculées ou pendantes, et lespolypesfibreux, on peut avoir recours à d'autres méthodes opératoires. Jadis on employait très souvent pour ces cas la ligature, c'est-à-dire qu'on entourait solidement le pédicule de la tumeur

TUMTKMKNT DKS FIRHOMES ni)

avec un lil, df soi'tc (juc ocllt'-ci se f;an};renail et loinltail. <Mi clinisissail celte iiu'tinule priiu'ipali'mt'iU dans les cas (tù l'on craignait une luMiiorrhagie par les surl'aees de seelioii. La ligalurc a un grand désavantage, c'est que l'on ne réussit jamais par ce moyen, quand le pédicule a une certaine épaisseur, j\ le com|irimer suffisamment pour suspendre d'emhlée toute vitalité dans la tumeur et toutr communication entre celle-ci et l'organisme. Si le lil coupe lentement, la tumeur se mortui«' sur le corps ou dans son intérieur et il jieut y avoir resorjition des produits putrides; de plus, le (il doit ùtre serré à plusieurs reprises, parce qu'il se relAche et qu'ainsi il peut se jn-oduire de violentes hémorrhagies, difficiles à arrêtera cause de la rétraction profonde des vaisseaux .lans la masse des tissus. On peut éviter presque complètement ces inconvénients en faisant usage, au lieu du fd, d'un cordon en caoutchouc ou à son défaut d'un drain de la même substance. Pour ce faire on tend fortement la ligature élastique, ou on entoure la base de la tumeur et on lie les deux bouts à leur entrecroisement, sans les nouer, avec un lil solide. Alors seulement on laisse se rétracter le cordon, qui serre dès lors fortement, suspend complètement la circulation, et exerce une compression continue. Si la base est très large, on peut la diviser en plusieurs parties: pour cela on traverse le pédicule de la tumeur avec un fort trocart; on fait passer dans la canule de l'instrument deux ligatures de caoutchouc, qui sont ensuite dirigées et nouées dans deux directions opposées. Le glissement des ligatures n'est guère à craindre, quand elles sont appliquées convenablement; néanmoins, par précaution on peut encore en dessous d'elles placer deux longues aiguilles lancéolées qui traversent crucialement toute l'épaisseur de la tumeur. La section se fait ainsi assez vite; de plus, les parties ligaturées se dessèchent habituellement, en l'absence de toute circulation sanguine et lymphatique dans leur intérieur, et par conséquent les phénomènes de décomposition ne sont pas très marqués. Cependant il ne faut pas attendre la chute spontanée de la tumeur et il vaut mieux l'enlever, du moins en grande partie, soit immédiatement soit après deux ou trois jours, au moyen du couteau ou du thermocautère. On aura soin alors de sectionner à une distance minimum de quelques centimètres des ligatures ou des aiguilles soutenant celles-ci, sans quoi il pourrait arriver que le tissu coupé subit une rétraction en entonnoir et qu'ainsi la ligature se relâchât.

Outre la ligature , il existe d'autres méthodes hémostatiques d'ablation : l'écrasement linéaire de Chassaignac. dont nous avons déjii parlé, et l'anse galvanocaustique de Middeldorpf. Ces procédés permettent d'opérer sans hémorrhagie, même quand il faut couper des vaisseaux du calibre de l'artère radiale, à la condition toutefois que l'elTet de la constriction ou de l'anse rougie soit lent et graduel. Si l'on opère trop vite avec l'écraseur, ou si l'on chaufTe trop fortement le lil galvanocaustique, l'hémorrhagie sera aussi violente qu'avec des instruments tranchants.

Parfois on observe des hémorrhagies secondaires, après l'emploi de ces deux méthodes; quand cela n'a pas lieu, les conditions de guérison sont favorables; la surface de la plaie est lisse et nette, et la cicatrisation s'effectue sans réaction.

Pour appliquer la ligature, de même que pour appliquer la chaîne de l'écraseur ou l'anse galvanocauslique dans la cavité naso-pharvngienne, dans le vagin, dans l'utérus, etc., on a imaginé une foule d'instruments simples et compliqués; on les désigne sous la dénomination générale de porte-lacs. Vous apprendrez à les connaître plus tard au lit du malade. Dans la pratique chirurgicale journalière, l'écraseur et le thermocautère de Paquelin sont généralement préférables à la galvanocaustique. L'acquisition et l'entretien d'un appareil galvanocauslique nécessitent tant de dépenses qu'il n'y a guère que les cliniques qui peuvent s'en donner le luxe.

Il V a de gros fibromes siégeant profondément, à base large, qui sont complètement inaccessibles à l'intervention opératoire. La chirurgie a cependant dans ces dernières années accompli de réels progrès sous ce rajtporl, au point qu'on extirpe à présent par la voie abdominale d'immenses fibromes utérins avec ou sans l'utérus, de la même façon que l'on extirpe des kystes de l'ovaire. Des fibroïdes de moyenne grosseur, qui font hernie dans la cavité utérine, peuvent aussi être énucléés et extirpés par le vagin, après dilatation préalable du col utérin. Si ces sortes d'opérations n'ont jusqu'à présent pas été pratiquées très fréquemment, cela ne tient pas à la rareté des fibromes, mais bien plutôt à ce que, le temps aidant, ces tumeurs s'arrêtent dans leur développement, et à ce que le plus souvent elles ne donnent pas lieu à des troubles assez intenses pour qu'on soit autorisé à exposer le patient à une opération aussi dangereuse.

De plus, on a dans tous ces derniers temps obtenu dans ces cas des effets remarquables de l'ergotine administrée soit intérieurement, soit sous forme d'injections sous-cutanées, soit enfin en suppositoires. Sous l'influence de ce traitement, ces tumeurs se rétractent sensiblement ou tout au moins cessent de donner lieu à des hémorrhagies. L'extirpation des ovaires a déjà, dans de nombreux cas de métrorrhagies profuses dues à la présence de fibromes utérins, mis fin à cet accident, et cela en restreignant artificiellement la congestion sanguine vers les organes sexuels internes. Quand on a affaire à des fibromes qui, par leur siège et leur développement, n'impliquent pas de danger pour la vie et qui cependant ne peuvent être enlevés sans que l'existence soit compromise, on doit toujours tenir compte de la grande lenteur avec laquelle ces tumeurs s'accroissent et de la diminution de volume qui résulte des progrès de l'âge ; on ne doit donc pas entreprendre de pareilles opérations avec trop de précipitation ou les recommander avec trop d'instances.

Il V a une quantité de cas où l'on peut et où l'on doit même opérer : ainsi quand des hémorrhagies profuses et réitérées provenant de l'ulcération du néoplasme ont lieu, quand il y a menace d'une destruction osseuse, quand la tumeur se porte vers la cavité crânienne, etc. Dans les neurofibromes, le» douleurs sont parfois tellement intenses que les patients réclament l'extirpation, alors même qu'ils sont prévenus qu'il en résultera in(''vitablemenl une paralysie des muscles innervés par le nerf atteint, car presque toujours en pareille occurrence on doit exciser un morceau du nerf malade, qui néanmoins fonctionne peut-être encore complètement ou partiellement. Quand les névrumes n'occasionnent aucune douleur, c'est folie d'en faire l'extirpation.

LIPÙMES, TDMEUHS GUAISSEI'SES 781