Chondromes. — Tuntcurs cnrtilnrjincuses

Ce sont des tumeurs qui consistent uniquement en cartilage, soit en cartilage hyalin, soit en libro-cartilage. Les cléments microscofùqites de ce cartilage de nouvelle formation peuvent être de formes très diverses : quelquefois on observe de très belles cellules cartilagineuses rondes, comme nous les rencontrons principalement chez l'embryon et, sous une forme un peu plus petite, dans les cartilages arliculaireset costaux ; dansd'autres cas, leur conliguration est extrêmement variée (lig. lJ4j. Cependant on trouve rare-

menl dans les enchondromes une homogénéité aussi complète de la substance hyaline intercellulaire, que celle qu'on rencontre dans le cartilage normal; le plus souvent, la substance intercellulaire qui appartient à un groupe de cellules est difîércnte de celle d'un autre, et entre les grands groupes de cellules la substance hyaline se transforme en fibres fines. De là

Fig. 124. — uifférenles formes de cellules cartilagineuses provenant d'enchondiomes de l'homme et du chien. Grossissement 350.

vient que tout le cartilage est parcouru par des mailles de tissu conjonctif faisant suite les unes aux autres et disposées sous forme de kystes, et que sur une surface de section la tumeur présente à Vœll nu un dessin réticulé; entre ces faisceaux de tissu conjonctif se montre le cartilage avec un retlet bleuâlre ou jaunâtre. En outre, le tissu de l'enchondrome se distingue encore de celui du cartilage normal par le caractère suivant : le premier renferme le plus souvent des vaisseaux dans les faisceaux fibrineux que nous venons de citer, tandis que le dernier ne possède pas de vaisseaux.

Le Chondrome peut se former aux dépens du cartilage préformé comme aussi aux dépens du tissu conjonctif, et, d'après Wartmann, l'endothélium

KNr.HONDKOMKS 785

(les vaisscaiiv s;iii;j;iiiiis cl I\ in|tliali(Hi('S de c<> dcniiiT |iniiiiait iiiriiie y (loiinor njiissaiico.

Pour Vircliow, um- i|ii;u>lilô de tiiiiKMirs cartilagineuses se (léveldppaiil sur l'os seraient ducs à une séparation des petites masses cartilagineuses, qui s'isoleraient du cartilage de formation à l'époque du développement du tissu osseux, ('/est ainsi que se formeraient vraisemltlahlcmenl les exosloses multiples dont il sera question plus lard. Dans la formalion du eliondrome, ime partie des lihres du tissu conjimctif se tondent et se transl'ormenl en substance intermédiaire hyaline, tandis que les cellules prolifèrent, s'entourent d'une capsule et se métamorphosent directement en cellules cartilagin<nises. L'endothelium des vaisseaux sanguins et lynq)liati(pies se gonlle, prolifère et remplit enfin toute la lumière du vaisseau; les parois de ce dernier se dilatent sous cette inlluence, de plus en plus, jusqu'à ce qu'elles se déchirent; les cellules se répandent dans le tissu et subissent la même métamorphose que les cléments de tissu conjonctif. Les chondromes [leuvent donner lieu à des métastases, et cela jiar suite d'embolies centrales ou périphériques; là où se lîxent les emboles, il se produit sous l'inlluence de l'hypertrophie de l'endothelium vasculairc des foyers néoplasiqucs secondaires. Il n'est pas rare que l'on observe, dans les enchoiidromes, des métamorphoses régressives de la substance intercellulaire et même sa calcilicalion, la désagrégation librillaire, une dégénérescence granuleuse qui rend le tissu friable, et enfin un ramollissement muqueux; ces deux dernières métamorphoses peuvent atteindre aussi les cellules, et il n'est pas rare de voir alors se former de nond)reuses cavités cysliques. L'ossification des chondromes se produit très fréquemment.

Quant à la forme exlrrieure des enchondromes, ce sont ordinairement des tumeurs arrondies, parfaitement limitées, qui, dans certaines circonstances, peuvent atteindre le volume d'une tète d'adulte. Leiiv croissance est, au début, presque exclusivement centrale; plus tard l'augmentation de volume est produite, soit par le développement de nouveaux foyers morbides immédiatement autour de la tumeur primitive, soit par la transformation des tissus adjacents en cartilage (infection locale). A la suite de la dégénérescence kystique et du ramollissement muqueux, les enchondromes, ordinairement très durs au toucher, peuvent présenter çà et là de la Ouctuation. Il ne serait pas impossible qu'une ossification complète de l'enchondrome pût terminer ce processus et empêcher la tumeur de s'accroître par la suite; c'est ce qui a été observé dans quelques cas, très rares il est vrai. Un travail d'ulcération superficielle se remarque encore assez souvent sur les grands enchondromes; il prend surtout naissance lorsque la peau est fortement tendue et qu'elle est irritée par une cause traumatique; cependant eelte complication n'a pas d'importance. Il est rare (pi'on observe un ramollissement ulcéralif central se faisant jour à l'extérieur; cependant Hillroth la vu sur un enchondrome bien développé, du volume d'une grosse ])omme, qui siégeait dans une gaine tendineuse du pied. — Virchow appelle le dépôt de cellules en voie d'ossification situé entre le périoste et l'os (|ui se développe, cartilage osteoide : il nomme par suite ■' ehondiome osteoide » les tumeurs periostales et ossifiantes qui ont une texture analogue à celle

DiLLROTH ET WlMWARTF.R. 50

DES TIMEIHS

l'iff. 12.">. — Cil

Milles dos (loi^rts.

du cartilage osteoide. Je me demande comment il est possible de distinguer ces tumeurs d'avec les sarcomes périosto-ossifiants à cellules rondes et à cellules l'usiformes; aussi ne puis-je accepter sans restriction cette distinction établie par Virchow.

Siège. — Les tumeurs cartilagineuses pures se montrent surtout aux os.

Les phalanges des doigts et les métacarpiens deviennent le plus souvent le

siège des enchondromes, qui atteignent beaucoup plus raiement les os cor-

^..rerss^,— rcspondanls du pied. A la

"^..--. main, ils se développent

presque toujours en grand nombre, quelquefois même tous les doigts sont atteints.

Après la main, c'est le fémur et le bassin qui sont le plus souvent exposés au développement des enchondromes; c'est ici que ces tumeurs atteignent les plus grandes dimensions connues et amènent la destruction complète de ces os. Les os de In face sont rarement atteints de cette maladie, les os du crâne plus rarement encore; on l'observe un peu plus souvent sur les côtes et sur l'omoplate. On a vu les gaines tendineuses être le siège de ces tumeurs, cependant cette localisation se rencontre rarement. Ainsi que nous l'avons dit déjà, on observe des enchondromes dans les parties molles et particulièrement dans les glandes (testicules, ovaires, mamelles, glandes salivaires), soit sous forme de tumeurs exclusivement cartilagineuses, soit sous forme de tumeurs composées, pour la plus grande partie, de sarcome on de carcinome, et pour le reste de Chondrome.

Le développement des enchondromes est surtout spécial à la jeunesse ; je ne veux pas dire qu'on les observe chez les jeunes enfants, mais dans les années qui précèdent la puberté. L'origine de la plupart des enchondromes |>eut être ramenée à cette époque de la vie, alors même qu'ils ne sont soumis à notre observation que bien des années plus tard. Ces tumeurs se développent parfois après un traumatisme, croissent très lentement, pendant vingt à trente ans, et paraissent pouvoir s'arrêter de temps en temps dans leur développement ; j 'ai rencontré des cas oii les malades prétendaient que les tumeurs avaient persisté pendant des années dans le même état, et des motifs étrangers à la gravité du mal les déterminaient seuls à en demander l'ablation , Dans d'autres cas plus rares, ces tumeurs croissent plus rapidement, détruisant même par leur extension certains organes des cavités thoracique et abdominale, et deviennent infectieuses; il existe même des observations où linalcmenl des tumeurs cartilagineuses se sont développées dans le poumon et ont de cette façon amené la mort. En un mot, elles se comportent comme des sarcomes à petites cellules; alors on considère le néoplasme comme de nature maligne. Parfois on trouve en même temps, dans tous les os du squelette, un grand nombre de tumeurs cartilagineuses, en partie ossifiées. 0. Weber a observé des cas de diathèse chondromateuse héréditaire. —

ENi:HOiNDIlOMËS 7«T

Iwi i.-oiubinaison du lissii farlilaf:;ineiix avpi; le tissu sarcMjiiiateux, de mùiui" (|ii'av(»o le earciiioiue, s'observe de Iciiips eu temps; daus ces »;as, l'élément earlilauiueux n'a aucune inlluence sur la nature et la marche de ces tumeurs.

iMentionnons ccitendant que, dans les uuvraf,'es anciens, ces formes de chondromesramidlisel kystiques sont souvent designées connue des tumeuis lolloïdes, des cancers fj;éla(ineiix ou alvi-olaires, etc. Comme les éléments épilhéliaux ainsi que la gangue de tissu conjonctif peuvent devenir gélatineux aussi bien dans les fibromes, les chondromes, les sarcomes que dans les adénomes et les cancers glandulaires, il fautlra toujours savoir d'abord à quoi l'on a alVaire; souvent on ne sera rien moins que certain du diagnostic histologique et de la nature des métamorphoses, et, par conséquent, on sera dans le doute quant au choix de la dénomination.

Le diagnostic et le pronostic ressortent naturellement de ce que nous venons de dire.

Quant au ^-ai;«?/»'-/!/, il ne peut consister que dans l'extirpation des tumeurs, dans les cas où il est possible de les enlever sans mettre la vie directement en danger. Évidemment, on ne touchera pas aux enchondromes du bassin, qui, en général, sont très volumineux. Les tumeurs de la cuisse, qui, d'ordinaire, sont également très grosses à répo(]ue où le malade vient réclamer les secours de l'art, ne sont susceptibles que d'un seul traitement, la désarticulation, et il est peu probable que cette opération soit indiquée, à moins que le membre n'ait complètement perdu ses fonctions par suite d'une fracture spontanée, conséquence de la destruction o.sseuse. Les enchondromes qu'on opère le plus souvent sont ceux des doigts, non parce qu'ils donnent lieu à des douleurs, car ils sont le plus souvent indolents, mais parce qu'ils empêchent le fonctionnement de la main; il est vrai qu'ils n'arrivent que très lentement à ce point, puisque, pour entraver les fonctions des doigts, il faut que la tumeur ait déjà acquis une certaine grosseur. Aussi longtemps que les malades peuvent encore se servir de leurs doigts gonflés par î'enchondrome, ils ne réclament pas l'opération, et le médecin ne doit pas trop les y engager. Quant à la méthode opératoire qu'on doit choisir, on est tenté, dans beaucoup de cas où la tumeur, quoique fortement adhérente à l'os, s'implante latéralement, on est tenté, dis-je, d'enlever simplement la tumeur avec le bistouri ou la scie, après avoir divisé et écarté la peau et évité soigneusement les tendons. Cette opération ne peut cependant être exécutée que dans un petit nombre des cas, si l'on veut enlever toute la tumeur, ce qui est absolument nécessaire : car la masse cartilagineuse envoie très souvent des prolongements dans le canal médullaire de l'os; si donc on veut sûrement éviter la récidive, il faut enlever toute la phalange adhérente à I'enchondrome, ou réséquer la portion d'os correspondante. Un opérera naturellement sous la sauvegarde de l'antisepsie, et l'on pansera de préférence avec l'iodoforme. Jadis, avant l'emploi de l'antisepsie, on voyait souvent se développer, après de pareilles o[)érations, une inllammation très violente des gaines tendineuses, entraînant la raideur du doigt correspondant. Par conséquent , Pahlation di- I'enchondrome seul n'est applicable qu'à un petit nombre de cas. et seu-

HES TUMEURS

leinciit à ceux où la tumeur est encore très petite; elle procure parfois cependant une guérison définilive ; j'ai vu guérir ainsi et sans récidive deux malades. De semblables petits enchondromes siégeant aux doigts pourraient donc être enlevés par l'excision. Si les tumeurs ont atteint un volume assez considérable, il faut avoir recours à la désarticulation, qu'on ne fera que lorsque les tumeurs empêcheront le malade de se servir de la main.

i. — Ost('omes. — Exosloses.

On désigne sous ce nom des masses osseuses anormalement développées, j qui, sous une forme circonscrite, représentent une tumeur, ont une crois-

Fig. 12C. — Odontome d'une dent molaire. Grandeur nalurelle.

t'ig. 127. — Coupe d'un odonlonie. Grossissement 100.

sance propre, et ne dépendent pas d'un processus inflammatoire chronique. I.a formation osseuse peut quelquefois aussi se rencontrer dans d'autres tumeurs, surtout dans celles qui se développent dans l'os lui-même, comme nous l'avons appris déjà pour les enchondromes. Cependant on ne donne le nom d'exostoses qu'aux tumeurs qui sont uniquement constituées par du tissu osseux. Je rappellerai que non seulement on rencontre des formations nouvelles de dents entières (de formes très irréguliéres, il est vrai), soit dans les kystes de l'ovaire, soit dans l'antre d'Highmore, mais qu'on a observé également sur les dents elles-mêmes des excroissances formées d'ivoire réel, de véritables exosloses éhurnées {odonlomes, Virchovv) ; cependant ce fait, excessivement rare, a plutôt la valeur d'un phénomène curieu.x

OSTEOM ES

KXOSTOSES

que cello d'iino maladie spéciale. — (Jiiaiil a la stnicliin' analomique des exosloses, elles consistent soit en substance sponj^ieuse, remplie du ne moelle ordinaire, soiten une masse osseuse dure comme l'ivoire, composée de systèmes réguliers de lamelles, comme dans la substance corticale des os longs. D'après cela , nous ilislingnerons des e.ros(oses spongieuses et des exostoscs éôuniéi's. Une troisième espèce d'exostoses est constituée par les ossifications des fendons .

des aponévroses et des muscles; toutefois on peut hésiter à ranger ces formations parmi les tumeurs.

a. Axostoses spongieuses avec revêtement cartilagineux {exostosis carlilaf/inea). — (les tumeurs s'observent presque exclusivement aux épiphyses des os longs; ce sont des excroissances du cartilage épiphysaire : c'est pourquoi Virchow les désigne avec raison sous le nom d'<< ecchondmsis ossißcans » (fig. 129, l.'K)). Sur leur surf"a(;e arrondie, bosselée, se trouve une couche de cartilage hyalin parfaitement formé, épaisse de 3 à \ millimètres, qui évidemment possède une croissance en partie centrale, en partie périphérique, et qui s'ossifie rapidement vers le centre.

La masse osseuse nouvellement formée se fond ellemême de la manière la plus intime avec la substance

Fig. I2.S.

Oslôomp spongieux péiliculé de rexlréiuili- inft'-rleiire du fémur, d'après Pénn.

Fig. 129. — i)>l.'

•hui-iii- ilu oràiii'

spongieuse des épiphyses, de sorte que cette tumeur dure est solidement

lixée à l'os. Il est dans la nature de ces exostoses de ne pouvoir se montrer (jue chez des individus jeunes; le tibia, le péroné et l'humérus sont, d'après mes observations, les sièges les plus fréquents de ces tumeurs.

h. Exostoses é/nirnées. — Elles sont composées de substance osseuse compacte, avec canalicules de llavers et systèmes de lamelles; elles se développent sur les os de la face et du crâne (fia-. 131), au bassin, à lomoplate, au

Fig. 130. — Coupe d'un osléoniu > numi- um . im. .

gros orteil, etc., et forment des tumeurs arrondies, qui sont quelquefois bosselées, d'autres fois lisses.

Une troisième espèce de formation osseuse anormale, donnant lieu à des tumeurs, est V ossification des tendons, des aponévroses et des muscles, qui s'observe généralement en même temps sur un grand nombre détendons et d'aponévroses, après avoir été précédée d'un racornissement considérable; de sorte que le squelette de pareils hommes, ordinairement jeunes, est garni de vingt à cinquante prolongements osseux, longs et pointus, partout où des tendons se fixent aux os (fig. 131). Quelquefois l'ossification se montre aussi d'une manière primitive dans les aponévroses musculaires; nous avons observé un cas semblable à Zurich. On a vu des cas oîi cette ossification était tellement considérable, que par exemple tous les muscles de l'épaule et du bras s'ossifiaient et rendaient impossible tout mouvement des extrémités supérieures. — Les os vrais qui se forment anormalement dans les enveloppes du cerveau et de la moelle épinière sont, dans tous les fas, le produit d'un processus inflammatoire chronique; il en est de môme des ossifications dont nous parlons, et du tubercule osseux qui se développe «lans le muscle deltoïde chez les soldats qui font l'exercice au fusil {Exer-

OSTEOM ES — KXOSTOSES

rir/knofht'n) : on ronconlro ces os prt'c ist- ment à Pendroil où l'arme touche l'épaule quond on met on joue. L'ossilication des addut-teurs de la cuisse qu'on observe chez les cavaliers (/ieilknorhen) a exactement la m<^me signifîi-ation. J'ai vu aussi une ossiOcalion seinblalde se produire assez rapidement à rextrémilc inlV-rioure du biceps chez un siddat qui, pcndanl des exercices gymnastiques, s'était contusionné en cet endroit. Ce sont là {\r> ncciidasies osseuses très exceptionnelles qui constituent des laits rares et qui l'ont présumer une prédisposition à la formation osseuse, l/ossilication des tendons est, dans tous les cas, un fait très remarquable, et rappelle un processus semblable s'eftVctuant normalement chez les oiseaux.

La prédisposition à la formation des ostéomes se rappi-oche beaucoup de celle qui produit des enchondromes; elle aussi se montre presque exclusivement chez les individus jeunes et plus souvent chez les hommes que chez les femmes, tandis que dans l'enfance on ne l'observe presque jamais. Quant aux exostoses épiphysaires, qu'on pourrait appeler tout aussi bien des enchondromes ossifiants, il est évident (jue ces tumeurs ne peuvent se montrer que jusqu'à l'âge de vingt-quatre ans. Cependant les autres exostoses se développent d'ordinaire avant la trentième année ; les observations ne sont pas, du reste, très nombreuses sur cette question, parce que la maladie est rare. Le fait que les exostoses se montrent principalement chez les jeunes gens est d'autant plus remarquable que le travail d'ossification est, pour ainsi dire, le propre d'^ la vieillesse. Les cartilages costaux et ceux du larynx, de même que les ligament s de la colonne vertébrale, s'ossifient fréquemment à un âge avancé; les dépôts calcaires dans les artères des vieillards constituent aussi un processus presque naturel, propre à la décrépitude senile ; malgré cela, on ne voit presque jamais se développer des exostoses chez les vieillards, et si l'on rencontre chez eux de pareilles tumeurs, elles se sont, en général, formées dans la jeunesse. — Les exostoses se montrent tout aussi souvent à l'état multiple que dum- manière isolée : leur croissance est, en général, très lente, et cesse ordinairement vers l'âge avancé. Les exosloses épiphysaires cessent de s'accroître lorsque le squelette est arrivé à son entier développement, et la substance spongieuse devient plus compacte. Dans quelques cas rares seulement, l'ossilication dans les tendons et les muscles fait de tels progrès que les mouvements en sont complètement empêchés. Dans des cas plus rares encore, on a observé une formation normale de tissu osseux dans les poumons. — Les troubles produits par les exostoses sont