TUMEURS CAVERNEUSES

laites sur le développoiueiit dos tumeurs caveriieuses sont les suivantes : l" On admet (|ue les espaces caverneux se forment d'abord dans le tissu «•onjonctif et (ju'ils entrent consécutivenu-nt en communication avec les vaisseaux, et l'on a nu''nn^ avance l'opiiiictn cpic, dans ces espaces caverneux, il pourrait se roriner du sang, en dehors du torrent circulatoire, par la transformation des cellules de tissu conjonctif en globules sanguins ; les Irabécules du tissu réticuU''se multiplieraient par l(Mir cnjissanc(^ [»ropre, en sorte

FIg. 133. — I^acis de Irabécules d'une Uiineur veineuse caverneuse de la lèvre (il faut se figurer le san^' renfermé dans les gi-andes mailles situées entre les trabécules). — Grossissement 350.

que le tissu conjonctif pousserait des prolongements latéraux (Rokitansky). Cette hypothèse et surtout la formation de sang en dehors du courant sanguin ne rencontraient pas autrefois beaucoup d'adhérents, mais, dans ces derniers temps, un si grand nombre d'observations ont été faites dans cette direction, tant sur les tissus physiologiques (je vous ai parlé antérieurement de la découverte « des cellules vasoformatives », des recherches faites sur le placenta, etc.) que sur les tissus enflammés et sur les néoplasmes, que nous sommes bien forcés de reconnaître le bien fondé des indications de Rokitansky sur la formation de corpuscules rouges du sang dans ce qu'il considérait comme étant des masses creuses sans structure, masses qu'on regarde à présent comme des cellules géantes à va<'uoles. Il s'agit toujours, dans ce processus, de grosses cellules, de masses protoplasmatiques de diverses origines, dans lesquelles on reconnaît d'abord de petits noyau.x, distincts du proloplasma par la coloration que leur donne l'hémoglobine, qui peu à peu atteignent le volume des corpuscules rouges du sang et qui enfin deviennent libres dans les vacuoles des cellules au milieu d'un liipiide librineux. Il est très vraisemblable que ces espaces, provenant des cellules, se transforment ultérieurement en vaisseaux véritables, ou qu'au moins il s'établisse entre eux et les <.'spaces vasculaires préformés une communication. Les observations que j'ai faites dans mes recherches sur les lymphangiomes

caverneux confirnicnl encore celle supposilion qu'au voisinage immédiat des vaisseaux et peut-être même dans leurs parois il s'accumule des masses cellulaires qui se ramollissent au centre et entrent ensuite en communication avec l'intérieur des vaisseaux; nous observerons plus tard des processus analogues dans les sarcomes villeux. Ce qui prouve que, dans certains cas du moins, le système trabéculaire des tumeurs caverneuses se développe indépendamment du système vasculaire, c'est l'existence dans le foie de petites tumeurs, de structure complètement caverneuse, et non encore remplies de sang, à côté de nombreuses tumeurs analogues, complètement développées et communiquant avec les vaisseaux.

2° On admet qu'il se développe dans les petites veines des dilatations circonscrites et très rapprochées les unes des autres, dont les parois adossées s'amincissent peu à peu cl finissent par être complèlemenl résorbées. Diverses observations parlent en faveur de celte opinion, car on peut suivre très distinctement ces dilatations progressives des veines, soit sur la peau, soit sur l'os, lorsque ces tumeurs se développent.

3° Rindfleisch prétend que l'ectasie vasculaire, surtout dans les tumeurs caverneusi'S qui se trouvent dans la graisse orbitaire, est toujours précédée d'une infiltration de petits éléments cellulaires, et qu'après, une sorte de rétraction cicatricielle du tissu et de tiraillement des vaisseaux a lieu, ce qui entraîne forcément une dilatation des voies sanguines. Qu'il s'agisse, dans la formation des angiomes plexiformes aussi bien que dans celle des angiomes caverneux, d'un processus analogue au processus inflammatoire, je le crois pour diverses raisons, mais ni la dernière (à peine soutenable pour les tumeurs caverneuses des os), ni les deux premières de ces hypothèses ne me paraissent suffisamment fondées pour expliquer complètement les causes et les singulières difl'érences des dilatations vasculaires.

Il faut encore signaler une diflerence que ces néoplasmes offrent entre eux : ou bien ils sont atlachés aux veines d'une certaine dimension, par exemple aux veines sous-cutanées à la manière d'un sac, ou bien un assez grand nombre d'artères et de veines très petites plongent dans la capsule du tissu caverneux. Enfin, il faut encore rappeler que cette ectasie caverneuse des veines peut se rencontrer accidentellement dans d'autres tumeurs, par exemple dans les fibromes et les lipomes, comme nous l'avons dit antérieurement. BillroLh a extirpé un lipome lobule qui s'était développé sous l'omoplate d'un jeune homme vigoureux, et dont chacun des lobules était transformé à son centre en de grandes ectasies veineuses caverneuses. Les angiomes caverneux se développent surtout dans le tissu conjonctif souscutané, plus rarement dans la peau et dans les muscles, très rarement dans les os, assez souvent, par contre, dans le foie, surtout à sa surface, quelquefois dans la rate et dans les reins. Dans quelques cas ils sont très douloureux, dans d'autres tout à fait indolents.

Le diagnostic n'est pas toujours facile; quand ces tumeurs se rencontrent dans la peau, on peut toujours les confondre avec des télangiectasies plus profondes, quoique le sang se laisse exprimer plus facilement des tumeurs veineuses caverneuses que des télangiectasies. Les tumeurs de cette espèce qui sont profondément situées sont toujours difficiles à reconnaître avec

DIAGNOSTIC liES ANT.IOMKS 799

ctM'tilude; elks préseiileiil oiilimüreinenl une llurlualioii evidente, sont un peu compressibles et se ^'onllenl par une expiration prolongée; mais ces deux derniers symptômes ne sont pas toujours très évidents, et, par coQséquent, ces tumeurs peuvent facilement être confondues avec des lipomes, des kystes et dautres tumeurs molles.

La moitié au moins des imyiomcs est congénitale ou se montre bientôt après la naissance. Quand ils se développent dans le cours de la vie, c'est généralement pendant l'eidance ou l'adolescence; il est excessivement rare quils prennent naissance pendant Tùge adulte el la vieillesse, ce qui est tivs remarquable, parce (jue c'est précisément pendant l'âge adulte que la prédisposition aux maladies des vaisseaux, surtout aux ectasies vasculaires, augmente énormément. Non seulement les artères el les veines de grande dimension se dilatent à cette époque, mais encore les petits vaisseaux de transition et les capillaires montrent, dans de certains endroits, des dilatations très visibles à travers la peau. Chez un vieillard robuste, on voit les joues colorées comme dans la jeunesse, cependant ce n'est pas cette teinte rosée, uniforme, que l'on remarque sur les joues d'une jeune lille, c'est plutôt une rougeur bleuâtre, et si vous examinez de plus près, vous trouverez sur la joue de ces personnes une foule de vaisseaux très tîexueux et visibles à l'œil nu ; chez d'autres, cette rougeur se montre par plaques. Cependant ces petites ectasies vasculaires ne se rencontrent pas chez tous les vieillards, do sorte que, dans ces cas encore, il faut admettre une prédisposition particulière. D'après cela, quoique la vieillesse dispose davantage aux maladies vasculaires que tout autre âge, cependant les tumeurs vasculaires proprement dites se développent presque exclusivement pendant la jeunesse. Il n'y a aucun doute que les télangiectasies qu'on désigne du nom de nxvi mateimi, envies, taches de naissance, soient héréditaires. Un grand nombre de contes semblent déjà le prouver; on y note souvent l'histoire d'enfants qui avaient été perdus et qui ont été reconnus plus tard à une marque héritée soit du père, soit de la mère. Sans doute, on apprendrait encore bien plus sur l'hérédité des tumeurs sanguines, si l'on ne voulait faire attention qu'à l'hérédité des maladies vasculaires, considérées d'une manière générale. Quoique les télangiectasies et les tumeui's caverneuses doivent être considérées comme des tissus distincts sous le rapport anatomique, et que celles-ci se distinguent à leur tour des diverses espèces de varices et d'anévrysmes, il est cependant évident que tous ces états morbides reconnaissent pour cause la prédisposition à la dilatation vasculaire; cette prédisposition est, sans aucun doute, héréditaire à un assez haut degré, et les maladies sus-nommées pourraient être considérées comme des manifestations extérieures différentes, selon la période de la vie, d'une seule et même prédisposition. Jusqu'ici on s'est occupé d'une manière si exclusive des conditions anatomiques des tumeurs que malheureusement on connaît beaucoup trop peu les relations plus intimes qui existent entre ces différents groupes de maladies considérées d'une manière générale.

Quant aux autres caractères des angiomes, nous remarquons que les lélnnglnriasies, presque toujours congénitales, se présentent aussi bien à l'étal isolé qu'à l'état multiple. Leur croissance e>l toujours lente et indo-

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lente; tantôt elle se fait principalement en largeur, tantôt en profondeur, ortiinairement aux dépens du tissu malade. 11 n'est pas douteux (jue ces lunn'urs s'arrêtent parfois dans leur développement au bout de quelques années, et qu'elles persistent alors dans l'état où elles se trouvaient à cette époque. Dans d'autres cas cependant, la croissance continue à se faire, de sorte que la tumeur peut atteindre presque la grosseur du poing d'un adulte, comme j'en ai vu un exemple au cou d'un garçon de cinq ans. 11 est fré- (pienl de voir, surtout sur le cuir chevelu, deux ou trois télangiectasies congénitales ou développées rapidement les unes à la suite des autres; il est plus rare que leur nombre dépasse six à huit. J'ai vu deux cas d'angiomes plexiformes congénitaux superficiels disparaître en certains points, en partie à la suite d'ulcération et en partie à la suite de causes inconnues, c'est-àdire qu'il apparut rà et là des points cicatriciels blanchâtres où les vaisseaux étaient oblitérés, tandis qu'à la périphérie la néoplasie ne cessait pas de s'étendre. Dans des cas rares et môme dans le jeune âge, des angiomes pédicules peuvent guérir spontanément par suite d'une rétraction continue des vaisseaux, d'un dessèchement et d'une chute consécutive de la tumeur. C'est ainsi que j'ai vu, chez un garçon de deux ans, qui avait des angiomes en trois points dilTérents, l'une de ces tumeurs, grosse comme un œuf de pigeon, pédiculée et siégeant sur la paroi abdominale, disparaître spontanément. Cependant il ne faut pas compter, en général, sur cette terminaison. — Les linneurs sanguines c av e7'ne use s sonl rarement congénitales, elles se développent le plus souvent dans l'enfance et l'adolescence, rarement à un âge plus avancé. Leur siège, comme nous l'avons déjà fait remarquer, est principalement le tissu conjonctif sous-cutané, surtout aux extrémités et à la face, beaucoup moins fréquemment au tronc. Elles s'observent souvent aussi en grand nombre, mais, en général, de telle sorte qu'un système vasculaire déterminé doit être considéré comme le siège de la maladie ; c'est ainsi que ces tumeurs se trouveront réunies sur un bras, sur un pied, une jambe ou la face. Les phénomènes qui en dérivent sont, outre la diflormité, une certaine faiblesse des muscles, et quelquefois un endolorissemcnl dans l'étendue de la région affectée. Ces tumeurs peuvent atteindre un volume très considérable et ainsi devenir dangereuses, surtout à la tête, d'autant plus que, par leur progrès, elles peuvent entamer les os et les détruire. Quelques observations, que je connais, prouvent que dans ces tumeurs il peut se faire un ratalinement et une fonnation régressive par suite de la thrombose des espaces caverneux (surtout dans les tumeurs caverneuses du foie). Cependant on n'a pas observé une disparition complète de ces tumeurs par oblit(M'ation spontanée.

Le trailenu'nt qu'on applique aux tumeurs vasculaires est très simple. Les opérations varient selon qu'on se place à l'un des deux points de vue suivants :

1° Méthodes qui ont pour but la coar/ulation du sang avec oblitération et affaissement consrrulifs des tumeurs. — Dans celte catégorie se range l'injection de'perchlorure de fer liquide dans les tumeurs, ou l'introduction dans celles-ci de fils imprégnés du môme liquide; ensuite la cautérisation au moyen de pointes de feu — soit qu'on fasse usage du thermo-cautère ou

TUAITEMENT DES Tl'MElIHS VAS«:il..\lHES 8(H

du galvano-cautère, (»u d'aisjiiilles rougies au feu, ou «lu selon ,iralvanit|ur (lil de plalino qu'on n'iid incandescent par l'appareil ^alvanit-causlitjue,. Dans le même but on emploie encore les scarilicalion>i, procédé donl il a «'té déjà fail mention à l'tx'casion du lupus. Comme vous vous le rappelez, on l'ail dans la peau, au ïuoyen d'une lancette, un ijrand nomltre d'incisions parallèles et perpendiculaires les unes aux autres, <jui ont pour but de sectiomier un iiran«l nombre de vaisseaux; ces derniers s'oblitèrent alors et s'alro|diienl plus tard en partie. Kndn l'électrcdyse a été aussi employée. Pour ce faire, on enfonce dans la tumeur une électrode en forme d'aiguille et on appli(|ue l'autre électrode sur la surface de la peau. On fait alors passer un courant constant, qui a pour effet de produire autour de l'aif^uille une coai^ulation. Ce procédé a certains avantages, ceux, entre autres, de ne déterminer ni intlammation ni suppuration.

2° Méthodes qui ont pour but la destruction des tumeurs. — n. Par la ligature, qui doit être double ou multiple, lorsque les télangicclasies sont à base large. Dans ce procédé, on enfonce sous la tumeur une aiguille garnie d'un lil double; le premier des fds est lié d'un cùté et le second de lautre. Un peut avec avantage faire usage ici de la ligature élasti(iue. On opère de la même façon, seulement on se sert, au lieu d'une aiguille, d'un trocart approprié au volume de la ligature élastique.

b. Par l'inoculation du vaccin sur la tumeur : dans ce cas, le tissu morbide est éliminé avec la croûte vaccinale.

/". Par la cautérisation : à cet effet, on emploie surtout l'acide nitrique fumant: au moyen d'une baguette coupée transversalement et de la grosseur d'un tuyau de plume, on applique l'acide sur la télangiectasie jusqu'à ce qu'elle ait pris une couleur jaune verdàtre. Après quoi, on recouvre la plaie de collodion élastique iodoformisé, ce qui permet d'éviter toute suppuration.

d. Par l'extirpation avec le Ijistouri elles ciseaux.

Si l'on a quelque expérience des opérations, il n'est pas difficile de choisir celle qui convient le mieux pour un cas donné. Je considère la cautérisation avec l'acide nitrique fumant comme devant être la méthode générale pour les télangiectasies superficielles, quanil elles n'ont pas une étendue trop grande et qu'elles ne sont pas situées à îles endroits où la rétraction cicalricielle consécutive donnerait lieu plus tard à des difformités considérables, comme par exemple en certains points de la face. S'il s'agit d'une ectasie vasculaire superlicielle et fort étendue pour laquelle la cautérisation n'est pas de mise, on pourra commencer par les scarilicalions, faites d'abord à la périphérie. L'hémorrhagie souvent assez considérable qui s'ensuit est toujours facilement arrêtée par une compression exacte. Si l'on a obtenu ainsi une diminution du volume de la tumeur, on pourra ensuite recourir à l'acide nitri(|ue. Pour les lélangiectasies épaisses et les tumeurs caverneuses, l'extirpation avec le bistouri et les ciseaux est la méthode la plus sûre. Contre les hémorrhagies trop fortes qui peuvent survenir pendant cette opération, on fait faire soit la compression de tout le pourtour de la tumeur par des aides iiilelligents, suivie de l'application immédiate de points de suture, ou bien on |)eut entourer toute la circonférence de la

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tumeur au moyen de longuer^ aiguilles sur lesquelles on fixe une ligature élastique. L'extirpation est encore préférable à la cautérisation pour beaucoup lie cas de télangiectasics situées à la face, parce qu'on peut faire les incisions de telle sorte que la rétraction cicatricielle ne déforme pas les paupières ou les angles de la bouche. 11 y a cependant des cas où l'extirpation n'est pas applicable, soit à cause de la grandeur, soit à cause du siège ou du trop grand nombre de ces tumeurs. Dans les angiomes diffus, de beaucoup les plus fréquents dans la pratique, j'ai obtenu d'excellents résultats de ponctions profondes au thermo-cautère ou au galvano-cautère et de l'application du selon galvano-caustique; on obtient ainsi non seulement une destruction partielle de la néoplasie, mais aussi une rétraction; et on peut ensuite, par de petites excisions faites çà et là, achever la cure.

L'ignipuncture, comme on désigne ce procédé, constitue la méthode par excellence pour la plupart des tumeurs vasculaires volumineuses; elle conduit toujours au but si l'on a de la patience et de la persévérance. Au contraire, je vous déconseille d'injecter dans ces tumeurs du perchlorure de fer; il peut se produire, consécutivement à cette pratique, une gangrène étendue et une suppuration de la peau. Abstraction faite des dangers qui peuvent résulter de l'apparition d'une phlébite suppurée, la cicatrice, après de pareilles pertes de substance, au visage surtout, est très difforme. L'introduction de fils imprégnés de perchlorure et séchés ensuite (Roser), qu'on laisse en place, suivant la réaction, un, deux ou trois jours, est au contraire un excellent moyen. Généralement il se produit, il est vrai, une suppuration dans les canalicules de suture, et parfois aussi un gonflement considérable, mais cela ne donne pas lieu à une destruction notable, et la réaction se produit peu à peu. De plus, l'avantage de cette méthode, de même que de l'ignipuncture, c'est que la destruction de la peau est toujours bornée à des points bien déterminés, tandis que la réaction cicatricielle favorise la disparition des vaisseaux. On obtient ainsi au point de vue esthétique des résultats irréprochables. Pour les tumeurs plus volumineuses, il vaut mieux commencer par introduire des (ils trempés dans le perchlorure (Koser), sans toutefois faire trop en une seule séance. Plus tard, quand le volume de la tumeur aura diminué, on se servira de l'ignipuncture. Ainsi, chez un enfant duii an, dont la moitié de la lèvre supérieure dans toute son épaisseur était le siège d'une tumeur vasculaire considérable s'étendant jusqu'à la racine du nez et se prolongeant vers la muqueuse gengivale, et chez lequel l'extirpation était tout à fait impossible, j'ai obtenu, en trois mois, une guérison complète, parfaite, sans difformité, telle qu'un chirurgien seulement eût été capable de distinguer le côté opéré d'avec le côté sain.

Les autres méthodes que nous avons citées n'ont qu'une importance secondaire; très fréquemment l'inoculation du vaccin n'entre pas assez profondément, et la ligature est un procédé très long, qui n'est pas tou- jours sûr et qui ne protège pas contre les hémorrhagies consécutives.

Sous forme d'appendice, je vous parlerai encore ici :

1° De la tumeur lymphatique caverneuse (Lymphangioma cavernosum), forme de néoplasme très rare (pii a absolument la même structure anatomi- «jue que la tumeur sanguine caverneuse, avec cette différence cependant que

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clans les mailles so riMu-ntilr»', au lieu il(' sang, un miiiu» ifsxinlilant à la lyin|tlu'. Cette cspèec (\v tumeur s'observe à l'état (•»ingénital dans la langue ennime une des l'urmes de la ma* rogNtssic (il y a en dutre une forme libreuse), et au cou comme une l'ornir d'Iiygroma kystique. J'ai observé ces deux formes concurremment »'liez un cid'ant; les espa«:es caverneux lympliaticuics de la langue se ecmtinuaient sans démarcation dans la tumeur »lu cou. J'ai vu, en »)utre, ces fornuvs de lumeurs che/ des individus jeunes, à des endroits divers du tissu cellulaire sous-cutané (lèvres, joues, menton). Antérieurement déjà, nous avons mentiormé ce fait que les varices lymplinli<iues de la cuisse se transformaient souvent en lympliangiomes iMverneux. Il résulte de' mes observations (que conlirment encore les recherches de Wagner) sur l'origine de ces tumeurs, que les espaces caverneux sont formés non seulement par une dilatation des vaisseaux lymphatiques normaux, mais aussi par une transformation des cellules néoformées au voisinage dis lymphaticjues.

2"" Le nR'vits vasru/airc est une lélangiectasie des vaisseaux les plus superficiels de la peau, cessant de s'accroître à partir de la naissance. Il n'y à pas d'autre dillerence. Nous avons déjà dit antérieurement que dans ces taches congénitales l'hypertrophie cutanée, la pigmentation, l'ectasie vasculaire et la formation pileuse se combinent entre elles de la manière la plus variée. Si ces taches se trouvent à la face et qu'elles ne soient pas trop étendues (car parfois elles s'étendent à toute une moitié du visage), on peut mettre en usage l'extirpation totale ou partielle, suivie d'une opération plastique, ou bien la cautérisation, selon les circonstances : quelques-unes de ces taches, qui n'intéressent généralement que le sommet des papilles, sont considérablement modifiées et même enlevées par un curage tout superficiel de la peau.

IJUARANTE-SEPTIKME LEÇON

S. Sarcomes. — Analomi<> patliolofzi((ne. a, Sarcomes praniiioux. //, Sarcomes à cellules fiisiformes. r, Sarc<Miies à cellules géanles. (/, Sarcomes à cellules n'-ticulees. e, Sarcomes alvéolaires. /', Sarcomes piKmenli'-s. 7, Sarcomes villcux. Tumeur perlée. Psammome, /i, Sarcomes plexiformes (cancroifles, adénoïdes). AiiKio-sarcome. — Cylindrome. — Caractères clinicpies. — Diagnostic. — Marche. — Prouoslii". — Modo dinfeclion. — Lieux di leclion : Ostéo-sarcome central. — Sanonie periostal. — Sarcome du sein: des glandes saiivaires. — 9. Lynipliouie. — .Vnatomie patliolugiquc. — Ses rapports avec la leucémie. — Traitement.