I.YMPlKtMES

le ivsiîllal tl'unt' liyp<'rlro|>lii(' du tissu pliysiidof^iquo de la parotido, niais un l'xanien attentif étahlil (]ue ot'S tulics frllulaires ne «ont autre (juo des productions sarcomateuses villeuses, plexil'orines et interstitielles, — circonstances qui rapprochent ces tumeurs des cylindrotnes, iTautant plus t|u"on y observe aussi une dégénérescence hyaline des cordons cellulaires. J'ai extirpé récemment à la joue, chez une jeune femme, une tumeur magnifique de celle espèce, que l'on pourrait considérer comme un chondrocylindrome. Ces tumeurs peuvent se développer depuis la puherté jusque vers l'âge de quarante ans, elles croissent excessivement lentement, sont tout à fait indolentes, et leur croissance est d'autant plus lente »|u'elles se sont montrées à un âge plus avancé. Quoique ces tumeurs ne régressent jamais, cependant les petites, celles de la grosseur d'un o'uf, par exemple, peuvent à un âge avancé rester complètement stalionnaires. Si l'on enlève ces tumeurs chez des jeunes personnes, généralement elles ne reviennent plus. Mais lorsque les malades sont d'un âge avancé, très souvent elles se reproduisent après rc\lir[)alion, et quelquefois avec une telle vigueur, que |)eu à peu elles gagnent la profondeur du cou et ne peuvent plus être atteintes par le couteau; les ganglions lynqihaliques du cou les plus voisins sont également infectés et le tableau du processus morbide se transforme peu à peu en celui d'une maladie carcinomatcuse. Tandis que la tumeur primitive a d'habitude une consistance ferme, les tumeurs récidivées «»iit souvent une structure kystique; les cavités sont remplies d'un liquide muqucux d'aspect mielleux, et leurs parois sont garnies d'excroissances papillaires; à l'examen microscopique on y constate souvent un revêtement epithelial bien marqué, de sorte que la structure analomique du nèiqilasme rappelle [ilut<'»t celle du carcinome que celle du sarcome. D'après ce que nous avons dit de leur marche, on devrait prendre pour règle de les enlever de bonne heure. Le pronostic est toujours douteux. Kn somme, les sarcomes des glandes salivaires ne sont pas fréquents. Dans la mut/ncuse de la Onitrhe se développent quelquefois des myxo-sarcomes et des myxoenchondromes ainsi que des adénomes semblables à ceux des glandes salivaires.

l). — Lijinjthoines.

Ces néoplasmes sont extrêmement difficiles à distinguer aussi bien anatomiquement que cliniquement.

La simple hypertrophie des glandes lymphatiques, si elle n'est pas le résultat d'une lym|)hadénile aiguë, peut être produite par une inflammation chronique, symptomatique, c'est-à-dire déterminée par des matières phlogogenes on par une hyperplasie idiopalhique. En réalité, cette dernière seule devrait être classée parmi les néoplasmes. Mai- la distinction entr»; la tuméfaction inflammatoire et la néoformation homoplastique ne peut se faire par l'exaujen anatomique. et l'observation clini(|ue ne peut admettre le gonllement inflammatoire chrcuiiijue secondaire que s'il existe un foyer d'inflammation primitive appréciable.

L'hypertrophie dite scrofulcuse ou plutôt tuberculeuse des glandes lymphaliijues ne peut pas être davantage considérée «,'omme une néoplasie (jue

HHH DES ÏUMEIHS

rijypeiirophie syphililique, c'est pourquoi il faut absolument renoncer aussi au ternie de « sarcome scrol'uleux » (Langenbeck).

.le désigne exclusivement, sous le nom de lymphome, l'hyperplasie vraie non inflanimatoire du tissu des glandes Iynipbali(jucs ; dans tous les cas, cfltç hyporplasie peut se produire sur un point eiinanuné : mais ce qui caractérise le lymphome, c'est que le tissu n'est le siège d'aucune métamorphose inllammatoire, qu'il ne se produit ni suppuration, ni caséification, ni résorption, comme c'est le cas dans les adénites secondaires, lorsque le foyer d'irritation primitive disparaît. Le lymphome n'est d'ailleurs nullement à l'abri des irritations exléi-ieures qui peuvent produire secondairement dans la glande hyperplasiée une inflammation et une suppuration. Il résulte de là qu'en pratique la distinction entre le gonflement inflammatoire et l'hyperplasie est encore moins nette, ce qui ne doit pas nous empêcher de séparer conqilètemenl en théorie ces deux processus. A mon avis, les lymphomes vrais sont assez rares comparativement aux hypertrophies ganglionnaires iiillanunatoires qui sont fort communes, surtout dans la tuberculose ou encore dans les cas d'irritation continue ou répétée.

L'hyperplasie atteint un ganglion ou ])lusieurs ganglions d'un seul groupe et diflère surtout d'avec l'hypertrophie intlammatoire symptomalique en ce qu'elle n'atteint qu'un seul côté du corps et en ce que les ganglions voisins restent complètement normaux, tandis que l'irritation inflammatoire envahit presque toujours un grand nombre de ganglions à la fois. Nous étudierons plus tard une forme particulière de lymphome, qui est caractérisée par sa localisation multiple ; en opposition avec cette forme maligne nous pouvons considérer comme un lymphome solitaire ou bénin la simple hyperplasie ganglionnaire.

\j'exajnen viicroscopiqw des lijniphoînes montre l'état suivant, quand on se sert de préparations durcies et passées au pinceau : tous les éléments cellulaires des glandes commencent à végéter, les cellules lymphatiques dans l'intérieur des alvéoles, les cellules de tissu conjonctif des trabécules, des capsules, des alvéoles et des réseaux formant les sinus; c'est ainsi que peu à peu la structure normale du glanglion disparaît complètement, car tout l'organe se transforme en un amas de cellules lymphatiques ; cependant, le plus souvent, persiste un tissu réticulé très lin, dans lequel le tissu conjonctif dense de la capsule et des trabécules s'est transformé; les vaisseaux sanguins sont également conservés , mais leurs parois se sont épaissies considérablement (fig. lo()) ; l'infiltration cellulaire peut même être si considérable , qu'en certains points la distinction entre un lym- [ihome et un glio-sarcome (fig. 1. '{.")) peut être difficile; par-ci par-là se moidrent de grosses cellules multinucléaires.

l'endant un temps assez long, dans la simple hyperplasie, l'aspect réniforme du ganglion reste conservé, mais à la fin il disparaît également et les tumeurs ganglionnaires les plus voisines se confondent en une masse unique lobulée.

("-es tumeurs sont mobiles sous la peau, indolores, dures et peuvent atteindre le volume d'un o,'uf de poule. Après extirpation, elles ne récidivent pas. A l'extérieur cl à l'mil nu, elles sont rondes, ovales, ou réniformes;

l.YMI'lKtMES 829

sur unt^ l'mipo o\U'<- rml luji' c«»!!!!'!!!" ^^ris n)iiu:('àln', qui se (rnnsforinc <ï l'air iMi une couleur jaune rouye;\lre. I^a consislnMcc de ce« tumeurs est dure et élastique; leur sièf;e facilite le diagnostie. FiCS ganglions lyinphali(|ues ne sont pas tous éj-alenimt disposas à celte airecliun, ee sont les f^MUglions cervicaux <|ui s'Iiyix'rlrophienl le plus stuivenl, soit d'un côté, soil des deux; cet etat morhide s'observe plus rarement rians les ganglions de l'aisselle et de la région inguinale, et très rarement dans les ganglions abdominaux et bronchiciues. (les tumeurs ne sont presque jamais congénitales; cependant on pt'ul les observer depuis la première année jusqu'à peu près

Kj:;. I,")ü. — HrépariUiim provcnuiil tin la couelio corticale d'un punf?lion lyinphatii|uiî hypoiplasUqiio du i;ou. (jrossisseini'iil 350. — n, a, seclion île vai^sseau\ ilool les parois sont épaissies. Fri-paralion duroie ilans l'alocol cl passée an pim^eaii.

GO ans. elles sont surtout fréquentes entre huit et vingt ans. Assez souvent l'hyperplasie idiopathique des ganglions lymphatiques se montre à l'état multiple. Celte maladie peut se localiser dans une ou quelques glandes du cou ; dans ce cas, la disposition à ces néoplasies disparait au bout d'un certain nombre d'années, les tumeurs, qui se sont développées sans douleurs et qui sont encore indolentes, s'arrêtent alors dans leur croissance et persistent dans le môme état jusqu'à la fin de la vie. Dans d'autres cas, la néoplasie se montre en même temps dans tous les ganglions lymphatiques du cou sur un ou sur les deux côtés, de sorte que le cou devient progressivement large et gêne les mouvements de la tête; si ces tumeurs continuent à grossir, elles peuvent Unir par eomprimer la trachée et donner lieu à la mort par sulYocation ; cependant dans quelques-uns de ces cas on observe aussi un arrêt spontané de la maladie et l'on peut alors extirper, avec beaucoup de chances de succès, des tumeurs même très grosses; il arrive encore que beaucoup de ces ganglions disparaissent à la suite d'une foule ulcérative et d'une transformation caséeuse chronique. Les cas les plus graves sont ceux dans lesquels les tumeurs arrivent rapidement à un volume considérable, jusqu'à atteindre celui d'une tête d'adulte, el ceux dans lesquels les tissus voisins sont envahis par la néoplasie. Chez celle dernière catégorie de malades la guérison est rare, il survient une anémie considérable, la nutrition cesse presque complètement, el la mort arrive au milieu des symptômes d'une anémie et d'un marasme excessii's.

Ces lymphomes [malins doivent être considéi'és en réalité comme des

saivoines mé<Iullairoscles g.infîlions lymphatiques et peuvent par conséquent èln' lit'sigiiés coninii' tels. Mais il règne dans la lillérature, rolalivenient à la nomenclature des tumeurs des ganglions lym|)haliques, un grand désordre, dû surtout à l'emploi de l'expression « iympho-sarcome ». Ainsi tandis que certains auteurs comprennent sous cette dénomination les sarcomes (iont la structure ressemble à celle du tissu ganglionnaire, d'autres désignent ainsi toutes les tumeurs primitives des ganglions lymphatiques, sans distinction de texture, à la condition que leur marche clinique corresponde à celle des sarcomes; ils comprennent donc dans cette classe leslymphomes malins dont nous avons encore à parler. J'ai proposé de rayer complètenient de la littérature le terme Iympho-sarcome et de nommer les tumeurs à structure sarcomateuse qui se développent primitivement dans les ganglions lymphatiques « sarcomes des ganglions lymphatiques », de la même fîicon que l'on dit sarcome de la parotide, du sein, etc. ï^es sarcomes des ganglions lymphatiques se comportent au début, anatomiquement et cliniquement, comme les lymphomes vrais. Toutefois on les reconnaît bientôt à ce caractère propre aux lymphomes malins, à savoir que le néoplasme, en s'accroissant rapidement, déchire la capsule ganglionnaire et s'étend d'abord dans le tissu périganglionnaire, puis dans le voisinage, envahissant ainsi les muscles, les fascia, la peau, etc. De cette façon, les tumeurs contractent rapidement des adhérences avec les organes voisins, donnent lieu assez souvent à l'ulcération et à la destruction de la peau, ce qui constitue un caractère qui leur est propre. Autant qu'il me parait, elles ont une tendance invincible à récidiver et rentrent par suite dans le groupe des tumeurs les plus malignes. Tout récemment, j'ai vu plusieurs cas où l'on trouva à l'autopsie des tumeurs métastatiques présentant la structure des sarcomes alvéolaires à cellules rondes et siégeant dans les poumons et dans la rate.

A côté de ces sarcomes malins des ganglions lymphatiques, se trouvent les lymphomes maUns proprement dits (Billroth), qui ne sont pas moins dangereux, bien qu'ils ne manifestent pas tous les caractères cliniques des tumeurs malignes, parmi lesquels, entre autres, la tendance à s'étendre démesurément au delà de leur localisation primitive et à détruire les organes qui les avoisinent.

Ces tumeurs sont, comme je l'ai dit déjà, de véritables hyperplasies ganglionnaires; la néoplasie des éléments lymphatiques atteint toujours ici, en une fois, un groupe ganglionnaire, mais reste nettement localisée à ce groupe, de sorte que la capsule n'est pas déchirée et le tissu voisin n'est pas envahi par la tumeur. Le groupe ganglionnaire d'abord atteint se translurme en une tumeur mobile, constituée par un ou plusieurs nodules, et au début complètement indolore. Puis la néoplasie commence dans le groupe le plus proche, qui est en communication avec le premier par les cordons lymphatiques; ici encore, il se forme des tumeurs arrondies; alors elle envahit les ganglions des autres parties du corps, et ainsi de suite, jusqu'à rj- qu'enhn les ganglions du médiastin et de la cavité rétropéritonéale soient entrepris. l'arfois l'état général du i)atient, (jui ne laissait rien à désirer, s'entreprend à ce moment : la coloration de la peau est pâle, les malades

LYMPHOMES 831

maiiii'issLMil, los t'xtniiutfs iiilcritMires (lcvienn*-iiL (rdt'iimUMisi's, [)lu.s lartl le> patioiils cüiiuut'iicoiil à tousser, mit' liivrc ln'cli(|ii(! cl <lr vives douleurs sioj;eanl ilans certains paijuels j;aiij,jlioiinaires surviennent, et, réduits à l'étal st|ueleLlironne, les individus suceomlteiit à un épuisement général ou parfois à des diarrhées sanj^uinolenles, à inir loux contiiuie avec expectoration purulente, dette terminaison n'est |»as toujours la ré^^lc; il y a des patients, cl j'ai vu des luunmes à^'és et rolmsles porteurs de lymphomes malins, qui, malgré le développement considérable des tumeurs, ont un état i;énéral très bon. Ceux-là ne soull'renl absolument que dune gène mécani(jue et d'une compression du larynx et de la trachée, et l'on ne pourrait se linurer combien ces individus sont résistants à cet égard, lorsque la compression ne se produit que peu à peu.

Le jdus souvent ces malades meurent subitement par sufloeation, surtout après un exercice corporel violent, absolument comme les goitreux,

A l'autopsie, on trouve d'habitude plusieurs groupes ganglionnaires, mais parfois aussi on ne trouve que les ganglions d'une moitié du cou transformés en tumeurs volumineuses, dans lesijuelles on dislingue très bien encore la réunion de nombreux ganglions augmentés de volume; on trouve aussi les mêmes néoplasmes dans le médiastin et dans la cavité abdominale. De plus, on observe parfois de véritables foyers lymphomateux dans les organes internes, dans les poumons, dans la rate, dans le foie et dans les reins, et même dans la partie s|)ongieuse des o>; on doit les considérer comme des métastases. Suivant la consistance on distingue des formes dures et des formes molles, parmi les lymphomes malins; entre elles s'observent aussi des formes de transition. Cependant les tumeurs dures ne doivent pas être considérées comme un degré de développement plus élevé que les formes molles; ces deux espèces ont, dès leur apparition, des caractères tranchés : les lymphomes mous ont un aspect médullaire, une coloration gris rosée; les lymphomes durs sont blancs ou gris blanchâtre, ressemblants aux fibromes. Ces différences se retrouvent dans les tumeurs métastatiques.

Dans les lymphomes mous, comme dans les lynqjhomes durs, les voies lymphatiques sont perméables; dans les premiers, il est même facile de les injecter. La structure des ganglions lymphatiques est généralement conservée; dans les vaisseaux, on trouve souvent de grosses cellules mullinucléaires, souvent aussi des cellules géantes. Dans les formes dures, le réticulum est fortement épaissi et transformé enlin en tissu conjonctif scléreux; dans les formes molles, c'est surtout la néoplasie cellulaire et la dilatation des mailles du réseau qui prédominent.

Lalleclion débute habituellement dans les ganglions cervicaux d'un seul côté et reste localisée en ce point jusqu'à la mort. Assez, souvent aussi les ganglions du pharynx et les follicules lymphatiques des tonsilles s'entreprennent, et alors survient, de bonne heure, de la gêne dans la déglutition et dans la respiration. I^lus rarement l'affection débute par les ganglions de l'aisselle; les ganuMions inguinaux sont toujours les plus rarement intéressés. Parfois une irritation aiguè donne lieu à l'Iiyperplasie ganglionnaire; ainsi, chez un patient deHillroth, une piqûre d'abeille à la main

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suivie d'une lymphadéiiite nigui- lut le signal de raffeelion; le gonflement ici ne relrocéda pa«, et les ganglions se développèrent comme de véritables tumeurs. Dans d'autres circonstances, il existe une légère tuméfaction ganglionnaire depuis plusieurs mois, produite par une irritation persistante. Tout à coup les ganglions se df-veloppent rapidement, puis les groupes voisins s'entreprenncid. Hahiluellement la maladie apparaît sans cause connue. Ce qui est caractéristique, c'est que les individus réellement scrofuleux, chez lesquels l'hyperplasie ganglionnaire chronique est si habituelle, ne sont pas prédisposés aux lymphomes malins; dès que l'on remarque chez \m malade les ulcérations habituelles des ganglions caséeux et suppures, on peut sûrement exclure le lymphome. Aucun âge n'en est à l'abri; on les a observés chez des enfants de quelques mois et chez des personnes ayant dépassé la soixantaine; cependant ce sont le plus souvent les individus ayant atteint làge viril qui en sont atteints, et de préférence les individus dont la santé parait parfaite.

Dans certains cas, les patients avaient eu antérieurement des accès intenses de fièvre intermittente, qui, cependant, n'avaient laissé à leur suite aucun troulde appréciable.

A diverses reprises, on a rapproché les lymphomes malins des tumeurs de la leucémie lymphatique, dans laquelle on observe aussi des néoplasmes dans la rate et dans d'autres organes, et, à cause de cette ressemblance, on a considéré l'affection comme une pseudoleucémie (adénie, Trousseau). Les deux alTections, la pseudoleucémie et la leucémie vraie, dilTèrent cependant déjà par la structure des ganglions hyperplasiés; et, chose plus importante encore, dans les cas de lymphomes malins, on n'observe pas le signe pathognomonique de la leucémie : l'augmentation des globules blancs du sang au début et pendant toute la durée de l'aireclion.

Dans les derniers stades de la pseudoleucémie comme dans tout état marastique, on peut, il est vrai, trouver dans le sang un plus grand nombre de gloI)ules blancs que normalement, mais jamais l'augmentation n'atteint des proportions aussi grandes que dans la leucémie. De plus, les individus leucémiques sont souffrants dès le début de raffeelion ou même déjà avant; leur état général trahit l'altération considérable subie par tout l'organisme, tandis que les patients atteints de lymphomes malins, lors même qu'il existe déjà des tumeurs volumineuses, se portent généralement bien, ont une coloration normale et paraissent n'être atteints, en un mot, que d'un mal local. Si dans quelques cas de sarcomes des ganglions lymphatiques <»n a trouvé une leucocythémie concomitante, cela provenait, vraisemblablement, de circonstances pathologiques particulières, comme cela a été observé par exemple chez un malade dont la tumeur avait pénétré dans la veine axillaire, et non, comme le croyait Virchow, de l'arrivée dans le sang de globules blancs issus des ganglions hyperplasiés.

Knfin, dans la leucémie vraie, la moelle osseuse participe toujours à l'affection, ce qui n'est pas le cas pour les lymphomes malins.

Vous voyez, d'après ce que nous avons dit, que le pronostic du lymphome varie beaucoup. Avant tout, l'on doit se pénétrer de cette opinion de Hillrolh à savoir « que l'on ne peut jamais dire à l'avance ce qu'il ad-

PIIONOSTIC KT TH.VITEMKNT IUI LYMPHOME 833

vitMidra d'une tuinour des gan^iliuns lyinphat'uiiies ... Une aufjjmenlaliùii rapide de volume et une prompte adhérence avee les tissus voisins et la peau sont les indiees de la formation d'un sarcome médullaire très malin des ganpiions lyiuplialiijiies et doivent laire conjeclurer une niarcln- In-s rapide. Si plusit-urs j^Toupos glandulaires sont augnicnl»''s de volume, si donc il s'est formé des lymphomcs malins, une terminaison fatale n'est pas douteuse, mais la durée de ralTeclion dépondra de la rapidité dr l'accroissement et des complications résultant du siège des tumeurs, et aussi de l'extension du mal vers les organes internes.

En général, les formes molles paraissent évoluer plus i-a|)iJemL'nl et ditnner plus souvent lieu aux métastases que les formes dures; les individus très jeunes et ceux chez lesquels l'afTeclion a, dès le début, atteint de grandes proportions, succombent plus vite que les individus plus âgés ayant dépassé quarante ans. Dans les cas à marche rapide, la mort a lieu habituellement dans l'espace de deux années; dans les autres cas, et ceuxci constituent la majorité, la mort survient après quatre à cinq ans, rarement plus tard.

Les lym[)homcs malins constituent les tumeurs les plus fréquentes observées dans le médiastin; elles peuvent donner lieu aux symptômes les plus variés et entraînent toujours la mort au plus tard après trois à (piatre ans. De tous les lymphomes, il n'y a que les formes simples hyperplasliques, citées d'abord, qui n'impliquent aucun danger; la tuméfaction de certains ganglions ne dépassant toutefois pas un certain degré, restant stationnaire pendant de longues années, et parfois même pendant toute la vie, et n'entraînant ni suppuration ni caséification, est sans danger. Cette affection apparaît toujours à la période de la puberté, ou même plus tôt. Toute tumeur ganglionnaire apparaissant après trente ans doit être considérée comme suspecte.

Le traitement de la maladie en question sera toujours interne au début, tant que l'on ignorera si l'on n'a pas aflaire à une lunuM'action ganglionnaire de nature tuberculeuse. On emploie généralement l'huile de foie de morue, les bains salés, et, si la constitution du malade le permet, l'iode; dans le cas d'anémie, le fer est indiqué soit seid, soit associé à l'iode. Dans les cas les plus favorables, les tumeurs lymphatiques récentes disparaissent par ce traitement.

Lücke a employé avec succès l'injection parenchymateuse de teinture d'iode. J'ai acquis l'expérience que par ce moyen on obtient en tout cas une diminution de volume de la tumeur, surtout parce qu'il se forme des abcès, que l'on ouvre et à la suite desquels se proiluit toujours une rétraction cicatricielle notable. Je n'ai vu que rarement se produire une disparition par résorption, sans suppuration.

Le courant constant m'a donné les mêmes résultats.

Parmi les moyens externes, le mercure n'agit presque pas, les frictions iodées sont encore les plus eflicaces : toutefois, ces dernières donnent habituellement lieu à une périadénite et à l'adhérence des glandes entre elles et avec la peau, de sorte que l'on rencontre plus tard de grandes difficultés si l'on doit recourir à l'extirpation, ßaum a fait usage de la compression

BiLLnOTII ET WlMWARTER. 53

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continue des ganglions au moyen d'appareils particuliers : ce traitement exige beaucoup de temps et n'est presque jamais suivi d'une guérisou définilive.

Si l'on a ad'airo à des lunirfactions ganglionnaires simples, restant ](jng- Icnips stationnaircs, le mieux sera d'en faire l'extirpation, ou du moins on fera l'ablation des plus grosses tumeurs et on abandonnera les plus petites à elles-mêmes.

Pour les lynipbomcs malins, Billroth a imaginé un traitement médicamenteux : l'arsenic sous forme de solution de Fowler lui a donné, dans un certain nombre de cas, des succès très sérieux.

Par l'usage de solution de Fowler en injections parenchymateuses combinées avec l'administration interne de doses croissantes de ce médicament jusqu'à l'apparition de phénomènes d'intoxication, il obtint en quelques semaines la disparition de tumeurs énormes, même de tumeurs siégeant dans les cavités thoraciques et abdominales; d'habitude cette disparition est accompagnée d'accès de fièvre intenses et typiques. Personnellement, jai étudié de près cette méthode, et j'ai trouvé que le moyen d'administration le plus actif est le suivant :

On commence par administrer 10 gouttes de liqueur de Fowler intus et par injecter deux gouttes dans la tumeur: tous les trois jours la dose interne est augmentée de 2 gouttes, les injections sont faites chaque jour en changeant autant que possible la place où on les pratique; plus tard on injecte l à 6 gouttes dans les diverses tumeurs. Si l'intoxication apparaît, la dose est diminuée peu à peu, mais on ne doit jamais cesser subitement. Jusqu'à présent j'ai observé, dans beaucoup de cas, des résultats éclatants, même contre les récidives de lymphomes malins, mais jamais de guérison définitive n'a, que je sache, été obtenue p^ir ce procédé. Contre lés sarcomes des ganglions lymphatiques, l'arsenic agit beaucoup moins bien, tandis que les injections sont efficaces dans les hyperplasies ganglionnaires simples.

On ne doit espérer le moindre résultat d'une opération dans le cas de lymphome mahn. D'habitude, la récidive se produit si vite, qu'on ne peut même pas la suivre par ce moyen et que le malade, soumis à ces opérations répétées, succombe pins tôt qu'il ne l'aurait fait sans cette intervention. Tout au plus l'opération est-elle motivée quand il s'agit d'une atïéction de quelques glandes qui ne fait plus de progrès. Au contraire, on est obligé de recourir à l'extirpation partielle quand il existe une gêne de la respiration, due au siège de la tumeur dans les amygdales ou au cou, au voisinage de la trachée.

Dans les cas de sarcomes des ganglions lymphatiques, on peut, au début, faire l'extirpation et tenter ainsi d'obtenir au moins une guérison temporaire; on devra réfléchir attentivement afin de savoir s'il est indiqué ou non d'intervenir dans un cas donné. L'opéi'ation des lymphomes en général peut être assez simple; d'habitude, cependant, ce n'est pas le cas, ce qui tient surtout au siège du néoplasme. Dans les cas où l'on a affaire à des ganglions isolés et dont la capsule est encore dure, l'opération est généralement très bien supportée; j'ai déjà enlevé avec succès chez un même individu un grand nombre de ganglions du cou isolés, sans qu'il s'ensuivit la

PUONdSÏIC KT TUMTKMKNT Hl I.YMI'IlnM K 835

niuiiidre réuclion; il st-niit iiiiiMix do dire que dans ces cas je les énucléais avee les doigls. Mais si les gangliims sont conlluenls et ne foriiienl qu'une seule masse, s'ils sont très mous et, de plus, adhérents à la gaine des gros vaisseaux du cou, r(i|ii'Talit>M (ievi<'iidra rxlraonlinaircMH'iil anlur.

On renconlri' chez des individus jeinies et vigoureux des >art.'oni(s médullaires des ganglions du cou, siégeant dans la profondeur, s'élcndant derrière le maxillaire, pénétrant jus(pie dans le pharynx et envahissatit les amygdales f't Ir pharynx: ils (>n(rainfnt hientùt la mort; les opéralidos, ciu-ore réalisahles iei, sont entourées de tels dangers, (pi'il est rare ipi'uii arrive ainsi à prolonger la vie des patients.

Parmi les autres glandes qui, d'après les recherches les plus modernes, doivent être rangées dans le système lymphaliijue, il n'y a que les timi/ijdales qui soient susceitlibles d'être allt-intes d'hyperplasie ; cependant l'hypertrophie tonsillaire ordinaire, (jui se rencontre si souvent chez les enfants et les adolescents, est plutôt com|)arable au gonflement secondaire «les glandes lymphatiques à la suite d'un»' inllammalioa chmniquc; on l'observe fréquemment en coïncidence avec d'autres symptômes de scrofulose, lUi bien elle est la conséquence d'un catarrhe chronique du pharynx; il est faux d'admettre l'inverse, les tonsilles hypertrophiées ne sont jamais la cause du catarrhe pharyngien. Dans ces cas donc, l'extirpation des amygdales n'exerce aucune iniluence favorable sur la maladie principale, c'est-à-dire sur le retour fréquent des inllammalions de la gorge. — On a observé, quoique rarement, des hypertrophies du t/ujmus. — Les affections analogues des plaques de Peyer et de la rate ne sont d'aucun intérêt en chirurgie.

On observe aussi des lymphomes dans des tissus qui ne contiennent pas de ganglions lymphatiques : je comprends ici toutes ces tumeurs médullaires, le plus souvent molles, dans lesquelles on trouve après un durcissement soigneux et une préparation a|>propriée un réseau analogue à cidui des ganglions lymphatiques.

Tels sont les lymphomes du maxillaire supérieur, du .<capulum, de la peau, du tissu cellulaire, de l'œil, etc., tumeurs dont la structure est souvent difficile à distinguer d'avec celle des sarcomes graïudeux (surtout des glio-sarcomes de Virchow), et que l'on désigne brièvement sous le titre de fongus médullaire ». surtout à cause de leur constitution habituellement médullaire.

On peut affirmer que la confusion des diverses formes que nous venons de mentionner n'implique auiMoie erreur de pronostic, car toutes ces tumeurs paraissent être égalem«'nt malignes et également infectieuses.

Néanmoins, ce n'est pas un motif pour contester rim[)ortancede l'examen <lélaillé de ces tumeurs; nous avons, dans ces dix dernières années, à la ~uile de la séparation conqdète des sarcomes d'avec les carcinomes, ap{)ris à reconnaître entre ces deux furmes de tumeurs des diflérences clinicjues très intéressantes et très importantes à la fois. Il y a quinze ans, on se trouvait encore dans l'impossibilité de formuler une opinion nette relativement au groupe des sarcomes et des lymphomes, comme nous vt-nons de le faire. Les tumeurs que nous comprenons aujourd'hui dans la classe des lym-

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phomes élaionl rangées jadis en partie parmi les hyperplasies ganglionnaiiTS, en partie parmi les sarcomes, et en partie enfin parmi les fongusmédullaires.