LIGATURE DES ARTÈRES

alors enlevées, et, si la lifjatiire lient bien, Ihcinorrhagic s'arrête. Pour serrer fortement et sûrement le na-uil, l'un doit exen;er une traction horizontale, (et non pas une Iraetion oMique) au moyen des extrémités des indieateurs appli(]ués sur les liouts du til, <jue l'on tend fortement. Cette pratique est surtout nécessaire quand il faut lier des artères profondément situées. Quand on fait usatre du catgut, il siiflit i\o faire deux rio'urls simples. La ligature étant bien serrée, on en coupe alors les deux clH.'fs au ras du nœud.

On ne réussit pas toujours à saisir l'artère qui donne, et à la lier ensuite; parfois le vaisseau se rétracte tellement dans les tissus, soit dans les muscles, soit dans le tissu cellulaire épaissi, qu'il est impossible de le saisir isolément. Dans ces conditions, il est difficile d'appliquer la ligature, dans l'anse de laquelle, les branches des pinces étant saisies, le fil ne peut plus être serré suffisamment.

C'est alors le cas d'employer la ligature médiate : après avoir attiré en avant, avec une pince quelconcpie ou avec un ténaculum, la partie saignante, on prend une forte aiguille courbe, on l'enfonce à côté du vaisseau, de fiiçon à l'entourer par un côté ou mieux par en bas, puis on fait sortir l'aiguille du côté opposé au point d'entrée; l'aiguille retirée, on serre le nœud de façon à comprendre dans l'anse toute l'extrémité béante du vaisseau; on exerce alors une forte constriction, comme cela a été dit plus haut : de cette manière, l'artère est enlacée avec une partie des tissus voisins et la lumière du vaisseau se trouve, du même coup, fermée.

La ligature médiate (Umstechung) ne doit être faite qu'exceptionnellement, car la constriction peut supprimer complètement la vie dans les tissus sur lesquels elle agit, et alors ceux-ci se mortifieront, ce qui compliquera la marche de la guérison. un procédé plus sommaire encore est celui de la ligature percutanée de Middeldorpf : on prend une grande aiguille courbe, que l'on enfonce (supposons une hémorrhagie de l'artère radiale), simplement à travers la peau, au-dessus de l'endroit saignant; l'aiguille ayant pénétré profondément, on la fait passer au-dessous de l'artère, pour la faire sortir du côté opposé; ensuite, on opère la constriction au moyen d'un fil qui comprime l'artère en même temps que les autres parties; le fil reste en place pendant deux à trois jours. Je ne vous recommande pas cette méthode, à laquelle il ne faut avoir recours qu'en cas de nécessité absolue, et seulement qu'en tant que moyen provisoire.

Quand les artères qui saignent peuvent être facilement reconnues dans les plaies, c'est toujours la ligature qui doit être pratiquée d'abord ; mais, dans le cas ou l'hémorrhagie provient des artères du périoste, l'exécution de la ligature peut devenir impossible, à plus forte raison encore lorsque l'hémorrhagie provient des artères des os; dans ces cas, nous employons d'autres méthodes, surtout la compression.

S'agit-il d'hémorrhagies de grosses artères, la conduite est identique; toutefois, dans ces cas, il faut redoubler de soins pour isoler le vaisseau; ainsi, après en avoir saisi le bout saignant, l'on refoule avec un petit scalpel ou avec des pinces à dissection le tissu environnant, puis on lie l'artère soigneusement et exactement. Lorsque, dans une plaie, l'on a sous les yeux

BiLLROTH ET ^VI^•I WÄRTER. 3

h« bout ft'iilral c\. le bout périphérique du vaisseau, le plus souvent il faut les li«^r li>iis deux, car les anasloinoses du système artériel sont assez nombreuses pour l'aire reparaître, sinon de suite, au moins plus tard, l'hémorrhagie par le bout périphérique, à cause de la dilatation des branches collatérales.

Il peut se faire qu'une hémurrhaufie intense prenne naissance dans une plaie très petite, par exemple dans une plaie par piqûre ou par arme à feu. Dans ce cas, vous devez savoir, aidé de vOs connaissances anatomiques, quel est le gros vaisseau qui a été lésé dans la plaie soumise à votre examen. Si vous avez acquis la certitude, à cause de l'intensité de l'hémorrhagie, que la liiJialure est le seul moyen que Ton doive employer, vous vous trouverez dans l'alternative suivante : ou bien, après avoir fait comprimer en amont ou après avoir rendu le membre exsangue au moyen de la bande d'Esmareh (dont nous parlerons plus tard), vous élargirez la plaie, et vous rechercherez par une dissection minutieuse le vaisseau lésé, dont vous lierez alors les extrémités; ou bien, tandis que l'on comprimera la plaie, vous chercherez en deçà de la blessure la partie centrale du tronc artériel, et vous lierez alors le vaisseau dans sa continuité. Ces deux méthodes exigent des connaissances précises sur la situation des artères, et un grand exercice. Vous choisirez entre ces deux procédés celui qui vous conduira le plus rapidement au but et celui dont la technique augmentera le moins la lésion.

Si vous croyez pouvoir facilement isoler l'artère dans la plaie sans compliquer celle-ci, adoptez ce moyen comme celui qui vous donnera le plus de garanties; si, au contraire, ce procédé vous paraît d'une exécution difficile, à cause de la situation profonde du vaisseau lésé sous les muscles et les aponévroses, ainsi que cela arrive parfois chez les individus très musclés ou très gras, ayez recours au procédé classique de la ligature dans la continuité, en amont (par rappoi t au cœur) de la plaie.

Je ne m'arrêterai pas ici sur les lieux d'élection de la ligature des artères, le choix en ayant été sanctionné depuis des années par de nombreuses raisons théoriques et pratiques.

Dans les traités de chirurgie et d'anatomie chirurgicale, et surtout dans le ffiurs de médecine opératoire, cette question est étudiée, et vous devez, avant tout, vous appli(|uer, par l'exercice, à trouver sûrement, à isoler minutieusement et à lier avec art les artères; ce sont là autant d'opérations que vous ne sauriez exécuter avec trop de correction.

Bien (pie tous les chirurgiens modernes reconnaissent la haute valeur de la ligature, on a cependant toujours recherché une méthode plus simple et plus sûre. Je mentionnerai seulement la torsion des artères saignantes, méthode dont le but est de réaliser mécaniquement et sans ligature la ferinelure du vaisseau par l'oblitération graduelle de sa lumière.

On sai^^it transversalement ou longiludinalement, au moyen de pinces à glis>ière fermant très exactement, le vaisseau saignant isolé, on le tire en dehors des tissus, dans l'étendue d'un demi-pouce environ, puis on imprime à l'instrument, et en même temps à l'artère, cinq à six mouvements de torsion longitudinale; le plus souvent, on tire l'artère en dehors des tissus, aussi fort (pie faire se peut, et on tord alors jusqu'à rupture du vaisseau.

COMPRESSION DES AHTÈRES 35

On pt'iil tonlrc (le celle iiiîmièrt- des arlcres de pdil ealil>rc, ol iin^ine des ai'lères du diainrlre de la liracliiale, el eu anèler eompItHeiiieiil riiéinorrhagie. Cependant la plupart des chirurgiens ont renoncé à celle méthode, parce que, aujourd'hui, le hesoin d'un procédé rcmplaranl la li;^'atui-e mse fait plus sentir.

:2° La eonipression immédiate du vaisseau saignant, au moyen du doigt, est une méthode si simple et si facile, si tant est qu'on puisse l'appeler une méthode, qu'il y a lieu de s'étonner ([u'elle ne vienn(; pas immédiatement à l'esprit du premier venu; instinctivement, celui ipii aura assisté deux fois à une opération appuiera immédiatement le doigt sur le vaisseau saignant. Et cependant comhien il est rare de rencontrer des gens qui songent à recourir à ce moyen si simple, dans les cas d'accidents! Vous verrez employer tout d'ahord, inutilement, des remèdes familiers de toute espèce, salir la plaie de toiles d'araignée, de cheveux, d'urine et d'autres substances; ou bien encore on fera appel à quelque vieille sorcière, qui devra arrêter l'hémorrhagie par un sortilège. Et aucun des assistants ne pensera à comprimer la plaie !

La compression mélhodiipie peut être faite en vue de deux buts différents : elle peut être provisoire, ou délinitive.

La compression provisoire, que l'on fait en attendant que l'on ait décidé la façon dont l'hémorrhagie sera le plus sûrement arrêtée, est pratiquée soit en pressant fortement du doigt le vaisseau saignant, dans l'intérieur même de la plaie (autant que possible contre un os), ou même en le comprimant entre deux doigts, soit en faisant la compression du tronc artériel contre un os, à une distance plus ou moins grande de la plaie.

Le premier moyen est employé, comme cela a déjà été dit plus haut, lorsqu'on veut lier le tronc; le second, lorsqu'on veut lier l'extréniité béante du vaisseau ou examiner plus attentivement la plaie elle-même. Les questions qui se présentent alors sont celles-ci : devons-nous comprimer les troncs artériels et de quelle façon seront-ils le mieux comprimés?

S'il s'agit de comprimer l'artère carotide droite, l'on se placera derrière le malade, puis on appuiera fortement les extrémités des deuxième, troisième et quatrième doigts de la main droite contre la colonne vertébrale, vers le milieu du cou, et au niveau du bord antérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien, le pouce de la même main passant autour de la nuque; avec la main gauche on inclinera légèrement la tête du blessé du côté de la plaie, en arrière. En procédant de cette façon, l'on doit sentir distinctement les pulsations de l'artère carotide. Celte forte compression est très pénible pour le patient, car, inévitablement, le nerf vague est soumis à la pression des doigts, et le larjnx et la trachée en ressentent les effets.

Par suite des nombreuses anastomoses qui relient les deux artères carotides, la compression unilatérale n'exerce qu'une influence restreinte sur les hémorrhagies artérielles de la tête et de la face; mais une compression complète et efficace des deux côtés prend tant d'espace, qu'il faut bien, dans le plus grand nombre des cas, se contenter d'une sim[)le diminution du calibre des artères, à l'aide d'une compression incomplète.

La ciilupression des deux oarotidos est toujours une manœuvre douloureuse et pleine d'angoisse pour le patient, à cause surtout de la forte pression que le larynx et la trachée ont indirectement à supporter; aussi n'y a-t-on recours que très rarement.

La eomprt^ssion de l'artère sous-clavière est d'un emploi plus fréquent, iiarliiMiliènMnenl (juand ce vaisseau est lésé dans le creux sus-claviculaire ou dans le creux de l'aisselle.

Dans ce cas encore, il est préférable de se placer derrière le patient, qui est eouclié ou demi assis: on reporte, au moyen de la main gauche, la tète du hlessé du colé de la lésion (par exemple du côté droit), et Ton applique immé diatemeni, derrière le bord externe du chef elaviculaire du muscle sternocléido-mastoïdicn relâché, le pouce de la main droite, de façon à comprimer fortement contre la première côte l'artère à son point de sortie de l'interstice des muscles scalènes. La pression, ici encore, est douloureuse, à cause du plexus brachial, qui est comprimé en même temps; maison peut comprimer complètement l'artère au point de faire cesser tout battement de la radiale.

L habileté et la connaissance précise de la situation du vaisseau sont plus nécessaires, pour cette manœuvre, que la force physique. Mais comme le pouce, appuyé avec force, se fatigue bientôt, au point de ne plus percevoir aucune sensation, on a songé à remplacer le doigt par divers instruments. Un des moyens les plus commodes consiste à se servir d'une forte clef, assez courte, dont on enveloppe le panneton au moyen d'un mouchoir et dont on saisit l'anneau à pleine main ; le panneton est alors appliqué sur l'artère, qu'il comprime fortement contre la première côte. En raison de sa situation, l'artère brachiale est facile à comprimer : on se place au côté externe du bras, que l'on saisit de la main droite, de telle façon que les second, troisième et quatrième doigts réunis compriment le milieu ou une partie un peu plus élevée du bras, au côté interne de la portion charnue du biceps, tandis que le pouce de la même main achève d'embrasser la circonférence du membre; la seule difficulté est de ne pas comprimer en même temps le nerf médian, qui recouvre en cet endroit presque entièrement l'artère. La compression de la brachiale supprime très bien le pouls radial, et on v a recours avec avantage ipiand on veut lier la radiale ou la cubitale pour une lésion qui les intéresse, et que l'on n'a sous la main aucune i>andc qui puisse servir à utiliser la méthode Esmarch.

Dans ces derniers temps, on a môme réalisé avec succès la compression de l'aorte descendante. Toutefois, la compression manuelle étant assez difficile, on cmi)loie alors un compresseur spécial, en forme de pelote (imaginé par Esmarch), qui est appliqué directement, ou avec une bande élasti(jue, contre la colonne vertébrale, et est maintenu en ce point par la force des mains. Il va de soi que les intestins doivent, autant que possible, être vides; chez les individus très gras, dont les parois abdominales sont épaisses, la compression ne peut guère se faire.

Dans les hémorrhagies artérielles des extrémités inférieures, on fait la compression de l'artère fémorale à l'endroit où elle commence à prendre ce nom, c'est-à-dire juste au-dessous du ligament de Poupart. On la comprime au milieu d'une ligne qui réunit l'épine du pubis et l'épine