COMPRESSION PAR LE TOURNIQUET

iliaque anlérieuro cl inférieure, cmilre la braiielie horizontale «lu pubis.

Le malade doil être eouclié: la e()ni|ir'es>ion est l'aile au moyen du pouce; elle est facile, parce (ju a ce niveau Tariere est assez superlicielle. Jusqu'au tiers inférieur de la cuisse, il esl encore possible de comprimer la fémorale contre le fémur; cependant on ne réussira à faire la compression digitale que chez les individus très maigres.

Ouoi<iu'une nouvelle méthode de compnvssion, la simple i-onstriction du membre après anémie locale préalable, ail rendu le tourni(piet inutile, nous ne pouvons passer complètt>ment sous silence cet instrument.

Par tourniquet, on entend un appareil qui nous permet, à l'aide d'un système de torsion, de vis ou de boucles, tl'appuyer avec force un morceau de bois ou de cuir de forme ovale, ou une pelote, sur une artère, laquelle se trouve ainsi comprimée sur un os. Une compression prolongée des artères humérale ou fémorale étant extrêmement fatigante, nous pouvons très bien recourir à cet instrument pour comprimer ces vaisseaux. La forme adoptée actuellement est celle du tourniquet à vis de Jean-Louis Petit.

La pelote, qui est mobile le long d'une bande, esl appliquée exactement à l'endroit correspondant à l'artère, tandis que l'appareil à vis est au côté opposé. On a soin de protéger la peau en plaçant sous ce dernier quelques couches de linge. Cela fait, on iixe la bande autour du membre et on augmente la constriction de cette bande, et en même temps celle de la pelote, jusqu'à ce que l'artère sous-jacente ail cessé de battre.

Si l'orilice béant d'une arlcre, par exemple dans une plaie d'amputation, ne se laissait pas apercevoir immédiatement, il suffirait, pour s'orienter, de relâcher un peu l'appareil, au moyen de la vis, et de laisser écouler un peu de sang; le tourniquet étant alors resserré, on appliquerait une ligature sur le vaisseau. C'est en cela que consiste le grand avantage de ce procédé.

Si l'appareil est bien fait et bien lixé, il peut rendre de grands services. Il est vrai que la bande, qui élreint les extrémités, exerce inévitablement une certaine pression sur les veines, particulièrement sur les veines sous-cutanées. Toutefois la compression de la pelote fait sentir ses efTets surtout sur l'artère. Vous pouvez improviser facilement un tourniquet semblable au moyen d'une large bande et d'un morceau de bois arrondi, ou bien au moyen d'une bande roulée et d'un garrot; cependant je vous conseille, si cet appareil improvisé n'exerce pas une compression assez forte et assez sûre, d'avoir recours de préférence à d'autres procédés plus efficaces, que nous aurons à décrire. La facilité avec laquelle on arrête des hémorrhagies considérables au moyen du tourniquet pourrait vous engager à le laisser en place assez longtemps, jusqu'à ce que l'hémorrhagie s'arrête d'elle-même, et cela dans le but de vous épargner la peine de faire une ligature. Ce serait commettre une faute grave, car une demi-heure à peine d'application du tourniquet suffit pour que les extrémités deviennent violacées, se tuméfient, perdent toute sensibilité, puis se mortifient, par suite de l'absence de toute circulation sanguine. Vous vous reprocheriez toute votre vie une pareille négligence, qui pourrait compromettre sérieusement la vie de votre malade. L'application du tourniquet n'est permise par conséquent que comme moyen hémostatique provisoire.

Voiiltiir laiir la roinprcssion digilalo jii5(iirà ce que l'hémorrhagie cesse d'fllt'-mi'iin' ii't'sl pas chose facile. (Icneiitlanl il est des cas où celle méthode est la seule façon tl'arrèler sûrement l'hêmoiThagie de petites artères : ainsi, ilans les hémorrhagies du rectum ou dans les hémorrhagies profondes du pharynx, si les autres moyens ont dû être abandonnés, il faudra parfois faire la compression digitale pendant une demi-heure, une heure et môme plus longtemps; en elVel, la ligature de l'artère iliaque dans le premier cas, celle de la carotide dans le second cas, constitueraient des moyens hémostatiques aussi dangereux qu'incertains.

Pour obvier au danger de la slase veineuse qui résulte de la ligature du membre, <m peut, avant d'applicpier le tourniquet, envelopper l'extrémité, de bas en haut, au moyen d'une bande fortement serrée, et refouler ainsi vers le centre le sang qui y est contenu.

Ce procédé fut autrefois mis en usage sur des membres qui devaient être amputés; on rendait de cette façon l'hémorrhagie aussi faible que possible. Un médecin de Vicenze, Grandesso Silvestri, employait dans ce but une bande élastique, et, au lieu du tourniquet, un fort tube de caoutchouc^ au moyen duquel il étreignait plusieurs fois l'extrémité. Esmarch, qui ignorait l'existence de ce procédé, d'ailleurs peu connu, imagina le même moyen et attira l'attention sur sa haute importance; depuis, cette méthode, qui à bon droit est devenue d'un usage général, porte le nom de « constriction hémostatique d'Esmarch, anémie locale d'Esmarch, ou hémostase artificielle d'Esmarch, ou enfin, plus simplement, méthode d'Esmarch. » De fait, les membres qui ont été enveloppés de celte façon au moyen d'une bande élastique, puis serrés au-dessus de celle-ci au moyen d'un lube élastique ou d'une seconde bande, paraissent complètement exsangues après l'enlèvement de la première bande; on peut y pratiquer des opérations de longue durée sans être le moins du monde incommodé par l'écoulement de sang, et cette hémostase peut être prolongée pendant des heures, sans que la vitalité des tissus en éprouve le moindre préjudice.

Lorsque toutes les artères visibles sont liées, on enlève la bande qui étrcint le membre, et le sang rentre aussitôt dans les vaisseaux; cependant l'hémorrhagie consécutive est toujours plus considérable que dans les conditions nrirmales; les muscles des vaisseaux ont été évidemment paralysés Sous l'influence de la compression, et. par suite, les orifices des artères laissent écouler une plus grande quantité de sang. II faut alors saisir les vaisseaux qui donnent, au moyen de pinces hémostatiques, et procéder à leur ligalur.'.

Celle hémnrrhagie secondaire (consécutive) est le seul inconvénient de la bande d'Esmarch. On a cherché à l'éviter en faisant agir un fort courant électrique sur la surface de la plaie, avant d'enlever la bande; mais l'influence de ce moyen sur les extrémités coupées des vaisseaux paralysés n'est rien moins (pi'élablie.

Il est beaucoup plus avantageux, au lion d'envelopper l'extrémité au moyen d'une bande, de l'élever verticalement pendant quelques minutes, de façon à refouler le sang qui y est contenu vers le cœur. Si alors on applique la bande centrale, l'anémie n'ayant pas été aussi complète

BANDE D'ESMARCH — FORCIPRESSURE 39

qu'après l'emploi de la eoiupression Idiale, riiéiiiurrhatiie cpii survient après l'eulèvcinenl de ra|tpareil est beaucoup luuius considérable, surtout lorsque l'on plaee el (ju'iui niaiiilient eneore le uienibi-e dans l'élévalictn. Dans tous les cas, la méthode d'Esmarch ciuistilue l'un »les progrès les plus considérables de la technique chirurgicale moderne, progrès inestimable |iour le malade comme pour le médecin; on lui doit de pouvoir entreprendre des ojH'rations auxiiuelles on n'aurait pu penser autrel'ois. C'est seulement à la clinitjue que vous jugerez de l'euet réellement étonnant de la bande d'Esmarch,

Énumérons à présent les méthodes de compression qui ont pour but d'arrèler définitivement l'écoulement du sang. Au nondjre de celles ci, citons tout d'abord une méthode hémoslaticiue préconisée par le savant chirurgien et accoucheur Simpson (d'Edimbourg), que vous connaissez déjà comme ayant introduit dans la chirurgie l'usage du chloroforme. Cette méthode, que je ne puis considérer comme appelée à remplacer la ligature, bien qu'elle soit d'une grande utilité pratique dans certains cas, consiste dans l'aplatissement de l'artère saignante par la pression d'une aiguille, autrement dit par « l'acupressure ». On peut faire l'acupressure de diverses façons. Ainsi vous enfoncez assez perpendiculairement une longue aiguille d'acier dans les parties molles, à une distance d'un quart à un demi-pouce de l'artère, vous poussez la pointe immédiatement au-dessus ou immédiatement au-dessous du vaisseau, puis vous la faites sortir du côté opposé et à distance égale du point d'entrée, de telle façon que l'extrémité de l'artère soit comprimée contre les parties molles, ou contre la peau, ou, mieux encore, contre un os. On peut modifier l'acupressure par la torsion, c'est alors laculorsion : on introduit transversalement une aiguille à travers l'extrémité de l'artère, attirée au dehors ; on fait faire alors à l'aiguille un quart, un demi ou un tour complet, dans la direction du rayon de la surface de la plaie, jusqu'à ce que rhémorrhagie s'arrête, et l'on enfonce alors profondément et solidement, dans les parties molles, l'extrémité de l'aiguille. Après quarante-huit heures, on peut retirer cette aiguille, sans crainte d'une nouvelle hémorrhagie.

La forcipressure au moyen des pinces hémostatiques ou des pinces à glissière, dont nous avons parlé précédemment, a été employée, comme moyen hémostatique définitif, par Kœberlé et Verneuil; c'est une méthode à laquelle il faut recourir dans certains cas, lorsque, par suite de circonstances défavorables, une artère saisie ne peut être liée.

Le vaisseau saignant seul ou avec les tissus qui l'entourent est saisi entre les extrémités larges et cannelées des branches des pinces, qu'on serre fortement et qu'on ferme. Pour les petits vaisseaux, une forcipressure de dix à quinze minutes suffit; si les artères sont d'un calibre plus fort, les pinces devront rester plus longtemps; après vingt-quatre heures, on peut toujours les enlever, car même les grosses artères, après ce laps de temps, sont thrombosées et ont leur lumière obturée par le caillot. Cette méthode, dont la valeur, dans certains cas, est incontestable, ne peut cependant remplacer la ligature.

La méthode appelée uncipressure de Vanzelti repose sur le principe de la compression médiate : dans les hémorrhagies artérielles profondes, que

l'œil uv pciil {It'L'ouvrir, on exerce une traction sur les tissus dans une direction détcrniinée au moyen d'une érigne ou d'un rétracteur, de telle façon que le vaisseau soit comprimé par l'extension, et qu'ainsi Ihémorrhagie prenne lin. Un fixe alors l'érigne dans cette position, et on la laisse en place jusqu'à ce que le vaisseau saignant soit définitivement fermé.

Un puissant moyen d'hémostase est la compression médiate du vaisseau saignant exercée sur la surface de la peau ou sur la surface de la plaie ellemême. Un peut arrêter sûrement toute hémorrhagie par compression, quand les circonstances sont favorables, c'est-à-dire quand le vaisseau saignant peut être comprimé contre un plan solide et résistant, par exemple contre un os.

C'est sur le principe de compression médiate que repose le procédé hémostatique de flexion forcée à angle aigu, procédé qui n'est applicable toutefois que pour les hémorrhagies des extrémités.

Si l'on fléchit l'articulalion d'un membre au maximum, le coude ou le genou par exemple, le pouls du vaisseau situé en aval diminuera d'intensité, parce que, dans cette position, le calibre du vaisseau sera rétréci. On a utilisé cette flexion forcée pour combattre les hémorrhagies, et nous aurons encore l'occasion de revenir sur ce procédé en parlant des anévrysmes. Pour le moment, qu'il nous suffise de faire remarquer que cette méthode, utile quand elle est apphcable, ne peut être longtemps supportée par le patient, à cause de la vive douleur qui en résulte et qui provient de la compression des nerfs.

Les hémorrhagies veineuses, les hémorrhagies provenant d'un grand nombre de petites artères, et surtout les hémorrhagies parenchymateuses, sont combattues au moyen d'un pansement exact ou au moyen du tamponnement.

Si vous avez affaire à une hémorrhagie du bras ou de la jambe que vous vouliez arrêter par compression, si, par exemple, une veine malade et fortement dilatée laisse échapper une grande quantité de sang, ou si une hémorrhagie de nombreuses petites artères a lieu, vous serrerez fortement l'extrémité de bas en haut au moyen d'une bande, après avoir au préalable recouvert la plaie avec une compresse et de la charpie, et après avoir appliqué sur le trajet de l'artère principale une compresse graduée. Il est bon, lorsque Ion a recours à ce procédé, qui porte le nom de bandage de Theden, de placer le membre sur une attelle, de façon à l'immobiliser complètement, car la contraction musculaire fait reparaître facilement l'hémorrhagie.

Ce procédé, exactement exécuté, peut être employé avec avantage, sur un champ de bataille, dans les cas de blessures par armes à feu ou par instruments piquants : on peut ainsi arrêter les hémorrhagies des artères radiale, cubitale, libiale antérieure et tibiale postérieure, et même aussi les hémorrhagies de l'artère fémorale et de l'artère humérale. Le bandage ne doit pas rendre l'exlrémilé complètement exsangue, il doit seulement diminuer d'une façon notable la quantité de sang qui la traverse.

La compression peut encore être employée lorsqu'il s'agit d'arrêter les hémorrhagies du thorax, par exemple une hémorrhagie parenchymateuse survenue après l'amputation d'un sein malade. Dans ce cas, on applique