Ca)'cin())nes — Tumeurs carclnomateuses

Pour vous donner une idée de la façon dont on diagnostiquait les tumeurs autrefois et de l'origine des termes encore en usage aujourd'hui, je vais vous citer un passage emprunté à l'ouvrage classique fort on vogue à son époque, de Laurent Heister, dont j'ai la troisième édition, celle de 1739, sous les yeux. On y lit (page 21)9) : « Un squirrhe est une tumeur dure, indolore, pouvant se développer dans toutes les parties du corps, mais surtout dans les glandes, et résultant d'un arrêt et d'un épaississementdu sang dans la partie indurée. » Plus loin, à la page 3()(> : « Quand un squirrhe n'est pas résorbé, ou qu'il n'est pas laissé en repos, ou qu'il n'est pas enlevé à temps, il devient, soit spontanément, soit à la suite d'un traitement mal approprié, malin, c'est-à-dire qu'il devient douloureux et s'enflamme; alors on le nomme habituellement carcinome ou cancer; souvent, dans ces circonstances, les veines voisines se tuméfient et s'allongent comme les pattes d'un crabe (ce qui n'arrive cependant pas toujours); de là est venu le nom donné à cette maladie, qui est, en vérité, une des affections les plus aflreuses. Si ce cancer est encore partout recouvert par la peau, on l'appelle cancer caché (cancer occultus) ; mais, si la peau est ulcért-e ou ouverte, on le nomme cancer ouvert ou ulcéré et d'habitude celui-ci fait suite à celuilà. >)

Il n'y a pas bien longtemps que l'on a abandonné celte opinion naïve; mais il y a dans cette comparaison et dans cette description quelque chose de réel et d'utile au point de vue pratique.

Peut-être dans cent ans rira-t-on également de nos définitions anatomiques et cliniques, comme nous le faisons à présent à la lecture du livre du vieux Heister. Le temps marche à pas de géant, et il suffit d'un seul instant pour que des travaux péniblement élaborés par de jeunes observateurs soient mis au rang de faits purement historiques.

Dans les sciences naturelles, nous n'nrrivons jamais qu'à grand'peine à formuler des définitions courtes, parce que, en fait, cela est à peu près irréalisable à cause des transitions existant entre les divers processus et entre les diverses formations.

Pour ce qui concerne les carcinomes, on peut dire, au point de vue clinique, que ce sont des tumeurs éminemment infectieuses, et que cette infection elle-même, f[ui atteint d'abord les ganglions lymphatiques et qui plus lard pi'ut éventuellement aussi envahir d'autres organes plus éloignés, est produite par le transfert d'éléments (on ignore encore si ce sont des éléments moléculaires, des cellules ou des parties de cellules, ou si ce sont des

r.AHCINOMES 855

humour:«) provciiani do la fumi'iir priiiiilivo et arrivant dans le sang par les vaisseaux lynipliatitpifs cl veineux.

Quand on i'iil arrivé à contrôler par rcxaincn aiialiiiiiiipii- di- iis luim-urs la notion dinicpie précitée, on vil Itietitùl (pTim n'avait enenre trouvé aucun signe pcnncllant de dislinguer sùrcnicnt les carcinonies d'avec les autres tumeurs. Les caractères macroscopiques établis par Astley Gooper, t'i la suite d'une étude soigneuse tics carcinomes du testicule et du sein, pouvaient se rapporter aux néoplasmes en général, et les recherches microscopiques ellcs-uïénies ne i'urenl |)as suivies d'un meilleur résultat. On rechercha dans les cellules dites carcinomaleuses, dans la structure alvéolaire ou adénoïde, ou encore dans l'infiltration du tissu sain par la masse néopIasiqu<\ la caractéristique du carcinome, mais on trouva toujours, en y regardant de plus prés, (pie ces mêmes caractères se retrouvaient aus>i dans d'autres néoplasmes cliniquement distincts des carcinomes. Actuellement, la plupart des pathologistes cl des chirurgiens sont d'accord pour considérer seulement comme étant de nature cancéreuse les tumeurs dont la structure est analogue à celle des vraies glandes epitheliales (et non à celle des glandes lymphatiques). .\prèsqne l'étude analomique de la genèse des tissus néoformés eut été faite par Virchow et que la base de sa division eut été adoptée, on admit délinitivement que le carcinome était de provenance epitheliale. \Valdeyer formula (lette opinion d'une façon concise, en déclarant que, « seules, les tumeurs dont les cellules étaient issues d'épithéliums vrais, par conséquent celles qui provenaient des cellules des feuillets embryonnaires externe et interne, étaient de vrais carcinomes, » et Billroth d'abord, puis Thiersch adoptèrent cette manière de voir. Remarquez bien que, d'après cette théorie établissant l'origine purement é|iilhéliale du carcinome, la doctrine primitive, développée surtout |)ar Virchow, de l'homéoplasie et de l'hétéroplasie est sensiblement modiliée. D'après Virchow, les tumeurs malignes, dont le prototype est toujours le carcinome, (îonstiluent des néoformations hi-téroplastiques. Waldeyer a donc dû, pour être consé(jaent, considérer le carcinome comme une tumeur véritablement homéoplastique , puisqu'il provient de cellules identiques aux éléments mères, et le délinir comme une néoformation epithelial«' atypique, tandis que les adt'-nomes doivent être considérés comme des néoformations épith«'liales tvpiques. (ïonséquemment, fous les éléments carcinomateux doivent être formés exclusivement par la prolifération des cellules epitheliales, et, seule, la cellule epitheliale vraie peut produire une cellule carcinomateuse.

A mon avis, cette théorie ne peut plus être soutenue actuellement <lans toute sa rigueur. Je crois que le déveloi)pement <Iu carcinome en gi-néral est limité dans tous les cas aux organes dans lesquels existe une matrice epitheliale, mais que cependant les cellules carcinomateuses peuvent aussi se développer aux dépens d'éléments non épithéliaux, ainsi aux dépens d'éléments du tissu conjonctif, du tissu musculaire lisse et strié, des parois vasculaires, etc. D'ailleurs, l'ancienne théori«- des feuillets embryonnaires, sur laquelle est étayée la doctrine de Waldeyer, a été, grâce aux découvertes embryologiques modernes, tellement modifiée que, môme pour l'histogenèse normale, la formation d'une cellule epitheliale aux dépens d'une cel-

856 DES TIMETRS

lulo ftirm.ilivt' indiiïfiTiitc n';i |ihis riend'iiivraiscinhlable. Si l'on remonte à renilirvon jtoiir expliquer la nenèse des tumeurs, il faut bien admettre que toutes les cellules embryonnaires sont en fin de compte de vraies cellules epitheliales, car elles proviennent de deux éléments épithéliaux, de la cellule femelle et de la cellule mâle (cellule-œuf et cellule spermatique). La question à savoir si les cellules carcinomateuses peuvent dériver aussi d'autres cellules (|ue des cellules epitheliales vraies, des cellules de tissu conjonclif par exemple, est en réalité de fraîche date. Ceux qui les premiers observèrent les tumeurs cancéreuses prétendaient que les éléments épithéliaux se formaient aux dépens d'un blastème, c'est-à-dire aux dépens d'une niasse organiciue demi-liquide amorphe — la théorie du blastème devait d'ailleurs expliquer toute espèce de néoformation. Plus tard, quand l'axiome « omnis cellula ex cellula » eut force de loi, personne ne révoqua en doute le fait que les cellules cancéreuses pouvaient résulter aussi d'une prolifération des éléments du tissu conjonetif; il y eut même des observateurs sérieux, tels que H. Meyer, qui contestèrent au tissu glandulaire epithelial toute participation à la formation carcinomaleuse dans le sein, et qui prétendirent que les vaisseaux et le tissu conjonetif prenaient seuls part au processus de néoformation des cellules carcinomateuses epitheliales. Vint ensuite l'époque de la genèse exclusivement epitheliale du carcinome. Elle ne dura que peu de temps : du moins des objections s'élevèrent aussitôt contre la théorie de Waldeyer; on en revint à l'opinion primitive de l'hétérologie proprement dite, soutenue par Rokitansky et Yin-huw : la formation de vraies cellules cancéreuses, analogues aux cellules glandulaires et epitheliales physiologiques, aux dépens du tissu conjonetif, du tissu musculaire des éléments des vaisseaux, etc., fut adoptée par Rindfleisch, Volkmann, Lücke, Eberth, Biesiadecki, Gussenbauer, Weil et d'autres, et considérée non pas comme une exception, mais comme la règle.

Vous allez vous demander comment de pareilles divergences ont pu se produire relativement à l'appréciation du processus anatomique propre au développement du carcinome. Je dois vous dire, pour répondre à cette question, (|ue les tumeurs carcinomateuses ne sont pas seulement et exclusivement composées de cellules que l'on doive d'emblée considérer comme epitheliales; ainsi on y rencontre encore, outre des cellules epitheliales, de très nombreuses cellules rondes, petites, jeunes, infiltrant les parties les plus récentes du néoplasme, qui semblaient avoir une grande importance aux yeux des observateurs. Cette infiltration cellulaire du tissu conjonetif, qui s'observe partout dans les tissus qui sont le siège d'une multiplication epitheliale, est parfois si considérable qu'elle dissimule presque complètement la néoplasie epitheliale (dont elle peut être très difficilement distinguée, quand celte dernière est minime); on peut se demander alors si cette infiltration doit être ou non considérée comme complètement indépendante de la formation carcinomateuse.

Tandis que les défenseurs de la genèse epitheliale des carcinomes considèrent cette infiltration de petites cellules comme un signe de réaction du tisBu conjonclif, qui marche de pair avec la néoformation epitheliale, les observateurs modernes regardent ces cellules en apparence indilTérentes

MÉTAMORPHOSES DES CARCINOMES 887

«'omme îles formes de Iraiisilion aux cellules cancéreuses proprement dites, .•'est-à-dire qu'ils admettent ipie ces producliutis des éléments ilu tissu conjùnetif se transforment peu à peu en cellules épilliéliales.

Il faut recDiinailrt' (jue nous sommes exposes, dans l'appré-cialion de la nature de ces éléments, à commettre de nondjreuses erreurs. Nous pouvons observer directement, pendant la vie, sur des objets déterminés, certains processus de la vie cellulaire, comme la division des noyaux et des cellules, la diapfdèse, etc.; là nous voyous un élément subir diiVérenles phases. .Mais, dans la reclierclie liisloyénétiipic des tumeurs, nous avons all'aire à une i;ranile quantité d individualités cellulaires, qui sont plus ou moins distinctes les unes des autres : les types extrêmes nous paraissent être er) (pielque sorte d'une part les éléments des tissus normaux et d'autre part les cellules des tumeurs com|délement formées.

Si nous trouvons entre ces deux types de nombreuses formes de transition différant par leur conllguration, nous concluons de leur existence à la formation possible de l'une aux dépens d'une autre. Kn d'autres termes, nous déduisons de ces similitudes de forme leur succession i;énélique.

Il faut remarquerencore, à cette occasion, que les formes carcinomateuses et epitheliales qui se trouvent dans les cancers primitifs se retrouveront toujours aussi dans les tumeurs infectieuses des ganglions lymphatiques. Cette circonstance sendjle plaider en faveur du développement de foyers carcinomaleux secondaires aux dépens d'éléments cellulaires émigrés, en faveur de la théorie de l'inoculation, comme nous l'avons appelée. Cependant, si l'on tient compte des faits que nous avons cités antérieurement, on peut très bien admettre que, sous l'inlluence d'une sorte de semence particulière, que ce soient des «■ éléments corpuscidaires » ou quelque chose d'autre, les cellules des ganglions lymphatiques deviennent aptes à produire par exemple de l'épithélium cylindri(|ue quand elles ont été infectées par un carcinome à cellules epitheliales cylindriques.

Il est surtout important et diflicile d'établir une ligne de «lémarcation entre les adénomes et les carcinomes, de même qu'entre ces derniers et les formes eompli(|uées de sarcomes, ces tumeurs ayant divers caractères communs et pouvant même, en certains points, abstraction faite de leur genèse, se ressembler tout à fait. Les vrais adénomes sont composés d'une masse glandulaire de nouvelle formation, complètement analogue ou du moins très semblable au tissu normal; le tissu conjonctif entourant les acini néoformés se comporte relativement à ceux-ci comme dans les acini normaux; il est dans le même état, ou n'est que très peu infdtré par de petites cellules. Dans les sarcomes des glandes, il n'y a généralement pas de néoformation d'acini, mais les cellules de la masse néoplasi(|ue englobent les cavités glandulaires restées normales ou élargies, et peuvent considérablement augmenter de nombre et de volume.

Mais le carcinome est caractérisé par ce fait que les éléments épitheliaux pénètrent dans les tissus du derme et plus profondément sous forme de masses rondes ou acineuses ou sous forme de cylindres ou de tubes, absolument comme cela a lieu à ré|ioque embryonnaire. Les cellules epitheliales deviennent habituellement beaucoup plus volumineuses (jue normalement.

So« DES TUMEIRS

A C(Mé de ces éléments ('pithéliaux, on trouve une masse conjonctive de ronsistance tantôt anormale, tantôt normale, tantôt extrêmement molle, presque muqueuse, généralement d'un volume inférieur à celui de la masse epitheliale.

Dans ce tissu se trouvent les petites cellules rondes infiltrées dont il a été déjà question; souvent ces cellules sont si nombreuses qu'il reste à peine du tissu tibreux. Dans des cas rares, la masse conjonctive peut même avoir la structure des sarcomes granuleux, des sarcomes à cellules l'usiformes, et même des sarcomes alvéolaires, ce qui peut embarrasser singulièrement l'observateur pour la classification du néoplasme ; souvent les petits éléments cellulaires infiltrés sont disséminés dans le stromaconjonctif; très rarement on rencontre plusieurs cellules réunies dans un interstice des faisceaux conjonctifs. Quand l'os est envahi, il subit une fonte semblable à celle de la carie.

Quant à ce qui concerne le développement des vaisseaux dans le carcinome, on peut se convaincre par l'injection artificielle que la dilatation vasculaire et la néoformation d'anses sinueuses sont très considérables. Dans les points où se trouvent des masses epitheliales cohérentes, la vascularisation n'est pas plus développée que dans les couches epitheliales normales; cependant on trouve toujours la néoformation epitheliale la plus récente en rapport intime avec les vaisseaux. D'après Waldeyer, les vraies cellules carcinomateuses ne se confondent jamais entre elles, tandis que cela semble avoir lieu pour les grosses cellules épithélioïdes de certains sarcomes. Au début, les sarcomes plexiformes et les carcinomes sont souvent difficiles à distinguer les uns des autres (comparez les figures 109, 170 et 171 ;, leurs formes étant extrêmement analogues à celles des glandes. 11 en résulte qu'il y a, comme je l'ai dit, des cas que l'on ne peut déterminer que par un examen microscopique attentif, et que, même ici, la diversité d'appréciation prouve encore qu'il n'existe pas dans la nature de ligne de démareation bien nette et que partout on rencontre des formes de transition. Depuis que l'on discute sérieusement sur la genèse des tumeurs et particulièrement sur celle du carcinome, les opinions ont varié beaucoup, non seulement avec chaque génération, mais encore avec chacun des palhologistes, et, on peut le dire, elles ont sans cesse tourné dans le même cercle. Pour le moment, cela n'offre plus qu'un intérêt secondaire : les arguments pour et contre sont épuisés et on ne dispose d'aucun argument nouveau.

Je ne pense pas que ce soit le lieu ici de faire l'esquisse histologique générale de ces tumeurs, et j'espère qu'après ce qui a été dit vous les reconnaîtrez très bien. L'aspect de la coupe du cancer et sa consistance sont si variables qu'on n'en peut rien dire en général.

Dans la grande majorité des cas, les carcinomes apparaissent sous la forme de nodosités, ou encore sous la forme d'une infiltration, d'une induration des tissus, antérieurement mous, ou bien encore sous la forme d'excroissances papillaires.

Il est rare que les parties malades soient nettement délimitées du tissu sain par une capsule de tissu conjonclif; le plus souvent, leur pourtour se couluiid peu à peu avec le tissu normal. Parfois il s'agit non pas d'une

FOUMKS UIVKHSES HKS C.MlClMtMKS 889

tumeur oaucôrcuso, mois pliilAt d'iino inlillralinii cinctTousi', |)arcc (jiic, loin d'y avoir unr luiiuMir, on lu' constate guère t|u'um.' alro|»liie de l'organe atteint. Ce qui caractérise on outre le carcinome, c'est (|u'une partie de la néoplasie n'a souvent (prune murte existence, (pi'elle se d»''sagrège directement ou eonséculivenient à une dégénérescence graisseuse, qu'elle est résorbée taïuiis que son tissu lihreux inlillré se rétracte en utie cicatrice ferme et dure. Outre ce ratalinemenl cieatrieiel et assez souvent en même temps qui' lui, on observe IVétpieminent un processus de ramollissement, plus conumnienient penl-élre même ipiun ralalinemenl alteignani une grande étendue. Ce ramollissement est tlii le plus souvent ù une luiile graisseuse des cellules et à une métamorphose caséeuse ; le ramollissement central avec ulcération vers l'extérieur, le développement d'un ulcère sanieux à bords fongueux sont des signes très caracléri-ticpies du carcinome. La niétamorpliose nniqueuse du proloplasnia cellulaire est encore un processus qui s'observe dans certains carcinomes glandulaires, le plus souvent relativement dans ceux du foie, de l'estomac, du rectum; rarement celte métamorphose muqueuse envahit le stroma conjonctif. On appelle ces tumeurs des carcinomes muqueux, gélatineux ou colloïdes. Lorsque la dégénérescence carcinomateuse atteint la surface des membranes, leur couche papillaire peut augmenter tellement de volume, les papilles isolées peuvent tellement s'iiypertrophier que ces productions en constituent la masse principale, eomme dans certains carcinomes papillaires des lèvres et de la muqueuse de l'estomac, du vagin, et comme dans les cancers villeux qui se développent sur la muqueuse vésicale, sous la forme de végétations dendritiques com|K»sées par de volumineuses papilles. Si le ratalinement cicatriciel prédomine dans un carcinome (comme c'est le cas dans certains cancers du sein), il se produit une tumeur ou une induration très dure, que l'on appelle, depuis l'antiquité, un squirrhe. Certains carcinomes sont pigmentés de brun ou de noir: cependant, en général, les mélano-carcinomes sont extrêmement rares.

La plupart des mélanomes mous sont des sarcomes.

(JuanI à ce qui concerne la marche de ces tumeurs, j'en ai, à l'occasion des sarcomes, établi les caractères distinclifs. J'insiste encore sur ce fait cpie les carcinomes infectent toujours d'abord les ganglions lymphatiques voisins, (ïeux-ci sont le siège, avant linleclion proprement dite, d'une tumeiaction inflammatoire passagère, qui n'est autre chose que l'expressirMi de la réaction des glandes contre l'irritation qui les atteint. Le fait est conhrmé par cette constatation manifeste, à savoir que l'extirpation de certains carcinomes a été suivie d'une guérison complète et durable, quoique au moment de l'intervention opératoire les ganglions voisins fussent déjà tuméliés et quoique l'on n'en eût pas fait l'ablation.

IjCs ganglions constituent en (juelque sorte une barrière qui protège l'organisme contre l'infection. Souvent celle-ci ne va pas au delà; mais, dans d'autres cas, la barrière est rouq)ue et alors il se forme des tumeurs métastatiques dans les organes internes et dans les os. (i'est donc dans les ganglions lymphatiques qu'il semble que les éléments infectieux du carcinome trouvent les conditions les plus favorables à la multiplication epitheliale des cellules du tissu. La rapidité de la marche est extrêmement variable; nous

reviendrons sur ce sujet à l'occasion de la localisation de ces tumeurs. Dans la plupart des cas, le carcinome ne reconnaît aucune cause occasionnelle ; cependant il y a un f;rand nombre d'observations prouvant qu'une irritation locale a été le point de départ du cancer : ici donc la néoformation s'est produite sur un terrain déjà pathologiquement modifié. Moi-même, dans un travail statistique i-elatif aux carcinomes, j"ai noté, dans environ '20 pour 10(1 des cas, une irritation locale au point d'apparition du cancer. Je ne puis entrer ici dans des détails; qu'il me sulfise de citer l'apparition constatée de carcinomes sur des surfaces ulcérées suppurant depuis des années, sur les ulcères produits par les cautères, moxas, etc., au niveau des trajets fîstuleux, sur les verrues, au niveau d'infiltrations lupeuses, etc. ; les irritations traumaf iques, uniques ou répétées, peuvent aussi, si les circonstances s'y prêtent, donner lieu à la formation du cancer. L'hérédité dans certains cas est une cause étiologique évidente; il semble à cet égard que la disposition à l'aiïection est surtout transmise dans le même système, sans que le même organe en soit cependant toujours le siège. C'est surtout pour les carcinomes des organes sexuels de la femme que l'on observe ce fait : ainsi, on observera un carcinome utérin chez la mère et un carcinome du sein chez la fille, ou bien linverse. Malheureusement toutes les données statistiques relatives à ce point étiologique sont très disséminées. Chez la femme, ce sont surtout les glandes (utérus et sein) qui sont prédisposées aux carcinomes; chez l'homme, on rencontre plus souvent les carcinomes de la peau.

Parmi les carcinomes des muqueuses, ceux de la bouche, de la langue, du larynx, de lœsophage et du rectum sont plus fréquents chez l'homme ([ue chez la femme; l'estomac est atteint aussi fréquemment chez l'un et l'autre sexe. Dans les autres organes, le carcinome primitif est excessivement rare,

(Juant à ce qu'on entend dire et à ce qu'on lit relativemenl à la cachexie cancéreuse et à l'habitus cachectique propre aux cancéreux, mon expérience ne me permet pas d'en donner confirmation. Un cancéreux sera finalement atteint de marasme, comme tout autre individu ayant souffert d'un trouble fonctionnel intense d'un organe important et ayant en outre absorbé des substances provenant de particules de tissus en désagrégation, mais il n'est pas marastique d'emblée; il deviendra anémique à la suite d'hémorrhagies, de troubles de la nutrition ; alors il maigrira rapidement et aura une coloration cireuse, brunâtre ou même brun verdâtre, suivant le teint de sa peau, absolument comme d'autres individus se trouvant dans les mêmes conditions. C'est pourquoi on trouve surtout l'état général altéré chez les malades atteints de carcinomes de la langue, de l'estomac, de l'intestin; chez eux, cela n'a rien de surprenant; mais, dans les cas où le carcinome ne donne lieu ni à des h(''morrhngies, ni à des décompositions putrides, ni à des troubles fonctionnels particuliers, l'habitus du malade n'a rien de caractéristique. C'est au point que certains cliniciens ont considéré le cancer comme le propre d'un état de santé trop florissant. Sans adopter cette conclusion, on est cependant autorisé à dire que le carcinome constitue ur>e affection locale, et non un symptôme d'une affection organique générale, comme c'est le cas, par exemple, pour une gomme, qui doit être considérée comme le résultat d'une infection syphilitique du corps.

PEAl'X KT Ml'QUEUSES A KPITIIKI.II MS EN PAVÉS S61

Autrefois tous les chirurgiens ttaii'iil Ifllfincul pénétrés do l'idée d'une liiathési' cancéreuse (ju'on consiilérail la ^uéris(tn du cancer comme irréalisable par une inlervcnlion u|)eratoire. Aujourd'hui un ^rand chanfii-mr-nt s'est opéré sous ce rapport, comme nous le verrons ù l'iiccasion du traitement. Pour ce qui concerne la contagion par le malade, à laquelle croient certaines gens du peuple, l'observation ne l'a nullement l'-taltlie.

Vous passerez [dus rapiileuienl en revue à présent les diverses variétés

Fig. 100. — Cancer epithelial de la marse de la lèvre au début (croule cornée). Les vaisseaux sauiruins sont injectés. — Grossissement 60,

de carcinomes, si, nous basant sur leur origine et leur siège le plus fréquent, nous les examinons de plus près; nous étudierons ici non seulement les détails histologiques, mais encore la marche clinique de ces tumeurs.

i'^ Peau et membranes muqueuses ù ép'dluHium en pavés. Cancers delà peau. Carcinomes épithéliaux vuhjaires {ainsi appelés parce que l'on y a reconnu fV abord que la masse principale de leur lisJiu était constituée par des cellules epitheliales). Canrroïdes (tumeurs analor/ues aux cancers; on em/)lijijait Jadis cette expression parce qu'on ne les considérait pas comme aussi tnalignes que les fonnes observées dans le sein, formes qui étaient presque exclusivement reqardées comme les types des cancers malins). — La peau est recouverte d'une couche epitheliale qui, pénétrant dans le tissu sous-jacent. |»roduit chez le fœtus des enfoncements : ainsi se forment les follicules pileux avec leurs poils, leurs glandes sébacées, et les glandes sudoripares. C'est de la même manière que se forment, dans les memliranes muqueuses, les glandes muqueuses.

beaucoup d'auteurs ont prétendu que toutes ces formations pouvaient donner lieu à des excroissances epitheliales et, (|uant à moi, je n'en doute pas, mais c'est toujours pour le réseau de iMalpighi qu'il est le plus facile

de prouver eelle pi'iulration epitheliale. Bientôt après on eonstale souvent une aecuinulation epitheliale dans les glandes sébacées et dans les glandes muqueuses, en même temps qu'une augmentation de volume des cellules-, il est plus rare d'observer une participation des follicules pileux et des glandes sudoripares à ce processus. Les jeunes cellules du réseau de Malpiiihi conservent au début leur l'orme et leurs dimensions; même leurs rapports avec le tissu conjonctil" persistent, puisque les cellules les plus voi-

Fig. Kil. — Cancer cpilhclial de la joue; fnimn •.'laïuhilairo ; tissu cunjonctif inliltro par île jiclites

cellules. — (irossisscmenl 400.

sines de ce tissu eonjonctif conservent, comme dans les papilles normales, leur forme cylindrique et leur disposition. Il est très vraisemblable que ces végétations epitheliales, semblables aux acirii, pénètrent fréquemment dans les interstices des faisceaux du tissu eonjonctif, oii circule la lymphe, le tissu offrant en ces points une moindre résistance. Küster croit avoir démontré que tous ces boyaux et tous ces cylindres siègent dans les vaisseaux lymphatiques et exclusivement là. Mais cette opinion n'est décidément pas exacte, si l'on considère comme des vaisseaux lymphatiques ces canalicules à parois anatomiquément appréciables qui semblent au contraire être atteints par la néoplasie plus tard que les vaisseaux sanguins; sans doute, cette manière de voir serait très séduisante, parce que l'on comprendrait ainsi très facilement pourquoi, dans ces formes de carcinomes, l'infection des ganglions voisins est parfois si précoce. Mais souvent il ne se produit, dans les épithélioma, pas le moindre gonflement ganglionnaire.

Ultérieurement, des modifications surviennent dans ces tubes épithéliaux; ces amas cellulaires isolés s'agglomèrent entre eux et forment des globes qui augmentent peu à peu par la superposition de cellules nouvelles, aplaties, et ainsi se développent ces globules épidermiques (globes cancroïdes) qui ressemblent à des tètes de chou, et qui paraissaient si singuliers aux yeux des premiers observateurs.

CARClNdME DE LA LÈVUE, DE LA JiHE

11 est très probable t|iie ces f;lobules, que nous avons «léjà appris à l'oniiailre à roccasion des sarcomes et «pie nous avons a|ipelés alors perles eiulolliéliales, se forment de la faeon suivante : dans une masse de cellules conglomérées, les couches cellulaires |)éripUéri«pies s'aplatissent contre les tissus voisins peu expansibles; plus ces perles deviennent volumineuses,

Fjf<. 163. — Elémt ... ..,.:. ^ ...j:;ie cpitliclinl de l;i lùvro (prùparatinii fraii-lie avci: aildilion iracirti»

acétique très ililué). — a, cellulos isolées nver, divi!<ion endo<r<'n<> dos noyaux; b, un boin-hon i-ancroidi'

avec des jflobes ooncenlric|iieä .-t un épilhéliuni i-ylindriquo exlériour; e, un ^lobe canoroide écrasé.

ürossisseiiifnl iOO.

plus elles proéminent au dehors des cylindres épithéliaux; elles a|)paraissent alors souvent aux extrémités des masses glandulaires. Parmi les cellules de l'intérieur des perles, et aussi dans les autres parties epiliiéliales de ces tumeurs, on voit souvent de grosses cellules mullinucléaires, contenant des cellules filles.

Dans certains de ces carcinomes on a trouvé aussi des cellules pointues, et des cellules dentelées en grande «luanlité, comme dans les couches interposées entre la partie muqueuse et la partie cornée de l'êpiderme; malheureusement, les aspérités et les dentelures ne se forment pas d'une

façon constante, même dans les jeunes cellules épiderniiqnes, de sorte que l'on ne peut pas considérer ce caractère comme propre aux cellules epitheliales vraies. Si les masses éi)itlicliale3 ont bourgeonné profondément dans le tissu et si l'on fait une coupe traversant les couches profondes d'une pareille tumeur durcie, on aura à peu près la figure représentée ci-dessous

Fijr. 163. — Cuncer füngiicux de la main dunl les vaisseaux sont incomplùlemcnl injectes. Grossissement, iOÛ. >

(fig. 163), dans laquelle on distingue très bien les alvéoles remplies d'épithélium d'avec le tissu conjonctif.

Les vaisseaux de ce stroma conjonctif présentent à peu près l'aspect représenté dans la figure 164 a, tandis que la même figure représente, en hy une néoplasie vasculaire des papilles hypertrophiées d'un gland, telle qu'on l'observe dans la formation des premières excroissances epitheliales.

Tandis (jue, dans ce dernier cas, l'hypertrophie papillaire, ainsi que cela arrive fré([uemment, apparaît même au début de la néoplasie comme la partie essentiellement caractéristique, dans d'autres cas elle ne constitue qu'un élément secondaire, c'est-à-dire que les bouchons épithéliaux de la surface de la peau ou de la muqueuse se ramollissent, se désagrègent, et qu'il ne reste qu'un tissu conjonctif très vascidaire sous forme d'un ulcère festonné, de la profondeur duquel font saillie ou végètent finalement quelques touffes papillaires.

Le cancer de la peau peut débuter sous forme d'un papillome induré, d'une verrue: fréquemment, cependant, il commence par une nodosité; quand la néoplasie reste d'abord circonscrite, il pénètre dans le derme, saccroissant It-ulement à ses dépens, sans apposition de nouveaux petits noyaux carcinomateux. D'habitude la production carcinomateuse pénètre

c. MiciNOMK nr pRms

élans la peau en sfltMidaiil pt'ii à piMi t'ii siirract', ri iiilillrr rclloci eu n'y priuliiisaiil souvonl iprunc saillie à peine inar<piée.

Ce qui distinffiie les eanceis cutanés entre eux, c'est la pénétration plus ou moins prolouile «laus la peau <le la néoformafion épilhi-liale; il y a «les cancers de la peau qui restent absiduinenl snpi-riiciels, allei^^nanl à peine le tissu cellulaire s«(us-cutane, cl «]ui ne s'accroissent «pic fort Icntcfncnt (carcinouics l'pilli.-liaiiv siipi'rlli'i«'ls, Tliiers«;li). La description des cancers

Vil', li'il. — Vuissi>aiix il'uii l'arcinomc du pénis. — Gross-ssoni^nt <5!). — a, réseau vasi-iilairc nnloiiranl le» p<'rles épiilcrini«itii's d'une liimour compliHcincnt djveloppéa; 6, anses vascultiiro» dn la surfai'« du ;jland fortement induré, mais non encore ulcéré.

cutanés, faite ci-dessus, se rapporte surtout au.K. formes indltives; dans le cancer epithelial superficiel, les cylindres épitheliaux pénètrent rarement plus loin que dans les couches profondes du derme, et sont surtout composés de petites cellules rondes. A côté de ces excroissances, les glandes sébacées deviennent plus volumineuses, se remplissent de grosses cellules epitheliales arrivées à leur développement parfait, et le tissu conjonctif est intiltré de nombreux éléments cellulaires. Relativement, on observe rarement dans «•es néoplasmes des perles épidermiques. f/ensemhle. examiné sur le malade, constitue à cette périrnlc une inlillration cutanée, dure, peu proéminente, recouverte d'un épiderme corné. Clette production epitheliale est cependant peu solide; elle se désagrège parfois, se ramollit et donne lieu à l'élimination des excroissances glandulaires et des glandes sébacées. Il ne reste <prnn tissu conjonctif 1res vascularisé avec des foyers épithéliaux épars, et il peut alors se former un tissu de granulations ou bien une cicatrisation partielle. Tandis que ces phénomènes se passent au centre du néoplasme, ce dernier continue à s'étendre, toujours très lentement, vers ia périphérie.

Tout au début, ces carcinomes présentent sur une coupe une coloration rosée et une consistance dure; bientôt ils deviennent mous et granuleux à la surface de section; dans les formes fortement infiltrées, on voit tlhabitude, à l'ieil nu, de grosses perles et «le gros noyaux épithéliaux. L'ulcération

BlLLIlOTIl ET W IMW.^flTEn. 55

8GI3 HES TIMEIRS

se proiltiil i^'i'iu'raltMnenl de homic lieure. presque plus souvent de dehors en dedans, par suite d'un manque do nutrition, ijue de dedans en dehors, par suite d'un ramollissement médullaire. Le ramollissement muqueux est très rare. Quant à la topographie de ces tumeurs, les parties suivantes en sont le plus souvent le siège :

a. Tète et cou; ici ce sont les paupières, la conjonctive, le nez et la peau du visage, la lèvre inférieure, la murpieuse buccale, les gencives, la joue, la langue, le larynx, l'œsophage, l'oreille et le cuir chevelu qui en sont prinripalement atteints. Le début est très variable; dans les cas les plus graves, raflVction commence par l'apparition, dans l'épaisseur de la muqueuse ou de la peau, de nodosités qui s'ulcèrent rapidement à la suite d'un ramollissement central; d'autres fois, elle commence par la surface : il se forme une crevasse, une fissure, une excoriation indurée, une eschare épidermique, une verrue molle; ces lésions, d'apparence légère au début, peuvent rester longtemps superficielles, puis s'étendre lentement en surface, moins vers ki profondeur, et présenter des bords indurés. Si le cancer se forme aux dépens d'une sorte de verrue, il conserve parfois pendant longtemps son caractère papillaire. Les parties atteintes sont détruites définitivement par suite de la métamorphose en tissu cancéreux; dans les carcinomes épithéliaux hyperlrophi([ues, aucun ratatinement cicatriciel n'a lieu ; les ulcérations auxquelles ces néoplasmes donnent rapidement lieu, varient comme les autres ulcères cancéreux; tantôt l'ulcère est le siège d'une gangrène profonde plus ou moins étendue et prend alors Taspect cratériforme, tantôt il devient fongueux, à bords saillants. Ces ulcères laissent souvent suinter à la pression une bouillie caséeuse, parfois analogue à du pus, qui s'échappe comme un ver, tout à fait comme le sébum concret d'une glande cutanée dilatée (comédon) ; cette bouillie est un mélange de masses epitheliales ramollies et de graisse. Tantôt plus tôt, tantôt plus tard survient un gonllemenl souvent douloureux des ganglions cervicaux voisins, qui va en augmentant peu à peu; les glandes tuméfiées deviennent confluentes, se réunissent en partie les unes avec les autres, en partie avec la tumeur primitive ; de nouveaux jioinls s'ulcèrent et la destruction locale progresse de plus en plus. Le néoplasme peut même s'étendre en profondeur jusqu'aux os du crâne ou de la face : les os sont alors détruit? et remplacés par le tissu cancéreux. La mort peut avoir lieu par suffocation ou par inanition, suivant que la masse cancéreuse comprime les voies aériennes ou alimentaires, ou par l'extension de la tumeur dans la cavité cérébrale consécutivement à la perforation du crâne; le plus souvent, elle résulte d'un état de marasme progressif, d'un épuisement complet, se montrant sous l'aspect d'une cachexie profonde. A l'autopsie on ne trouve presque jamais de tumeurs métastati(|ues dans les organes internes. Tous ces carcinomes de la tète, du visage et du cou sont beaucoup plus fréquents chez l'homme que chez la femme. La durée moyenne de la vie dans les cas de carcinomes de la langue ou de la cavité buccale est d'un an à un an et demi; les cancers de la peau situés au visage amènent la mort après un temps variable; les èpilhèliomcs inlillrès, plus rapidement que les superficiels. 11 est très difficile aujourd'hui de faire une statistique exacte relativement à la durée de la

SOUIRIIE crTANK H(i7

vie dos individus atteints de ces ram-ers, car on ne reneonli'C dans les pays civilisés i|iti' très |ieii de malades de l'espèce qui n'aient pas élé opérés ou au moins tiaité- p.ir ji-s eansli(ju«'s.

Le cancer cutam- superliciid (appelé autrefois par Rilln>lli squirre cnlané) constitue la l'orine la plus anodint^ de ces neoplasics; à |)eu dexeepliuns près, ce sont surtout les vieillards qui en sont atteints; ralleclion tlebnle parfois par une inliltralion d(> la couche jiapillaire |)ar île peliti's nodosités, mais elle est toujours superlicitdle. Genéraleu'.ent il se forme d'ahord une accumulation hien loi'alisée de cellules epidei-miqnes jaunàti-es. um- petite escliare; après la chute de celle-ci, la peau apparaît l(''nérement rouf^ie, à peine infiltrée. L'esehare se reproduit de nouveau quand on l'enlève; après l'enlèvement répété, on trouve lùentôt à sa place une petite surface ulcérée, rugueuse, llnemeul papillaiie, sètdie, présentant parfois déjà à ce niouK'iil des hords durs, un peu surélevés. Cette petite ulcéralicjn, sur laquelle se forment toujours de nouvelles croûtes, s'étend, il est vrai, à travers l'épaisseur de la peau, mais rarement dans le tissu conjonctif sous-cutané; elle a plus de tendance à gairner en largeur qu'en profondeur, quelquefois même elle guérit complètement au centre, où se forme un épidémie nouveau et sain, tandis (ju'une induration et une ulcération peu considérables s'étendent à la périphérie, mais d'une manière très lente. 11 y a des cas oii l'on n'observe jamais d'ulcération, mais seulement une infiltration de la peau avec morlification iW ré[>iderme et rétraction cicatricielle consécutive.

Le siège le plus fréquent du squirre cutané est la face, surtout la joue, le front, le nez, les paupières; cependant il peut se rencontrer aussi sur d'autres parties de la peau, principalement sur celles qui sont en général atteintes par le carcinome épilhélial; le squirrhe de la peau se remarque le plus fréquemment entre cinquante et soixante ans et, d'après mes observations, aussi souvent chez la femme que chez l'homme. Souvent toute la surface cutanée, surtout celle de la face et des mains, est d'une sécheresse toute spéciale et montre une foule d'eschares épidormiquos, sèches, plates et jaunâtres; en même temps, on observe une grande ijuantité de très petites infiltrations, qui souvent disparaissent sous l'inlluence d'un travail de ratalinement. — h'extensio)} du squirre cutané se fait d'une manière excessivement lente; il se passe quelquefois six à huit ans avant qu'un morceau de peau gros comme une pièce de 5 franco, ou une aile du nez, ou une paupière, ou une partie de l'oreille, etc., soient détruits; rarement la marche est plus rapide. Comme les personnes atteintes sont en général très avancées en âge, elles meurent incidemment d'autres maladies, et voilà pourquoi souvent on n'observe pas de récidives après les oi»éralions. Cependant, dans les cas même où l'on n'a pas opéré et où rien n'a été fait pour combattre le mal, ces formes carcinomateuses ne se montrent très infectieuses que dans un petit nombre de cas; probablement l'infection ne va jamais au delà de l'inliltration ganglionnaire, dont la marche est aussi lente que celle de l'infiltration primitive et s'accompagne également de ratalinement. — Pour ces raisons, on a voulu retrancher encore cette forme de cancer epithelial de la série des carcinomes, et la classer parmi les processus inllammaloires chroniques sous le nom d'ulcère rongeant (Hulchin-

son), ou la considérer comme une forme de lupus appartenant spécialement aux vieillards. Beaucoup de chirurgiens français et anglais séparent encore à présent ces formes dites cancroïdes, sans pouvoir cependant établir des signes dilTérentiels nets. Comme l'incurabilité du cancer constitue encore pour eux un dogme inébranlable, ils déclarent souvent, si après l'opération il y a récidive, que la tumeur devait être cancéreuse, et réciproquement, (juand la guérison a lieu, qu'il s'agissait dun cancroïde. La combinaison très fréquente de ce squirre cutané avec le cancer epithelial parfaitement caractérisé, dans quelques endroits des bords infiltrés, la possibilité de sa transformation en cancer epithelial vrai, ainsi que quelques autres caractères cliniques ne me permettent pas de douter que la forme d'infiltration et d'ulcération décrite ne soit de nature cancéreuse, et qu'elle ne constitue la forme la plus bénigne, la moins infectieuse dans la série des néoplasmes epithel iaux carcinomateux.

b. La deuxième région où l'on rencontre fré((uemment les carcinomes épithéliaux est celle des organes génitaux. Le col de l'utérus, le vagin, les petites lèvres et le clitoris, le pénis, surtout le gland et le prépuce, sont les endroits qui sont le plus souvent afTectés. De toutes ces parties le col de la matrice est le plus fréquemment atteint; là aussi le carcinome s'ulcère rapidement, et comme la surface de la tumeur se fissure aisément dans ce processus et présente ainsi quelque ressemblance avec la surface d'un choulleur, on a appelé ces tumeurs : cancers en chou-fleur (caulijlowev-cancer) ; mais celte dénomination n'est pas tout à fait caractéristique, car les papillomes sarcomateux peuvent donner lieu au même aspect. Dans tous les endroits susnommés, la tumeur ulcérée tantôt prend un caractère destructeur, ulcérant, tantôt est de nature fongueuse; elle peut être infiltrée ou bien superficielle. La matière sécrétée par les cancers utérins est mêlée d'un iciior d'une fétidité remarquable ; des hémorrhagies parenchymatouses souvent continues s'observent dans ce cas. — Quant à la marche ultérieure de la maladie, tôt ou tard on voit les ganghons lymphatiques inguinaux ou rétropéritonaux envahis; la mort est ordinairement la conséquence du marasme; dans ce cas encore nous ne rencontrons que très rarement des tumeurs métastatiques dans les organes internes.

c. Parmi les autres régions du corps où l'on rencontre quelquefois dans la peau le cancer epithelial, il faut encore citer la main, surtout le dos de la main et la jambe. Chose intéressante, ces cancers de la peau, en somme assez rares, se développent le plus souvent aux membres inférieurs, soit au niveau d'un ulcère ou au niveau d'une cicatrice déchirée. Je connais deux cas de carcinomes épithéliaux du bras qui se sont montrés au niveau de cautères dont on avait pendant des années entretenu la suppuration. J'ai observé également des ulcères du pied qui se sont transformés en carcinomes après une durée d'un an, et cela sans cause connue.

On trouve dans la littérature des exemples de carcinomes formés dans des points où existent des séquestres, dans des trajets fistuleux, sur des surfaces ulcérées, au niveau de plaies de décubitus.

d. Nous avons à mentionner ici les carcinomes qui se forment dans la muqueuse vésicale, dont l'épithélium est aussi constitué par des cellules

cani:ki{ vii.i.kl'x i>k l\ vessik

pavimeiilmises. Hicii ([u'ils siticnl iliriicilcmcnl noci'ssihios à iiiif inlerveiilion théra|)(Mili(|iii', ils cluivtMil »•(•|)i'iiiliiiil l'Irc liit-ri roiimis des cliinir/çiens, à cause du diaiiiioslic dillV'renlit'l. Nous avons r('|nH(' di'-jà (|ut' des excroissances papillairos s'idiservenl dans les eareiiionjos; cela est surtout le cas pour les cancers île la niucjueuse vesicale ; ici les papilles, énornu'uient développées, constituent une masse arborescente et sont pour ce motif désignées sous le nom tie cancers villeux.

Les carcinomes provenant de l'épilhélium cutané et de l'epilliclium glaner.

Fig. Itkj. — Formations papilluires d'un cancer villeux de lu vessie, il'upiès Lainbl. ii, sans épilliclinm ; b. avec épilhélium ; c, cellules éjiithéliales isolées des villosilés. — Grossissement 350.

dulaire sont relativement aux cancers villeux dans les mêmes rapports (jue les adénomes relativement aux papillomes. Ouand le papillome prend les caractères d'une formation fongueuse, exubérante, et qu'en même temps il donne lieu à une prolifération de masses epitheliales dans la partie qui en est le siège, de sorte que le tissu conjonctif ou le tissu musculaire soit ainsi infiltré, en un mot quand la tumeur prend manifestement le caractère destructif, on peut la considérer comme un papillome carcinomateux ou comme un carcinome villeux. H peut arriver que la dislinc.'lion entre un simple papillome et entre un carcinome villeux soit très difficile à faire.

A la surface interne de la vessie se développe, comme nous l'avons dit, une tumeur qui s'avance dans la cavité et qui, semblable à une algue, Hotte dans l'urine; la base de cette tumeur se comporte comme un can'inome et les villosilés souvent très longues et ramifiées sont couvertes de très grandes cellules epitheliales, tandis que le tronc des papilles consiste en tissu conjonctif, dont les cellules se groupent ainsi çà et là en fovers, comme dans le carcinome (Hg. ItJo). L'analogie avec un sarcome villeux est en fait très grande; la seule iliflerem-e. ce-t que là (fig, I i'i) les villosités

sont rocoiivcrlos d'cndothéliuni, tandis (jirici elles sont recouvertes d'épi- Ihéliiuii.

Permettez-moi do vous dire encore quelques mots sur la marciie des carcinomes épilhéliaux en général : ils se montrent le plus souvent chez des individus dàge avancé, c'est-à-dire entre quarante et soixante ans, très rarement plus tard, malheureusement moins rarement plus tôt; j'ai vu un cancroïde de la langue chez un jeune homme de dix-huit ans et des cancroïdes de l'utérus chez des femmes de vingt ans. En général, les habitants de la campagne sont plus exposés au cancer si fréquent de la lèvre (pie les habitants des villes. La tumeur locale est d'autant plus végétante, la participation des ganglions lymphatiques d'autant plus précoce, et la marche générale d'autant plus rapide, que le cancroïde se montre à un âge moins avancé.

11 n'y a pas de doute que l'on puisse obtenir une guérison complète par l'extirpation de la tumeur. De nombreux exemples le prouvent.

Dans certains cas, l'alTection évolue très rapidement, dans l'espace d'une année; d'autres fois, elle «Iure trois, cinq, dix ans et plus (cancers cutanés superficiels); il arrive aussi que la récidive ne se montre que dans les ganglions, tel est le cas par exemple quand un cancer de la lèvre a été totalement extirpé, alors que cependant, au moment de l'opération, existaient déjà dans les ganglions cervicaux des germes carcinomateux (récidive par infection). La néoplasie dans les ganglions a, au début, un aspect rosé et est formée par une infiltration dilTuse assez dure, ou bien c'est un noyau blanchâtre, qui se ramollit à la longue et se résout en partie ou en une sorte de bouillie ou en une masse purulente.

Les ganglions carcinomateux du cou ont une grande tendance à s'ulcérer; leur structure microscopique est analogue à celle du cancer primitif.

Les formes de carcinomes décrites ne dépassent presque jamais les ganglions lymphatiques; l'infection des organes internes (foie, poumons, rate et rein) ne s'observe ici que très rarement.

J'ai moi-même observé quelquefois chez des individus guéris, par iopéralion, de carcinomes cutanés du visage non compliqués d'infection ganglionnaire, une formation carcinomateuse dans les organes internes, (|ui, en d'autres circonstances, sont généralement le siège de tumeurs primitives; ainsi j'ai vu succomber à un cancer de l'estomac à marche rapide un homme chez lequel on avait enlevé un cancer du pavillon de l'oreille; chez un patient mort à la suite d'une rhinoplaslie nécessitée par la perte de substance consécutive à l'ablation d'un cancer du nez, on trouva à l'autopsie un carcinome de l'intestin, etc. Dans ces cas, il est impossible, en l'absence de toute infection ganglionnaire, d'admettre une formation métastatique, du moins d'après notre manière de voir actuelle, suivant laquelle linlection générale se produit pour ainsi dire exclusivement par lintermédiaire dos vaisseaux lynqdiati(pies, à cotte exception près, créée par cette • irconstance rare qu'un carcinome peut se développer directement dans une veine volumineuse et non thrombosée et qu'alors des particules de la tumeur, étant détachées par le sang en mouvement, donnent lieu à la formation d'embolies. Mais dans les cas cités plus haut, on ne pouvait absolument

CANCER EIMTIIKIJAI, 871

pas cxpli(juer rumiiii'nl des mtHasluses se seraii'iit iirodiiiLfs dans des organrs (jui neu sdiil lialtiluellemeiU <|ue Irt^s rareineiil le siè^^e. Dans ces »ondüions, nous devons bien adniellre la possiliililé d'une alleclion «louhle, looalisée en deux points tlillV-renls (par l'xeniple, à la peau ilu visage cl à la muqueuse intestinale), cIh'z un individu pi'édisjutsé au eancer. ('.flic explieation serait t'galemeiit pratiipie pour ces cas exceptionnels où, dix ans et [dus après uni' extirpation de cancer, on voit se produire un nouveau ni'Oplasine carcinoniateux en \\u autre point (pie celui où siri^cait la lunïeur primitive. C'est ainsi ipic j'ai constaté chez un homme opéré d'un carcinome lingual par Schuh, seize ans plus tard, l'apparition d'un cancer de la joue, tandis que la langue était restée indemne. Vous rencontrerez souvent à la cliniipu' de ces laits remarquables, [)reuves palpables de notre ignorance de la vie des néojdasmes.

La constance avec laciuelle le cancer epithelial se montre à certains endroits, surtout aux points de transition de la |)eau à la muqueuse (vagin, pénis, rectum, lèvres), ajustement éveillé l'attention des observateurs. 11 est naturel de cliercher dans la structure de ces parties, dans les irritations auxquelles ces orilices sont exposés, les causes de la maladie; k présent que la plupart des pathologistes sont peu disposés à admettre des irritations spécifiques tout à fait inconnues dans leur essence, on s'est arrêté tantôt à telle itiée, tantôt à telle autre, pour éclaircir les oliscurités ([ui régnent encore sur les tumeurs spécifiques de ces régions. Quant à la lèvre des vieillards, Thiersch indique surtout les modifications importantes qui se produisent dans ce tissu, comme en général dans la peau, par suite des progrès de l'âge; il s'y l'ait, d'après lui, une atrophie considérable du tissu conjonctif et du système musculaire, de sorte que les formations épidermiques, comme les follicules pileux, les glandes sébacées, les glandes sudoripares, les glandes labiales, geignent le dessus, et que leur nutrition l'emporte sur celle du tissu conjonctif; il résulte de là (|ue tous les irritants i[ui agissent sur la lèvre mauvais rasoir, action de fumer, intempéries de l'air, etc.) affectent principalement les parties glandulaires de la lèvre et les mettent dans un etat d'irritation hyperplastique.

En Angleterre, on observe assez souvent chez les ramoneurs des cancers epitliéliaux du scrotum (cancer des ramoneurs) ; on lésa attribués à Tinlluence de la suie. En .\llemagne, Volkmann a récemment observé une forme de cancer absolument analogue à la précédente, chez b^s ouvriers des fabriques de goudron et de paraffine, forme qui se localise surtout aussi au scrotum et au pénis. Dans l'un et l'autre cas, ce cancer j)araît du ;iux produits chimi(|ues du goudron cpii détermineraient une irritation s[»éciale de la peau et un processus néoplasique, car chez ces ouvriers aussi les afîectioDS cutanées non carcinomateuses sont extrêmement rares. Tout récemment, Ludwig a décelé dans la fumée de tabac l'existence dun acide carbolique (produit de la décomposition du goudron), de sorte (jue iieut-être aussi l'action irritante de la fumée serait due à cette substance. Certainement ces inlluences peuvent être pour ([uebiue chose dans la production de ces maladies, mais elles sont loin de pouvoir nous expliquer pounpioi elles sont précisément suivies de cancers épithéliaux, de tumeurs infectieuses,

DES TIMEUHS

l>oun|uoi il no se dévelo|»|)e pas fout aussi souvent des inllauiniations chroniques, des alVeetions catarrliales. Je ne veux pas entrer dans plus de détails sur cette (|uestion, et je vous renvoie à ce que nous avons dit dans lintroduetion de ce chapitre sur l'éliolugie des tumeurs.

:2" Glandes »lanimaires. — Je place ici le carcinome du sein, parce (|ue ces lilandes dérivent aus>i de répidcrmc (îependant les cancers glandulaires du

v:^'s^^ '^mj^

FIl'. l()0. — ('anui'i- (lu soin. Koime nciiiciiso. — Giiississcmenl 51).

sein diffèrent un peu du cancer epithelial ci-dessus décrit, et si l'on rencontre aussi de véritables cancers épi(lermi(|ues du sein, surtout de la peau du mamelon, ils sont toujours extrêmement rares.

Le cancer du sein, malheureusement tri's commun, débute, suivant moi, presque toujours par une multiplication des petites cellules rondes epitheliales dans les ncini et par une infiltration cellulaire du tissu conjonctif circonvoisin. Comme nous l'avons fait remarquer, il n'est guère possible, avec les méthodes d'investigation dont nous disposons actuellement, de découvrir si les premiers changements se passent dans les cellules glandulaires ou dans le tissu conjonctif.

Kn effet, l'accumulation des petites cellules rondes autour des acitii est bientôt telle, qu'il devient de plus en plus difficile d'être lixé sur le sort ultérieur des acini glandulaires.

L'accumulation des cellules dans les acini provoque d'abord l'augmentation de volume de ceux-ci; parfois même, il y a une légère sécrétion (ce qui se reconnaît à l'écoulement du sérum par le maujclon). Cette accumulation cellulaire progressant, les acini augmentent ensuite de volume et cela de deux façons, si bien qu'on peut distinguer deux variétés de carcinomes du sein, suivant Billroth : la forme acineuse (dans la(|uelle souvent li's cellules sont considérables) et la forme tubulaire (forme à petites cellules >urlout). La première donne lieu à la formation de gros noyaux glandulaires; ici, la forme des acini glandulaires est assez bien conservée, quoique les contours en soient grossièrement marqués. A un faible grossissement.