ORS TU M EL' RS

cfllt' allectioii. Assez fi-éqiiemment les parents ou les aïeuls sont morts à la suite il'nne maladie cnreinomateuse. Le plus .<ouvent il se forme dans un sein, surtout dans la partie inférieure et externe, un(> tumeur, d'abord petite

Kig. 171. — Résenn vasciilairr d'un noyau ranocrcux jeuno du suiii. — Grossissciiienl 50.

et indolente, qui reste quelquefois inaperçue pendant des mois; elle a une consistance dure, est assise solidement dans la glande, cependant au début elle est mobile .sous la peati et sur les muscles thoraciques; sa croissance

Fis. ['i.

Résenn vasculaiio ciilouianl un foyer de iainolli.ssoniont dans lui cancc]- du sein. Orossissoinent 50.

n'est pas très rapide au commencement, il peut se passer un an avant que la tumeur ait atteint la grosseur d'une petite pomme; son volume ne reste pas toujours le même, quelquefois la tumeur est plus grosse et devient sensible, surtout avant et pendant la menstruation; on la voit encore aug-

CANCKii nr SEIN S77

tnenter de volume sons riiilluciiOf des j;rosscsses ; (]iu'I<|iiL'fois la luiuciir diminue de nouveau et ilevient eomplùlemcnt ind«denle. (>i's phènoinèMes dépendent en partie de contestions vers le sein, en partie du ralatinement et d'un jtrocessus cioalrieiel dans la tumeur elle-même. — Avec le temps, dans l'espace de (juel«|ues mois, la tumeur devient toujoui-s plus fiTOssc, la peau ipii la recouvre devient immohile, et dans la profondeur il se produit une adhérence avec le muscle grand |)ectoral. Souvent les malades ne remarquent pas elles-m^mes le déhul <lu goidlement des ganglions lymplialitpies dans raisselle. et si de temps en temps l'examen du médecin ïi'est pas dirigé de ce c»'»té, la formation de tumeins dans les ganglions lympliali(|ues,qui se traduit également par un gonllemenl dur de ees parties, n'est remarquée que bien tard ; d'un autre cAté, ces ganglions sont situés si |)rol"ondénienl et si haut sous le pectoral, «pi'on ne les seul (jue lorsqu'ils ont déjà aecjuis un volume assez considéralde. Les ganglions du cou sont plus rarement atteints dans le cancer de la mamelle; dans le cas où on les observe, le pronostic est plus fâcheux. Si Ton ne trouble pas le dévelop[>emi'nt ultérieur de la tumeur, les idioses se passent à peu près de la manière suivante, lorsque la marche n'est pas trop rapide : La tumeur du sein et celles des ganglions axillaires se réunissent peu à peu, il en résulte une tumeur bosselée, bombée, immobile, qui est soudée avec la peau en quelques endroits; par la pression qu'elle e.verce sur les nerfs et les vaisseaux de l'aisselle, il se développe des douleurs névralgiques et de l'oidème dans le bras; les patientes, qui jusque-là se sentaient parfaitement bien et pouvaient encore vaquer à leurs occupations, sont obligées dès ce moment de garder le lit à cause du gonflement du bras et des douleurs qui se présentent, surtout la nuit, et qui ont un caractère lancinant, térébrant. — Un autre phénomène qui, à cette époque (nous admettons qu'il se soit passé à peu près deux ans depuis l'apparition de la première tumeur), existe déjà ou se présente bientôt, est l'ulcération. Elle se montre d'ordinaire avec les symptômes extérieurs suivants : une partie de la tumeur se soulève sous forme d'un segment de sphère; la peau, qui devient de plus en plus mince, rougit et se couvre de ramîlications vasculaires très apparentes; enfin il se produit une crevasse ou une vésicule sur cette partie bombée rouge, ramollie jusqu'à dtmner la sensation de la fluctuation; à ce moment, une partie de la masse cancéreuse, qui est exposée à l'air, devient gangreneuse, elle est éliminée par lambeaux, et il se développe une ulcération profonde, cratériforme, qui conserve cet aspect si le fond et les parois sont encore très durs; dans le cas où le voisinage de l'ulcération est déjà ramolli, la masse cancéreuse commence à végéter sur les |iarois et le fond, sort par l'ouverture et s'étale sous forme de champignon. C'est ainsi que se développe un ulcère, qui a quelquefois un caractère torpide, d'autres fois un caractère fongueux; la sécrétion de cette surface ulcérée est toujours séro-ichoreuse et fétide, souvent des lambeaux gangreneux sont »'liminés. Phénomène plus grave, les hémorrhagios parenchymateuses, et même artérielles, viennent quel(}uefois épuiser les forces du malade. Dans notre description nous avons suivi la malade jusqu'à l'époque où elle est obligée de garder le lit momentanément ou pour toujours: alors nous arrivons bientôt

KT8 I)i:s TUMEURS

à la calasirophe : les malades oui un ti'iiil paie, l'appétit se perd, les forces dimiinieiil, les nuits sont fréquemment sans sonmieil, parce que les douleurs deviennent plus vives; il faut déjà avoir recours aux préparations opiacées pour procurer un peu de repos et pour diminuer lesdouleurs. Nous avons maintenant devant les yeux le taijleau de \a dyscrnsie ou cac/irxie cancrrcuse. Cet état peut durer encore des mois : la décomposition qui se fait sur l'ulcère cancéreux empeste la chambre, les malades deviennent de plus en plus faibles, le teint prend une couleur gris jaunâtre, terreuse, les mou- \cinonts respiratoires deviennent douloureux, il s'y ajoute une grande sen- >il)ililé dans la région du foie et quelquefois dans les os des extrémités. Les malades tombent dans le marasme, et, après des souffrances longues et cruelles, elles succombent enfin à une longue agonie, à moins qu'une pleurésie ou une pneumonie ne vienne hâter la fin. A l'autopsie, nous rencontrons dans la plupart des cas des tumeurs carcinomateuses de la plèvre et du foie, quehiuefois aussi des os, soit du fi-mur ou de la colonne vertébrale, soit des côtes du côté de la tumeur. — Toute la maladie dure à peu près deux ans et .demi.

Cette description est tout à fait exacte pour beaucoup de cancers du sein, cependant on observe aussi quehjues modifications dans cette marche, ü'abord la rapidité du processus local est variable; la tumeur peut rester limitée à la glande mammaire sans que les ganglions lymphatiques s'affectent, c'est là un cas très rare; ensuite, l'affection ganglionnaire peut se montrer presque en même temps que la tumeur du sein : dans cette circonstance, il y alleu de s'attendre toujours à une marche rapide de la maladie, tandis que si l'opposé a lieu, si l'extension aux ganglions lymphatiques se fait tardivement et d'une manière peu intense, on peut s'attendre à une marche plus lente, plus bénigne de toute la maladie. Ces deux seins peuvent être atteints soit en même temps, soit rapidement Tun après l'autre, d'ordinaire ce fait annonce également une évolution rapide. Dans certains cas il ne se développe pas de tumeur isolée dans le sein, mais toute la glande est envahie en même temps que la peau qui la recouvre. Le pronostic est très mauvais si dans le cas de carcinome du sein de nombreux nodules isolés se forment dans la peau pour s'étendre ensuite; en pareil cas, si même la tumeur ne s'ulcère pas et est très dure, la marche sera assez rapide. Enfin, il peut y avoir depuis huit ou dix ans un adénome ou un adénosarcome, qui prend rapidement les caractères du cancer, c'est-à-dire devient immobile, douloureux et se complique d'indurations ganglionnaires. — Un observe également des cas où la tumeur du sein se rapetisse et se ratatine au point qu'on croirait qu'elle va disparaître complètement; malheureusement ceci n'empêche pas la maladie de se généraliser, cependant cette modification parait ralentir la marche, ou bien ne se montre que dans les cas bénins, qui mettent quatre à six ans pour parcourir leurs périodes. Certaines malades succombent de bonne heure à l'anémie, produite par l'ulcération et les hémorrhagies, avant que des tumeurs métastatiquesaient eu le tenqjs de se développer. — Quant à l'époque où se montrent les tumeui-s cancéreuses métaslatiques dans les organes internes, elle est aussi très variable; en général, on peut dire que lors([ue la croissance locale des

CANC.KIl m SKIN H7i>

Uiincurs est Ifiitc. les liimours inétaslalitjiies so montrent également assez tard; cependant il y a des exce|)liniis à celle n'gle. La localisation des tumeurs secondaires est d'une réf^ulaiité remarquable dans le cancer du sein; nous l'avons déjà dit, la pli'vre, le loie, les os (colonne v<'rt<'l»rale, humérus, fémur) le cerveau sont les siè;;cs les plus fréipients des tiimt-ur? mélaslaliques. Nous faisons naturellement abstraction de rexten>ioii directe du cancer aux côtes, à la plèvre costale et au dia|)hragme.

La marche si variable du cancer lait (]u'il est excessivcnitnl dil'licile, impossible même de comparer le ri-sullat des opérations pratiquées sur les tumeurs cancéreuses dans leurs dillérentes périodes, avec les cas qui n'ont pas été opérés; l'âge déjà offre de grandes diflérences : chez les individus âgés, la marche de la maladie est presque toujours plus lente que chez des individus plus jeunes: une foule de causes tout à lait inconnues font sentir leur iniluence. Les chirurgiens les plus expérimentés ont établi les principes les plus opposés quant à l'utilité de l'intervention chirurgicale : les uns admettent que la marche de la maladie est ralentie par l'opération, les autres prétendent (prelle est acci-lérée.

D'après les stalisliques jusqu'ici publiées, parmi lesquelles les dernières seules sont dignes d'attention (car autrefois on confondait toutes les tumeurs du sein avec les cancers et on comprenait même parmi ceux-ci des tumeurs de nature inllammaloire), on ne peut douter que la vie des malades soit prolongée par l'opération. Au surplus, cette question est oiseuse, puisque l'observation prouve d'une façon irréfutable qu'on peut, i)ar l'opération, obtenir une guérison radicale même quand on est forcé d'extirper des ganglions déjà infectés et quand la récidive nécessite deux et même trois opérations. Il existe à présent déjà un grand nombre d'observations de guérisons radicales obtenues par l'opération — cas non suivis de récidive trois ans après celle-ci. — Un pareil résultat doit être considéré comme très encourageant. D'après mes recherches, qui portent sur près de 2(X) cas, l'absence de récidivt; après trois ans semble prouver une guérison, car dans presque tous les cas de ma statistique, quand il y avait n'-cidive locale ou ganglionnaire, celle-ci se montrait dans le cours de l'année suivant l'opération, le plus souvent déjà trois mois après cette dernière. Dans un seul cas l'intervalle a dépassé trois ans, ou bien, chose plus vraisemblable, il s'est forme dans cette circonstance un nouveau cancer. Si donc une minorité des patientes (\s| guérie définitivement, ce fait justifie encore l'opération. Néanmoins, les cas suivis d'une guérison radicale constituent, jusqu'à présent, la grande minorité; les tumeurs récidivent très souvent, même dans la cicatric(\ dans son voisinage ou dans les ganglions, parce que, même à notre epo(|ue, l'opération est trop difTérée; dans ces conditions, si les malades ne succombent pas à la décomposition ichoreuse, aux hémorrhagies ou à i\e> affections intercurrentes aiguës, elles seront certainement tuées parla métastase: cela ne fait malheureusement |)as de doute, et le pronostic, à peu d'exceptions près, sera facile à établir. Combien de temps laffeclion peut-elle durer? Huels dangers entraîne-t-elle localement? Ce sont là des questions qui s'imposent tout d'abord. Mais nous anticipons en abordant ici déjà la question du traitement, sur latpielle nous aurons à revenir de plus près à la fin du chapitre.

^80 DES TIMEURS

Lue (les (lueslions les plus imporlantcs, tant au point de vue théorique qu'au point «le vue pratique, est celle relative à l'état des ganglions dans le cas de carcinome primitif. Nous trouvons au voisinage du néoplasme, donc ici, surtout le long du bord externe du grand pectoral, et ensuite dans le creux de l'aisselle, des ganglions qui ont à peine le volume d'un pois et (ju'on reconnaît déjà comme nettement atteints de dégénérescence carcinomateuse, à Icxamcn microscopique. Si les ganglions infiltrés sont devenus plus gros, s'ils ont augmenté de nombre, il n'est pas rare de constater à la palpation l'existence d'un cordon dur, réunissant les ganglions à la tumeur primitive : autrefois on considérait simplement ce cordon comme formé de vaisseaux lymphati([ucs thromboses par le carcinome; aujourd'hui, des recherches exactes faites sur des coupes multiples ont établi (|ue ce cordon contient non seulement des vaisseaux lymphatiques et sanguins, mais aussi des faisceaux de tissu conjonctif, et que tous ces éléments sont plus ou moins envahis par la métamorphose carcinomaleuse Dans les ganglions eux-mêmes, on trouve, au début, des foyers de tissu cancéreux disséminés; plus tard, tout le ganglion se transforme en tumeur cancéreuse, la capsule se déchire, les ganglions isolés deviennent confluents et se confondent avec les organes voisins; les adhérences avec les gros troncs vasculaires, surtout avec la veine axillaire, ont des conséquences pratiques sérieuses sur lesquelles nous reviendrons ultérieurement. L'examen macroscopique et l'examen microscopique font retrouver, dans les tumeurs ganglionnaires secondaires, le type et la structure du foyer carcinomateux primitif. Comme nous l'avons dit plus haut, cette règle est générale pour tous les carcinomes qui donnent lieu à l'infection ganglionnaire.

Dans certains cas, la marche diffère de celle que nous avons décrite; le néoplasme est le siège d'un ratatinement continu et précoce. (Jn nomme cette forme, déjà mentionnée, squirre du sein, squirre atrophique, cicatriciel, carcinome rétracté, cancer du tissu conjonctif. L'aspect de l'affection et la marche du processus anatoraique, dans ce cas, sont les suivants :

Il se développe dans la glande mammaire, rarement avant cinquante ans, un point dur, on ne peut pas dire un gontlement, car cette dureté est ordinairement accompagnée d'une diminution partielle, rarement totale, de la glande; l'induration grandit de plus en plus, mais d'une manière excessivement lente, pendant des années ; elle se forme tantôt sans douleur, d'autres fois elle est accompagnée des plus vives douleurs, .\dmcttons qu'à ce moment la glande indurée soit opérée et que nous examinions l'endroit malade, nous trouvons un tissu si dur, que nous pouvons à peine le couper au couteau; la surface de section se présente à l'œil nu comme une cicatrice fibreuse dure, passant peu à peu au tissu environnant normal par des faisceaux rayonnes de tissu conjonctif. Dans les cas bien prononcés, il serait difficile de trouver à l'œil nu un autre élément pathologique que ce tissu cicatriciel; cependant, dans un certain nombre de tumeurs, on rencontre à la périphérie une couche plus ou moins prononcée d'un rouge pâle, d'un brillant lardacé, qui se trouve placée entre la cicatrice et le tissu sain et passe insensiblement aux deux formes de tissu. — Si l'on examine une coupe fine de tissu cicatriciel après l'avoir fait iliircir dans l'alcool, on 'ne [trouve que 'du tissu

CANCEH DU SEIN

coiijtMicliC avec des liltivs ela«ili(|iies; |i'< laiseeaiix de tissu conjonclif ti'diil eejiendaiil pas une disposiliuii aussi it-guliere que dans le lihruidi', mais ils sont mêlés sans ordre et, comme nous l'avons dit, aceompagnés de beaucoup de fihi'C> élastiques, ce qu'un n'observe pas dans le (ibroïdc L'examen du tissu qui se trouve à la limite du précédent donne le résidlat suivant : on constate qu'il s'y fiu-nui des cellules, en petite (piantité, il est vrai: il s'y développe île petits ^'roupes d'éléments pàle.s, à un noyau, ressemblant à

Fig. 173. — Iiinilralion carcinomaleuso de la liinilo d'un nuyau rarüiiiomaleu.v du soin, s'ôtcndanl d.iii» la peau; les parties foncées eorresi)oiideiil h la néoformalion i-ellulaii-c. — Oiossissemenl 50.

des cellules lymphatiques, comme au début de toute néoplasie. Une partie de ces cellules est disposée en groupes tubulés un peu plus gros que les autres. Cependant ces cellules ont une existence très courte, car à peine se sont-elles formées, qu'elles commencent déjà à se désagréger sans prendre une forme plus parfaite, puis le tissu eonjonetif, qui avait été un peu écarté, se rétracte de nouveau, et nous avons, comme résultat de ce processus, la cicatrice; mais à la périphérie cette formation de cellules, à la vérité peu considérable, s'étend de plus en plus loin, et il n'arrive jamais, ou du moins très rarement, que cette néoplasie guérisse spontanément et complètement par la formation d'une cicatrice. Si l'on regarde à un faible grossissement les limites de cette néoformation, on voit comment l'inliltration des petites cellules s'étend entre les mailles du tissu eonjonetif, qu'elle poursuit.

L'extension de cette inliltralion dans le tissu graisseu.x se fait exactement comme dans l'inflammation; la plupart des jeunes cellules se trouvent toujours dans le voisinage des vaisseaux ; elles dérivent probablement, non pas de globules blancs émigrés, mais des éléments des parois vasculaires ellesmêmes, dont les cellules endotheliales et celles de l'adventice sont en prolifération active.

Examinons maintenant de plus prés la marclie clinii^ue de ces cas : nous avons déjà dit que les individus âgés sont seuls atteints de cette maladie, et

BULROTH ET N\ IMWARTER. 56

DKS TL'MEUKS

que ralVeclioii locale progresse u'iiiie manière excessivement lente; il y a des cas uii sept à huit ans s'écoulent avant (junne moitié d'un sein soit complètement ratatinée. L'état général n'est jamais troublé. Dans le squirre du sein, les ganglions lymphatiques participent à la maladie, elle processus y prend le même caractère : on y observe une très faible augmentation de volume, mais une l'orle induration et le ratatincment cicatriciel. Le scjuirre est d'autant moins dangereux qu'il est plus pur, c'est-à-dire que le néoplasme arrive plus rapidement à se ratatiner et que le processus s'étend plus lentement; après l'extirpation ou la cautérisation de ces sortes de cancers, les récidives locales ne se montrent que très tard, quelquefois même elles font complètement défaut.

Cettemarche, de même que.

i,y le caractère anatomique, a o^ déterminé beaucoup de chirurgiens et d'anatomistes à ne pas compter cette tumeur parmi les tumeurs carcinomateuses, mais à la consi-

Fig. 174. — InlillrationccUulaiio du tissu graisseux à la pcriphé- dérer COmmC Une espèCC à rie d'un cancer dur du soin. Les vaisseaux; sanguins sont injec- , Wprnhpr a annplp ppf 1p

lés. - Grossissement. 200. V^^^- ^^ emnci a appelé ceue

espèce de ratatinemenl de la glande mammaire cirrhose du sein. — Je reconnais parfaitement que, dans certains cas de squirre , on est en droit de douter du caractère carcinomateux; cependant je persiste à les compter parmi les cancers, et cela par les raisons suivantes : Parmi toutes les tumeurs, le ratatinemenl appartient en propre aux cancers; mais il faut surtout remarquer que les cancers cicatrisants sont très souvent combinés au carcinome ordinaire; la plupart du temps il existe même, à côté des masses squirreuses, une végétation cancéreuse plus ou moins forte, quelquefois sous forme d'un très grand nomI)re de f)etits tubercules cancéreux dans la peau, tandis que les formes tout à fait pures du cancer cicatrisant sont relativement rares. Cette combinaison, qu'on n'observe ni dans la cirrhose du foie ni dans celle des reins, parle donc en faveur des rapports intimes qui existent entre cette néoplasie cicatrisante et le cancer; dans ces cas complexes, les récidives locales ne manquent pas après l'extirpation, pas plus que les tumeurs des irlàndes lymphatiques et les cancers métastatiques dans les organes internes. Il existe, d'ailleurs, identiquement le même rapport, comme l'a fait déjà ressortir llokilansky, entre la sténose du pylore produite par le cancer et certains processus inllammatoires chroniques, qui donnent lieu également à un épaississement des parois de l'estomac et à une sténose du pylore. Quelle que soit l'analogie anatomo-pathologique des deux cas, il ne viendra cependant à l'esprit de personne d'identifier pour cela les deux processus ou de eonsi-

MiniEI SKS A IMMTllKI.II M r.Yl.lNIitlKjl K 883

(Ifi-t-r le cancer du |i\ loïc iuiit'ii;iiil la slcnust' (•(Uiimc une Inrnic spéciale (riiillaininatioii (-iM*i>iii<|iie.

Citons enlin eiu-ore iiiii- lorme de careiimiiK' <lu x-iii. dt-lmlanl eü;alemenl par une indurali«»n de la ,i,dande, alleif^iianl liieiilùl lu |)ean, dans hupiell»- il s"t'(i'nd sctus l'urine de petites nod(»sites, de laenn à envaliir très rapiiienu-nl toute la paidi lluiraei<|ue antérieure, (.e cancer lenticulaire (Sdiuli), squirn; pustuleux ou disséminé (Velpeuu), s'observe tantôt comme l'orm«' primitive, tantôt comme récidive d'un carcinome glandulaire dur du sein extirpé et ne se rencontre pas exclusivement chez les femmes Aj^ées. J'ai vu deux fois se développer ce cancer iiuinédialement à la suite d'une; maslile puerpérale ayant traîné en lonirueur chez des femmes âgées de moins de trente ans. Il s'ajsissait, dans les deux cas, d'une infiltration inllammatoire des seins, «pii avait été mal traitée par des incisions nombreuses, mais toujours insullisantes; taudis ([uc tout le sein avait augmenté de v<»lumc. »ju'il était devenu dur au toucher et que, sou-; l'inlluence de la pression, il laissait, comme une; éponge, écouler du pus par de nombreuses fistules; on sentait déjà dans la peau du voisinage des nodosités disséminées donnant tout à fait la sensation de grains de plomb. Ces cas étaient tout à fait remar([ual)les par l'extension considérable de ces noyaux secondaires dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; à cause de cela, l'extirpation nécessita une perte de substance considérable; les ganglions étaient complètement indemnes. Cette forme noduleuse(on pourrait presque dire tuberculeuse) peut, par coniluence et ratatinement, enserrer la paroi antérieure et latérale du thorax comme dans une cuirasse (cancer en cuirasse, Velpeau) ; la marche est généralement ici plus lente, quoique non toujours, et la tendance aux métastases peu marquée ; néanmoins le pronostic est très mauvais, parce que toute tentative d'entraver l'extension de l'allection par une opération est inutile.

3" Muqueuses à cpitlo'Hum cijiindrique. — La plupart des cancers qui se forment dans le nez et dans l'antre d'Highmore et (|ui s'étendent peu à peu au maxillaire supérieur, aux os sphénoïde et ethmoïde, et à la cavité orbitaire, proviennent de la muqueuse du nez et de celle de l'antre dilighmore.

Les cancers qui se développent en ces points sont le plus souvent composés dacini et de tubuli qui renferment des éléments glandulaires ronds ou cylindriques, et, dans des cas rares, des cellules pavimenteuses. La forme <\ei acini néoformés et leur volume sont très variables; cependant assez souvent la forme en est si nette, si normale, qu'on pourrait les confondre avec les glandes muqueuses normales; ce qui rend cette erreur plus facile encore, c'est l'existence d'une sécrétion muqueuse (jui reste accumulée ilans la cavité de ces glandes néoformces. Si cette sécrétion reste dans un grand nombre d'acini, si la forme des acini néoformés est bien arrondie, si le tissu conjonctif interstitiel est peu développé, les coupes fines et durcies d'une semblable tumeur peuvent avoir une grande ressemblance avec celles du tissu de la glande thyroïde. Le tissu interstitiel, dans ces tumeur>, est le plus souvent extrêmement mou, comme dans les membranes muqueuses qui en sont le siège; il peut même être presque mucpieux. Il est parfois aussi difficile d'éviter la confusion de ces néoplasmes avec les sarcomes plexiformes et les cylindromes.

La consisjlance do ces tumeurs est toujours très molle; l'aspoct blanchâtre, iiK-dullaire et gélatineux; ce n'est que si elles sont très vascularisées qu'elles sont rouge foncé. Les os sont détruits par ces carcinomes, non seulement par une sorte d'usure due à la pression des éléments néoplasiques, comme cela s'observe pour les anévrysmes, mais par une véritable infiltra-

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