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V'vf. 175. — Cancer de la cavité nasale. — Grossissement 200v

tion. Dans les préparations convenablement traitées, on voit d'abord, sur une coupe, les canalicules de Havers élargis et remplis de cellules qui se sont vraisemblablement formées aux dépens des cellules des parois des vaisseaux et qui entourent ces derniers. Outre cela, on. trouve encore une prolifération considérable des corpuscules osseux : chacun de ceux-ci est remplacé par plusieurs cellules, et, tandis que la structure générale de l'os est encore conservée, quoique déjà peut-être alors les sels calcaires soient résorbés, la coupe transversale laisse déjà apercevoir la végétation néoplasique : on voit, au centre, une accumulation considérable de cellules, et rangés d'une façon concentrique, séparés les uns des autres par une substance fondamentale devenant de plus en plus rare, les agglomérats d'éléments cellulaires issus des corpuscules osseux. Peu à peu les cellules dominent, la substance osseuse fondamentale diminue de plus en plus, mais la disposition spéciale propre à la structure anatomique de l'os persiste encore^ bien que ce dernier soit consumé par la tumeur au point qu'il n'en reste pas trace. D'après la théorie epitheliale de Thiersch et de Waldeyer, ces phénomènes ne seraient autre chose que l'expression de la réaction de l'os, provoquée par l'inlillration carcinomateuse; suivant moi, les cellules qui se forment autour des vaisseaux, dans les canalicules de Havers, aux dépens

CAHC1N0MI-; UV llEtlTl M «85

tles corpuscules osseux, sont de jeunes eellul»'.s caninonialciises. et l'an-angemeut des élénieuls cancéreux, arrivés à leur (lév('l(i|i|Miniiil .'(iniplet suivant une disposition qui correspond à la stnicliire de l'c.s, piniive que ces tMéments proviennent d'une proliléralinn des cellulrs «isseu-es préCorniées. Au point de vue des si;jjnes extérieurs et de la niurclie elinitjue, ces

tumeurs présentent quelques particularités qui les séparent des autres carcinomes. On les observe à tout âge, à j^arlir de vingt ans, mais surtout entre quarante et cinquante ans; leur cmissance est toujours rapide, et elles l'ont saillie tantôt par les narines, tantôt au niveau des joues, tantôt à l'angle interne de l'œil ; elles sont parfois nettement limitées, enkystées, ce (|ue l'i^n constate par la palpatinn et ce qui est rendu évident par l'opéiation; parfois elles sont i)lutôt ditl'uses ilans le maxillaire supérieur. Jusqu'à présent, je n'ai vu que rarement ces cancers des glandes muqueuses du visage donner lieu à l'infection ganglionnaire, et je suis persuadé «pie ces patients auraient pu être guéris par une opération complète prati(|uée au déjnit; mais ici il est très difficile de poser le diagnostic de lionne heure, et, tjuand la tumeur a atteint de grandes proportions, l'extirpation ra<licale devient presque impossible. Je n'ai été certain d'avoir enlevé complètement la masse néoplasique chez aucun de mes opérés; toujours la tumeur s'étenilait tellement en haut et en arrière qu'il eut •'•li- dangereux p<jur la vie d'aller plus avant. Aussi ai-je vu souvent survenir une récidive locale, entraînant la mort par marasme ou par compression du cerveau: ou bien encore les patients succombaient à l'étendue de l'opération. Dans aucun des eas dimt j'ai fait l'autopsie, je n'ai vu de métastases.

Dans l'estomac, il n'est jias rare de rencontrer des carcinomes glandulaires, surtout des carcinomes muqueux donnant lieu à des néoplasies deutéropathiques du foie; le cancer du duodénum est très rare. L'extirpation du cancer de l'estomac par l'ablation de l'organe, après avoir été essayée

S86 DES TUMEl'HS

cx|)ci'iiiionlHlenienl sur l'animal, ot reconnue comme coniplèlenicnl justifiée, a été Icnlée chez riionimo d'abord par Téan et Hydygier : les deux patients succombèrent. La première résection du pylore cancéreux qui ait été suivie de succès a été pratiquée en 1881 par Billrotli; depuis, cette opération doit être considérée comme acquise à la thérapeutique chirurgicale. Déjà antérieurement, des l'éseelions d'intestin cancéreux ont été pratiquées avec succès. De tous les carcinomes de l'intestin, les plus fréquents et les i)lus importants au point de vue pratique sont ceux du rectum. Ils sont formés surtout de tubuli glandulaires entortillés et ramifiés, souvent remplis de mucus, recouverts d'épithélium cylindrique, à cellules généralement énormes. Le tissu conjonctif interstitiel est souvent très vasculaire et atteint de dégénérescence muqueuse. Généralement la tunique musculaire est, au début de raffection, hypertrophiée; plus tard elle est envahie aussi par l'ulcération, qui, le plus souvent, se produit de bonne heure.

Les premiers symptômes du cancer du rectum étant constitués d'habitude par la constipation, l'écoulement muqueux et de légères hémorrhagies, les patients sont souvent considérés pendant longtemps comme atteints d'hémorrho'ides, avant que l'exploration digitale ait établi le diagnostic. L'induration et l'infiltration noduleuse, la végétation foliacée du néoplasme commençant habituellement directement au-dessus du muscle sphincter de l'anus, atteignent bientôt toute la circonférence de la muqueuse, de sorte que l'on sent alors un anneau épais, boursouflé, un rétrécissement plus ou moins long. L'ablation ne peut être faite qu'au moyen de l'extirpation du rectum. Sur le rectum excisé, on voit habituellement une ulcération à bords surélevés, renflés, à fond induré et infiltré, et en certains points un ralatinement cicatriciel. Les ganglions inguinaux et rétro-péritonéaux ne s'entreprennent que tardivement; on observe alors aussi des tubuli bien nets recouverts de cellules cylindriques, et souvent des dilatations kystiques, au milieu d'un tissu ganglionnaire en apparence non modifié.

Les malades meurent souvent des suites de la sténose intestinale, du marasme produit parles hémorrhagies et de la décomposition de la masse cancéreuse.

Les glandes du col utérin donneni parfois aussi naissance à des carcinomes à cellules epitheliales cylindriques surtout; ces néoplasmes envahissent d'abord l'utérus, puis peu à peu les parties voisines; enfin ils infectent et infiltrent les ganglions rétro-péritonéaux; ils se combinent aussi avec les cancers à cellules plates et ont une marche absolument semblable à celle de ces derniers. Knlïn, des cancers à structure glandulaire peuvent se montrer dans le larynx sous forme d'infiltration difluse; le néoplasme se substitue peu à peu au cartilage, qu'il corrode, et donne lieu aux sténoses du larynx.

4" (ilauii's salicuircs et proslale. — Les glandes salivaires peuvent être le siège de carcinomes qui cependant ne se développent dans ces organes qu'a un âge avancé, s'accroissent alors rapidement et souvent ont une marche présentant l'aspect d'une inflanmiation chronique, La forme des acini néoformés est souvent plutôt tubuleuse qu'acineuse, et l'on rencontre, à l'extrémité des tubuli reciiuvcits de cellules c>lindri(jues, des jjcrles epitheliales. Ces patients succombent le plus souvent à l'ulcération du néoplasme

r.i.ANKE tuyiuhdf: kt ovaiuks 887

cl ;ui marasmo ju'iii'i'îil ; par stiilc. le- luiiitnir.s iiu'tnslalicjucs suiil ici cxlrt'^menioiit ran-s.

Dans la proslatc »les vieillards se forment parfois des carcinomes 1res vascularisés et de structure acineiisi".

Une statisli(jnc 1res ifitércssanlc, relative aux tumeurs malignes, |iul)liée par U. ^^'vss, élahlit qu'ici aussi rafl'ection nest mortelle que du fait de phrnomènes locaux. I^es fianglions et les parties voisines peuvent bien t^lre infectés, mais les tumeurs secontlaires dans les organes internes s'observent rarement.

o ' (i/iiiiiif thyroïde et ovaires. — Je réunis ici ces deux organes, parce que tous deux dérivent de vraies cellules epitheliales glandulaires et parce que tous deux contiennent des follicules formés par l'étranglement des conduits glandulaires. (^ie< deux organes retournent, quand ils deviennent cancéreux, au l.\'pe eudtryonnaire. e'est-à-dire que les r(dlicules ?e transforment de nouveau en conduits et en lubuli, aux dépens desquels de nouveaux follicules pourront se former par étranglement ; cependant certaines de ces formes earcinoniateuses, généralement rares, consistent uni(|uenient en tubuli cellulaires, sans néoformali<m de follicules. Les individus jeunes, comme les imlividus d'un certain âge, peuvent en être atteints. La marche est souvent suraiguë, en ce sens que les cancers de la thyroïde, à cause de leur extension dans les voies respiratoires, ou bien à cause de la compression externe exercée sur celles-ci, et que les cancers de l'ovaire, à cause de leur rapide accroissement, des adhérences qu'ils contractent avec les parties voisines et de l'ascite précoce qui en résulte, deviennent très danirereux.

J'ai observé chez une femme de trente-deux ans une formation eareinnmateuse papillaire très vaseularisée et présentant la disposition d'une grappe de raisin, qui donna lieu à des noyaux secondaires dilVus du péritoine.

Nous sommes obligés de traiter séparément les dilTérentes formes des carrinomes, à cause des diflérences dans leur marche et leur structure analomique, mais pour le irn'dement nous pouvons les réunir. — On appelle ordinairement le traitement de la dyscrasie careinomatcuse (carcinose) une partie honteuse de la médecine ; je ne suis pas complètement de cet avis. Il est vrai, nous ne pouvons pas guérir la maladie, mais n'en est-il pas de même de beaueoup d'autres maladies aigui-s et chroniques? Pouvons-nous faire cesser un simple coryza à chaque période? Pouvons-nous arrêter la marche des exanthèmes aigus, du typhus? Pouvons-nous toujours guérir la tuberculose? Certes non; dans ces cas comme dans beaucoup d'autres, la maladie poursuit sa marche typique; nous intervenons pmi par les remèdes, mais au moins nous évitons les traitements intempestifs. Dans la carcinose, notre impuissaner thérapeuti(iue ne nous parait si grande que parce que la maladie se termine presque toujours par la mort, et que nous ne pouvons rien pour en arrêter la marche; mais, en vérité, notre thérapeutique est aussi impuissante contre le rhume de cerveau que contre la maladie careinomatcuse; le rhume de cerveau n'est pas une maladie mortelle, voilà pourquoi on ne demande pas au médecin des remèdes pour le guérir; on s'est habitué à le considérer comme inguérissable; il

serait nécessaire qu'on s'habituât également à la marche de la carcinose comme à celle de beaucoup d'autres maladies.

Nous sommes hal)ilués à avouer, dans certains cas, notre impuissance, et si jusqu'ici nous n'avons encore trouvé aucun moyen médicamenteux capable de guérir le cancer, nous pouvons du moins regarder avec orgueil les résultats remarquables (|uc nous avons obtenus par le traitement opératoire, par l'extirpation. Le nombre des cas guéris s'accroît tous les ans. L'intervention opératoire devient plus hardie chaque année, et les résultats défavorables (quoad vitam) deviennent de plus en plus rare«. Au lieu de s'abandonner à une résignation inactive et de considérer l'incurabilité du cancer comme un malheur auquel on ne peut rien, nous devons, au contraire, interpréter très sérieusement la tâche (juc nous devons poursuivre contre cette maladie terrible, et imputer chacun de nos insuccès à un vice dans la technique opératoire plutôt qu'à une absolue inaccessibilité du carcinome au traitement opératoire. Dans le traitement du carcinome, le médecin doit poursuivre deux buts : ou bien extirper aussitôt que possible le néoplasme pour empêcher l'infection, ou bien arrêter celle-ci dans sa marche et diminuer les souffrances du patient.

Depuis que l'on connaît l'affection cancéreuse, on est à la recherche de remèdes qui puissent la guérir complètement; il n'y a pas de médicament énergique, pas de méthode diététique, pas de source minérale qui n'aient été recommandés comme un moyen infaillible contre le cancer et auquel on n'ait ajouté foi. Je serais obligé de mettre au jour toute la matière médicale ancienne et moderne si je voulais vous exposer tout ce que les hommes ont écrit et pensé sur cette question. Comme toutes les maladies incurables, la carcinose a été une mine exploitée parles charlatans, et, dans ces dernières années encore, on a vu des charlatans promettre certainement la guérison de cette maladie au moyen d'arcanes spéciaux. Malheureusement, tout était mensonge, ou ce qu'il y avait de vrai dans ces traitements était connu depuis longtemps.

L'éliologie ne fournit aucune donnée pour le traitement, car nous savons bien peu de chose des causes qui font que certaines tumeurs sont si infectieuses, tandis que d'autres ne le sont pas. Une chute, un coup, peuvent, dans quelques cas, être la cause occasionnelle du développement de la maladie, mais non créer la prédisposition aux affections cancéreuses. Dans certains cas, on a constaté l'influence de l'hérédité. Des circonstances extérieures diverses peuvent hâter la marche de cette all'ection, mais non pas la produire. Hien de tout cela ne saurait trouver d'application dans la thérapeutique. Il n'y a pas de spécifique contre la carcinose; cependant je ne veux pas dire par là que tout traitement interne soit inutile et à rejeter. Loin de moi cette idée.

On donnera des remèdes à l'intérieur quand on observera des symptômes qui indiciuent l'emploi d'une médication déterminée. Dans tous les cancers on doit s'efforcer de maintenir l'organisme intact aussi longtemps que possible ; par conséquent, tuusles modes de traitement débilitants (sudorifiques, altérants, purgatifs, frictions mercurielles méthodiques, etc.) doivent être déconseillés. Contre lanémie, on donnera des préparations ferrugineuses,

THAITEMENT HES CARCINOMES 889

dt' la i|iiii\ino j^polifes doses, des amers pour favoriser la digestion: dans le cas d'une nutrition insufllsanle, l'huile de l'oie de morue et d'autres corroborants. Un anli(|ue moyen préconisé contre le carcinome est l'arsenic, qui a toujours été employé; récemment un observateur sans pn-jugés, Esmarcli, a déclaré que l'arsenic, donne jusqu'à intuxication, t-xenjail manifestement une iniluence sur le développement du carcinome. On n'est jamais arrivé, jusqu'à présent, à guérir de cette façon le cancer, mais je ne puis (jue conlirmer l'opinion d'Ksmarcli; j'ai vu, dans deux cas de cancers inopérables, se produire, à la suite de l'administralicm inlcrni' de l'ar^-nic, un arrêt manifeste dans la marche de l'allection, et une amélioration telle des symptômes locaux que, pendant quelque temps, j'ai conçu des doutes sur l'exactitude de mon diai;nostic.

Je pense donc que l'on doit, en toute circonstance, essayer ce moyen; depuis trois ans je fais prendre, même à tous les individus carcitiomateux <]ui ont été opérés, de l'arsenic d'une façon suivie. Busch a employé, pour les carcinomes épithéliaux superficiels, surtout comme traitement consécutif et pour empêcher la récidive, le lavage régulier de la peau avec des solutions alcalines faibles; il attribue certains avantages à cette pratique, surtout au point de vue prophylacti(|ue. Le prétendu spécifique vanté dans ces derniers temps, le condurango, n'a malheureusement pas donné un seul succès; de même que la teinture de gaïac et d'autres moyens vantés par les charlatans. Parmi les sources minérales, celles ipii sont puissantes : Aix-la-Chapelle, \Viesbaden, Carlsbad, Kreuznach, Ilhênie, sont nuisibles; il ne faut recommander que les eaux thermales indilîérentes, Ems, Gastein, Wildbad; on peut prescrire aussi la cure de lait et de petit lait, l'air fortifiant des montagnes. Le séjour dans les pays méridionaux n'a pas grand avantage. Vers la fin de la maladie, quand les forces s'épuisent, il faut surtout prescrire un régime fortifiant, de facile digestion, et enfin quand les douleurs augmentent, l'emploi judicieux des narcotiques soulagera le malade et préparera une mort moins pénible; la participation des organes internes à la maladie peut présenter des indieation? symptomatiques particulières sur lesquelles je ne peux pas m'étendre ici. C'est tout ce que j'ai à vous dire du traitement interne, indiqué en l'absence d'un diagnostic incertain ou encore quand r<;>pération Uf semble pas absolument ou ne semble plus indiquée.

(Juant au traitement externe, il s'agit d'abord de faire disparaître la tumeur; pour cela on peut se servir du bistouri ou des caustiques; la ligature et l'écrasement ne p<'uvenf presque jamais être employés dans ces cas; le dernier moyen peut, à la ritrueur, trouver son indication dans l'amputation du pénis et dans l'amputation de la langue.

Mais avant de parler des avantages de l'une et de l'autre méthode, il faut répondre à la question suivante : Est-il utile d'opérer, alors même que l'opération peut être faite facilement et sans mettre la vie du malade en danger?Sur ce point, il y a divergence dans les oiiinions des chirurgiens les plus experts. Il y a des opérateurs qui ne touchent jamais à un cancer. Ils disent : l'opération est toujours inutile, parce qu'il y a des récidives; si l'on opère les récidives, d'autres se reproduisent d'autant plus vite. Ils prétendent même que

sno

OES Tl'MHI'RS

plus souvent on opère localomcnt, plus le développement de tumeurs lymphatiipies secondaires et de cancers métastatiquos est rapide; dans leur opinion, la tumeur locale serait une espèce de dérivation contre linfection générale : on ne pourrait donc pas enlever ce produit morbide sans favoriser la manifestation de la maladie en d'autres endroits: si l'on voulait à toute force fain^ disparaître la tumeur, il faudrait d(''river les humeurs morbides sur un autre point, par exemple en établissant un ulcère artidciel au moyen d'un cautère ou d'un séton. Il est inutile de dire que ces mêmes médecins considéreront aussi comme dangereux de combattre la transpiration fétide des pieds, ou de guérir la croûte de lait des nouveau-nés. — On peut faire un grand nombre d'objections à ces opinions tirées de la vieille pathologie humorale : d'abord cdles manquent absolument de preuves; bien plus, l'expérience démontre qu'elles sont en partie fausses. Nous considérons comme un fait positif et qui peul être constaté par l'observation journalière que le déveluppement des tumeurs ganglionnaires dépend du développement des tumeurs primitives; nous avons déjà dit que la participation des ganglions lymphati(|ues à la maladie carcinomateuse est due, d'après toutes les analogies, à une contagion locale, provenant non pas du sang, mais de la tumeur primitive, (juel qu'en soit le mécanisme. Il est vrai qu'après l'extirpation d'un cancer du sein ou de la lèvre, des gonllements ganglionnaires qui n'étaient pas sensibles avant l'opération peuvent se montrer, mais il faut remari[uer que l'alTection de ces ganglions lymphatiques peut être assez insignifiante à son début pour échapper atout examen. La connaissance de ce fait a déjà produit des conséquences pratiques : beaucoup de chirurgiens extirpent toujours aussi les ganglions qui, d'après l'expérience, sont intéressés de bonne heure, môme quand ils paraissent indemnes de tout gonllemenl. — L'existence d'un cancer primitif et secondaire des ganglions lymphatiques peut-elle hâter ou retarder la marche ultérieure de la maladie, le développement de tumeurs métastatiques, l'état général cachectiijue? C'est là une question qui ne peut être résolue, parce que la marche de la maladie n'a pas une durée bien déterminée: s'il en était ainsi, on pourrait, par la comparaison des cas opérés et des cas non opérés, établir une règle sur l'inlluence de l'intervention chirurgicale. On pourrait arriver à un résultat approximatif, en comparant des cas qui se ressemblent sous le rapport de l'âge, delà conslilulidii. de la nature de la tumeur, etc.; mais comme la distinction exacte des dillerentes espèces de carcinomes et, par conséquent, une classification précise des cas n'ont été établies et admises généralement que dans ces derniers temps, on ne peut pas encore s'attendre à des résultats définitifs; les observations d'un seul chirurgien suffisent rarement pour établir de pareilles statistiques. — En étudiant les carcinomes épilhéliaux, on remarque que les tumeurs métastatiques se montrent très rarement lorsqu'un grand nombre de ganglions lymphatiques •sont malades; ce fait tend donc à établir que la maladie ne devient pas plus intense \mr ce développement considérable de tumeurs locales, et que les carcinomes des ganglions lymphatiques n'augmentent pas la disposition aux tumeurs métastatiques.

A la question : Les carcinomes doivent-ils être opérés ou nonV on ne

TU\ITE>IENT l»[:S CAItClNOMKS 891

pourra répoiidn« qiit^ par iiiif >talisli(pii' rxaclc' des cas opérés el par les icsullals »le rtiLtseivalioii »les patients pendant |)lu>icnrs années après lexlirpation, car les résultats publiés autrefois ne nous renseignent nullement, outre que le diaj;noslie y est encore suj.l à eaiition. Aujourd'liiii. il existe, comme nous l'avons dit, des statislitpies iiien l'aile> à eel é^'ard, si iiièine le nombre des cas (pTelles eoinporlenl est encore j)eu eonsidéraltle. (les ti-avaux mellenl en évidence le l'ail iniporlaiil de la curahililé du cancer |>ar l'opération; en outre, ils prouvent ipTen ui-n-ral l'opération assure unr prolongation de la vie, si même elle n'est pas suivie d'une fiui'-rison radicale et si les malades unissent par succomber à leur alVeclion. Mais l'upératinn n'eùt-elle que ce dernier avantage, elle serait encore iruliipiée dans linieret du malade.

Quand l'exlirpalion complète est impossible, il laut ilu moins rendre l'afl'eclion supportable. (Vest pounpioi il jieul èfi-e in<liqué de faire, ou bien uni' extirpation partielle, afin que le patient, incommodé par le volume, par des hémorrhagies provenant des points ulcérés, par la fétidité, etc., soit au moin,>5 soulap:é. Ou bien encore on entreprendra des opérations, ne toucbani pas au néoplasme, mais remédiant aux accidents qui en résultent; ainsi on fera la trachéotomie dans le cas de carcinome du larynx, l'anus artificiel dans le cas de cancer de l'intestin, la gastrotomie dans le cas de cancer donnant lieu à ia striclure du cardia, etc. Si enfin on ne peut, en aucune façon, arrêter la marche de raffeclion, je considère qu'il esl du devoir du médecin de tromper le malade sur l'incurabililé de sa maladie, tout en renseignant les proches parents sur la gravité du cas. Où le médecin ne jieut pas guérir, il doit soulager les soufl'rances morales et physiques. Peu d'hommes possèdent la tranquillité d'esprit, la jv>ignalion ou la force de caractère, appelez cela comme vous voudrez, pour passer gaiement le tenqis ([ui leur reste encore à vivre, lorsqu'ils savent qu'ils sont atteints d'un mal incurable. Les malades, quoique en apparence tranquilles, vous sauront peu gré de leur avoir fait des ouvertures trop sincères sur ce qui les attend. Sftus ce rapport, vous serez souvent embarrassés comme médecins, et dans l'indécision sur ce que vous devrez faire; il est certain qu'ils sont rares, ceux qui exigent la vérité du médecin, quand il s'agit de la mort : mais j'abandonne à votre tact, à votre connaissance du corps humain, à votre sentiment, le soin de vous guider, dans chaque cas special.

Si, par l'opération, nous ne pouvons pas détruire la prédisposition carcinomateuse, la dialhèse, nous pouvons du moins, en intervenant de bonne heure, empêcher l'cxlensinn de l'afl'eclion, et parfois même l'infcctitjn liunglionnaire.

Si les guérisons conqjlèles sont enc»u'e rares à présent, relativement à la fréquence des cas et à celle des opérations pratiquées, je suis «lavis que leur nombre augmentera quand les médecins ordinaires des familles, qui, généralement, s»tnt les premiers consultés pour ces alVections. se décideront a conseiller pintùl rtxtiri)alion. au lien de perdre un temps précieux à l'emploi de moyens indifférents et au lieu de n*- renvoyer les patients aux chirurgiens spécialistes que lorsque la maladie locale s'est étendue ou a atteint les ganglions et qu'il n'est plus possible de l'aire avec cerlilude une

ablation totale. Les succès, de plus en plus nombreux, fournis par les statistiques, non seulement pour les cancers des lèvres et du visage, mais enclore |iour les carcinomes du sein, et môme pour ceux de ces derniers qui sont compliqués d'indurations ganglionnaires, doivent encourager les chirurgiens consciencieux à faire tous leurs efforts pour établir leur diagnostic le plus tôt possible, afin que l'extirpation puisse être pratiquée plus souvent au début du mal. Il semble de plus en plus certain que, la plupart du temps, la récidive se fait par continuité, c'est-à-dire qu'il ne s'agit pas d'une récidive de la maladie à proprement parler, mais bien d'une extension de l'affection primitive, que certains foyers existant à l'époque de l'opération n'ont pas été enlevés, parce que l'on n'avait et parce que l'on ne pouvait avoir aucun pressentiment relativement à leur existence. L'avenir nous apprendra s'il est possible de réduire le nombre de ces opérations incomplètes: nos clîorts doivent donc tendre h trouver des signes pratiques nous permettant de reconnaître, dans les tissus en apparence sains, les débuts de la maladie, tandis qu'aujourd'hui nous avons pour but, en extirpant le carcinome aussi largement que possible, d'en enlever tous les rudiments. Néanmoins toute la persévérance des chirurgiens n'aura qu'un résultat partiel, si le vulgaire n'est pas instruit de la gravité possible de toute tumeur, quelle qu'elle soit. Il faut donc, pour le médecin comme pour le public, que cette funeste habitude de considérer le cancer comme un noli me tangere et de ne penser à l'opération que si des altérations esthétiques ou fonctionnelles surviennent, prenne fin. Non seulement chaque médecin a pour devoir d'extirper les cancers, mais il faut encore, si même il ne fait que peu de chirurgie, qu'il démontre, au malade qui le consulte pour une tumeur de nature maligne ou suspecte, la nécessité d'une extirpation aussi hâtive que possible.

A côté des motifs qui peuvent nous engager à opérer, il existe des indications locales importantes qui demandent l'intervention chirurgicale, c'est lorsqu'il s'agit d'empêcher aussi longtemps que possible le progrès de la maladie sur des parties dont l'atteinte entraîne nécessairement la mort. Si même on peut s'attendre, dans la plupart des cas, à une récidive locale, pendant des mois ou même des années, la vie peut n'être pas directement en danger. Quelquefois il s'agit aussi de préserver d'une destruction complète des parties de la face, telles que les lèvres, le nez, les paupières, qu'on peut remplacer après l'opération par une autoplastie. Si l'on considère ces opérations comme inutiles par la raison qu'on ne peut pas guérir le mal, on a tort, car d'abord nous ne savons pas si nous n'obtiendrons |ias une guérison complète, et ensuite, par l'opération, nous rendons la vie plus agréable au patient, pour un certain temps, peut-être même pour la plus grande partie du temps qui lui reste encore à vivre. On aurait lieu d'être très content si par une opération ou un traitement quelconque on pouvait donner, même passagèrement, à un individu atteint de tuberculose avancée, autant de force et de jouissance de la vie que cela arrive pour beaucoup d'individus délivrés par l'opération d'une grande tumeur ■carcinomateuse. En un mot, il existe une série de cas où nous pouvons intervenir utilement par l'opération: il y en a même beaucoup oii l'on

TIIAITEMENT DES HAUOINOMES H[V.\

fti^irait. à mon avis, d'iiiie inaiiiùrt' cruelle, >i Inii refusait d'opérer. Il y a d'autres cas, il est vrai, où il est plus dillicile de se dt-eider. Dans les formes à marche lente, comme par exemple dans le s(|uirre, je crois qu'il est permis de faire une djjération ipii n'ulTre pas de datip-r par ellemême, sans (pi'elle soit réellement eoiinnandée par la nécessité. Mais s» une paupière est détruite, si le nez est perdu en partie ou en totalité, alors l'opération est indiquée, dans le premier cas pour proléger le globe de l'œil, dans le second pour remplacer une perte de substance très désagréable, d'autant plus (jue dans ces ca> f)n n'observe souvent aucune récidive locale. Il n'y a <iu'une circonstance «|ui m'empètlierail d'entreprendre une opération dans ces cas; ce serait un étal de grande faiblesse chez un individu très Agé ; du moins il est interdit de faire chez le vieillard des opérations plastiques d'une grande étendue; la perte de sang inévitable pendant l'opération et rtd)ligation de garder le lit [»euvenl suffire pour enlever le malade. Autre question : faul-il opérer ou non, lorsque le siège de la tumeur est dangereux, c'est-à-dire lorsque l'opération peut se terminer j5ar la mort, ou du moins qu'elle présent(; autant de chances d'insuccès que tle succès'.' Dans ces circonstances, la naturt,' du cas spécial entre en ligne de compte, il est impossible de faire là-dessus des réilexions générales; l'opinion sur le danger d'une opération dans un cas donné varie selon les chirurgiens et l'individualité des malades; cependant il faut en principe n'opérer que lorsqu'on peut enlever toutes les parties malades; il ne faut jamais entreprendre une demi-opération, en laissant des 7'estes de tumeur, à moins d'indications spéciales {fortes ftémorr/iagies, décomposition considérable). Sous ce rapport je ferai observer quil ne faut opérer que dans les tissus sains et qu'il faut s'éloigner de 1 i/.2 à 2 centimètres, si faire se peut, de Vinfiltration sensible au toucher; alors seulement on est sûr d'enlever toutes les parties malades. On peut quelquefois, dans ces cas désespérés, prolonger la vie par des opérations très hardies, mais en général on verra, dans ces circonstances, mourir beaucoup plus d'opérés qu'on n'en verra se rétablir.

Nous arrivons maintenant à l'appréciation des caustiques les plus généralement employés contre les tumeurs cancéreuses. Dans le cours des temps, l'opinion sur les caustiques a beaucoup varié; tantôt on leur a donné la préférence sur les autres moyens, tantôt on les a rejetés en principe. La plupart des chirurgiens contemporains inclinent vers celle dernière manière de voir, que je partage également.

En principe, je donne la préférence à l'opération par le bistouri et les ciseaux, et cela parce que je sais alors exactement ce que j'enlève, et que je puis juger en toute sûreté si tous les tissus malades ont été enlevés. Je considère donc l'opération sanglante des cancers et des tumeurs en général comme la règle. Il est vrai que, comme toute règle, celle-ci a ses exceptions. Chez les personnes très âgées, chez les malades anémiques, ou chez ceux qui ont trop peur du bistouri, on peut se servir des caustiques, et si l'on en continue l'emploi avec méthode et assez longtemps pour que tous les tissus morbides puissent être détruits, le résultat peut être favorable. Quand on se place au point de vue physiologique, les caustiques ont quelques

avantai^os pour eux; on peut supposer que le liquide causliquc péiiMre dans les plus lins vaisseaux lymphatiques qui participent à la maladie et détruit ainsi »'(iinplètoment la matière morbide kn-nle; c'est ce qui explique qu'un pathologislf aussi distingué que Waldeyer ait en principe déclaré les caustitjues supérieurs aux opérations sanglantes. Mais cette hypothèse ne se conlîrme pas, car le caustique forme avec le tissu qu'il touche une combinaison intime, solide, qui l'cmpéche d'étendre son action au delà. On a prétendu, dans le temps, que les récidives ne se montraient pas aussi vite après l'emploi des caustiques qu'après l'opération au bistouri, cependant ce fait ne s'est pas confirmé; je n'admets donc que les exceptions citées plus haut.

Huant au choix des caustiques, je donne la préférence au chlorure de zinc pour la destruction des cancers ; vous pouvez l'employer sous forme de pâte ou sous forme de flèches. S'il s'agit de cautériser une surface, vous préparez une pâte avec parties égales de chlorure de zinc pulvérisé et de farine en ajoutant un peu d'eau, et vous l'appliquez sur la surface ulcérée. Si vous voulez cautériser plus profondément, vous faites délayer une partie de chlorure de zinc dans trois parties d'eau, vous l'étendez sous forme de gâteau et vous faites sécher; cette masse se laisse facilement diviser avec un instrument tranchant. Vous coupez avec un couteau de petits cylindres pointus, épais de o millimètres à 1 centimètre, vous faites avec une lancette étroite une ponction dans la tumeur, et vous y enfoncez la flèche caustique ;\o\ia répétez cette opération jusqu'à ce que la tumeur soit farcie •le ces flèches, qui peuvent être à une distance de 2 centimètres l'une de l'autre. Après cette cautérisation, on observe pendant quatre à cinq heures une douleur modérée (qui peut cependant devenir très violente lorsque la pâte est molle), et, le jour suivant, vous trouvez la tumeur transformée en une eschare blanche. Cette dernière se détache au bout de cinq à six jours, un peu plus tôt lorsque les tumeurs sont molles, et plus lard lorsqu'elles sont dures. Après la chute de l'eschare, si la cautérisation a été poussée assez avant dans les tissus sains, on trouve une plaie couverte de bourgeons charnus de bonne nature et qui se cicatrise bientôt; sL la masse carcinomateuse se montre de nouveau, on répète la cautérisation avec la pâte ou les flèches.

On peut toujours reprocher à ces cautérisations d'être ([uelquefois très douloureuses et d'un efîet incertain, car on ne sait jamais jusqu'où s'étend l'action du caustique, cependant il y a des cas, je vous l'ai dit, ou l'on peut les mettre en usage. D'autres caustiques sont beaucoup vantés : la pâte de Vienne, la pâte arsenicale, le beurre d'antimoine, le chlorure d'or, etc. ; «)n se sert plus rarement de Tiodure de potassium, de l'acide chromique, de solutions concentrées de chlorure de zinc, d'acide nitrique fumant, d'acide sulfurique, du brome, etc. Dans ces derniers temps, on a pratiqué l'extirpation de cancers de certaines régions, soit au moyen de la galvanocauslique, soit au moyen du thermocautère. Ces procédés ne rentrent cependant pas dans la classe des caustiques à proprement parler, en effet ce n'est pas le tissu néoplasique qui est brûlé ainsi; l'action se porte sur le tissu sain, <|ui dans ce procédé t'st coupé par le fer rougi.

il n'y a pas longtemps, von Langenbeck a employé le thermocautère pour

THMTEMKNT DES CAItCINOMI'.S SUrJ

l'ampulalit)ii de la lan^^'iu', d'alutnl parce (lu'aiiisi l'opération rst plus coiijniode et ne »lonne pas lieu ;\ »les perles de sang, et ensnilt; parce ({u'après l'ablalion de la partie malade on peut encore cautériser et détruire les tissus sains dans une grande étendue, ce qui donne plus de garanties au point de vue de l'extirpation totale. Vous voyez (|ue dans le procédé de Langtnbeck on combine la cautérisation à l'excision inécanifjuc du néoplasme.

Je vais encore vous donner quelques conseils sur I<î traitement local des ulcères cancéreux, lorsqu'ils ne se prélent plus ou ne se sont jamais prêtés à une opération. Il y a des cas inoperables, où la végétation des masses cancéreuses sur la plaie lait une saillie énorme, fatigue beauc<tup les malades et les épuise; dans ces cas on peut i'uire des cautérisations partielles, s(jit avec les caustiques, soit avec le fer rouge; par la destruction palliative des masses végétantes, un arrive (piebpicfois à des résultats tout à fait satisfaisants. L'indication jirincipale du traitement de ces malades est l'ournie par la décomposition qui se fait à la surface des ulcères et qui est souvent d'une féli lité borrible; dans quelques cas, c'est la douleur qui l'emporte sur les autres symplùmes. Pour tarir la sécrétion de mauvaise nature, le fer rouge rend lré(|uemment de très bons services; on diminue encore la fétidité par des compresses imbibées d'eau chlorurée, de vinaigre de bois purilié, de créosote, d'acide phénique, de permanganate de potassium, d'acétate d'alumine, ou bien encore en saupoudrant de poudre fine de charbon. Le charbon, comme vous l'avez appris en chimie, absorbe facilement les gaz et peut être utilement employé, malheureusement il salit tellement l'ulcère qu'on a cessé d'en faire souvent usage. Un très bon désinfectant et très bon désodorisant est la poudre d'iodoforme; on peut aussi, en appliquant chaque jour de la charpie imprégnée de perchlorure de fer et desséchée, détruire la surface des tissus néoplasiques et faire ainsi disparaître l'odeur. Dans un cas de carcinome du sein ulcéré sécrétant une sanie tellement infecte qu'elle désespérait la patiente, Billroth, après avoir tout essayé, a eu beaucoui» à se louer de l'application de ligues fraîches et cuites.

Quant aux douleurs dans les tumeurs carcinomateuses ulcérées, on les a combattues localement par les narcotiques; par. exemple, on a saupoudré les surfaces avec de l'opium en poudre; cependant les narcotiques, administrés à l'intérieur ou sous forme d'injections sous-eulanées, agissent plus sûrement, et on |teut, chez ces pauvres patients, renouveler ces injections aussi souvent qu'il est nécessaire. Je vous recommande surtout la persévérance dans les soins à donner à ces pauvres malheureux et dans les efforts que vous tentez pour calmer leurs souffrances. Il est triste pour nous de ne pouvoir faire davantage dans ces cas, mais il ne nous est pas permis d'abandonner ces patients à leur triste sort. Le médecin sérieux et soigneux qui parvient à atténuer quel([ue peu les souffrances que provo(|uent dans les derniers mois ou les dernières semaines le cancer ulcéré, paraît aux yeux du malade un être supérieur.

Quelqid's considérations sur le diagnostic clinique des tumeurs.

Je ne puis vous en vouloir, si tout ce que je vous ai dit sur les tumeurs n'est pas encore parfaitement clair dans votre esprit; et, pour votre consolation, je vous (lirai que je me trouvais dans le même cas lorsque j'ai enteiidu jiour la première fuis exposer tous ces faits. Ce n'est qu'une longue élude et i'exereice dans le diagnostic diflerenticl des tumeurs, exercice que vous ne pouvez faire qu'au lit du malade, qui vous permettront de vous mouvoir sur ce terrain difficile avec quelque certitude. La consistance de la tumeur, son aspect extérieur, les rapports qu'elle affecte avec les tissus environnants, son sièye, sa croissance plus ou moins rapide, làge du patient : voilà les points de repère dont on part pour porter un jugement; tantôt c'est l'une de ces conditions, tantôt l'autre qui décide la question. Prenons un exemple : Un homme dans la cinquantaine vient vous trouver, il est bien bâti et fort pour son âge; depuis nombre d'années il porte une tumeur sur le dos, qui ne lui causait aucun embarras; c'est seulement depuis qu'elle a atteint presque la grosseur d'une tête d'enfant, qu'elle devient incommode. La tumeur est molle, élastique, elle n'est ni tendue ni fluctuante, elle est mobile sous la peau ; cette dernière se trouve à l'état naturel ; il n'y a jamais eu de douleurs dans la tumeur, on n'en provoque pas par l'examen. Le diagnostic est très facile dans ce cas : en considérant la région, le siège dans le tissu conjonctif sous-cutané, la croissance lente, indolente, etc., il ne peut guère être question que d'un lipome, peut-être d'une tumeur molle de tissu conjonctif, cependant la plus grande vraisemblance parle en faveur d'un lipome. Prenons un autre cas : Une femme vient vous trouver, ayant une tumeur du sein ; cette tumeur est dure, bosselée, elle a la grosseur d'une pomme; à sa surface on voit quelques parties de la peau qui sont rétractées en dedans; la peau adhère complèlemeut à la tumeur. De temps en temps il y a eu des douleurs lancinantes, la pression sur la tumeur est également sensible; les ganglions axillaires, du côté où se trouve la tumeur du sein, donnent une sensation de dureté. La femme est âgée de quarante-cinq ans, elle est bien nourrie et présente les apparences de la santé. Dans ce cas encore, le diagnostic est facile : il s'agit ici d'un carcinome : 1° parce que, à l'âge où se trouve cette malade, les tumeurs cancéreuses se développent le plus souvent dans le sein, tandis que l'adénome et le sarcome se montrent d'ordinaire plus tôt ; 2" la consistance pourrait parler en faveur d'un fibroïde, mais le fibroïde s'observe très rarement dans la glande mammaire ; le gonflement des ganglions lymphatiques s'oppose aussi à l'admission de celte idée, tandis qu'il parle en faveur du carcinome ; 3" les carcinomes sont douloureux à un certain degré, comme dans le cas cité; les sarcomes et les fibroïdes ne le sont pas. Nous pourrions appuyer ce diagnostic sur d'autres motifs encore, mais ce que nous en avons dit doit suffire. Considérons encore un troisième cas : Un garçon de dix ans est atteint depuis deux ans d'un gonflement modérément douloureux de la partie moyenne de la mâchoire inférieure, ce gonllemeut a augmenté lentement; les dents sont tombées a cet endroit, sans avoir été malades; le gonflement de l'os est régulièrement arrondi et

DIAGNOSTIC i:i.l.MOI K HKS TllMKL'US 897

s'i'teiul d('[>uis Ifi pn'iiiii'n! iii(»l;iii-c d'mi côlù juscju'a la molaire rorresponilanle de l'autre; en lias il a la dureté de l'os ; eu haut (dans la bouche), où il est recouvert par la muqueuse, il présente une résistance élastique. Ce uonflenjent osseux peut-il être la eonséquenee d'un processus inllaniuiatoire chronique, dune carie ou il'une nécntse? ("-ela n'est pas vraiMinMahle : l" parce que la douleur a toujours été l'aihle; 2" parce (pi'il n'y a pas de suppuration, qui fait rarement défaut lorsque la niAchoire est le siège d'une inllaniuiation osseuse datant de d<'ux ans; 3" parce (jue le gonlleinent est bien limité et très uniCornu-. taudis (pie les dépôts osseux dans la carie et la nécrose ne le sont généralement pas; 4" parce que, à l'âge où se trouve le malade, des inllanimations osseuses de cette élciulue ne se rencontrent pas souvent, excepté après l'intoxication phosphorique, ce qui n'est pas ici le cas. Nous avons donc allaire à une tumeur : peut-être à un cancer méduHIaire? l'âge du malade y prédispose, cependant la tumeur est dure, la destruction du tissu osseux n'est pas considérable; l'os, à ce (juil semble, n'est qu'écarté par un néoplasme qui s'est développé dans la cavité médullaire, la croissance serait aussi trop lente pour un cam-er médullaire. Est-ce une exostose? mais la tumeur est lr<q) n»olle du côté de la bouche, on peut pénétrer facilement dans la tumeur par en haut au moyen d'une aiguille fine. Est-ce un enchondrome? la consistance, la forme, le mode de croissance, l'àge du malade, s'accorderaient parfaitement bien avec cette idée, mais non le siège; les enchondromes dans la partie moyenne de la mâchoire inférieure sont excessivement rares à cet âge. C'est un ostéo-sarcome central probablement à cellules géantes : tous les phénomènes viennent confirmer ce diagnostic, et vous savez que ces tumeurs de la mâchoire inférieure sont fréquentes dans la jeunesse. Je dis : vous savez; je devrais dire : vous l'apprendrez peu à peu, avec le temps; et chaque fois (|uc vous aurez examiné à la clinique un malade porteur d'une tumeur, je vous donne le conseil de relire à la maison ce qui a rapport à ce cas, de le comparer à la description générale des tumeurs, que je vous ai donnée. Si vous vous êtes exercés pendant quelque temps de cette façon, vous aurez bientôt une idée plus claire de ces maladies et tous les détails se graveront dans votre mémoire.

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