RÉUNION PAR LES EMPLATRES

d'un peu iraleool roctilié, dissolution dont ou enduit une"plè(;(; do papier ou lie soie mince, mais résislanle; souvent on badigeonne la face libre du lissu avec la teinture (h; benjoin pour le parfumer. Cette pratique a l'inconvénient d'irriter la plaie et de favoriser la suppuration. L'emplâtre se dissolvant facilement dans l'eau, il peut devenir utile, une fois qu'il adhère, de le recouviir d'une eouelie do, col/tullnn.

Le coUodion est une dissolution, dans un mélange d'alecjol et d'étlier, de fidmicoton; si l'on enduit de ce liquide l'emplâtre et les parties environnantes de la peau, l'étlier s'évapore prompleuicnt, et il reste une pellicule très fine, qui rétracte «pudquefois assez fortement la peau et ne se dissout jjas dans l'eau. L'aslriction ipie le collodion fait subir au tégument peut encore être utilisée en vue d'une autre indicatiiui. Ainsi, on peut l'étendre soit directement sur la peau, soit sur une couche d'un tissu de coton à larges mailles (gaze) dont on a eu soin de couvrir d'abord la surface enllammée, ijui, de cette façon, supporte une pression légère et uniforme. Gardez-vous, si vous voulez employer le cidlodion pour fixer l'emplâtre, de le porter directement sur la plaie; il en résulterait non seulement une douleur inutile, mais encore quelquefois une inflammation et une suppuration que, précisément, vous voulez éviter.

Si le derme a été divisé et si l'emplâtre doit vaincre une certaine tension pour afl'ronter les bords de la plaie, le talfetas d'Angleterre ne suffit plus; vous devez alors vous servir de ïemplâlre af/Äe*//" proprement dit. Nous en avons deux espèces principales, sans compter les nombreuses modilications proposées pour le rendre soit meilleur, soit moins coûteux, h'cmplûtre ad hes if, noire agglulinatif ordinaire, le diachylon.est formé d'huile d'olive, de litharge, de colophane et de térébenthine. On l'étend à l'état liquide sur de la toile (ce qu'on appelle en France le sparadrap), que l'on a l'habitude de découper en bandelettes, pour les appliquer sur la plaie après en avoir rapproché les bords, qui restent ainsi réunis. Cet emplâtre, s'il est récent, adhère parfaitement, mais il finit par se décoller quand il est couvert de compresses humides; la peau, si elle est très sensible, est irritée après des applications répétées d'agglutinatif; on peut dans ces cas en employer un autre, ['emplâtre de céruse (emplâtre adhésif blanc de la pharmacopée prussienne), préparé avec de l'huile d'olive, de la litharge, de la céruse et de l'eau chaude. A la vérité, il colle beaucoup moins, mais en revanche il ofl"re l'avantage de moins salir les bords des plaies. — Un mélange de l'un et de l'autre diminue les inconvénients et réunit les avantages de chacun.

En général, lorsqu'il s'agit de grandes plaies, on évite, aujourd'hui plus qu'autrefois, de se servir du sparadrap, et l'on aime mieux recourir à la suture. Pour réunir les plaies par ce dernier moyen, nous ne choisissons en général qu'entre deux espèces de sutures, la suture à points séparés, suture entrecoupée, et une variété de celle-ci, la suture à plaques, et la suture entortillée. L'objection qui consiste à dire que nous entretenons les bords le la plaie dans un état d'irritation continuelle en y laissant séjourner un orps étranger, fil ou épingles, a bien quelque chose de fondé, mais elle est peu importante comparativement aux avantages immenses que nous

assure le contact imnicdial des surfaces de la plaie par le moyen de la salure. Il en résulte que, sauf les emplâtres agglutinatifs, presque tous les movcns que la cliirurgic ancienne et moderne s'est évertuée à substituer à la suture ont chaque fois été abandonnés après avoir joui d'une faveur éphémère. La suture n'a pas encore été remplacée, pas plus que la ligature, et il n'est pas probable que jamais elle puisse l'être.

Il y a quelques parties du corps, telles que le cuir chevelu, les mains et les pieds, nù cerlaiiis ciiirtirgiens évitent les sutures, parce que les processus inllammatoires qui peuvent s'y produire, et que l'on a mis souvent sur le compte de celte opération, prennent facilement un caractère dangereux: je dois cependant reconnaître qu'ici encore les préjugés ont joué un grand rôle; en général, les plaies de la tête prédisposent facilement aux inllammations delà peau et du tissu cellulaire sous-cutané, et jusqu'à présent des études slatisli([ues, faites sur une grande échelle, n'ont pas encore prouvé que cette prédisposition puisse être beaucoup exagérée par l'irritation provenant de la suture. Il y a de ces articles de foi qui se transmettent de professeur à élève, de manuel à manuel; beaucoup d'entre eux sont des espèces de traditions hippocratiques pleines de vérité pratique, d'autres ne se fondent que sur des observations dues au hasard et sur des préjugés qui en sont le résultat. De ce nombre est, à mes yeux, la défense de coudre les plaies de la t(Me. En passant bien en revue les résultats de mon expérience, je trouve plus de cas d'inflammations de la peau consécutives à des plaies de têtes non suturées qu'à des plaies suturées. Un point essentiel cependant consiste à reconnaître A temps les inflainmations qui peuvent se déclarer à la tête et d'enlever alors les sutures. Avant de suturer les lèvres de la plaie, il est bon aussi d'introduire des drains pour favoriser l'écoulement de la sécrétion de la plaie. L'indication de la suture dépend naturellement de l'écartement plus ou moins considérable des bords de la plaie et de sa forme (plaie à lambeau ou autre); en général, on ne se donne pas inutilement la peine d'appliquer des sutures, à moins que, dans la première ardeur chirurgicale, on ne se laisse entraîner trop loin; cependant, partout où les raisons indiquées ne permettent pas de remplacer utilement les sutures par le sparadrap, il faut recourir au premier de ces deux moyens.

Pour faire la suture entrecoupée, nous nous servons d'aiguilles chirurgicales et de tîl de soie ou de métal. Les aiguilles chirurgicales se distinguent des aiguilles ordinaires en ce que leur pointe doit être à bords tranchants comme une lancette, pour pouvoir pénétrer dans la peau plus facilement que la |)oiiilc d'une aiguille à coudre; de plus, elles sont d'un acier qui a une trempe un peu plus douce que les aiguilles à coudre anglaises, afin (ju'elles ne se brisent pas aussi facilement. Leur grosseur et leur longueur varient beaucoup suivant qu'on se sert de fils forts, pour traverser profondément les bords de la plaie, comme, par exemple, lorsque la tension est très grande, ou seulement de fds plus fins, pour affronter exactement les bords de la peau. Toutes ces aiguilles doivent avoir le chas assez large, pour que le chirurgien ne perde pas son temps à enfiler comme un tailleur, et qu'au contraire cette opération se fasse vite et facilement. Les aiguilles sont ou entièrement droites, ou courbées. La courbure doit varier suivant les

SITTRIiS Î5^

t'iulroits 1)11 il r.iul l'aire lu rcuiiion ; ainsi, par exeniplr, dca aiguilles lines, très rorlenicnt courbées, sont nécessaires pour faire des sutures dans le voisinage (If l'angle interne de l'o'il; de grandes aiguilles furletnenl courbées sont également nécessaires pour réunir les bords d'une rupture du périnée, elc. I^a courbure porte sur toute l'aiguille, ou seulement sur la pointe; les variétés sont très nombreuses. Pour l'aire les points de suture dans la praliipie ordinair(\ vous n'avez besoin que de quebpies aiguilles, les unes droites, les autres iliversement courb(''es, dont l'épaisseur doit varier.

Les lils sont ordinairement de soie plus ou moins l'orte, suivant l'épaisseur des aiguille-:; par économie, on emploie aussi des fds de chanvre. Autret"<ns, j'employais la soie écrue, poreuse, qui depuis longtemps servait à cet usage; à présent, je me sers de soie filée, dite soie de (".bine, qui n'irrite nullement les tissus et ne gonfle pas; elb* esl, au pi-éalable, désinfectée dans une solution phéniquéo à 5 pour 100.

D'autres matériaux pour coudre, originaires'd'Amérique et d'Angleterre, ont été mis en vogue, à savoir : des fils métalliques, d'argent, de fer, de plomb et même de platine et d'or.

Ces fils doivent être très fins et très doux; le fil de fer a dû être, à cet effet, fortement rougi au feu. On a songé à les utiliser en se fondant sur rex[)érience acquise, suivant laquelle les métaux cachés dans l'épaisseur de la peau, ou dans un autre endroit du corps, ne produisent ordinairement pas de suppuration et restent dans les tissus sans entraver la cicatrisation. On a donc pensé que l'on pourrait éviter les suppurations qui se déclarent assez souvent aux points d'entrée et de sortie des aiguilles, en choisissant un métal, à la place de la substance animale qui constitue la soie. On ne peut nier que celte suppuration ne s'établisse bien plus rarement aux points d'entrée et de sortie des sutures métalliques qu'aux points d'entrée et de sortie des fils de soie; cependant il a été étal)li, par les expériences de Simon, que la suppuration des plaies produite par les sutures dépend essentiellement de l'épaisseur du fil.

Je puis affirmer par expérience que les fils de soie très fins ne favorisent pas davantage la suppuration aux points qu'ils traversent et n'empêchent pas plus la guérison que les lils métalliques.

Je n'ai pas trouvé que le catgut fût plus particulièrement avantageux pour suturer; la partie du fil de catgut située au fond de la plaie est parfois résorbée en moins de trois jours; si, à ce moment, les lèvres de la plaie n'adhèrent pas intimement, elles pourront de nouveau s'écarter. Outre les lils que nous venons de mentionner, un grand nombre d'autres produits du règne animal ont été essayés et employés pour la suture : des crins, des tendons et des nerfs de divers animaux, l'intestin du ver à soie (fil de Florence), etc.

Occupons-nous à présent du mode d'appli(.'ation de la suture entrecoupée. Vous procédez de la façon suivante : vous saisissez d'abord, avec une pince à dents de souris, l'un des bords cutanés de la plaie, puis vous enfoncez l'aiguille dans la peau, à environ deux lignes de ce bord, de façon à pénétrer jusque dans le tissu cellulaire et à faire sortir l'aiguille par la plaie ellemême; vous saisissez ensuite, avec la pince, le bord opposé, vous le tra-

o4 TLAIES DES PARTIES MOLLES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS

versez, on parlant do la plaie et en allant de dedans en dehors, juste en face de la première piqûre ; vous faites passer le fil par le chemin qu'a parrourii raiguille, et vous le coupez à une distance assez grande de la plaie pour avoir de <'haquc côté un bout qui vous permette de faire commodément un nceud. Vous faites alors un nieud «-hirurgieal, vous le serrez fortement en ayant soin que les bords de la plaie soient soigneusement rapprochés, vous faites ensuite un second nœud simple et vous coupez les chefs du lil près de ce dernier pour les empêcher de s'introduire dans la plaie. Si l'on se sert d'une aiguille courl)e, il est important de la diriger dans la piqûre parallèlement à sa courbure, de façon qu'elle décrive, en même temps que la main, un arc de cercle. Si vous vous entêtiez à la diriger en ligne droite, dans une direction perpendiculaire à la surface, comme cela se fait pour l'aiguille droite, Taiguille courbe se briserait en son miheu.

Si vous voulez vous servir de fils métalliques, vous en garnissez les aiguilles absolument comme avec les fils de soie, vous recourbez le petit bout du fil dans le chns de l'aiguille, et vous opérez ensuite comme dans le cas précédent. Si le fil métallique est très flexible, il se prête à la formation d'un nœud comme le fil de soie; cependant la manœuvre opératoire est beaucoup moins commode avec le fil métallique qu'avec le fil de soie, car, pendant la constriction, les bords cutanés se renversent facilement, ou bien le fil s'entortille pendant qu'on sert le no->ud, et ce dernier en devient moins solide; ceci peut arriver surtout avec le fil de fer allemand, qui est moins doux que le fil de fer anglais. Les fils de métal les plus commodes sont composés d'un alliage d'or et d'argent, ou de platine ou de magnésium ; ces derniers peuvent être obtenus d'une finesse, d'une flexibilité et d'une solidité admirables. Mais il serait ridicule de vouloir toujours substituer ces substances coûteuses à la soie ordinaire, avec laquelle on a déjà guéri et l'on guérira encore tant de plaies.

Je passe sous silence les nombreuses inventions faites récemment en vue de bien serrer le nœud des sutures métalliques. Le grand nombre de ces inventions prouve que les plus zélés partisans des sutures métalliques n'ont pas été sans rencontrer bien des difficultés pour serrer le nœud. Je commence pour ma part par préparer le nreud, ensuite je tire sur les bouts du fil, et je les tords deux ou trois fuis 1res rapidement. Cela fait, je coupe les bouts du (il métallique très près de l'endroit tordu.

Depuis peu, je ne noue plus les extrémités des sutures métalliques profondes, mais je les fixe à une petite plaque de plomb perforée (à travers latjuelle un grain de plomb écrasé les empêche de glisser), de telle façon que les lèvres de la plaie sont exactement rapprochées. Ce procédé a l'avantage de répartir sur une plus grande surface (la surface de la plaque de plomb) la force qui maintient en contact les bords de la plaie, de telle sorte que le fil mélallii|ue ne coupe plus aussi facilement les tissus, ce qui arrivait sans cela d'autant plus vite que les fils étaient plus fins et la tension plus grande. Les sutures métalliques employées de cette façon, comme sutures profondes, sont plus particulièrement propres à la coaptation de larges lambeaux, par exemple sur les moignons d'amputation, tandis que,

SUTURES MliïALLlQUES 00

dans l'inlervalle lai>>f lihrc, la peau csl rapprocliùc au iu(»y(iii de sutures superliciolles en sou'.

La plu[)arl dos dchutants t'dnunetlcnt la faute de serrer trop fortement la siiluif, ou, plus raroineut, do la serrer trop peu. Si la suture est liup serrée, presque toujours les bonis turnéliés de la plaie sont éli'auf;lés; il est rare que cet étranglement soit tel (pie les tissus intén-ssés se morlilient; mais il peut en résulttîr un état d'irritation inflammatoire, qui se traduit bienlùl par une rougeur intense et une suppuration notable autour de la piqûre. Si, tlans ce cas, on ne coujie et l'on n'éloign»; pas à ti'uqjs la suture, l'inflammation peut s'étendre et la guérison de la plaie peut en être sérieusement influencée.

Les aiguilles droites sont ordinairement conduites avec les doigts. Pour les aiguilles eourbes, surtout lorsqu'elles sont petites et qu'on a afl'aire à des plaies profondes, on fait mieux d'employer des porte-aujnille particuliers. Il en existe un grand nombre; le seul que j'emploie est celui de Dielîenbacb. Il consiste en une pince à branches courtes et fortes, entre lesquelles on tient l'aiguille sûrement et fortement, pour l'introduire et la conduire à travers la peau dans le sens de sa courbure. Cet instrument, si simple, suffit dans presque tous les cas; il n'est surpassé par aucun autre, sous le rapport de la sûreté avec laquelle il permet à une main exercée de iixer et de conduire raiguille. Les inlrunients compliqués, dit Diefl'enbach dans l'admirable Inlroduetion à sa Médecine opn'aloire, sont faits pour les chirurgiens maladroits; ce n'est pas l'inslrumeiit, c'est la main du chirurgien qui doit opérer.

Il existe pour appliquer les sutures métalliques un grand nombre de porte-aiguille (chasse-fil), dont quelques-uns sont très commodes ; habituellement, ces instruments sont construits d'après le même principe que les aiguilles munies d'un manche ; c'est-à-dire qu'une aiguille fixée à un long manche ne traversera pas complètement les tissus, mais servira seulement à percer les bords de la plaie et à rendre possible l'appliealion du fil; après quoi, l'aiguille sera de nouveau retirée dans le sens où elle aura été introduite. Pour que cela soit possible, ou bien l'aiguille doit être munie d'un chas très proche de sa pointe (comme les aiguilles des machines à coudre), ou bien elle doit être creuse dans toute sa longueur, comme un fin trocart, de façon à laisser passer le fil. C'est cette dernière combinaison qui est adoptée dans l'instrument de Colin, si commode pour les sutures métalliques (chasse-fil de Colin). Si l'on doit suturer à une grande profondeur, par exemple dans le vagin, dans le rectum, au voile du palais, etc., le mieux sera de faire usage, même pour la soie, des aiguilles à manche. Il va de soi que vous devez vous exercer à appliquer correclement une suture, même sans porte-aiguille et sans pinces; les bords de la plaie et l'aiguille sont alors tenus simplement avec les doigts. Rien n'est aussi honteux, pour un chirurgien, que de ne pouvoir se passer d'instruments dans d'aussi simples manoeuvres. Le nombre des sutures qui doivent être appliquées dépend naturellement de la longueur de la plaie. En général, i! suffit de les placer à la distance d'un centimètre l'une de l'autre ; cependant, quand il est très important d'afl'ronter exactement les lèvres

d'une plaie et d'obtenir une cicatrice linéaire, comme c'est le cas dans les plaies ilu visage, on doit les rapprocher davantage et poser alternativement des points forts, éloignés des bords de la plaie, et d'autres plus fins et plus rapprochés (sutures doubles de Simon).

Le second genre de suture, appelé suture entortillée, ou bien suture à bec-de-lièvre, consiste à faire passer à travers les bords de la plaie, soit avec la main seule, soit, ce qui vaut mieux, avec le porte-aiguille de Dieffenbach, une épingle fine et longue (une épingle à insectes, telle que celles qui sont en usage pour fixer les papillons et les scarabées). Cette épingle doit rester en place, pour être entourée d'un fil de coton ou de soie, de la manière suivante : vous prenez le fil dos deux mains et vous le placez parallèlement à l'épingle, inmiédiatement au-dessus de celle-ci, par conséquent en travers de la plaie; ensuite vous lirez le fil en bas de chaque côté, ce qui rapproche exactement les bords de la plaie (c'est là ce que l'on appelle le tour en zéro); cela fait, vous changez de main, vous prenez le fil droit de la main gauche et vous contournez de haut en bas le bout de l'épingle qui fait saillie à gauche; le fil gauche, tenu de la main droite, passe de la même façon autour de l'extrémilé droite de l'épingle; ensuite vous changez de nouveau les fils, et vous faites ainsi ce que l'on appelle les tours en huit de chiffre, en tout, à peu près, trois à quatre fois; vous faites alors un nœud double, vous coupez les extrémités du fil tout près du nœud, et vous enlevez de chaque côté les deux bouts de l'épingle avec de petites tenailles, pour les empêcher de comprimer la peau; cependant il ne faut pas couper ces bouts trop près, afin que vous puissiez plus tard retirer facilement les épingles. On peut aussi appliquer sur l'extrémité pointue de l'épingle un petit morceau de liège.

Outre ces deux espèces de suture, il en existe une foule d'autres, dont la plupart n'ont qu'une valeur historique et que nous passerons ici sous silence. Certains chirurgiens ont employé, dans ces derniers temps, à côté de la suture entrecoupée, et pour certains cas, la suture des pelletiers, suture continue, en surjet (sutura pellionum) ; pas n'est | besoin que je vous la décrive, vous l'avez vu pratiquer dans les salles d'autopsies. Quelques espèces particulières doivent être décrites dans la cbiiurgie spéciale, par exemple à l'occasion des plaies de l'intestin.

Nous devons maintenant nous demander en quoi consistent les avantages de la suture entortillée sur la suture entrecoupée, et quels sont les cas où nous devons y recourir. Les indications de la suture entortillée ne sont qu'au nombre de deux, en dehors desquelles vous vous en tenez à la suture entrecoupée, qui reste la plus simple et la plus usuelle. Ainsi, la suture entortillée doit être employée : 1» lorsque la tension des bords de la plaie est très considérable; 2'> lorsque les bords cutanés qu'il s'agit de réunir sont minces et non soutenus par les tissus sous-jacents, lorsque la peau est fiasque, en un mot toutes les fois que les bords de la plaie ont une tendance à s'enrouler en dedans. Les épingles, qui restent à demeure, donnent, dans les deux cas, un soutien plus sûr et plus solide à la suture; l'épingle sert en quehiue sorte d'attelle sous-cutanée aux bords de la peau qu'elle supporte, et ceux-ci sont maintenus en outre plus sûrement par les