BOURGEONS CHARNUS

laires, on voit se produire ces forims cararlcristitiucs qui ont été comiiarées à celle des papilles cutanées, bien que les granulations soient au moins dix fois plus volumineuses que ces éléments physiologiques à peine visibles à l'œil nu.

Si raccroisscnient progressif des granulatimis n'est pas maintenu <ians certaines limites, il en résultera une tumeur granuleuse (jui augmentera sans cesse. Mais cela n'arrive pas, ou du moins cela n'arrive que très rarement.

Vous savez déjà, par l'exposé des phénomènes extérieurs, que les granulations, aussitôt ([u'elles ont atteint le niveau de la peau, et parfois môme avant cela, cessent de s'accroître, se couvrent d'une couche èpidermique it subissent une formation régressive cicatricielle. Le tissu luimême éprouve alors les modilications suivantes :

D'abord il existe dans le tissu de granulations, comme dans les bords d'une plaie qui se réunit par première intention, un grand nombre de cellules destinées à périr. Non seulement des millions

de cellules de pus à la surface, ^'fr ''• - uégénérescence graisseuse des cellules d'un " \ tissu de granulations. Cellules granuleuses. Grossisse-

mais encore des cellules, qui ment 500.

existent dans la profondeur du

tissu bourgeonnant, disparaissent par désagrégation et résorption; il est très

vraisemblable qu'il y a aussi des cellules du tissu de granulations qui

restent intactes et qui rentrent dans les vaisseaux, comme vous le verrez

plus lard à propos de l'organisation des thrombus.

Quand cette transformation doit se faire, des molécules graisseuses excessivement fines se montrent peu à peu, en nombre toujours plus considérable, dans les cellules, et non seulement dans celles qui sont rondes, mais même dans celles qui sont déjà devenues fusiformes; en général, on désigne ces cellules composées de fines granulations graisseuses sous le nom de « cellules granuleuses »; elles se rencontrent souvent dans les bourgeons anciens. Par suite de l'accroissement des bourgeons vers la surface de la plaie, la perte de substance se nivelle; il doit se produire alors dans le tissu de granulations le même changement que celui qu'a éprouvé, dans la réunion par première intention, la substance cellulaire intermédiaire pour devenir tissu cicatriciel et définitif, autrement dit une transformation en tissu conjonctif.

Ce processus de transformation commence à la périphérie, dans les couches de granulations les plus âgées, les plus profondes, pour s'étendre peu à peu vers le centre et vers la surface. Tandis qu'une grande partie des jeunes cellules est résorbée, les autres, et tout d'abord celles qui sont dans l^ voisinage direct des vaisseaux, prennent un aspect fusiforme; la substance inlercellulaire diminue peu à peu, et les cellules fusiformes se changent en fibres de tissu conjonctif, qui s'entre-croisent dans diverses directions. En même temps qu'a lieu cette métamorphose en tissu conjonctif, il se produit,

7t n.AlES DES PARTIES MOLLES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS

ainsi que nous l'avons déjà dit, une forte rétraction <lu lissu, de telle façon que les [)ords de la plaie sont attirés vers le centre de la perle de substance et que la surface bourgeonnante se rétrécit dans tous les sens. Les détails morphologiques de ce processus sont tout à fait semblables à ceux que nous avons fait connaître dans la réunion par première intention.

Un processus j)arli('ulii'r à la réunion par seconde intention et qui doit se combiner à la formation des granulations pour l'achcvement de la cicatrisation est la production de l'épithélium. Les cellules des bourgeons ne peuvent jamais se transformer en éléments épithéliaux, par conséquent la cicatrisation est liée à la néoformalion epitheliale qui part des bords de la plaie, du réseau de Malpighi (pii s'y trouve.

La matrice epitheliale elle-même entre en prolifération, et les cellules néoformées se disposent sur les granulations qui ont subi la transformation en tissu conjonctif; de telle sorte que la couche épidermique supérieure devient la plus ancienne, tandis que plus profondément apparaissent des cellules de plus en plus nombreuses, qui ne tardent pas à se séparer en couche cornée et en couche muqueuse.

Cette production épidermique s'accomplit, suivant Arnold, par scission d'un protaplasma primitivement amorphe, qui se forme aux environs immédiats du bord épidermique; suivant Heiberg, Ebertli, F. A. liolfmann, Schulter et Lott, ce seraient les cellules epitheliales les plus rapprochées des bords de la plaie qui bourgeonneraient.

Les groupes de cellules epitheliales néoformées présentent un arrangement particulier, à cause de la poussée continuelle qui provient du bord de la plaie : ils prennent la forme d'un cône à base dirigée, en haut, et ils deviennent de plus en plus courts à mesure que l'on va de la périphérie au centre; la direction de ces cônes est inclinée; leurs extrémités sont dirigées de dedans en dehors et de haut en bas.

A mesure que la cicatrisation fait des progrès, la suppuration diminue à la surface de la plaie; les granulations se rapprochent de plus en plus, et enfin toute la surface se revêt d'une couche épidermique d'abord mince : la plaie est cicatrisée. Enfin l'oblitération des capillaires formés en excès doit suivre, et il n'en reste qu'un petit nombre pour entretenir la circulation dans la cicatrice.

A cette oblitération correspondent une sécheresse, une résistance et une rétraction de plus en plus considérable du tissu, et ainsi des années entières peuvent se passer avant que la cicatrice ait pris sa forme définitive.

Pour comprendre la différence qui existe entre la réunion per primam et la guérison par formation de bourgeons, ou guérison par seconde intention, vous devez vous rappeler que dans la première le tissu cellulaire cicatriciel détermine directement la jonction dus bords de la plaie et qu'il se métamorphose plus tard en lissu conjonctif.

Dans la guérison d'une plaie avec perte de substance, ce rapprochement direct n'est pas possible, le tissu cicatriel doit d'abord remplacer le tissu di«j)aru et combler la lacune existant entre les bords de la plaie. Le tissu de granulations de nouvelle formation présente donc une période de développement autonome; et c'est la présence et l'accroissement de cette sub-

DE l'inflammation 75

stanco, appelée à compenser la perte de tissu, (|iii conslidicnt la «'aractéristique de la guéi'isuri par seconde intention.

Le processus physiologique est le mémo : il vous suflira d écarter les bords de la plaie, représentés dans la figure .'{, pour avoir l'aspect, représenté dans la ligure G. L'observation prouve d'ailleurs qu'il en est ainsi; qu'une plaie presque guérie par première intention et non suf'lisamnient réunie se déchire, et l'on aura alors une surface bourgeonnante ilont la guérison se fera par seconde intention.