SEPTIEME LEÇON

Guérison des parties complètement détachées du corps. — Transplantation. — Conditions de la réunion par première intention. — Guérison sous-crustacée. — Agglutination des surfaces bourgeonnantes. — L'inllammaliou est un trouble de nutrition. — Préparations servant à démontrer la guérison des plaies.

Jusqu'à présent, nous avons étudié les deux variétés de la guérison des plaies simples par instruments tranchants, dans le cas où toute réaction fait défaut, aussi bien que dans le cas d'une complication inllammaloire. Nous devons encore approfondir certains faits importants, qui se rattachent à ce que nous avons dit.

A propos de la cicatrisation par première intention, nous avons supposé que les deux lèvres de la plaie, également bien nourries, s'étaient enfin réunies. Voyons à présent si des portions de tissu complètement séparées du corps et soustraites par conséquent à la circulation peuvent aussi redevenir adhérentes.

Si l'on doit ajouter foi aux récils des anciens temps, les exemples de nez coupés, de morceaux de doigts détachés qui ont été ensuite recollés

n'ont pas clé rares. Assurément ces faits ont éié empreints de beaucoup d'exagération, mais que la chose en elle-mûme soit exacte, qu'une adhérence parfaite de parties du corps complètement détachées ait pu être obtenue, cela n'est pas douteux. Quelles sont donc les conditions nécessaires pour qu'une semblable réunion soit possible?

Il faut premièrement, cela va de soi, que le contact et la fixation du morceau de tissu séparé avec la surface de la plaie soient exacts; deuxièmement, que ce morceau de tissu séparé se trouve dans des conditions favorables pour la circulation plasmatique. Toute la portion détachée étant appelée à jouer ici le rùle du jeune tissu cicatriciel avant la vascularisation, il est nécessaire qu'elle soit d'abord nourrie, pour qu'une réunion organique puisse avoir lieu. Aussi l'étendue du morceau détaché a-t-elle une grande influence sur la réunion; plus son diamètre en surface sera petit, plus facilement il sera partout imbibé par le plasma. La structure du tissu a en outre une grande importance; un tissu dans lequel existent de nombreux canalicules pour la circulation plasmatique et dans lequel celle-ci ne rencontre aucun obstacle sérieux sera plus disposé, toutes choses égales d'ailleurs, à se recoller qu'un autre. Le tissu adipeux est le moins propre à la circulation du plasma, parce que son stroma, par lequel celle-ci peut exclusivement se faire, est très restreint relativement à Tétendue qu'occupent les cellules gonflées de graisse.

Lorsque la circulation plasmatique peut être rétablie dans un morceau de tissu complètement détaché, il n'y a plus rien qui s'oppose à la réunion définitive. Comme dans les expériences de Ziegler et de Tillman, on voit se produire dans ce cas une immigration de corpuscules blancs du sang dans le fragment détaché; ce dernier devient ainsi le siège d'une infiltration cellulaire el il'une circulation plasmatique qui ne cessent qu'après le développement de vaisseaux de nouvelle formation et le rétablissement définitif de la circulation normale du sang.

La possibilité de greffer de petits morceaux de peau sur la surface d'une plaie granulante, dans le but d'en obtenir la cicatrisation, a été démontrée par Heverdin ; nous aurons à parler plus tard de l'application pratique de celte découverte. Toutefois, il faut noter que ces petits morceaux de tissu que l'on veut faire adhérer ne doivent pas nécessairement être tout frais, autrement dit, qu'ils peuvent avoir été soustraits depuis assez longtemps à l'organisme (à condition toutefois qu'ils aient été préservés de la dessiccation), sans que cela compromette le succès de la tentative.

J'ai réussi, dans des expériences de l'espèce entreprises à ma clinique, à obtenir l'adhérence de morceaux de peau de la grandeur d'un centimètre carré, enlevés sur un membre amputé sept heures après l'opération.

On a très souvent l'occasion d'observer la réimplantation de dents arrachées, qui réussit avec une facilité étonnante, ce qui prouve combien les canalicules dentaires doivent être aptes à la circulation plasmatique.

Un ne doit, par conséquent, jamais omettre de réimplanter dans leurs alvéoles les dents qui en auraient été chassées ou que l'on aurait arrachées par erreur; dans la plupart de ces cas, cette tentative réussit et l'adhérence finit par devenir très solide. Zcis a, dans son traité d'autoplastie, réuni tous

CONDITIONS Dû LA UKl'MON l'AU PREMIÈRE INTENTION 91

les cas disséminés dans la littérature qui sont relatifs aux réunions de parties du cc»rps complètement détachées. Ilosenberf;er a poursuivi cette énuméraliiui juscjuà l'époque actuelle, et il a publié un j^rand nond)re d'observations pcrsoiHielles île morceaux de nez et d'extrémités de iloif^'ls qui, à la suite d'une réap[)lication exacte, avaient repris complètement vie. Le même auteur contirme l'exactitude d'observations antérieures, d'après lesquelles l'épiderme et parfois même les couches superficielles de ces parties réimplantées subissent, en général, une mortilicalion, alors que sous elles la réunion s'etTectue.

Nous abordons à présent une question d'une grande importance praticjue et qui, depuis longtemps peut-être, est déjà sur vos lèvres : comment se faitil que malgré la circulation plasmatiquc, que maigre l'immigration cellulaire, toutes les plaies ne se réunissent pas par première intention?

Le vulgaire sait bien qu'un doigt blessé ne guérit pas toujours sans complications; il dit alors qu'il est survenu de la suppuration, entendant bien par là (juc la sup[)wralion n'est pas la cause de l'absence de la réunion par première intention, mais qu'elle en est un phénomène consécutif.

Diverses circonstances peuvent entraver la réunion par première intention. Tput d'abord, une cause mécanique peut empêcher la juxtaposition des parties divisées, parce que la tension est trop forte. Dans ces cas, nous ne faisons usage ni de la suture ordinaire ni d'emplâtres, car, par suite de la tension des sutures, les vaisseaux subiraient un certain degré de compression, et le tissu se mortifierait : en pareil cas, les sutures couperaient.

On s'explique facilement que, dans de semblables conditions, la circulation plasmatique et l'immigration cellulaire ne puissent plus avoir lieu.

Vous verrez et vous apprendrez à la clinique quelle est la règle à suivre dans ces cas.

Un autre obstacle, et d'une importance plus grande, à la réunion per primam, résulte de l'état du tissu blessé lui-même, de la manière d'être de la lésion. Si le traumatisme a déterminé une telle contusion des bords de la plaie que toute activité vitale y soit suspendue et que toute nutrition soit rendue impossible, alors nécessairement les conditions indispensables à la réunion cesseront d'exister; le tissu, ainsi contus, doit être considéré comme privé de vie et destiné à se mortifier; il n'est plus, dès lors, qu'un corps étranger interposé entre les lèvres des parties divisées, et il rendra impossible tout rapprochement direct, intime, de ces parties.

D'ordinaire, les plaies par instruments tranchants ne sont pas le siège d'atlritions semblables, tandis que c'est le cas pour les plaies produites par des instruments émoussés. Nous aurons l'occasion de revenir sur ces faits à roccasion des plaies contuses.

La réunion par première intention peut encore être entravée par le fait de l'accumulation d'une grande «piantité de sang coagulé entre les lèvres d'une plaie, consécutivement à une hémostase incomplète.

Plus le caillot interposé entre les bords de la plaie sera volumineux, plus difficile sera l'établissement de la circulation plasmatique; les bords de la plaie seront le siège de troubles de nutrition (]ui, alteiunant un certain degré, rendront impossible la réunion pur première intention.

9i l'LAlES DES PARTIES MOLLES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS

La masse de sang épanché ou la quantité de sérosité accumulée, après la lésion, entre les lèvres de la plaie et dans le tissu même, est-elle moins considérable, des complications inflammatoires de la réunion per primam peuvent encore survenir, et l'on observe alors de la rougeur, du gonflement et de la douleur. Généralement on désigne le liquide qui s'épanche à la surface d'une plaie et qui provient des tissus blessés sous le nom de « sécrétion de la plaie », expression originaire de l'époque où l'on considérait le pus et tous les produits inflammatoires comme des sécrétions organiques éliminées par les tissus, au même titre que les sécrétions glandulaires.

Il n'y a pas que la réunion per primam qui soit influencée par la quantité de cette première sécrétion de la plaie, par ce mélange de sérum sanguin et de lymphe sécrétés dans l'espace des premières vingt-quatre heures par les tissus blessés; mais les phénomènes de décomposition auxquels l'existence de cette sécrétion peut donner lieu, quand la plaie s'infecte, sont de nature à modifier beaucoup les manifestations ultérieures, tant locales que générales, de la lésion. Puisque l'abondance de la sécrétion de la plaie, lors même qu'elle n'est pas décomposée, enraye la réunion par première intention, à plus forte raison ce liquide, devenu putride, entrahiera-t-il des troubles plus considérables dans la nutrition.

Nous aurons plus tard l'occasion d'approfondir cette question.

La réunion per primam est plus difficile, bien qu'encore possible, si les tissus qu'il s'agit de réunir ne sont pas de même nature. Dans les plaies ordinaires par instruments tranchants, dont nous venons de parler, les bords sont complètement semblables; aussi dans ces cas la réunion est-elle beaucoup plus facile que lorsqu'il s'agit, par exemple, de la réunion de la peau avec un nmscle, ou de la peau avec un os, etc. L'expérience prouve cependant que même alors la réunion par première intention peut être réalisée, et cela parce que dans presque tous les organes du corps il existe un tissu unique, le tissu conjonctif, grâce auquel la réunion peut s'efl'ectuer. Enfin l'existence dans la plaie de corps étrangers, qu'ils soient de nature solide ou liquide, peut entraver la réunion per primam, et cela, pas n'est besoin de le dire, d'autant plus sûrement que les troubles de la circulation qui en résulteront seront plus intenses.

Sous ce rapport, on doit considérer non seulement les substances qui souillent mécaniquement la plaie, telles que les saletés, le sable, la poussière de charbon, les parcelles de vêtements, les éclats métalliques, les morceaux de verre, etc., mais encore celles qui agissent chimiquement, l'urine, les matières fécales, la salive, etc., par exemple. Ces dernières sont même beaucoup plus nocives que les premières, leur décomposition pouvant amener celle de la sécrétion de la plaie. Certains corps étrangers, tels que les fragments métalliques ou les morceaux de verre, n'empêchent pas toujours la réunion per primam, s'ils se sont engagés assez profondément dans les tissus pour que la réunion des bords de la plaie puisse s'efl'ectuer au-dessus d'eux. Mous reviendrons plus tard sur ce fait.

Vous voyez déjà que, pour que la guérison par première intention ait lieu, il faut : 1" que l'hémostase soit complète; 2" que la plaie soit propre et préservée de toute infection, dans l'acception la plus large du mot; 3° que les

CONDITIONS DE L\ IlÉrNlON PAR PUEMIÈWE INTENTION 93

bonis (le la plaie soient rapprochés exaclerneiit, les tissus étant autant (pie possible (ie mènie nature, et que toute tension excessive soit évitée, L'as[)eet (le la blessure et l'expérience acquise par une longue et minutieuse observation de l'homme blessé permettront de déterminer à l'avance si Voii |ieut espérer la guérison par premii-re intention, (i'est seulement à la cliniipie, messieurs, que vous apprendrez à reconnaître si, dans un cas doimé, la réunion per primam peut être obtenue et si l'on est autorisé ou non à em[>loyer les moyens qui y conduisent. Cette question n'est pas toujours aussi larile à résoudre en prati(]ue; aussi la faculté d'apprécier l'état d'une plaie récente dépend-elle surtout de l'expérience du chirurgien.

Si, consécutivement à la blessure ou à une complication de cette dernière, des parties considérables de tissus ont été le siège d'un trouble de la nutrition tel qu'elles ont perdu leur vitalité, la guérison pourra ôlre retardée jusqu'à l'élimination des parties mortifiées. Une plaie semblable se comporte alors comme si il y avait eu perte de substance. Ce sont, en général, les tissus pauvres en vaisseaux et ceux dont la circulation plasmatique est déjà diltieile (comme les tendons, les aponévroses, le tissu adipeux, la substance corticale des os, etc.) qui, même après de simples blessures par instruments tranchants, sont le siège d'une mortification de lambeaux de tissus, surtout si, dès le principe, la plaie n'a pas été mise à l'abri de la dessiccation.

Vous trouverez alors, durant les premiers jours, la surface de la plaie recouverte par des lambeaux de tissus blancs ou gris, mais encore solidement adhérents et qui seront éliminés peu à peu par les bourgeons en voie de formation. Quand le tissu osseux est à nu dans la plaie et surtout lorsqu'il est soumis aux causes de dessiccation, sa couche superficielle se nécrose fréquemment, et des semaines sont alors nécessaires pour lélimination du séquestre. Chez les personnes très âgées, fort débilitées, et chez les enfants mal nourris, la surface de la plaie ne manifeste souvent et pendant longtemps aucun phénomène réactionnel; c'est comme si l'on se trouvait en présence d'un tissu cadavérique ; la sécrétion est minime, ténue et séreuse; la plaie se déterge péniblement, le tissu de granulations se développe lentement, et les bourgeons charnus sont flasques et pâles, tandis que les bords de la plaie ont un aspect flétri et comme desséché. Cependant toutes ces anomalies n'ont, en général, aucune influence sur l'issue de la guérison.

Dans des conditions particulièrement favorables, la guérison d'une plaie, même recouverte de tissus mortifiés, peut s'effectuer sans trace de suppuration. Cela s'observe surtout dans le cas de pertes de substance minimes, superficielles, quand l'extravasation a été tellement faible qu'elle s'est desséchée sous l'influence de l'air. Dans ces cas, la surface de la plaie se recouvre d'une croûte fortement adhérente, formée de sang coagulé ou de la sécrétion primitive de la plaie coagulée.

Si toutes les influences extérieures qui peuvent donner lieu à une irritation inflammatoire sont éliminées, il n'y aura sous la croûte qu'une multiplication cellulaire ne dépassant pas le degré nécessaire au développement d'une mince couche granuleuse et il n'y aura que peu ou pas de sécrétion. L'épiderme se régénère suivant le mode habituel, et, quand la cicatrisation

de In plaio est complète, la croûte tombe. Dans le cas de plaies plus considérables, il est rare qu'il se forme une croûte; cependant celle-ci peut être remplact'^e par une eschare molle ou sèclie, dont on détermine la formation en cautt-risant par l'un ou l'autre procédé la surface granuleuse.

Le plus souvent on se sert, pour obtenir une eschare artificielle, du fer rouKe, d'une solution concentrée de chlorure de zinc, ou de perchlorure de for pulvérisé.

Sous cette eschare superficielle et sous rinfluence de la légère pression que celle-ci détermine, la guérison, en l'absence de toute complication inflammatoire, peut se réaliser sans réaction comme sous l'eschare naturelle (sous la croûte). Le tissu mortifié est séparé du tissu vivant par les granulations qui se forment, l'épiderme se reforme sous l'eschare, et celleci toujbe quand la guérison est achevée. On désigne en général le processus que nous venons de décrire sous le nom de guérison sous-crustacée ; c'est dans cette variété de guérison par granulations que sont le mieux marquées, d'une part la difl'érence, et d'autre part la relation qui existent entre la réunion par première intention et la réunion par seconde intention. La seule distinction consiste, ainsi que je l'ai déjà mentionné, dans l'existence, dans le cas de guérison sous-crustacée, d'un tissu de granulations qui, comme tissu stii gencris^ a atteint un degré de développement cicatriciel plus élevé, ce qui n'est pas le cas dans la guérison per primam.

D'après ce que nous avons dit, vous pouvez admettre que les conditions nécessaires à la guérison sous-crustacée sont à peu près semblables à celles que nous avons considérées comme inséparables de la cicatrisation par première intention; ce qu'il importe surtout, c'est qu'il y ait absence complète d'inflammation; si une infiltration cellulaire considérable et une exsudation vasculaire intense se montrent, il se produira de la suppuration et, consécutivement à celle-ci, une élimination de la croûte.

Les phénomènes morphologiques dans cette forme de guérison de la plaif. la formation des granulations, le développement des vaisseaux, l'accroissement des bourgeons, la cicatrisation, sont exactement les mêmes que ceux que nous avons décrits, à cette réserve près que tout le processus évolue sous la protection d'une croûte protectrice qui tombe seulement lorsque la cicatrice est recouverte d'épiderme. Pour vous donner un exemple d'un(! guérison de cette espèce, je vous rappellerai une blessure que chacun de vous a déjà eu l'occasion d'observer sur lui-même, ce que l'on nomme une écorchure de la peau. Ces sortes de blessures saignent très peu, et, si l'on n'y louche pas, elles se recouvrent bientôt d'une croûte épaisse et adhérente. Si par le grattage on fait tomber celle-ci, alors des bourgeons saignants sont mis à nu, et habituellement la suppuration s'établit; mais, si on laisse la croûte intacte, la plaie guérit sans la moindre suppuration ; après huit à dix jours, la croûte (l'eschare) tombe, et l'on n'aperçoit plus qu'une cicatrice lisse, rosée et d'une étendue correspondant à celle de la lésion. Il y a déjà un siècle qu'un savant chirurgien anglais, John llunter, observa le premier que certaines plaies pouvaient guérir sous une eschare sans trace d'inflammation ni de suppuration; c'est sur ce fait qu'il basa une méthode de traitement des plaies qui n'eut toutefois aucune popularité, parce que

GUÉRISON SOUS-CRUSTACÉE 95

l'dltsi rvali(Mi de Hunier fut révoquée en doute, puis tomba dans l'oubli. Ce n'est quo dans ces derniers temps que rim[)nrlnnee de la guérison sous-crustaeée fut reconnue, ainsi que vous le verre/, plus lard. Il y a encore une autre variété de guérison par seconde intention, qui consiste en ce que deux surfaces granulantes mises intimement en contact se fusionnent entre elles, suivant un mode de soudure analogue, par exemple, à celui qui a lieu entre deux bâtons de cire à cacheter chaulTés. Ct> processus, que vous pouvez appeler réunion par troisième intention, s'observe très souvent après les blessures sous-cutanées, guérissant par bourgeonnement; mais il est rare, malheureusement, qu'il se réalise spontanément dans le cas de plaie ouverte. La raison en est facile à concevoir; la surface des bourgeons charnus sécrète constamment du pus, et, tant que cela a lieu, les surfaces ne se touchent complètement qu'en apparence, car le pus les sépare l'une de l'autre. Quelquefois, il est vrai, on réussit, en pressant l'une contre l'autre les deux surfaces, à empêcher la continuation de cette sécrétion de pus, et, dans ces cas, les deux surfaces peuvent elfectivcment devenir adhérentes entre elles: on arrive à ce résultat soit en affrontant les deux surfaces avec du sparadrap, soit en appliquant des sutures secondaires, pour lesquelles on fait choix, de préférence, de fils métalliques. Toutefois, il est malheureusement si peu commun que l'on parvienne à obtenir après coup, à l'aide de ces moyens, une rapide guérison, que l'on n'y a recours que très rarement. On obtient les meilleurs résultats par des sutures métalliques secondaires, placées à un centimètre au moins des lèvres de la plaie, en ne les appliquant que le quatrième ou le cinquième jour après la lésion, parce qu'alors le tissu est déjà redevenu plus dense et plus ferme, et moins facile à couper par les sutures.

Jusqu'à présent, nous nous sommes occupés de la guérison par réunion immédiate et de la guérison par formation de granulations; nous avons mentionné ce fait que linfiammation pouvait accompagner ces deux processus, et nous avons fait ressortir particulièrement que l'inflammation consécutive à une blessure, ce que l'on nomme l'inflammation traumatique, n'était pas nécessairement une suite du traumatisme, mais qu'elle devait toujours être considérée comme une complication de la lésion, spécialement de la période de guérison. Cette manière de voir n'a pas toujours été partagée; jusque dans ces derniers temps, on pensait que le propre de toute blessure était de provoquer une inflammation, et que toute inflammation traumatique d'intensité pour ainsi dire normale avait pour caractère de ne pas s'étendre, à moins qu'il n'y eût une nouvelle cause occasionnelle indépendante de la blessure.

Ces opinions étaient basées sur l'expérience, surtout sur l'observation de l'homme blessé, et aussi sur ce fait, démontré par l'observation clinitiuo des chirurgiens des temps passés, que parfois des blessures très étendues et très graves évoluent sans manifestations inflammatoires, absolument comme on l'a observé depuis longtemps chez les animaux.

Théophraste Paracelse,qui fut assurément un observateur consciencieux, faisait observer déjà au xvi« siècle que les chiens guérissaient leurs blessures rien qu'en les léchant et sans qu'il y eût de réaction inflamma-

toire. Dt-piiis John lluntor l't IJ. Bell, on sait que, chez rhomme également, certaines |)!aies peuvent guérir sans présenter les moindres signes cliniques npprécial)les d'inflammation, sans rougeur, sans gonflement et sans douleur. Cepemlant les mélhodes de traitement des plaies, jusque dans ces derniers temps, ne furent pas combinées de façon que l'on pût observer après la lésion une marche sans inflammation; ce ne fut que dans ces dix dernières années que les irritations arliliciclles des plaies produites par le traitement lui-même disparurent; en même temps, les observations relatives à des blessures graves guérissant sans phénomène réactionnel apparent augmentaient de nombre.

Toutefois on était déjà si imbu du dogme de l'inflammation traumatique, que ces cas étaient considérés comme des exceptions à la règle, exceptions dues à une certaine insensibilité de l'individu blessé. C'est seulement dans ces derniers temps qu'un perfectionnement inespéré fut apporté au traitement des plaies et qu'il devint possilde d'observer seule, et pour ainsi dire isolée de toute complication accidentelle, l'influence de l'irritation traumatique sur le tissu. Grâce à cela, on reconnut que la blessure, la solution de continuité, ne provoque pas par elle-même l'inflammation, mais que l'inflammation dite traumatique est produite par des causes accidentelles qui, les unes, tiennent à diverses influences du dehors, combinées avec la lésion, les autres à l'état pathologique du tissu lui-même qui réagit contre toute irritation et par conséquent aussi contre une irritation traumatique en donnant lieu à l'inflammation. Pourtant, depuis les temps les plus reculés, les médecins et les chirurgiens avaient l'idée confuse que quelque chose d'inconnu, attribué tantôt à l'atmosphère, tantôt au tempérament, tantôt à un « génie animé particulier », se combinait à la lésion et produisait l'inflammation; de là ces expressions populaires : « l'inflammation s'est jetée sur la plaie », « la suppuration est survenue », etc., qui prouvent que l'on interprétait partout d'une façon confuse l'inflammation comme un accident, comme quelque chose qui entrait subitement dans l'organisme et qui y provoquait (les troubles de toute espèce.

Négligeons complètement jusfju'à nouvel ordre les causes de l'inflammation traumatique, qui, déjà antérieurement, ont été brièvement mentionnées, et voyons comment on doit interpréter l'inflammation d'après les opinions nouvelles. C'est à Virchow que revient l'honneur d'avoir trouvé une définition convenable : a L'inflammation est un trouble de nutrition, une modification des phénomènes physiologiques normaux qui se passent dans les tissus organiques. » Les symptômes qui caractérisent ce trouble de nutrition sont connus depuis longtemps; ce sont les symptômes cardinaux des anciens : calor, rubor, tumor, dolor; sous ce rapport, le vulgaire apprécie comme le médecin : pour lui, une partie est enflammée si elle est rouge, chaude, gonflée et douloureuse. Si l'on observe l'apparition de ces symptômes après la lésion au niveau des bords de la plaie et dans son voisinage, on peut à bon droit parler d'une inflammation traumatique. Cela devient plus difficile quand l'un ou l'autre de ces symptômes fait défaut, ijuand, par exemple, on ne remarque sur les bords de la plaie que de la rougeur et un peu de douleur, sans gonflement et sans élévation thermique. Faut-il admettre alors qu'il

SYMPTOMATOLOGIE DE L'INKLA M MATION 97

existe une innammatioii? En d'autres ternies, lu ruuf^eur des bords de la plair. lompliquée nécessairement de la sensibilité à la pression, est-elle déjà de rinllanimation, et quel est le degré que doivent atteindre l'hyperémie, la douU'ur. l'élévation de température, etc., pour que l'on soit autorisé à parler d'iiitlanimalion 1

Pratiquement, cette question est loin d'être toujours soluble; il n'est pas non plus toujours possible de définir exactement la Symptomatologie de i'inlUunmaliitn.

11 est certain que des influences extérieures peuvent produire une irritation qui ne peut pas être considérée comme de nature inllammatoire, bien qu'elle soit suivie d'une dilatation vasculaire et d'une néoformation cellulaire : l'byperémie et rémigralion constituant des pbénomènes réactionnels (lu coté des vaisseaux, la i)rolii"ération étant une manifestation de l'irritation des cellules.

En outre, l'expérience et l'observation de l'homme blessé établissent que la guérison per primam et la guérison par formation de granulations peuvent, si les circonstances s'y prêtent, être réalisées purement et simplement par une activité formatrice et non par une activité intlammatoire du tissu. C'est pour ce motif qu'aujourd'hui la plupart des chirurgiens et des pathologistes sont d'accord sur ce fait que le processus de guérison des plaies, dans son expression la plus simple, doit être regardé comme un processus de régénération du tissu, dont le but le plus direct est la restauration de la perte de substance, et dont le but idéal, qui toutefois n'est pas toujours atteint, est la compensation complète des éléments détruits.

Il est difficile, en théorie comme en pratique, de distinguer ce processus régénérateur d'avec l'inflammation. Nous savons cependant par expérience qu'il y a entre la régénération et l'inflammation un certain antagonisme, et que celle-là est d'autant plus parfaite que celle-ci est moindre. Ce fait se vérifie pour la guérison per primam aussi bien que pour la guérison par seconde intention. On est en droit, par conséquent, de considérer la guérison des plaies en général comme un processus typique qu'a fait naître la blessure, qui peut être compliqué, et, de fait, est souvent compliqué et altéré par une inflammation, et qui finit par la cicatrisation de la plaie. L'inflammation traumatique est donc un trouble du processus normal, toujours le même quant à sa nature, mais variant beaucoup quant au degré, depuis la simple rougeur, le gonflement et la sensibilité des bords de la plaie, jusqu'à l'infiltration progressive du membre blessé tout entier. L'usage a tenu compte depuis longtemps de la diflérenee qui existe entre la guérison dune plaie et l'inflammation traumatique : si une plaie se cicatrise en l'absence de toute réaction, c'est-à-dire sans rougeur, sans gonflement, sans douleur, personne n'imaginera de parler d'une inflammation de la blessure; on réserve cette expression pour les phénomènes suffisamment connus qui constituent des complications du processus de guérison. Vous vous demanderez peut-être à quoi peuvent bien aboutir ces développements théoriques. Je ne puis les passer eoraplètement sous silence, parce que ces faits ont donné lieu à des appréciations et à des divergences d'opinions de toute sorte. Prenez-en bonne note; cela vous permettra plus tard de

BiLLROTH ET \Vl.MW.\nTER. 7

98 PLAIES Üi:S PARTIES MOLLES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS

juger par vous-niômes certaines questions qui vous auraient laissés indifférenls.

Il ne i"cnlro pas dans le cadre de ces leçons de démontrer pas à pas, sur dos préparations microscopiques, les modifications morphologiques des tissus lésés; toutefois je dois bien vous soumettre, à l'appui des phénomènes dont je vous ai entretenus, quel(]ues préparations dans lesquelles vous reconnaîtrez que nos dessins schématiques correspondent cependant à la réalité.

L'infiltration cellulaire consécutive à l'irritation d'un tissu par une incision s'observe le plus facilement sur la cornée. La figure 9 représente une

Fig. 9. — Coupe de la cornée trois jours après la blessure; aa, substance «unissante située entre les deux lèvres de la plaie. Coupe de la surface. Grossissement, 300.

coupe de la cornée d'un lapin; au moyen d'un bistouri bien tranchant, une incision a été faite dans la cornée; 3 jours plus tard, l'animal a été tué.

Vous voyez en aa (fig. 9) que la substance unissante, qui se présente macroscopiquement comme un trouble laiteux, est constituée par une grande quantité de cellules; dans l'épaisseur des bords de la plaie, entre les lames de la cornée, il existe aussi une infiltration cellulaire. Les cellules que vous voyez dans cette préparation sont probablement toutes sorties des anses vasculaires de la conjonctive : ce sont des cellules migratrices.

Je dois ajouter que, pour cette préparation, j'ai choisi ce point, parce que la substance intermédiaire est abondantes et très riche en éléments cellulaires.

Dans les incisions très petites de la cornée pratiquées avec un bistouri bien acéré, la substance intermédiaire est si peu abondante qu'il est difficile de la voir; en outre, les modifications des bords de la plaie sont moins marquées qu'ici, et il n'est pas du tout possible de voir à l'œil nu une cicatrice aussi Une.

La figure 10 représente la section transversale d'une plaie par incision faite dans la joue dun chien depuis vingt-quatre heures et récemment agglutinée.