MÉTHODE LISTER

(spray à vapeur) des appareils do ce genre activés par la vapeur d'eau. Quand la plaie et tout le reste ont été ainsi désinfectés par la solution carlioliquc ;i 5 p. UM), (tri procède au second temps de la nianonivre, qui consiste :

2" A réunir exactement les surfaces de la plaie et à éviter raccumulation de la sécrétion et sa décomposition en la dérivant au dehors, par le plus court chemin, au moyen d'un nombre déterminé de drains cpn' sont coupés au ras des surfaces de la plaie. La pt;au, ilans rinlcrvalle drs di-ains est exactement suturée; ces derniers eux-mêmes sont ou bien suturés aux bords de la plaie, ou bien fixés par îles épingles de sûreté pour empocher qu'ils ne glissent à l'intérieur. Ces drains ne doivent être ni trop longs ni trop minces, afin qu'ils ne puissent pas être comprimés et rendus imperméables par la pression des parties molles.

3" La plaie étant convenablement drainée, on procède au pansement, dont le but essentiel est d'amener de suite une agglutination des surfaces de la plaie, en les mettant en contact l'une avec l'autre aussi exactement que possible. Mais pour que la sécrétion qui s'écoule au dehors ne puisse pas se décomposer, auquel cas la décomposition s'étendrait jusque dans la cavité de la plaie, on recouvre celle-ci d'une grande quantité d'étoffe à pansement, s'imbibant facilement (gaze Lister), imprégnée d'acide phénique en solution, de telle sorte que la sécrétion absorbée par cette matière est en même temps désinfectée. Toutefois, comme l'acide carbolique, malgré ou plutôt à causé de ses propriétés antiseptiques, exerce une action irritante sur la surface de la plaie, et que l'on doit éviter un contact trop long de cette substance sur les tissus blessés, Lister recouvre la plaie elle-même et les points où s'ouvrent les drains d'une étoffe imperméable, ce protective silk », qui n'empêche aucunement l'écoulement de la sécrétion. Ce n'est autre chose qu'un tissu de soie d'une extrême minceur trempé dans une solution carbolique, et rendu imperméalile par un vernis. Fait de celte façon, le pansement doit, d'une part, désinfecter la plaie et, d'autre part, en éloigner les germes de décomposition, puisque l'air atmosphérique est en quelque sorte débarrassé par filtration de ses éléments dangereux.

Pour empêcher l'accès de l'air et favoriser la pénétration de la sécrétion dans la gaze, Lister recouvre la couche extérieure du pansement d'un tissu impermeable, « le makintosh », qui n'est autre chose qu'une sorte de toile de caoutchouc. Par-dessus ces différents objets, au niveau des bords du pansement, on dispose de la ouate phéniquée, qui agit comme un filtre et désinfecte l'air atmosphérique; enfin le tout est fixé au moyen d'une bande exerçant une compression exacte. Le traitement ultérieur doit être, d'après Lister, réglé d'après les mêmes principes.

H évite tout d'abord, autant que faire se peut, toute irritation soit mécanique, soit chimique delà plaie; c'est pourquoi il ne change le pansement que lorsque celui-ci ne remplit plus son but. ne désinfecte plus la sécrétion, quand il n'y a plus de matériaux de désinfection.

Ce fait se reconnaît à l'état du pansement qui est alors imbibé par la sécrétion. Dès qu'on aperçoit à sa surface des taches brunes et humides, le pansement doit être renouvelé; cela se fait encore sous le spray phéniqué; la plaie elle-même est touchée avec les plus grands ménagements; on

s'assure sfiilcnicnt ilu fonctionnement des drains, sans toutefois faire d'iiijeclion dans la cavité de la plaie et sans soumettre celle-ci au contact de l'acide carbolique; pour nettoyer, on se sert uniquement de ouate légèrement humide. Le pansement est ensuite appliqué de la même façon que la |)remière fois. D'Iiabitude, le premier pansement doit être changé après vinjit-quatre heures; plus tard, on peut le laisser plusieurs jours sans y loucher, parce qu'il y a peu de sécrétion et parce que la quantité de gaze appliquée sur la plaie suffit pour la recueillir, pour la désinfecter, et souvent aussi i»our la dessécher.

Les manipulations tant soit peu compliquées que nous venons de décrire constituent la teclinique du pansement occlusif tel que Lister l'a définitivement recommandé; nous ne nous arrêterons pas davantage sur la pratique de ce procédé; la théorie sur laquelle il repose doit cependant encore attirer notre attention un instant. Comme je l'ai dit, Lister pense que l'action antiseptique de son procédé repose uniquement sur ce fait : qu'il aurait pour eflét soit de rendre inoITensifs les germes organiques de putréfaction, les champignons, soit de les éliminer complètement. Il fait complètement abstraction de la possibilité d'une action phlogogene et pyrogène due aux produits de décomposition chimique de lalbumine, sans intervention d'éléments organiques. Cela n'est évidemment pas correct; nous avons déjà vu que le sang et la lymphe extravasés et non décomposés pouvaient exercer, bien qu'à un moindre degré que la sécrétion décomposée, une action éminemment irritante locale et générale. Reste à savoir à présent si nous pouvons considérer ces substances non décomposées comme des ferments, dans le sens physiologique du mot. Vous savez qu'il y a des produits de sécrétion normale, comme la salive, le suc gastrique, la sécrétion pancréatique, etc., qui agissent comme ferments et qui, produits d'une sécrétion Cellulaire, provoquent la décomposition chimique, sans la présence d'éléments cellulaires. Nous devons considérer le fibrinfermenl de Schmidt et V/tislozim de Schmiedeberg comme analogues.

Si l'on ne désigne par le mot ferment que les substances dont l'action est indépendante de la quantité, puisqu'une quantité très petite de ferment se rejiroduit continuellement et donne toujours naissance à de nouvelles décompositions sans s'épuiser, quand les circonstances sont favorables, les sécrétions physiologiques, dont nous venons de parler, ne sont plus des ferments dans le sens chimique du mol; en effet, leur influence est liée à la présence d'une quantité déterminée, en l'absence de laquelle toute action cesse d'avoir lieu. C'est ainsi que semblent agir les sécrétions non décomposées des plaies, le sang, la lymphe, le suc parenchymateux, etc. : si elles sont résorbées, ce qui détermine tlans tous les cas un certain degré de réaction, de fièvre traumatique, leur influence i)rend fin.

Il en est autrement pour les ferments organiques, dans le sens de Pasteur. De même qu'il suffit, d'après les recherches de Pasteur, d'une quantité minime de levain pour produire, quand les circonstances sont favorables, un processus de fermentation, (|ui ne prend fin que lorsque les matériaux de nutrition (Nährmaterial) sont épuisés, de niènie la plus légère infection par des germes de pulréfactiun organisés suffit pour entraîner une décompo-

Mlf.ROnES, GERMES DE L\ PUTRÉFACTION 127

siliou dos élt'inents iilbuminuiilcs de la sécrétion d'une plaie. Les lennenls ori^aiiitiues qui sont coini)Oâés par des iilanienls végétaux du dernier ordre et par leurs sptM'es ont, comme les cliampif.^nons de la levure, cela de cai'acléristique que, lorstpie les cireonslances sont favorables, ils se développent rapidement dans les liquiilcs nutritifs et donnent sans cesse naissance à de nouveaux processus de déeonq)osition. Par conséquent, la présence dans la plaie de ces germes organiques peut donner lieu à des échanges cliimi([ues dont k-s produits ont un effet pyrogène ou phlogogene ou bien ces deux eil'ets réunis. L'existence seule îles organismes en question dans la sécrétion décomposée d'une plaie ne prouve nullement qu'ils sont le point de départ de la décomposition, puis(]u'ils pourraient en être aussi bien le résultat que la cause; cependant il résulte de recherches récentes qu'une quantité d'organismes microscopiques, appartenant au groupe des Schistomycètes et dont on trouve dos germes presque partout, dans l'air et dans l'eau, ainsi que dans la plupart des substances organiques, exercent une inlluence directe sur les tissus, inlluence en partie mécanique et résultant de leur multiplication et de leur pénétration dans les tissus, et en partie chimique, due aux produits de décomposition auxi[uels Feur développement lionne lieu.

Ces derniers produits peuvent être directement transportés dans la circulation, comme des substances chimiques, comme des poisons, et y exercer leur action délétère, sans que la présence des germes de décomposition dans l'organisme soit pour cela nécessaire.

Les microorganismes, et particulièrement les schistomycètes, ont, dans ces dix dernières années, beaucoup préoccupé les pathologistes et les chirurgiens, aussi existe-il actuellement un grand nombre de travaux relativement à ce sujet. Après de nombreux tâtonnements, on a enfin trouvé des méthodes permettant d'isoler certaines formes de microbes, de les cultiver isolément et de déceler leur présence dans les préiiaralions microscopiques des tissus, au moj'en de réactions particulières par les substances colorantes. En France, Pasteur et ses élèves, en Allemagne, Billroth, Rallier, Gohn, Klebs, Eberth, Orlh, Birch-Hirschfeld, Rosenbach, etc., mais surtout Koch et ses élèves, ont poursuivi l'étude de ces microparasites et ont démontré par leurs travaux qu'il existe, à côté des processus de putréfaction des tissus mortifiés, toute une série de phénomènes pathologiques dans l'organisme vivant, qui sont dus à la pénétration de microparasites spécifiques et à la mulli[)lication de ceux-ci. Nous savons aujourd'hui que certains microbes provoquent l'inllaunnalion et la sujtpuralion, que dau- Ires donnent lieu à la gangrène, que la plupart des complications locales et générales des plaies, qu'un grand nombre d'affections aiguës et chroniques sont de nature infectieuse et parasitaire. Nous ne pouvons pas décrire en détail toutes les f)hases par lesquelles la théorie microbienne a passé dans ces dix dernières années, sans qu'on puisse encore prévoir le terme de leur évolution; cela nous entraînerait trop loin, et l'espace dont nous disposons est insuffisant pour cette étude. Contentons-nous de «lécrire les faits morphologiques essentiels et de déterminer l'importance des microparasites dans les processus pathologiques dont il est ici question.

Voyons d'abonl les diverses espèces que l'on rencontre le plus fréquemmeiil dans les tissus et les liquides décomposés. Ce sont tantôt de petites splH-ruli-s (niiorococcus, atxpo;, petit, et d xdxxo;, le noyau), tantôt de petits bâtonnets (bactéries, de [iaxTr^piov, bâtonnet) que Ton trouve isolés ou réunis deux à deux, d'autres fois enchaînés au nombre de i à 20 et davantage (strcptococcos, ô <7Tp£7tTo;, la chaîne, et ô y.6x-/.oç), souvent enfin réunis par une masse muqueuse, qu'ils sécrètent, en formations irrégulièrement rondes et cylindri(|ues (coccoglia, de xôy.xoç et v] yXta ou yXoi'a, colle).

Ces éléments varient beaucoup de volume, puisqu'ils oscillent entre le diamètre d'une granulation pâle et à peine visible avec le plus fort grossis-

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Fig- 1^- — O, microi'occus (monades, Ilueter ; microspores, Klebs); 6, coccoglia ou gliacoccos (zoogKx-a Cohn); c. slreptococcos (Torula) ; d, bactéries; e, vibrio ; f, slreplobacteria (leplothrix, Hallier). Grossissement, 300-500.

sèment jusqu'à celui du noyau d'une cellule de pus; de plus, ces éléments tantôt sont mobiles, tantôt sont fixes. On admet assez généralement que ces petits organismes ap])arliennent, non pas au règne animal, mais au règne végétal, et (|n'ils sont de la famille des algues.

Quant à leur classification systématique en botanique et à leurs relations éventuelles les uns avec les autres, on discute encore; l'histoire de leur développement n'est nullement éclaircie, et même jusque dans ces derniers temps on n'a cessé d'affirmer qu'ils naissent par « génération équivoque », ou, comme l'on dit aujourd'hui, par « abiogenèse » (c'est-à-dire sans le concours d'organismes vivants). D'après les recherches de Billroth, il est très vraisemblable que toutes les formes de végétations précitées appartiennent à une espèce végétale, qu'il a désignée sous le nom de coccobaclérie septique, parce qu'elle se présente sous la forme de coccos et de bactéries et parce qu'elle se rencontre surtout dans les liquides en putréfaction. La façon dont ce végétal se développe est, d'après lui, la suivante : dans l'air sec il y a d'abord des germes desséchés, germes de durée, germes stables, qui apparaissent sous rol)jcclif du microscope comme de

COCCOBACTÉRIES SEPTIQUES 129

fines poussières; colles-ci, nu eonlact de l'eau, se K'^nllent, et un plus ou moins grand nombre de granulations pâles en résultent : micrococcus (fig. 18, a). Ces derniers, sous l'inlluence de circonstances extérieures, se présentent sous les formes diverses suivantes :

1° En se multipliant par scission, ils sécrètent une masse colloïde muqueuse (glia) au moyen de laqiudlc ils sont réunis (mi petites sphères comme le frai de grenouille : coccogiia ou gliaeoccos (lig. 18, ù)\ celte variété constitue surtout la pellicule brun clair et cohérente que l'on voit souvent à la surface des liquides, mais elle végète aussi dans les interstices des tissus et se trouve dans les liquides sous forme de flocons blanc grisâtre; ces formations sont toujours immobiles; dans certains cas, la « glia » se condense autour de ces granulations et de ces cylindres en une membrane, les coccos y contenus deviennent mobiles et s'échappent par une ouverture de la capsule (ascoccocos, de aixo;, outre).

^2" Los coccos isolés se divisent toujours dans un sens, et quelques-uns d'entre eux restent réunis par une mince couche de glia comme le frai de crapaud (lig. 18, c); ces streptococcos sont parfois mobiles, ils serpentent lentement sur le champ du microscope; la plupart toutefois sont immobiles. On les rencontre en grande quantité aussi bien dans la sécrétion fraîche des plaies que dans le pus (très fréquemment aussi dans l'urine alcaline), sans que la sécrétion ou le pus aient toujours pour cela une mauvaise odeur. Le streptococcos est avec le micrococcos isolé et le gliaeoccos la coecobactérie que l'on rencontre le plus fréquemment dans les sécrétions décomposées et dans la diphthérie (dont nous parlerons plus tard) des plaies. A l'état de repos complet, le streptococcos peut constituer des filaments qui se maintiennent longtemps perpendiculaires à la surface du liquide, ce que l'on nomme un gazon de champignons; toutefois c'est là un fait extrêmement rare dans l'organisme vivant, et qu'il est très difficile de rendre visible sous le microscope.

3° Les coccos se transforment en bâtonnets, en bactéries; chaque bactérie se développe en longueur, puis se divise transversalement; par l'intermédiaire de ces formes de végétations , il se produit alors des chaînes de bactéries (lig. 18, /"), qui sont mobiles ou immobiles, et qui peuvent aussi former des « gazons de champignons », comme les streptococcos; ou bien la division des bactéries est si complète, qu'elles sont isolées ou seulement associées deux à deux (diplobactéries); celles-ci sont parfois complètement immobiles, mais le plus souvent elles sont douées d'une très vive mobilité. La division des bactéries se fait dans certains liquides avec une très grande rapidité, et alors les bâtonnets deviennent de plus en plus courts, au [»oint de devenir presque carrés, enfin ils semblent s'arrondir, et, grâce à ces innombrables formes do transition, la distinction du coccos d'avec les bactéries disparait.

Les végétations de bactéries prospèrent difficilement dans la sécrétion des plaies, dans le pus et ilans le sang décomposé; elles se formentau contraire et persistent à l'état de repos dans tous les liquides cadavériques et dans les infusions aqueuses de presque tous les tissus; dans celles-ci, elles sont très mobiles.

BiLLROTH ET NVlMWARTER. 9

Toutes ces végétations exigent pour se multiplier rapidement une abondante (juanlité d'eau et de substances organiques, et surtout des éléments azotés; elles supportent pendant un certain temps une dessiccation modérée; toutefois, si elles se dessèchent complètement, elles meurent. Si même, plus tard, le contact de l'eau les fait de nouveau gonfler, elles n'en ont pas moins perdu leur faculté de végéter. Elles peuvent résister à un degré île froid incroyable sans mourir; de même, elles supportent une température voisine de 100° G., mais elles sont tuées par la température de l'eau bouillante si on les laisse longtemps exposées à cette influence. Elles peuvent végéter dans les liquides et les tissus humides à l'abri complet de l'air atmosphérique, jusqu'à ce qu'elles aient consommé tout l'air de ces liquides. Si ces derniers ne reçoivent pas de nouveau de l'air, les végétations de coccobactéries meurent, puisqu'elles ne peuvent décomposer ni l'eau, ni une combinaison organique quelconque.

Dans ces conditions, il se pourrait que certaines coccobactéries à la suite de l'évaporation des liquides, ce qui arrive si souvent dans la nature, fussent entraînées dans l'air atmosphérique et de là transportées partout; mais dans l'air see ces végétations devraient se dessécher, mourir, s'altérer et puis se transformer en une poussière organique, privée de toute aptitude d'organisation. Il est à craindre qu'il n'en soit pas ainsi. De même que chez certaines algues d'eaux stagnantes, qui possèdent les mêmes propriétés vitales, et qui n'échappent pas à l'influence de la dessiccation, il est des circonstances sous lesquelles, dans des éléments isolés de coccobactéries, une grande quantité d'un protoplasme très concentré se réunit en granulations brillantes à contours foncés, granulations qui se distinguent très bien, par les propriétés énumérées, des autres coccos, si même on ne peut toujours les distinguer avec certitude des fines granulations graisseuses.

Ces granulations possèdent les caractères des spores de champignons et des graines très résistantes; elles peuvent se dessécher complètement, être soumises à une température au-dessous de 0° ou à une chaleur dépassant 100" Gels, et être mises pendant longtemps à l'abri complet de l'air, sans perdre leurs facultés germinatives: c'est pourquoi on les appelle « spores durables ». D'après ce que Billroth a observé, elles s'organisent certainement et très souvent en bactéries; cependant elles forment aussi des coccoglia; quant à savoir si certaines granulations de streptococcos peuvent se transformer en spores durables, je ne vous en dirai rien. Ges spores durables sont les germes secs de l'air dont nous avons parlé; le séjour dans un liquide ou à sa surface, ou encore sur un tissu très humide, suffit à leur développement.

Les organismes de la putréfaction peuvent se développer partout, à l'intérieur de l'organisme vivant, ou existent des tissus ou des liquides privés de vie, par exemple du sang extravasé, tandis que le tissu sain, physiologique, oppose une résistance considérable à leur développement. Au contraire, il y a d'autres microparasites pathogènes qui trouvent dans les tissus vivants, dans les cellules, dans le sang, dans les espaces lymphatiques, des l'onditions particulièrement favorables à leur développement et à leur multiplication, qui envahissent ainsi l'organisme et y donnent lieu aux

COCCOBACTÉHIES SEPTIQUES 131

troiibK's les plus variés. Ces espèces particulières, douées d'une nclivité spéciale, sont essenliidlcmcnl dillércnles des organismes de la pulrélaclion et sont elles-mêmes détruites par ces derniers, de sorte que, si paradoxal «pie cela puisse paraîtie, la putréfaction doit être considérée comme le facteur antiparasitaire par excellence des conlages organicjues spécifiques. Jusque dans ces derniers temps, la plus grandi- incertitude et la plus grande hésitation ont régné dans les indications relatives à l'existence de microorganismes pathogènes propres aux divers processus palhologi(|ues, parce que les observateurs confondaient constamment, dans leurs expériences et dans les faits observés chez l'homme, les organismes spéciliipies avec les organismes de la putréfaction, et parce que l'on ne connaissait aucun moyen certain d'isoler et de cultiver une espèce déterminée, parmi cette quantité de microbes et de spores variés au milieu desquels les germes de la putréfaction se multiplient toujours rapidement. C'est à M. Koch que revient le mérite d'avoir trouvé et d'avoir perfectionné une méthode scientitîquement irréprochable pour la recherche des microparasites. Cette méthode repose essentiellement sur le principe suivant : on étale, sur une surface aussi considérable que possible d'un élément de culture consistant, une quantité notable de microbes, de façon que chaque espèce puisse se développer en colonies serrées, mais isolées les unes des autres; on peut ainsi reconnaître à l'œil nu les diverses formes de végétations à l'aspect particulier des taches qu'elles produisent, à leur mode d'accroissement, etc.

Koch a démontré l'importance de l'aspect macroscopique des cultures au point de vue du diagnostic de l'espèce et la nécessité, pour distinguer les uns des autres certains microbes dont les formes microscopiques paraissent absolument semblables, de recourir à la culture sur une substance consistante. Un procédé important pour la recherche microscopique des microbes est la coloration au moyen de certaines substances, surtout au moyen des couleurs d'aniline. On avait, il est vrai, déjà coloré les microorganismes, mais Koch le premier a montré comment il fallait employer les couleurs d'anihne pour déceler les microorganismes pathogènes, et de plus il a contribué à rendre plus nette l'image microscopique des microbes colorés au sein des coupes, par une méthode d'éclairage spéciale par le condensateur d'Abbé.

Je ne puis vous décrire la technique des cultures et des recherches enseignées par Koch. 11 faut être complètement familiarisé avec ces procédés et en avoir fait longtemps usage pour pouvoir se livrer à des recherches personnelles sur la présence et sur l'importance des microparasites dans les processus pathologiques, et c'est parce que l'on ne tient pas assez conjpte de ce fait que tant de travaux, qui ne résistent pas à une critique sérieuse, sont publiés.

Nous devons encore ajouter que, pour apprécier l'activité pathologique des microbes, il faut d'abord qu'ils soient cultivés à l'état de pureté. C'està-<lire qu'on doit les élalcr sur un milieu de culture approprié et artificiellement préparé (gélatine de viande avec addition de peptone), qui est au jtréalable stérilisé, privé de tout germe étranger, et les laisser alors se développer; cette première culture sert jiour l'ensemencement d'une se-

r32 PLAIES DEi? PARTIES MOLLES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS

(•onde, celle-ci jiour une Iroisii-me, et ainsi de suite; ce n'est que si les mêmes microbes, et scultMiient ceux-là, se sont formés dans ces cultures successives, qu'on inocule l'animal soumis à rcxitérieuce, avec le produit jiur de la dernière culture.

Si, à la suite de cette inoculation, des modifications pathologiques apparaissent chez l'animal, il faudra établir qu'elles sont bien le résultat de la multiplication des germes inoculés et de cette multiplication seulement, en faisant une contre-épreuve, c'est-à-dire en reproduisant les cultures primitives au moyen du li(|uidc contenant des microbes provenant de l'animal en ([uestion. Alors seulement, et à cette seule condition que rcxpériencc ait été

SJ^'";

Fig. 19- — "• litliire miiTobiennc de la oorniii; d'un lapin; niiilliiilicalion dos col'cus enlru les lamelles. à la suite Ao l'inoculalion. Faible grossissement. — 6, une cxliémité de la figure vue à un fort grossissement, 600. D'après V. Frisch.

plusieurs fois renouvelée et suivie du même résultat, on peut, si aucune erreur n'a été commise dans la méthode, admettre qu'on a trouvé le microorganisme propre à l'alTection.

Les premières recherches expérimentales sur le développement des microbes dans l'organisme vivant ont été pratiquées sur la cornée : on inoculait des coccus et on observait leur développement dans le milieu transparent. Au début, les microbes s'y multiplient sans donner lieu à la moindre réaction; parfois il se produit un léger trouble étoile visible à l'œil nu, figure microbienne; il est dû à une agglomération de coccus fortement serrés les uns contre les autres, entre les lamelles de la cornée. Bientôt cependant il se développe une intlammation correspondant à la nature du microbe inoculé, de la suppuration ou de la gangrène, ou bien la colonie disparait sans modifier le tissu, les microorganismes meurent (v. Frisch).

Vous trouvez déjà ici un exemple de l'action variable qu'exercent les microbes; il en est qui donnent lieu à la gangrène, d'autres à la suppuration; la plupart toutefois provoquent rindammalion.

Nous connaissons d'ailleurs encore des formes inllnmmatoires spécifiques produites par des micro-organismes pathogènes, par exemple l'érysipèle; nous reviendrons plus lard sur ces faits. Le premier effet d'une culture pure privée par conséquent de toute substance chimique irritante), appréciable sur les tissus, est dans tous les cas une action mécanique, due à la multiplication rapide et à l'extension de la colonie; après se manifesltî l'iniluencc particulière du microbe en ([uestion : nous en ignorons le mécanisme, nous