DU CHOIX DU MODE DK PANSEMENT \'M

locale ot do douleur, on ne constate encoiv ()u'une n-adion générale ]irt,'S(|ue nulle. Parfois il y a, durant les deux (Ui trois premiers jours, une élévatinn thermique atteignant .'{'J'^ et même jdus; toutefois ce fait n'a rien d inquiétant. Cette augnienlalion de leni]ti'ralurc est due à la résorption de la sécrétion primitive ncui dreom|)osée, résultat duii écoulenuMiL incomplet par les drains. Vous savez qu'en général cette sécrétion non décomposée provoiiue seulement une augmentation de température sans autre symtOme général de lièvre; c'est pourquoi Volkmann a spécialement désigné sous le ntun de fièvre aseptique la lièvre qui se développe après l'cnqiloi scrupuleux de la méthode Lister. (î'est là une dénomination mal choisie, parce qu'on pourrait en tirer cette conclusion qu'il existe deux sortes de fièvre, alors que la fièvre est un complexus synqilomatique qui ne varie pas dans son essence, mais dont l'intensité est variahle et qui peut être produit par la résorption de substances diverses. — H" Enfin un avantage de la mélhodo Lister, c'est que, en général, la période de guérison des plaies est beaucoup plus courte sous son infiuence. On comprend qu'ainsi le but qu'on se propose, l'obtention d'une guérison par première intention dans une grande étendue, suit elTeclivement atteint dans bcaiicoup de cas. De plus, comme les malades n'ont été alfaiblis ni par une fièvre de longue durée, ni par une suppuration abondante, ils se rétablissent rapidement des suites immédiates du traumatisme; il est même presque de règle que les blessés chez lesquels le pansement de Lister est fait scrupuleusement ne se ressentent de leur lésion (jue par le trouble fonctionnel qui en résulte.

Vous me demanderez encore si ce pansement doit être exclusivement employé pour toutes les blessures. Cela n'est pas nécessaire dans tous les cas. D'abord il y a toute une série de blessures pour lesquelles le pansement de Lister n'est pas pratique, parce qu'il ne présente pas d'avantages; et puis il est des lésions qui ne motivent pas son emploi en raison de circonstances faciles à apprécier (par exemple après les opérations pratiquées dans la cavité buccale). De plus, une certaine réserve s'impose encore quand on a afl'aire à des plaies étendues où existe déjà un certain degré de décomposition putride. Dans ces cas, nous avons recours à d'autres moyens dont nous parlerons plus tard. Mais, à côté des blessures graves et étendues, il y a une grande quantité de blessures légères et superficielles ({ue l'on ne traite pas par cette méthode, simplement parce ([u'elles guérissent avec tout autre pansement et parce (|ue le pansement de Lister est trop dispendieux. C'est surtout le cas lorsqu'il s'agit de la pratique hospitalière. II ne faut donc pas croire (ju'on ne puisse pas soigner les plaies simples par instruments tranchants .-i l'on n'a pas sous la main les matériaux du pansement de Lister. Nous l'avons déjà dit : dans ces cas. les pansements les plus simples réussissent très bien, et vous verrez à la clinique des centaines de cas qui, traités de celte façon, guérissent sans retard. C'est surtout à la clinique que vous a|)prendrez à distinguer les cas (]ui doivent être traités par la méthode Lister d'avec ceux où il faut em|)loyer soit le pansement à ciel ouvert, soit un simple pansement. Les essais faits en vue de simphficr et de perfectionner le plus possible le procédé antisepli(|ue ont eu d'abord pour résultat la réduction au minimum des changements de pan-

semenls. Dans ce but, on a restreint le drain.-igc autant que faire se pouvait, en clierchanl à niellre en contact intime et dans toute leur étendue les deux surfaces de la plaie (et non seulement les bords cutanés de celle-ci), soit au moyen de sutures de catgut profondes, soit au moyen de sutures métalliques en plaques, afin d'obtenir, par une agglutination étendue, une réunion ;>«' /n-imain. Là où les drains semblent superflus, on emploie les tubes en os décalcilîés de Neuber, qui, de même que les (ils de cagtul, sont abandonnés à la résorption. Sur la plaie nettoyée, aseptique et complètement réunie, on applique d'abord une petite quantité de gaze antiseptique, puis on enveloppe toute la partie blessée jusqu'au delà des limites de la plaie, avec un coussin, c'est-à-dire avec un sac de gaze presque rempli d'une suslance absorbante et antiseptique à la fois. Au début, on se servait, pour ces pansements matelassés (Polsterverband), de gaze ou de jute phéniquées. Mais bientôt on fit usage d'une infinité de substances variées, d'un prix modique et convenant très bien pour remplir les coussins : tourbe, cendres, sable, sciure de bois, mousse, laine de bois, mélangés à l'état sec avec une matière antiseptique (acide phénique,iodoforme, sublimé, etc.). Le coussin est appliqué et serré sur la plaie et les parties voisines au moyen d'une bande; par-dessus, on applique un morceau de gutta-percha laminée, et aux bords du pansement on ajoute un peu de ouate de Bruns; le tout est fixé par une bande de coton que l'on recouvre d'une bande de gaze amidonnée (organtinc) préalablement trempée dans l'eau et qui, en se desséchant, constitue une vraie cuirasse. Ce pansement, quand la marche est régulière, peut rester en place deux à trois semaines et plus longtemps; quand on l'enlève, on trouve la plaie complètement fermée ou du moins on ne trouve plus à sa place qu'une petite surface bourgeonnante, qui peut guérir totalement sous un pansement simple à l'un od l'autre corps gras. Le pansement durable a été considérablement perfectionné par P. von Bruns, qui a ajouté à la technique un nouveau principe antiseptique : le dessèchement. On sait, depuis les temps anciens, que le dessèchement est un moyen de préserver la chair de la putréfaction. V. Bruns a eu le mérite d'ajouter à l'antisepsie du pansement rare l'avantage du pansement sec; il laisse de côté l'enveloppe imperméable de gutta-percha laminée, et il obtient ainsi une prompte évaporation des éléments liquides de la sécrétion absorbée par les coussins du pansement. De fait, dans ces conditions, le danger d'une infection de la plaie par le contact de celle-ci avec les substances décomposées est presque com()lètement écarté : le pansement sera «hange après 3 à 4 semaines; on trouvera le coussin imprégné d'une sécrétion brunâtre ou gris brunâtre desséchée et sans mauvaise odeur.

Pour les plaies qui sont en communication avec des cavités muqueuses physiologiques et pour lesquelles, comme je l'ai dit, le lister n'est pas de mise, il est nécessaire de combiner d'une façon particulière le pansement à ciel ouvert avec le pansement antiseptique occlusif.

L'antiseptique par excellence pour ces sortes de cas est riodoforme ' ; nulle

\. Liodoforme est une poudre cristalline jaune, exlialant une forte odeur de safran, qui a f'I«: omployce d'abord p/ir .Mosetig, dans le traitement des afTcclions tuberculeuses, et plus lard (.ommc anliscpti<iue.

lODOFORME COMME ANTISEPTIQUE 139

autre snlistance conmic ne iiout le rfiii|il;iciT, cl c'est soulcmont dopuis que nous avons appris à ciiiploycM* le panseuiciil iodororniisé dans les plaies de la cavité buccale et pharyngienne, dans celles du vagin, du rectum, etc., (pie l'antisepsie a pu être applitjuee aussi au niveau de ces régions. (Juand la plaie a été lavée avec une sctlulion plieniquée ou sublimée, on saupoudre légèrement la surface de la plaie au moyen d'iodolorme, puis on tamponne avec de la gaze iodoformisce toute la cavité de la jilaie et toute la cavité mutjueuse qui communique avec elle; ou bien, quand le tamponnement ne peut, pour l'un ou lautre motif, être effectué (|)ar exemple à la suite d'une opération pratiquée sur la langue), on recouvre la surface de la plaie d'un bourrelet de gaze que l'on iixe par quelques points do suture. L'effet de ce pansement, qui peut rester en place, suivant l'abondance de la sécrétion, iJ, G ou I i jours, est extrêmement sûr : l'iodoformc enifiêclie la décomposition des sécrétions muqueuses physiologiques, de même que celles de la plaie; il se dissout avec une extrême lenteur, et, tant qu'il en reste une trace dans la substance à pansement, la plaie reste aseptique. Nous aurons ullt rieurement à parler d'un autre avantage du pansement iodofomisé dans les plaies des mu»|ueuses : l'obstacle qu'il oppose au développement de la diphlhérie des plaies et des muqueuses. Vous comprendrez que le tamponnement avec la gaze iodoformisée peut encore être employé dans les cavités d'une plaie qui n'est pas en communication avec une cavité muqueuse, mais qui, pour l'un ou lautre motif, n'est pas susceptible du pansement antiseptique occlusif.

Vous connaissez à présent une quantité de méthodes de pansement, et vous vous trouvez probablement dans la situation de l'élève auquel Mephisto exposait la raison d'être des quatre facultés. Vous verrez à la clinique qu'en réalité la chose est très simple.

Je ne consacrerai pas plus de temps à vous décrire en détail les diverses espèces de pansement. Si vous me demandez quel est le meilleur pansement antiseptique occlusif, je vous répondrai que, si l'antisepsie est scrupuleusement faite, tous sont d'égale valeur, et que, quant à l'accomplissement de l'antisepsie, les principes formulés par Lister doivent toujours servir de guides. Les précautions essentielles du pansement, dont dépend non seulement la marche de la guérison, mais aussi, comme vous le com[)rendrez plus lard, la vie du patient, sont de nature p:ophylaclique.

Elles consistent dans l'exécution de l'antisepsie la plus rigoureuse, non •seulement quant à ce qui concerne le traitement de la plaie même, mais encore quant à ce ([ui concerne l'hygiène générale du malade. Le chirugien doit particulièrement veiller à ce (jue tous les instruments et tous les objets de la salle soient désinfectés, à ce que celle dernière soit bien ventilée et bien nettoyée, et enfin à ce que les matériaux hors d'usage soient promptement éloignés du malade et mis hors d'état de nuire; avant tout, pénétrez-vous liicn de celte idée que l'anlisepsif^ qui ne commence que lors du jiansement de la plaie ne vous donnera jamais de résultats complets.

Ce n'est pas au moment où vous examinez un blessé que vous devez commencer à désinfecter les instruments, les éponges, les objets de pansements, etc. ; il faut cjue tous ces objets soient pour ainsi dire soumis à une

iiO PLAIES DES PARTIES MOLLES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS

désinrection pcrniancnlc. Ce sont surtout les éponges qui doivent être l'objet de cette importante préoccupation, parce qu'elles peuvent donner lieu directement (\ l'infection primaire, déjà avant l'application du pansement. Aussi faul-il, quand elles sont neuves, les nettoyer avec le plus grand soin, les désinfecter et les conserver dans des vases hermétiquement clos et renfermant une solution carbolique à 4 p. 100 qui sera renouvelée tous les huit jours. Avant de s'en servir, elles doivent être trempées dans de l'eau phéniquée. Les éponges qui ont déjà servi ne doivent jamais être de nouveau employées sans avoir été soumises à une nouvelle désinfection * préalable et sans avoir séjourné quelque temps, huit jours au moins, dans une solution phéniquée. Le catgut que l'on achète sera conservé dans l'huile phéniquéc; je vous conseille d'être particulièrement prudent dans l'emploi de celte substance. Souvent les flacons qui la contiennent sont mal bouchés, l'acide carbolique s'en évapore, et de nombreuses colonies de micrococcus élisent domicile entre les fibres des fils de catgut plongés dans l'huile. Il faut donc que les flacons soient hermétiquement bouchés, ou bien il faut en renouveler fréquemment l'huile phéni(]uée. Avant de vous en servir, vous devez plonger le catgut dans une solution carbolique à 2 p. 100; quant à la soie, il faut, pour la désinfecter, la faire cuire pendant une heure dans une solution phéniquée à 4 p. 100 et la conserver dans une solution à 2 p. 100. La gaze elle-même perd à la longue ses propriétés antiseptiques ; aussi est-il avantageux de n'en faire venir de la fabrique que de petites quantités à la fois, ou bien d'en fabriquer soi-même la quantité à peu près nécessaire pour l'usage d'une semaine, ainsi qu'on le fait à présent dans la plupart des hôpitaux et des cliniques. La gutta-percha laminée, la toile de caoutchouc, la toile cirée doivent être trempées dans une solution phéniquée ou sublimée avant de servir; chaque instrument, lors même qu'il a été soigneusement nettoyé, doit être trempé, avant d'être employé, dans une solution analogue. Vous devez dresser tout le personnel qui vous assiste de telle façon qu'il soit toujours non seulement très propre, mais encore enclin à considérer, ainsi que vous le faites, l'antisepsie comme une chose toute naturelle. Sous ce rapport, il me semble que l'idéal de l'antisepsie est bien réalisé par les infirmiers de la clinique de Volkmann, qui, par habitude et sans y penser, vont jusqu'à tremper dans l'acide phénique les ciseaux et les couteaux dont ils se servent pour couper les appareils plâtrés.

Vous avez peut-être déjà lu ou entendu dire que le célèbre chirurgien anglais Spencer Wells, l'éminent ovariotomiste, exigeait, de chaque médecin qui voulait assister à une de ses opérations, l'engagement d'honneur de ne fréf|uenter aucune salle de dissection ou d'autopsie durant quelques jours. Spencer Wells veut ainsi se mettre à l'abri de finfoction qui pourrait résulter du transport des germes par les vêtements ou le corps du médecin lui-même.

Vous allez me demander comment il est possible (ju'un chirurgien con-

i. Vium apprendrez à la clinique la mélliode de d('sinfeclion des éponges : celte question nous enlraînerail trop loin.

PRÉCAUTIONS ANTISEPTIQUES GÉNÉRALES 1 il

scioncicux puisse on tin>iiio temps faire de la iiK-decino opératoire, des aiilopsics et même tics »'XpériiMiecs do. physiologie pathologique dans son laijoratoire, sans avoir à se reprocher d'exposer aux dangers de l'infection les blessés et les opérés qui lui sont eonfiés. Sous ce rapport, je puis heurcuscnient vous rassurer : vous pouvez vous livrer à tous ces travaux si, avant de quitter la salle de dissection, le laboratoire, etc., vous prenez la préeauli(»n (le vous laver convenablement les mains avec du savon et une brosse, de les frotter ensuite avec quelques gouttes d'acide chlorhydrique, et de les désinfecter entln avec une srdution concentrée (1 pour 10) d'acide carbolique. Avant de toucher une plaie dans la salle des malades, vous devez être d'une propreté scrupuleuse, et, après chaque pansement, il faut vous laver les mains. Vous devez toujours vous arranger de façon à soigner les plaies infectées et déjà atteintes par la décomposition en tout dernier lieu, après avoir pansé tous les autres patients. (Juand vous entrez dans la salle, vous devez déposer vos vêtements de dessus, parce que les germes d'infection s'attachent aisément à leur étoffe laineuse.

Pondant le pansement et pendant l'opération, l'opérateur et les assistants feront bien de porter un tablier lilanc, muni de longues manches serrées au poignet, qui recouvrira convenablement les autres vêtements et qui sera changé deux ou trois fois par jour suivant le besoin. De cette façon, on s'aperçoit le mieux de la présence des taches de sang ou de pus et des impuretés ; il va de soi que ces tabliers seront désinfectés après avoir été lavés et avant de servir; leur but n'est pas tant de préserver de toute souillure les vêtements du médecin que de mettre les patients à l'abri de l'infection. Les infirmiers doivent être revêtus de la même façon ; le temps n'est plus où le chirurgien, avant d'entrer dans la salle, s'affublait d'un vieux vêtement, brunâtre autant que possible (afin qu'on n'y vît pas les taches), crasseux, couvert de sang et de pus desséchés, sous lequel il opérait et faisait les pansements, tandis que les assistants et les infirmiers, suivant son exemple, étaient plus malpropres encore. Vous ne pouvez être trop attentifs à ces détails en apparence sans importance; plus vous attacherez d'importance à l'antisepsie dans un hôpital, meilleurs seront les résultats que vous obtiendrez auprès de vos blessés et de vos opérés.

Vous connaissez à présent les principes qui servent de base au pansement des plaies, tels qu'ils sont admis aujourd'hui par la plupart des chirurgiens. Il est certain que l'antisepsie complète constitue le but idéal que nous poursuivons. Le choix du moyen pour y arriver varie d'après les opinions, mais les ditférences reposent unirjuement sur la pratique, et je dois avouer, pour ma part, qu'elles me paraissent accessoires quand l'antisepsie elle-même a été appli(|uée à la lettre. C'est par l'usage et la frécpienlation de la clinique que Ion se fanuliarise avec cette méthode. Si, plus lard, dans votre pratique privée, vous faites choix du pansement de Lister typique, ou de l'une ou l'autre de ses modifications, vous vous habituerez avant tout à persister dans cette ligne de conduite : rien n'est plus mauvais que de changer continuellement de méthode de pansement; on n'arrive jamais de cette façon à la sûreté indispensable à la pratique de notre art, et à la guérison des blessés et des malades.

Nous auiDiis plus lard l'occasion de reparler de quelques (juestions intiniciiitiil liées au trailemenl des plaies; pour le moment, nous nous en tiendrons là et nous reprendrons l'étude des processus qu'on observe dans les tissus blessés.

DIXIÈME LEnON

AiioLualios des granulatious : grannlalions fongueuses, érclhifiucs, torpides. — Ilyperlropliio cicalricielle; Uéloïdcs. — Processus de régénération dans la cicatrice. — Formation de fibres musculaires et nerveuses. — Cicatrice vasculaire; le thrombus et ses Iransformations. — Circulation collatérale.

Vous vous souvenez qu'à propos de la guérison par seconde intention nous avons t'ait la description des surfaces bourgeonnantes normales.

11 n'est pas rare que les surfaces bourgeonnantes prennent un autre aspect. Il y a certaines maladies des bourgeons charnus dont je vais résumer brièvement les formes les plus fréquentes, bien que ces alléclions offrent des transitions si nombreuses, que vous serez forcés, plus tard, de les observer |)ar vous-mêmes avec le plus grand soin, pour bien les connaître, Vous pouvez considérer comme autant d'espèces bien distinctes les suivantes :

1. Les r/ranulalions exubérantes, fongueuses. — L'expression fongueuse rappelle simplement la ressemblance avec un champignon. Sous cette dénomination, on désigne par conséquent les granulations qui s'élèvent fort audessus du niveau de la surface cutanée et qui s'étalent à l'instar d'un champignon au-dessus des bords de la plaie. D'habitude, leur consistance est très flasque; le pus qu'elles sécrètent est niuqueux, transparent, visqueux; il contient moins d'éléments cellulaires que le pus louable, et la plupart de ces cellules, ainsi que celles des bourgeons charnus, sont remplies d'un grand nombre de granulations graisseuses et d'une substance muqueuse; celle-ci •'xisle aussi comme sul)stance intercellulaire en quantité plus grande que dans les granulations normales. Rindfleisch a aussi trouvé dans ces granulations des cellules géantes multinucléaires, de même que des foyers de tissu muqueux de Virchow bien développés. La vascularisation peut être très exagérée ; souvent ce tissu, facile à détruire, saigne au moindre contact, les bourgeons i.'harnus présentent parfois une teinte rouge tirant sur le bleu. D'autres fois, la vascularisation est pauvre, souvent au point que la surface peut paraître rose clair, par endroits môme jaunâtre, gélatineuse, comme cela arrive chez les personnes anémiques, et souvent aussi chez les petits enfants et chez les vieillards. La cause la plus ordinaire de ce développement exubérant des bourgeons charnus consiste en quelque obstacle local ipii s'oppose à la guérison : par exemple, la dureté de la peau environnante, qui entrave la rétraction cicatricielle, un corps étranger qui reste caché dans la profondeur dune [)laie jcylindrique, liourüconnante, autrement dit dans une fistule. Celle végétation anormale s'observe surtout sur de grandes plaies qui ne peuvent se rétracter que lentement; on dirait que les tissus sont épuisés et

GRANULATIONS FONfiUElSES, ÉUÉTIIIQUES 143

devenus incapables d'anienor la condonsalion et la cicatrisation nécessaires, de sorte que le tissu bourgeonnant llasque et fongueux est seul produit. Tant qu'il existe des granulations cjui ont les caracttTes que nous venons de décrire et qui dépassent les btu-ds cutanés, la cicatiisalinn n'avance généralement pas. Abandonnée à elle-même, la plaie unirait |)ar se cicatriser, mais seulement après un temps bien long. Nous possédons assez de moyens pour abréger la durée du processus curatii" dans ces conditions. N(nis employons surtout les caustiipics jiour tlétruire en partie la surlace bourgeonnante et provoquer un travail i)lus énergi(]ue dans la profondeur. Le premier moyen consiste dans la cautérisation journalière de la surface des granulations par le crayon de nitrate d'argent; cette cautérisation sera faite surtout aux bords; il en résulte immédiatement une eschare blanche qui se détache dans les douze ou vingt-quatre premières heures, souvent même beaucoup plus tôt; vous répétez, selon le besoin, cette légère opération, jusqu'à ce que la surface bourgeonnante soit nivelée. Si cela ne suffit pas. vous obtiendrez un très bon résultat avec le fer rouge ou avec le thermocautère, dont l'usage est actuellement si répandu. Un autre moyen consiste à saupoudrer la plaie avec du précipité rouge, procédé qu'il faut également renouveler tous les jours pour améliorer l'état de la surface. La compression par des bandelettes d'emplâtre est un moyen qui peut aussi rendre de bons services. Si les granulations sont trop épaisses et trop volumineuses, le mieux est, pour atteindre plus vite le but, d'en exciser une partie avec les ciseaux, ou bien de racler toute la surface avec la curette; le léger saignement qui s'ensuit est facilement arrêté par compression.

"l. On entend par granulations éréthiques celles qui se distinguent par la douleur excessive qu'elles font éprouver au moindre contact. Ce sont d'habitude des granulations exubérantes, qui en même temps saignent très facilement; on les observe très rarement. Lorsque l'éréthisme est très intense, les granulations sont à ce point sensibles, que le plus léger attouchement cause des douleurs intolérables et qu'aucune espèce de pansement ne peut être supporté. On ne sait pas bien à quoi est due cette sensibiUté ; le tissu bourgeonnant ne contient habituellement pas de nerfs; le plus souvent il est entièrement insensible au toucher, et le contact ne peut être senti que par l'intermédiaire des nerfs sous-jacents sur lesquels la pression se continue. Il faut donc supposer qu'en cas de sensibilité exagérée, comme nous venons de la décrire, les terminaisons nerveuses au fond de la plaie ont dû subir une dégénérescence particulière; peut-être aussi se formet-il en petit, sur les dernières ramifications nerveuses, des épaississements analogues à ceux (jue nous apprendrons à connaître plus tard sur les gros troncs. II serait fort à désirer qu'on fit des recherches exactes sur cet objet. Nous rencontrons parfois une hyperesthésie de ce genre sur les cicatrices des gros troncs nerveux; nous aurons l'occasion d'y revenir. Pour remédier à cet endolorissement excessivement pénible, qui non seulement relarde la guérison, mais qui met encore les patients dans un état d'excitation extraordinaire, le mieux sera de recouvrir toute la surface de la plaie avec de la poudre d'iodoforme; déjà, après :24 heures, l'ellet se fait presque toujours sentir. Si ce moyen reste ineflicace, vous ne devez pas hésiter à détruire

i't't PI.AIKS DES PAHTIES MOLLES PAU INSTRUMENTS TRANCHANTS

loulf la surface bourgeonnante, ou au moins les endroits douloureux de celle surface, par des caustiques (nitralc d'argent, potasse caustique, cautère aclucl), après avoir soumis le patient à la narcose chloroformique, ou même vous enlèverez avec la curette toute la masse des bourgeons.

L'hypereslhésie et l'irritabilité tiennent-elles à un état d'hystérie, d'anémie, etc., vous n'obtiendrez, en.général, pas de grands résultats par l'emploi des nioyens locaux; vous essayerez alors de diminuer l'irritabilité générale par des médicaments internes, tels que la valériane, l'asa fœlida, les préparations ferrugineuses, les bains tièdes et autres moyens semblables calmant l'irritabilité générale.

3. Il peut se faire que, sur de grandes plaies et aussi sur la surface de fistules bourgeonnantes, il se forme une couenne jaune qui recouvre une partie des granulations et s'en laisse détacher facilement, couenne qui, examinée avec soin, apparaît comme composée de cellules de pus extrêmement adhérentes les unes aux autres. Si, dans certains cas, on trouve en Ire les cellules de la fibrine coagulée, ce n'est cependant pas toujours la règle, et, par conséquent, l'on doit admettre que le protoplasma cellulaire lui-même est transformé en fibrine, de môme que cela a lieu dans le vrai croup et particulièrement dans la formation des pseudo-membranes sur les séreuses. Il s'agit alors d'un croup des granulations. Peu d'heures après avoir été enlevée, la membrane croupale s'est déjà reproduite, et elle se renouvelle pendant plusieurs jours consécutivement, jusqu'à ce qu'enfin elle disparaisse spontanément ou à la suite de l'emploi de moyens appropriés. Des taches l)lanches très analogues se rencontrent quelquefois sur des surfaces bourgeonnantes plus grandes; ces taches ne proviennent pas d'une superposition ou d'une infiltration de fibrine, mais probablement d'une oblitération vasculaire locale. L'un et l'autre état peuvent, dans des conditions particulières défavorables, conduire à la destruction des granulations, constituant ainsi la véritable « diphthérie » des plaies dont nous parlerons plus tard. Heureusement, il est rare que la maladie atteigne ce degré; après un certain temps, l'état de la plaie s'améhore, devient normal, et la guérison suit son cours habituel. Quand la surface bourgeonnante présente cette altération et qu'il s'y joint du gonflement, une extrême sensibilité et de la fièvre, on a all'aire à une véritable inflammation aiguë de la plaie; alors la substance muqueuse des granulations se coagule en une masse fibrineuse et la surface de la plaie présente un aspect complètement jaune et poisseux.

Nous reviendrons plus tard, à l'occasion des plaies contuses, sur l'étude des causes de ces inflammations secondaires.

Le traitement de l'inflammation croupale des granulalions est purement local : on doit rechercher avec soin les causes de cette irritation nouvelle et se hâter de les combattre. Localement on fait usage de badigeonnages à la teinture d'iode (une ou deux fois en vingt-quatre heures), ou mieux encore on saupoudre les granulations avec de l'iodoforme, dont l'influence semble être due à l'iode naissant mis constamment en liberté, et on applique la chaleur humide; parfois encore le cautère actuel est indiqué.

4. Outre les maladies des bourgeons charnus que nous venons de men-

IIYPERTROPIHE CICATRICIELLK 1 Ui

lionner, ces derniers présentent enlin un état (l'anaissement complet cl lie collapsus sous l'inducnco tluciuel ils oITrcnt l'aspect d'une surface unie, rou^e, polie, niiroilanle, (pii a perdu son aspe<"t hnsselé, ^n'anuleux, et tjui sécrète, non plus un pus épais, mais un sérum aqueux, r.et étal s'observe presque toujours sur les bourgeons charnus pendant les derniers moments de la vie; il est constant, ainsi que je vous l'ai fait remarqueiantérieuiement, sur le radavre.

Nous avons encore à ajouter quelques remarques sur les cicatrices, sur •certaines modilications ultérieures qu'elles peuvent offrir, sur leur hypertrophie et leur conliguralion dans les divers tissus.

Les cicatrices linéaires des plaies guéries par première intention subissent rarement une dégénérescence ultérieure.

Très souvent les cicatrices larges et grandes s'ouvrent de nouveau, surtout lorsqu'elles sont immédiatement situées sur les os, parce que les mouvements, les secousses ou les frottements les plus minimes suffisent pour •«'nlever l'epiderme encore tendre au commencement, et faire naître ainsi une crevasse ou une excoriation superficielle; quelquefois aussi il arrive •que le jeune épiderme est soulevé en ampoule, parce qu'il se fait une exsudation par les vaisseaux de la cicatrice, en même temps qu'une légère hémorrhagie, de sorte que l'ampoule est remplie d'un sérum sanguinolent. La déchirure de l'ampoule donne lieu à une excoriation, comme cela a lieu après une simple écorchure. Cet état d'écorchure de la cicatrice peut, s'il se répète souvent, devenir très pénible pour les malades. Vous préviendrez le mieux cet inconvénient en engageant les malades à protéger pendant quelque temps la jeune cicatrice au moyen de ouate ou d'une bande.

Si la cicatrice est fixée à un os, si elle est dure, rouge et luisante, vous pourrez la rendre mobile et résistante en la frottant et la pétrissant de la périphérie au centre, avec une certaine force, au moyen des doigts, et après avoir au préalable bien imbibé d'huile la surface de la peau. Ce procédé porte le nom de « massage » ; nous aurons ultérieurement encore à parler de cet excellent moyen thérapeutique.

Si des excoriations existent, vous devez recourir à des topiques très doux, tels que l'huile, la vaseline, la glycérine, le cérat, la pommade à l'oxyde de zinc et autres semblables, ou bien encore vous emploierez un emplâtre de céruse. Les onguents irritants augmentent dans ces cas la surface des plaies •et ne doivent, par conséquent, pas être emplovés.

Une fois que la surface bourgeonnante est entièrement couverte d'épiderme, il se fait dans la cicatrice, comme cela a été dit plus haut, un processus régressif ayant pour elfet la formation d'un tissu conjonctif solide; dès ce moment, la cicatrice ne s'aecroit plus. Dans quelques cas rares, il •arrive cependant (|u'elle prend un véritable accroissement spontané et se •développe en une tumeur solide de tissu conjonctif. On n'observe guère ce fait que sur les petites plaies qui ont longtemps suppuré et qui étaient couvertes de granulations fongueuses, que l'epiderme, contrairement à ce qui s'observe presque toujours, a complètement recouvertes.

Vous savez qu'on a l'habitude de percer de bonne heure le lobule de

BiLLROTII ET WlMWARTER. 10

I »G l'LAlKS IM-.S PARTIES MOLLES 1>AR INSTRUMKNTS TRANCHANTS

l'oreille des |)clili< (illcs, pour y suspendre plus l.ird des boucles. Cette pelile ()[)érntion fsl exùciitéo, à l'aide d'une lorle aif^uillo, par les mères ou [)ar les orl'èvrcs, i;l Ton a soin d'introduire inimédialenicnt après un petit anneau dans l'ouverture. En général, la petite plaie se cicatrise vite, et l'anneau qui s'y trouve empêche l'oblitération de la plaie. D'autres fois, fi'pendant, il se produit une inflammation et une suppuration très considérables; l'anneau peut même C(>u|»er le lobule d(i haut en bas sous l'inlluence de la fonte purulente continuelle du tissu: des granulations exubérantes se forment à l'ouverture d'entrée et à l'ouverture de sortie; enfin on peut être forcé d'enlever l'anneau ; assez souvent l'ouverture guérit alors et se ferme rapidement. Dans d'autres ras, les granulations se cicatrisent, la cicatrice s'accroît, et il se forme sur les deux surfaces du lobule de petites tumeurs de tissu conjonctif, de petits libromes (kéloïde, de xvjXi;. tache de sang, stigmate, et elSoç, semblable) qui ressemblent à un gros bouton de ehemise que l'on aurait fait passer à travers le perluis de l'oreille; ces libromes prennent ensuite un accroissement indépendant, à l'instar des tumeurs. Si vous examinez ces néoformations sur une surface de section, vous leur trouvez un aspect blanc, tendineux, comme celui de la cicatrice elle-même; elles sont formées d'un tissu conjonctif contenant de nomlireux éléments cellulaires. Dieffenbach en décrit un cas dans sa Clùruryie opératoire. On rencontre également ces formations sur d'autres parties du corps; ainsi, après l'extirpation de petits adéno-fibromes du sein, chez des jeunes filles, on observe des hypertrophies cicatricielles qui parfois sont très douloureuses; d'habitude, chez ces personnes, toutes le> lésions dt; la peau, comme par exemple les endroits correspondant aux piqûres de l'aiguille à suture, donnent lieu à la formation de kéloïdes.

Généralement, l'extirpation de ces tumeurs n'est suivie d'aucun résultat, parce que la nouvelle ci«;atrice a la même tendance à s'hypertrophier. La cHutérisalion à l'acide nitrique fumant n'agit pas mieux ; au point où la surface de la peau est détruite par une goutte de cet acide, il se produit quelque temps plus lard une cicatrice hypertrophiquc. Parfois ces kéloïdes disparaissent spontanément après quehfue temps.

Jusqu'ici nous n'avons considéré, dans la description du bourgeonnement et de la cicatrisation, que les faits qui se passent dans le tissu conjonctif. et cela pour plus de simplicité; il nous faut étudier à présent les phénomènes qui s'observent dans la cicatrisation des autres tissus.

Conmie vous vous le rappelez, nous avons dit, à propos de la guérison per pritnam, qu'au début la jeune cicatrice n'est formée que de tissu conjonctii. que ce tissu existe dans tous les organes du corps et que par conséquent il contribue à la réunion cicatricielle de deux parties même hétérogènes. La guérison au moyen de tissu cicatriciel étant effectuée de l'une ou de l'autre façon, il se produit alors un ])roi-essus de régénération du tissu normal, processus par suite duquel la texture primitive est peu à peu rétablie dans la cicatrice. (jepct(dant les résultats de ce processus varient beaucoup ; dans un petit nombre de cas, il y a une véritable « restitutio ad integrum » ; toutefois ce fait est rare dans les tissus d'une structure compliquée, comme la peau, et aussi après les blessures avec perte de sub-

RÉGÉiNÉHMION [)\NS I.A CICATRICE

tance; il est déjà plus Iréquent de l'observer (laii> les tissus simplement libreux, les muscles et les nerl's. par exemple.

Dans le plus liraïul nombre des cas, le tissu physiologique n'est reproduit • pren partie seulemenl, et il reste eneore une trace de la cicatrice. Il va diî soi que la régénération sera d'autant plus complète que la guérison aura été plus prompte et plus parfaite; dans la reunion par première intention, les conditions sont, sous ce ra|»p(irl, plus favorables cpje dans la guérison par bourgeonnement. Les complications inilannnalnires exercent encore une grande inlluence. Mieux on évitera l'inllammatinn, qu'il s'agisse de la piemièi'e ou de la seconde intention, plus complète sera la régénéra-

Vii:. 21). — Extrémités disséquées do faisceaux musculairos iirovcnant du muscle biceps d'un lupin, huit jours après la lésion, a, b, c, faisceaux musculaires anciens ; a. substance contiaclile enroulée et pelutonnée; i(/<';)i,au sommet d'un faisceau </; 6. un faisceau avec une masse de sarcolème en pointe: ctube de sarcolème pointu, fusiforme, dans lequel on voit une série de jeunes corpuscules musculaires, entre Icsqnela »e trouve une substance très finement striée Iransversalcraenl ; d, granulations de tissu conjoDCtif; «?, i'Ii'ni, entremêlées de cellules musculaires fraîches et libres; f. deux fibres musculaires jeunes rubannées: </. iilrm, isolées et de jrrandeurs diverses. — Grossissement 450. Préparation de O. Webor.

lion; celle-ci est modiliée d'une façon très défavorable par la suppuration. Il semble que l'émigration en masse des corpuscules blancs du sang con- <[H\xc un obstacle à la néoplasie physiologique : celle-ci dépend exclusivement de l'aclivilé productrice des éléments cellulaires des tissus préformés.

Puisque l'inllammation Irauinalique est le résultat de l'irritation de la plaie, on peut dire aussi que le rétablissement complet (restitutio ad integrum) par la régénératirm sera d'autant plus complet, (jue l'on aura évité plus soigneusement toute irritali<tn locale du tissu blesse. Au point de vue pratique, il s'ensint que la métliotle Lister présente les jueilleures chances de guérison, sous le rapport de la perfection de la régénération du

tissu normal iiu scia do la cicatrice, puisque ce mode de pansement donne lieu, d'um' part, à la fj^uérison per priinam, cl que, d'autre part, il obvie à toute coniplicalion inllammatoiro.

La cicatrice des muscles n'est d'abord formée que par du tissu conjonctif; les extrémités des fibres musculaires primitives sont au début le siège d'une désagrégation; ensuite et à partir d'une certaine limite, elles montrent une accumulation de noyaux: il en résulte une terminaison arrondie des fibres, »jui parfois ressemble à un rentlement en massue, d'autres fois et plus souvent au sommet d'un cùne; les fibres ainsi modifiées se continuent avec le

Fig. 21. — Processus de régénération des fibres musculaires à striation transversale, consécutif à des blessures. — Grossissement, 500 environ. Préparation de Gussenbauer.

tissu conjonctif de la cicatrice, comme avec les tendons; la cicatrice musculaire devient une insertion tendineuse.

D'après Weber, les jeunes fibres musculaires types proviendraient d'un clivage de la substance protoplasmatique des anciens faisceaux musculaires; toutefois, cet auteur soutient qu'il est impossible de prouver qu'il n'y ait [)as de fibre musculaire qui provienne, dans ces processus, d'autres éléments cellulaires jeunes.

Aussi estime-t-il, sur l'appui de l'étude qu'il a faite des cicatrices musculaires anciennes, que la régénération fait continuellement des progrès avec le temps, et qu'elle est beaucoup plus complète dans la plupart des cas qu'on ne l'admet d'habitude.

Gussenbauer a prétendu (ju'après la lésion il se produit surtout une dégénérescence cireuse de la substance contractile des fibres musculaires,

l'dHMATKiN ItES KinUF-S M ISCII. V IRF.S 149

cl ([u'alitrs. vraisi'mldaltli'inoMl, des lilirf< iniH<'iilair.'s nouvelles se funin-nl siiivaiil le type du (lévelo|)j)enieiil einl»r\ (•miairc, exclu«-ivt'tiienl au\ drpens -les cellules eouli'iiues dans les liltrcs musculaires anciennes. Iir-eeniinent, Ivraske, sur liniliallve de Cohnheim, a étudié la réj^énération des fibres musculaires à stries transversales et a confirmé l'opinion de Gussenbauer. Les noyaux îles muscles subissent d'abord un allongement, leurs nucléoles -e mutiplient, se divisent même, s eloif,^nent l'un de l'autre, et, autour de cbacun de ces nucléoles néolormés, apparaît une masse fortement granulée de j)rotoplasma. Ces jeunes éléments cellulaires remplissent les interstices des muscles et prenn(>nt la place des libres qui ont été détruites. Ils se disposent, comme des cellules l'usitormes, les uns à côté des autres et présentent, à la fin de la troisième semaine, les premières traces de striation transversale. Plus lard, par suite de la multiplication des nucléoles et de la division des noyaux de cbacune des cellub's fusiformcs. il se produit une fibre à stries transversales. Kraske a encore démontré par ses expériences l'exactitude de ce principe, applicable aussi aux libres musculaires, à savoir que la néoformation est d'autant plus parfaite que l'on réussit mieux, dans l'expérience, à se mettre à l'abri de lintlammation et de la suppuration. Iv'émigralion des corpuscules blancs du sang, conséculivemenl à la lésion, n'a rien à voir avec la régénération des fibres musculaires.

Si un nerf est simplement sectionné, ses extrémités, en raison de leur élasticité, s'écartent un peu l'une de l'autre, se renflent légèrement et se remettent plus tard en communication parle développement d'une formation nouvelle de véritable substance nerveuse, si bien que la conductibilité se rétablit à travers la cicatrice.

La façon dont s'accomplit cette guérison a été étudiée par de nombreuses recberclies faites sur les animaux, et pendant longtemps elle a été un sujet de controverses. A présent, il semble établi qu'une réunion directe per primam des fibres nerveuses, suivie d'un rétablissement immédiat de la fonction, ne soit jamais réalisée, même quand le rapprocbement a été scrupuleusement fait. Les éléments de tissu conjonctif du nerf peuvent bien se souder et rétablir ainsi une continuité complète apparente; mais les éléments nerveux de l'extrémité périphérique du nerf sectionné se mortifieront toujours complètement par suite d'une dégénérescence, et il se produira dans le bout central, à une distance déjà notable de la solution de continuité, une néoformation de fibres nerveuses, qui, peu à peu, pénétreront dans le tissu conjonctif cicatriciel, le traverseront et se développeront dans le bout périphéri(jue, de façon à reconstituer l'innervation de la peau ou des muscles. F^e bout nerveux périphérique sera ainsi envahi par des fibres nerveuses de nouvelle formation, auxquelles il servira de cordon conducteur, à peu près comme le fait un fil métallique guidant les sarments d'une plante grimpante. Dans le bout central, il st> produit aussi une dégénérescence des fibres nerveuses, mais celle-ci se limite au voisinage immédiat de la solution de continuité. Les mêmes phénomènes s'observent après l'excision d'une portion de nerf, surtout si les deux extrémités ne sont pas restées en contact. Bien plus, si, comme Gluck l'a fait, on insère par la suture, entre les ileux extrémités du nerf coupé, un fragment de nerf

I;i0 IM. MKS HKS I'AUTIKS MOLLKS l'AH INSTRTMKNTS TRANCHANTS

«'iniiniiilf ;i im autn.' aiiiiiial, en prenant naliirelleincnl toutes les précautions antisepticjues, on constate ([ne les libres néororinées se portent le long (le ce pont artificiel, car la portion tle nerf transplantée ne constitue pas autre chose, vers le bout périphérique, dans lequel elles pén('>trent. La fonction du nerf ne se rétablit jamais qu'après un leinps assez long, et proi^ressi veulent. Je dois vous faire remarquer que les essais de régénération nerveuse ne réussissent que sur des animaux jeunes; chez les animaux âgés, il y a bien une néoformalinn de fibres, mais elle ne donne que des résultats incomplets.

Récemment, Yanlair a re|)ris les expériences de Gluck, mais, au lieu d'introduire un morceau de nerf étranger dans la solution de continuité, il a inclus les deux extrémités du r>erf réséqué dans la lumière d'un drain d'os décalcifié; il a réussi ainsi, ce que n'avait pu faire Gluck dans ses expériences, à amener chez le chien une résorption du drain sans réaction. Apn-s quelque temps, les fonctions du nerf réséqué (nerf sciatique) s'étaient en grande partie rétablies, et l'examen démontra que l'extrémité centrale du nerf, correspondant à la lumière du drain, s'était développée vers la périphérie à laquelle elle s'était réunie. La néoformation des fibres nerveuses s'était faite à la manière ordinaire. Il ressort de ces recherches que ce procédé employé par Vanlair et nommé par lui « suture tubulaire » ou « virolage » peut être employé môme pour des pertes de substance étendues (de plusieurs centimètres de longueur), puisqu'on peut ainsi frayer en quelque sorte le chemin aux fibres nerveuses, qui se développent aux dépens du bout central, sans que celles-ci aient besoin de se faire jour à travers un corps étranger ; car il faut considérer comme tel le bout nerveux périphérique atteint de dégénérescence. On cojnprend encore ainsi que le développement des fil)res de nouvelle formation dans le drain doive être d'autant plus lent que les deux extrémités nerveuses sont plus rapprochées, et que les fibres néoformées atteignent plus tôt le bout périphérifjue, dont la structure ferme retarde la progression. Une chose intéressante ressort des expériences de Vanlair : nous voulons parler de la pénétration des fibres nerveuses néoformées dans les canalicules de Havers et dans les cavités résultant de la résorption du drain décalcifié.

Dans les vastes cicatrices superficielles, il se développe des nerfs nouveaux, et même, si vous excisez une portion de peau et que par le glissement vous mettiez en contact et réunissiez entre elles des parties fort éloignées les unes des autres, de nouveaux nerfs traverseront bientôt la cicatrice, et la conductibilité nerveuse redeviendra, au bout d'un certain temps, ce qu'elle était au|)aravant, comme on a si souvent l'occasion de s'en assurer dans les opéi-ations aul()plasli«iues. Ces faits sont très remarquables, et jusqu'à présent il a été inq)Ossible de les expliquer physiologi- (|uement.

Les détails histologiques de la régénération des nerfs ont été, jusque dans ces dernières années, décrits et interprétés dilTéremment par les observateurs. Nous ne pouvons approfondir ces faits: je veux seulement vous communiquer les résultats essentiels des travaux récents de Neumann, d'?2ichhorst, lînnvier, Ih-hn, S. .Mayer, Humpf, Gluck, Vanlair. etc., que

I"(IUM\T10N l»KS FlliRKS NEllVKUSES

l'on cunsidère j^riicralenicnt l'oniiiir pi-ouvés. La néofonu.-ilioii des libres ntTVOiiscs part exclusivement des cylindre-axes du bout central; il se tonne, en même temps, un i;raiul nondtre de jeunes libres «-onstiluées uni- -|uenient dès le principe par des cylindre-axes; en d'autres termes, les cvlindre-axes primitifs se développent, se divisent parfois en deux et plusieurs lilainents, et s'allongent peu à peu jnsipi'à ce qu'ils soient mis en continuité avec les orf,^ancs péripliéri(pies, les muscles, la peau, etc. Ni la gaine de Schwann, ni la gaine médullaire, ni les cellules, quelles qu'elles soient, ne prennent part à la formation de nouvelles fibres; les premières, la gaine de Schwann et la gaine médullaire, disparaissent, au contraire, aux

Fig. 22. — Nerf du lapin : a, dix-sept jours: b. cinquante jours; e, nerf do grenouille, trente jours après la section. — Grossissement, 600 environ. D'apri-s Eichhorst.

points oii il y a prolifération des cylindre-axes. Les jeunes lii)res issues des <\v!indre-axes en voie de prolifération s'entourent peu à peu d'une gaine de Sihwann et d'une gaine de myéline. Vous voyez que cette manière de voir conlirme tout à fait la théorie physiologique d'après laquelle le cylindreaxe constitue un trait iFunion ininterrompu entre les cellules ganglionnaires centrales et les organes périphériques. S. Mayer a démontré récemment ce fait important que la dégénérescence et la régénération des libres nerveuses constituent un processus physiologique, qui s'elfectue régulièrement pendant toute la vie. dans les nerfs périphériques de l'homme et des animaux vertébrés.

Rokitansky a autrefois attribué aussi au tissu conjonclif la propiiété tl'un accroissement indépendant; le temps n'est plus loin où. grâce aux recherches persévérantes entreprises sous ce rapport, nous aurons une opinion précise sur ces faits.

La régénération des nerfs, chez l'homme, ne se l'ait que dans certaines limites que l'on ne peut déterminer d'une manière rigoureuse. La régénération complète des gros troncs nerveux, comme le nerf sciatique, le nerf médian, ne se fait ordinairement |>as: en outre, elle manque après l'excision de segments nerveux d'une certaine longueur, si l écartement dépasse un centimètre. Il faut donc une apposition aussi exacte que possible des

II')"! l'L.MF.S lii:s l'AUTIES MOLLES PAU INSTRUMENTS TRANCHANTS

l>ouls n('rv<u\, i)nrcc que, évidenimeiil. la Iransformalion du tissu intermédiaire nouvellement formé en substance nerveuse ne peut se faire qu'avec le concours des bouts nerveux eux-mêmes, quelles que soient d'ailleurs le&^ difTérenees d'opinions qui peuvent être émises sur le mode de ce processus. Nous retrouverons des conditions analogues dans la guérison des fractures où une réunion osseuse ne peut également s'effectuer ([u'après une «•oaptalion sufiisante des fragments. Comment se fait la régénération des tissus du cerveau et de la moelle épinière? Cbez l'homme, elle ne se produit pas après une blessure ou après une perte de substance résultant d'une inllammation spontanée, ou du moins cette régénération n'est pas telle que

Fig. 23. — Terminaisons renflûes en massue tles bouts nerveux d'un moignon ancien d'anipulalion du bras, d'après une iircparation du musée de Bonn, copiée sur Froriep, Chirwi/ischc Kupfertafebtvol. I. planclic 113.

la conductibilité nerveuse puisse être rétablie. Il est vrai que, chez les animaux, comme l'ont prouvé Brown-Séquard par des expériences faites sur les pigeons, et Vanlair et Masius, en opérant sur des chiens, la régénération peut se faire après la section de la moelle épinière, au point que la paralysie qui, naturellement, s'est produite dans toutes les parties situées audessous de l'endroit divisé, finit par disparaître entièrement. Malheureusement ce pouvoir de régénération des nerfs diminue graduellement à mesure que l'on s'élève dans la série des animaux vertébrés, et se trouve être moindre chez l'homme que chez tous les animaux. On sait que, chez les salamandres, des extrémités entières peuvent se reproduire après avoir été amputées. Quel dommage qu'il n'en soit pas de même chez l'homme! ('.»•pendant la nature parait vouloir faire, de temps à autre, un essai, malheureusement infructueux, de régénération nerveuse. En clfet, on remarque assez souvent qu'après les amputations les extrémités des nerfs se développent, au lieu de se cicatriser simplement, en nodosités renllées ea

roKMATln.N [»ES llllUES NERVEUSES loli

massue, (levcnaiil ciiiiiii'iiiiiiciil il(tiil(iiii-eu>os et oxif^eant parfois uiii^ excision conséi-ulive. Ces rcnllciueiils des nerfs (iiévroiiifs il'anipiilafions) consistent en un lacis de libres neiveuses piiinilives, <pii so ilcvrluppent à partir du bout coupé «lu nerf, ecjuiiiH- si elles voulainil aller à la rt'iiconlre d'un bout opposé.

Les cicalriees nerveuses dans la conlinuilé restent pail'ois noueuses, parce qu'il se développe dans leur intérieur des fd^res primitives en excès, entrelacées et pelotonnées. Ces petites tumeurs nerveuses, véritables névromes. sont aussi extrêmement douloureuses et doivent être enlevées au bistouri. 11 y a aussi des névromes traumatifines qui ne sont nullement douloureux, tels sont ceux que l'on rencontre souvent dans d'aiiciens moignons d'amputations.

Le processus curalif, après les lésions d'un certain volume surtout, des troncs artériels, a été parfaitement étudié par voie d'expérimentation. Lorsqu'on lie une forte artère, soit dans un moignon damputalion, soit dans la continuité, pour combattre une hémorrhagie ou une maladie artérielle, la tunique interne se rompt sous une forte constriction, et les tuniques moyenne et externe sont resserrées de telle sorte que leurs surfaces se plissent et s'appliquent étroitement Tune contre l'autre. Vous pourrez vous convaincre de la rupture de la tunique interne non seulement en liant de gros vaisseaux, parce qu'alors vous sentirez assez souvent, sous le doigt, un léger craquement pendant la constriction, mais encore en incisant une artère liée sur le cadavre, après avoir détaché la ligature.

Depuis l'endroit correspondant à la ligature jusqu'au premier rameau partant du tronc artériel, aussi bien dans le bout central que dans le bout périphérique, la cavité de l'artère se remplit de sang coagulé, autrement dit d'un thronibus (o Opoix^^o;, le caillot sanguin). La constriction produite par la ligature détruit le tissu saisi, celui-ci se résout peu à peu, et. quand ce processus est terminé, la ligature se détache et tombe. Quand ce résultat arrive, il faut que la lumière du vaisseau soit déjà définitivement et sûrement obturée, sans quoi l'hémorrhagie recommencerait. Dans des conditions défavorables, il peut arriver, aussi bien pour les petites que pour les moyennes et les grosses artères, que la chute de la ligature se fasse trop tôt et qu'alors il survienne des hémorrhagies consécutives subites et dangereuses. C'est ce qui s'observe surtout quand la paroi artérielle était malade avant l'opération : il peut arriver même que des artères fortement ossifiées ne se laissent pas lier du tout, parce que la ligature n'aplatit point le -vaisseau ou parce qu'elle le divise entièrement au moment de son application.

11 arrive encore que des artères sont dans un état de ramollissement (par exemple lors(|ue des vaisseaux fournissent un long trajet dans la paroi d'une grande cavité purulente) tel que déjà la constriction du fil suffit pour sectionner le vaisseau et que, par suite, la ligature doit être faite à un niveau éloigné de l'ouverture saignante. Très souvent encore, chez des individus parfaitement sains, surtout aj>rès les l>lessures par armes à feu, il survient des hémorrhagies des gros troncs artériels à l'endroit de la ligature, parce que celle-ci, faite suivant toutes les règles, en occasionne parfois la division mécanique avant que la fermeture organique soit assez

lii\

IM.AIKS HKS PAUTIKS MOLLES PAR INSTRl MENTS TllANCFÎANTS

IVrme |iuiir ci|»|)(ist'r um' ivsislance sullisanle à l'impulsion de l'oiule sanijuini'. LV'iVt'l lie la ligature, (jui, momentanément, peut sauver la vie, sera souvtMit réduit à néant par suite de ces accidents.

Voyons maintenant ce qui s'est passé dans le bout vasculairo depuis le luoiuent où le sang s'y est coagulé jus([u'à celui de rol)lilération définitive. Les expériences faites sur les animaux et celles faites accidentellement sur l'homme nous fournissent à cet égard les renseignements suivants : le caillot, d'abord mou, (pu remplit l'extrémité du vaisseau, adhère de plus en plus solidement à la paroi et devient plus ferme, mais il reste longtemps encore rouge; ce n'est qu'après des semaines ou des mois qu'il se décolore en commençant par le centre, de sorte que le reste n'a plus à la fin qu'une couleur légèrement jaunâtre. Après la chute de la ligature, le thrombus est si ferme et si adhérent à la paroi du vaisseau que sa lumière en est complètement oblitérée. La préparation (fig. 24) vous montre la formation du thrond)us dans une artère ligaturée dans la continuité ; le thrombus inférieur s'étend justpi'à la première bifurcation; le supérieur ne va pas si loin. Le premier cas forme la règle, ainsi que l'établissent les ouvrages; le dernier, une exception qui n'est pas rare. L'obstruction du vaisseau par un caillot adhérent n'est toujours qu'un état provisoire, car, ultérieurement, le thrombus ne persiste pas sans se modifier; de même que la cicatrice pri- Fijf.jti.— Altère liéudans mitivc dcs tissus, 11 subit Certaines métamorphoses qui

la continuité. Tlironi- • . , r ,• ,• • ■•/■ i

bus ; d'ni)ns Frorio|). Consistent en une translormation en tissu conjonctn cellulaire. La cicatrice artérielle définitive n'est effectuée qu'après des mois et des années; alors seulement existe une solide oblitération de la lumière artérielle au niveau des points coupés.

Ouelques mois après la ligature, vous ne voyez plus rien du Irombus, mais l'artère se termine, effilée en cône, dans le tissu conjontif de la cicatrice.

Les phénomènes que nous venons de décrire et qui se laissent voir à l'œil nu démontrent que le caillot sanguin subit un changement consistant dans la solidification et dans l'adhérence plus intime avec la paroi vasculaire,* nous allons voir maintenant sous le microscope en quoi consistent ces modifications du caillot. Si vous examinez un coagulum sanguin frais, vous le trouvez composé de corpuscules rouges, de quelques corpuscules incolores, et de petites fibres réticulées de fibrine coagulée. Si vous retirez un thromi)us d'une artère petite ou moyenne deux jours après la ligature, il est déjà plus rigide (juau commencement et plus difficile à diviser en faisceaux fibreux; les corpuscules rouges sont peu modifiés, les blancs sont beaucoup augmentés de nombre; ils montrent tantôt deux et trois noyaux, eoinine à l'ordinaire, tantôt des noyaux uniques, ))àles, ovalaires, pourvus de nucléoles; (juelqiies-iines de ces cellules ont i)resque le double de la grandeur des corpuscules blancs du sang. Les fibres délicates formées par la fibrine .sont réunies par une masse assez homogène, difficile à réduire en faisceaux. Si vous exannnez ensuite un thrombus ancien de six jours,

TllH(iMlil'> KT SES TlUNSI-dHMATUlNS

VOUS voyez quo les ri»r|iiiSL"uli's i-oiiiics ont presque disparu : la libriiie. .•oninic dans le cas |)rét'édenl, cousIiUii,' um- masse ferme, presque liomoriène, oncoi'O plus diflieile à IVaclionner qu'auparavant; une grande (juan-

/^^if^Tri

Jir^

— Coupe transversale d'un thromhtis frais, firossissonienl, 3(10.

Fig. 26. — Coupe transversale d'un thrombus de six jours. Grossissement, 300.

lilé de cellules l'usirdrmes, à noyau.x: ovalaires, apparaissent. D'après ce que nous venons de dire, on reconnaît que, de bonne heure déjà, il se fait dans le eoaguluni sanguin une néoplasie cellulaire dont nous allons poursuivre le développement ultérieur. Gomme on se procure un aperçu plus exact des rnodincations du thrombus et de ses rapports avec la paroi artérielle en faisant des sections transversales dans les artères thrombosées, nous allons nous servir de ce moyen pour poursuivre Tétude du thrombus. La préparation ci- <lessus (lig. io) vous montre le thrombus frais d'une petite artère sur une coupe transversale.

En dedans, vous voyez l'élégante mosaïque formée par les corpuscules rouges 4-omprimés, au milieu desquels vous re- ^''j^, connaissez quelques corpuscules blancs <^^/ arrondis, rendus visibles au moyen d'une w^ sidulion de carmin; à l'entdur, vous Voyez la tmiique interne frniieée en plis réguliers auxquels le caillot adhère soli-

, . •. 1 , ■ , . '■ if-'. 2(. — Tlironibns datant lie dix jours : a,

dement; ensuite la tunique musculaire, ihrombu» orpanisé; fc, tunique interne; c. tu-

«•nfin la tunique externe avec son réseau "•'''"' musculaire; </ . tunique advenii<-e.

,.,. , , ,., ., .. , , ., Grossissement, 300.

<lelieat «le libres élastiques; a droite, un

peu de tissu conjonctif lâche qui y adhère. La préparation suivante (fig. 2('»)

vous montre une coupe transversale d'une artère humaine conleiiaiil un

Vôii PLAIKS DES PAIITIKS MOLLES PAR INSTKUMENTS TRANCHANTS

lliroiiihiis (|iii (laïc ilf >ix jours; vous ne voyez plus de corpuscules rouges; à leur place on Irouve un réseau de fines libres de iihrine; les corpuscules Mancs sont devenus beaucoup plus nombreux, la plupart arrondis; dans la tunique ailventice et dans le tissu conjonctif environnant, une hyperplasie cellulaire a dc'jà commencé à se produire.

Considérons à présent un thrombus de dix jours chez l'homme (fig. 27) dans une forte artère musculaire de la cuisse (après l'ampulatirm) : nous y

Ij:..-

'■■'Wf(n)

Fig. 28. — Thrombus compli'lrmcnl (irganiso dans rurlèrc libialc postérieure de riioiiinic : n, llirombus avec" des vaisseaux, (•onfondu avec la coui'lie interne de la tunique interne: b, lamelles de la tunique inlerne ; c, tunique moyenne parcourue par un prand nombre de fibres de tissu conjonctif et de fibre? élastiques; d, tunique adventice. — Grossissement, 1501). D'après une préii.untion de Rindfleisch.

trouvons déjà beaucoup de cellules fusiformes, dont quelques-unes disposéespar traînées, pour former plus tard des vaisseaux; la substance intercellulaire présente une disposition fibreuse; elle est devenue plus ferme; sur la préparation, elle est i-endue transparente au moyen de l'acide acétique. Enfin les vaisseaux sanguins se forment à leur tour dans le thrombus organisé, comme cela se voit sur les préparations suivantes (fîg. 28 et 29).

Quels sont les éléments qui prennent part à l'organisation du thrombus? Tous les observateurs ne sont j)as d'accord sur ce point, et, si l'on compare les diverses opinions à ce sujet, il semble qu'il y ait plusieurs modalités d'obstruction cicatricielle des vaisseaux. Les recherches de F. Raab ont établi que la tunique interne des artères et des veines peut, dans des conditions particulières, contracter des adhérences d'une façon durable sans l'intermédiaire d'un caillot sanguin. Cette union peut se faire d'abord par suite d'une hyperplasie de l'endothélium vasculaire ; pour les artères, cette hyperplasie seule suffit; pour les veines, en général, toutes les couches de la paroi

TIIllOMIU s ET SES TRANSFORMATIONS

vascul.iire pailici|)<'Ml au [»roccssus; de |ilus, les f;raniilalions h(»urf,^eonn('nt à travers les »léoliiriircs proiluilcs par la li^atui-e ; ainsi seraient réalisées I'oIjstruclioii provisoire et l'obslruction délinilivedes vaisseaux. Lethrombusluimt'rnc est provisoire et nécessaire pour la formation d'une cicatrice solid(! du vaisseau lié. f^a participation de rcndolliélinm à l'oiLiani^^alioM du trom- ))us a iléjà été établie, d'abord

par Thiersch et plus tard par ^^ / ,' ^ ^,-^.i^^'^C^ \y

Hiedel, Plitzer et d'autres. Les expériences de lîauni^arlen, faites sur des seclicMisde vaisseaux remplis de sang, ont prouvé que l'organisation du thrombus pouvait avoir lieu non seulement j)ar bvperplasie de rendollicliuni, mais encore par l'envaliissement de cellules migratrices à la suite d'une réaction inflammatoire île la paroi vasculaire et <lu tissu environnant.

Par contre, Senftleben et Tillmann, après avoir provoqué la tbrombose de sections de vaisseaux morts en introduisant ceux-ci, avec les précautions antiseptiques, dans la cavité abdominale d'animaux vivants, sont arrivés à ce résultat que la cicatrice vasculaire est due exclusivement cà la pénétration, dans la ^^''^- ^; ~ ^°T '°°s''"'""''''^. '^'^ ''°".' ';^.'^" '"'•'«y«

•^^ . ' crurale d un cliien, cinquanle jours après la ligature ; le

lumière «lu vaisseau, de corpus- lluombns est injecté; a «, tuniques interne et moyenne;

cules blancs du sang, autrement o.VeS'" '^^''"'' ~ ^'•«^^'«^«™«°'' ''O- ^'^p''-^ dit des cellules migratrices, et à

la transformation de celles-ci en tissu conjonctif. Les résultats des observations faites dans diverses conditions semblent prouver que, s'il y a différentes modifications de formation du tbrombus, elles ont cependant cela de commun qu'elles produisent la thrombose par multiplication des cellules de tissu conjonctif, car, aussi bien les cellules endotheliales de la tunique interne que les cellules des parois et celles des granulations appartiennent au tissu conjontif. Ce que l'on appedait l'organisation du sang coagulé, la transformation de la fibrine en substance intercellulaire de tissu conjonctif, à laquelle autrefois on faisait jouer un si grand rôle, ne prend par conséquent pas part à la formation de la cicatrice vasculaire, qu'elle soit provisoire ou définitive.

Les recherches de 0. Weber ont établi que les vaisseaux du thrombus sont en conmiunication d'une part avec l'intérieur du vaisseau oblitéré et d'autre part avec les vasa vasorum de ce dernier.

Le processus curatif qui s'effectue dans les veines directement coupées

JüS I'LAIKS DES PARTIES MOLLES PAK INSTRUMENTS TRANCHANTS

eil travers |>aiaif beaucoup plus simple que celui qui s'observe sur les artères. .Mémo les grt>sses veines des extrémités s'aiVaissent à leurs bouts divisés et semblent devoir se fermer sans autre diflicullé, le sang étant retenu par la première valvule située au-dessus de la plaie. Près de ces valvules se forment des caillots souvent plus étendus qu'on ne le désire; ces IhiKinboses, qui s'avancent au loin du côté du cœur, nous occuperont encore plus lard.

Si vous voulez tirer une conclusion de ces préparations, ilont je ne vous

Fi;;. :W. — Partie «l'une coupe transversale de l.-i veine fémorale de l'iiomine. — Thrombus organisé et vascularisé, dix-huit jours après l'ampulnlioii de la cuisse : aa, tunique interne; 66. tunique moyenne; ce, tunique adventii'c; dd, tissu cellulaire d"enveloppe. Thrombus organisé avec des vaisseaux; la stratilii-ation de la fibrine est encurc bien visible à la périphérie du thrombus. — Grossi?-st-ment. 100.

ai communiqué que quelques spécimens, vous trouverez que, dans le bouchon de sang coagulé, il se produit une néuplasie cellulaire qui, dans le eas présent, conduit à un développement de tissu conjonctif, en un mot, que le thrombus s'organi.se. Cette or^'^ani>alion du thrombus n'a pas |)onr effet, il est vrai, la formation d'un produit permanent, car le thrombus disparaît peu à peu ou se réduit du moins à un minimum, sort qu'il partage du reste avec beaucoup d'autres néoplasies dépendant de la guérison des plaies.

Il faut, comme nous l'avons dit, des conditions particulièrement favorable> à la nutrition pour permettre à l'organisation du caillot sanguin de se faire. 11 est une loi fondamentale de lorganisme humain, en vertu de

ci!u:i:i.\TioN C(ii,!,.\Ti;i» \i,K 130

la(|iitMlo les tissus privés da vaisseaux, (|iii ne sdiil inturris (|ue par le travail fullulairc, ne preuneut jamais un m-aii(l volunie; voyez le cartilage arliciilaire, la cornée, la tunique interne des vaisseaux, tousees tissus sont invariableincnt rorniés de couches minces; en d'autres termes, les cellules du corps luiniain ne peuvent pas, comme les cellules végétales, conduire à Inules les distances le li(piide nutrilif, elles ne se prêtent à ce! acte que dans une mesure très restreinte; il laut toujours qu'à de certaines distances de nouveaux vaisseaux sanginns apparaissent pour faire arriver et écoider le li(|uidp lUifriliF. Le enagidum sanguin, consistant en C(dlules nn^'lées de iibrine coagulée, est un tissu de cellules, au commencement dépourvu de vaisseaux, et qui ne peut conserver son existence qu'autant (|n il s'étale en couche mince, puisipi'il op|)ose à la circulation plasnialiijue une résistance considérable, (^est ce qui ressort d'observations que j)lus lard nous aurons encore souvent à mentionner, à savoir que de grands coagula ne s'organisent point, ou ne s'organisent que dans leurs couches périphéritjucs et se désagrègent au centre. L'étude de la formation et de l'organisation ilu tlirombus a énormément occupé les chirurgiens el les anatomistes depuis John llunter, et, comme nous l'avons vu, il ne paraît pas (pic la question soit vidée : nous devions en faire le premier objet de ce chapitre, à cause de son intérêt histiogénéti([ue, bien que dans ces derniers temps on ait émis de nombreux doutes sur l'inqiortance exclusive (jue la thrond>ose peut avoir au point de vue pratique el ([ue l'on était tenté de lui allribuer jusqu'à aujourd'hui. Déjà Porta a attiré l'attention sur ce fait qu'une agglutination rapide et une cicatrisation du tissu environnant l'artère liée sont tout aussi importantes (fue l'organisation du thrombus; ce fait et d'autres encore résultent des résultats que l'on a obtenus au moyen de l'acupressure et de l'acutorsion, et aussi au moyen de la compression forcée des artères.

Il est impossible qu'après quelques heures et même ([u'après vingt-quatreheures il se forme dans une artère de fort calibre un thrombus assez résistant pour suffire, à lui seul, à vaincre la pression sanguine. Quoique Kocher ait prouvé qu'à la suite de l'acupressure il se formait également un thrombus, il n'y a cependant pas de doute que, dans ces cas, le point le plus important, pour que l'oblitération ait lieu, est l'agglutination exacte, intime des parties molles, en un mot, la réunion par première intention, .\ussi a-l-on toujours considéré en prati(|ue la réunion exacte de la plaie et l'obtention de la première intention comme les conditions essentielles de l'hémostase définitive. Nous favorisons cette dernière en faisant choix, pour la ligature, de substances antisejiliques, catgut et soie, qui sont rapidement résorbées ou enkystées tout en réunissant très bien la plaie.

Jetons encore nn regard sur le rétablissement de la circulali(M) après la ligature d'une forte artère dans la continuité. Supposez (|ue, pour une hémorrhagie du membre inférieur, <^tn ait lié l'artère fémorale; par (|uelle voie le sang artériel va-t-il arriver dans la jambe? De quelle manière se fera la circulation? Nous avons vu que, après l'oblitération dun système capillaire, le sang, soumis à une pression plus élevée, pénètre à traver? les vaisseaux perméables les plus rapprochés elles dilate. Un rt'sultal analogue se produit après l'oblitération des petites el des grandes artèi'es. Le sang

160 IM.AIKS I>KS PAllTIES MOLLES PAU INSTRUMENTS TRANCHANTS

coule sous une pression plus forte qu'auparavant à travers les branches ^collatérales, immédiatement au-dessus du thrombus et bientôt rencontre, irrâce aux nombreuses anastomoses artérielles dans le diamètre longitudinal aussi bien que dans les diiïérents diamètres transversaux d'un membre, d'autres artères, par l'intermédiaire desquelles il arrive dans le bout périphérique du tronc lié.

Il se développe, par l'entremise des branches latérales, une circulation

Fig. 31. — fl, carotide d'un lapin injectée six semaines après la ligature. D'après Porta.

Fip. :Vi. — a. carotide d'une chèvre injectée trente-cinq mois après la ligature. D'après Porta.

.artérielle collatérale à côté de la partie liée et thrombosée du tronc artériel. Si une pareille circulation ne se développait point, la partie du corps située en dessous ne recevrait plus assez de sang et mourrait, elle se dessécherait ou tomberait en putréfaction. Heureusement, les anastomoses artérielles sont si nombreuses, qu'un cas semblable ne se présente pas facilement, même après la ligature de gros vaisseaux tels que les artères axillaire et fémorale. Si les artères sont malades et ne peuvent suffisamment se dilater, la gangrène peut se produire dans l'extrémité corrcspon- -dante. La manière dont ces nouvelles communications vasculaires se rétablissent est très variée. Porta a fait là-flessus, il y a bien des années, des rf'cherches très approfondies, et il a pu, d'après ses nombreuses expériences, établir les types principaux suivants de la circulation collatérale :

l" Il se produit une circulation collatérale directe, c'est-à-dire qu'il y a -des vaisseaux fortement développes allant directement du bout central de l'artère à son bout périphériipie. (^es vaisseaux de communication sont ordinairement les vasa vasorum dilatés; dans ces cas, il peut arriver qu'une des branches de communication se dilate à un tel point que le tronc principal semble simplement s'être régénéré.

"1" Use fait une circulation eollatérale indirecte, c'est-à-dire que les bran-

l'.lIlCl L.VTION C.OLLATÉUALE

elles latérales les plus rapprochées tics artères coinmiiniquent entre elles par des branches fortement dilatées, coinine cela se voit ilans le cas suivant (liy. :V,\) :

On a choisi ici, p^ur les deux genres de eirculatidu collatérale, les exemples les plus saillants. Toutefois, si vous passez en revue les nondjrcux dessins de Porta, et si vous répétez vous-mêmes ces expériences, vous lumverez que la circulation directe et la circulation indirecte se cond)incnt cidre elles dans la plupart des cas; aussi la classification n'a-t-elle d'autre valeur que de grouper d'une manière quelconque les différentes formes «jui peuvent se présenter.

Le détour du courani sanuuin qui.

dans cette circulation collatérale, s'ohserve assez souvent, se fait avec une extrême rapidité, si les anastomoses sont abondantes; si, par exemple, chez l'homme, on lie l'artère carotide primitive, et (pi'cnsuile on coupe l'artère au delà de la ligature, le sang se prceiiùte avec une force terrible par le bout périphérique, par conséquent, en revenant sur ses pas, comme par une veine. Dans les cas où les artères à lier sont pourvues de riches anastomoses, il faut donc, si une portion de l'artère doit être excisée, lier d'abord les deux bouts, central et périphérique, pour être à l'abri d'une hémorrhagie. En pratique, chaque fois qu'il faut lier un gros tronc vascu- Fig. 33. laire dans la continuité, il faut toujours placer deux ligatures, une centrale et une péri[)hérique, et sectionner alors complètement le vaisseau entre cellesci, puisque l'expérience prouve que la partie du vaisseau intermédiaire aux deux ligatures se mortifie même lorsqu'il y a réunionner primam et absence de réaction, si ce segment, comme c'est presque toujours le cas, a été complètement isolé de ses adhérences, un exercice anatoniique excellent consisterait à vous représenter comment, après la ligature des artères principales de l'une ou des deux extrémités ou du tronc, le sang arrive dans la partie du corps située au delà de la ligature; dans ces recherches vous serez très utilement secondés par le tableau des anastomoses artérielles que vous trouverez dans le manuel d'anatomie de Krause. Dans le traité de chirurgie lie Conrad Martin Langenbeck, ces conditions anatomiques sont très longuement développées au chapitre qui traite des anévrysmes.

o, artère fémorale d'ua fort cliien.

injectée trois mois après la ligature. D'aprc-i Porta.

HlLLKOTII KT \NlM\V.\RTIR.