PARTICUL.UUTÉS DES PLAIES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS

frappante de la. marche que ces lésions suivent ordinairement. On amena à Zurich, à la clinique de Billroth, une fille sourde et muette, tout à fait idiote, d'environ trente ans, chez la(|uellc on avait cru diagnostiquer une lièvre typhoïde. Ni la malade elle-même, ni son entourage également peu iiitelligenJ, ne pouvaient fournir le moindre renseignement anamnestique. La patiente, qui passait souvent des journées eulières au lit, se plaignait depuis quelques jours de souffrances dont elle montrait le siège dans la région inguinale droite. Cependant elle avait peu de fièvre. L'examen révéla un gonllement de la partie désignée par la malade, gonflement qui augmenta les jours suivants et devint très douloureux à la pression. La peau rougit, et une fluctuation évidente unit par se développer. Il était facile de reconnaître que ce n'était pas là un cas de fièvre typhoïde, mais je vous laisse à penser combien d'opinions furent émises relativement au siège de la suppuration, car tout prouvait (ju'un abcès était en train de se développer; ce pouvait être une inflammation de l'ovaire, une perforation de l'appendice vermiculaire, un abcès dans les téguments abdominaux, etc. ; mais ces opinions soulevaient toutes contre elles des objections plus ou moins graves. Au bout de quelques jours, la peau, fortement rougie, était devenue très mince, et l'abcès s'était concentré aux environs de l'épine iliaque antérieure et supérieure, à quelques travers de doigt au-dessus du ligament de Poupart. On fit alors à la peau une incision, d'où s'échappa un pus brunâtre, ichoreux, mêlé de gaz et répandant une odeur fécale très pr(tnoncé(\ En sondant avec le doigt la cavité de l'abcès, Billroth sentit dans le fond un cori)s dur, cylindrique, proéminent peu dans l'intérieur de la cavité; il commença à l'extraire avec la pince, et, tirant toujours, il mita découvert une aiguille à tricoter, longue d'un pied environ, assez épaisse, couverte de rouille et enfoncée dans la direction du bassin. La cavité de l'abcès était tapissée de granulations flasques; cependant, lorsqu'on voulut chercher l'ouverture que l'aiguille devait évidemment avoir laissé derrière elle, il fut impossible de la retrouver ; elle s'était refermée, et se trouvait obstruée par les granulations. Il fallut à rab(;ès beaucoup de temps pour guérir, cependant la guérison eut lieu sans incidents, et la patiente quitta l'hôpital au bout d'un mois. Lorsqu'on montra à la malheureuse idiote l'aiguille retirée de son corps, elle sourit de son sourire niais et repoussant; c'est tout ce qu'il fut possible d'en obtenir; peut-être un vague souvenir se rattachait-il à ce sourire.

Ce qu'il y a de plus probable, c'est que la patiente s'était introduit l'aiguille dans le vagin ou dans le rectum, car on sait que les femmes, malheureusement sans être idiotes, font quelquefois des choses incroyables dans ce genre, comme vous pouvez le lire surtout dans la médecine opératoire de Dielfenbach, au chapilre qui traite de l'extraction des corps étrangers. Dans l'espèce, il n'est pas impossible que l'aiguille ait passé à côté du col utérin et se soit enfoncée dans le cœcum ; c'est du moins ce que le pus chargé de gaz jienneltait de supposer, car on pouvait croire, d'après ce signe, aune communication au moins passagère avec l'inteslin; cependant, il n'y a, à cet égard, rien de certain, car le pus, surtout au voisinage des intestins, peut se décomposer, par suite du développement de gaz fétides,.

SÉJOril DES AIGl'ILLES DANS LE COUPS, l.Kl II EXTIIACTION 165

lors iiiriiic (|ir.uu'uii(' eoniinuiiic.ilion avec, la caviti- iiileslinale n'oxisU; ou n'a t'xislt'-.

L't'xIrat'Iion d'aigiiillos ciiroucces (K-piiis jm-ii ullVt; parl'oi.s de grandes diflicultés, surtout parce que les patients fournissent souvent des indications vagues sur le siège occupé par le corps étranger, et quelquefois ne veulent pas avouer, par honte, comment les aiguilles ont pénétré (par exemple pour la vessie). Avant de faire une iiuMsinn dans la peau, on doit fixer au moyen de la main gauche l'endroit oii Ion croit sentir le corps étranger et au niveau duquel on incisera : cela est indispensable pour que l'aiguille ne fuie pas pendflnt l'incision. Parfois l'on sent plus ou moins distinctement le corps soliile, et l'on provoque même une vive douleur en le comprimant. Ces essais peuvent .indiquer l'endroit où il faut inciser. Une fois la section de la peau faite, on cherche à saisir l'aiguille avec une bonne pince à dissection; les bords d'une aponévrose fortement tendue peuvent, aux doigts surt(^ul, donner facilement le change, parce que, avec la pince, on a toujours une sensation incertaine. S'il est impossible de trouver l'aiguille, on fait imprimer quelques mouvements à la partie; l'aiguille peut alors se déplacer et prendre une position dans laquelle elle est plus facile à saisir. Lorsque vous pourrez faire l'hémostase d'Ksmarch, ce qui sera le cas surtout aux extrémités, vous ne négligerez jamais de recourir à ce moyen auxiliaire; il vous facilitera beaucoup la recherche du corps étranger; vous ne serez pas constamment dérangés par l'hémorrhagie, et vous reconnaîtrez beaucoup plus facilement dans un tissu anémié une aiguille au moyen du sens de la vue qu'avec la sonde ou le doigt. L'extraction des corps étrangers, exige du reste, un certain exercice et une habileté manuelle que l'on n'acquiert qu'avec le temps et la pratique; la dextérité que certains individus possèdent naturellement leur vient merveilleusement en aide dans cette circonstance.

Outre des aiguilles, il arrive fréquemment encore que, non seulement de fins éclats de bois ou de métaux restent dans la plaie, mais aussi des morceaux de verre assez volumineux.

C'est ainsi que Billroth n^tira une épine noire, longue de 7 lignes, qui, pendant onze ans, était restée profondément sous la peau de la jambe, sans occasionner la moindre douleur. Moi-même j'ai extrait un morceau de vitre à bords tranchants, irrégulièrement quadrangulaire, du volume de l'ongle du pouce, et qui était resté plus d'un an placé entre les tendons de la face palmaire de la main gauche, et cela sans que le patient, menuisier de profession, eût été empêché de travailler. Tout chirurgien occupé pourra vous fournir des exemples de ce genre.

Les piqûres faites avec des instruments moins acérés subissent parfois des retards dans leur guérison, la plaie extérieure pouvant se fermer par première intention, pendant que, dans la profondeur, une inllammation et une suppuration se présentent après peu de jours, de sorte que la plaie se rouvre et que le trajet entier entre alors en suppuration ou que le pusse fraye un passage par un autre emlroit. Ceci arrive principalement aux plaies dans lesipielles un corps étranger, par exemple la pointe d'un couteau, est resté engagé, ou bien à celles qui ont été produites à l'aide d'ins-

1G6 PAUTICULARITÉS ÜKS PLAIF.S PAR INSTRUMENTS PIQUANTS

Iriirncnls tirs »'«moiissés. En examinant la i)lai(', il faut <|Uf vous recherchiez loujours avec la plus grande attention si un pareil corps étranger n'y est pas retenu, et vous devez autant (jue ]»ossible vous procurer l'instrument qui a servi à faire la lésion; vous prendrez, en outre, des renseignements très précis sur la direction que l'instrument a suivie en pénétrant, alin que vous puissiez vous orienter sur les parties qui ont pu être lésées. Cependant, même dans les cas défavorables, l'intlainnialion et la suppuration le long du trajet de l'instrument sont quelquefois extrêmement minimes. Ainsi, un jour, un homme se présenta à la Clinique : la veille, il était tombé du haut dun arbre de moyenne élévation, sur le bras gauche, pendant iiu'il était occupé à élaguer cet arbre. L'avant-bras gauche était un peu gonllé sur la face dorsale, à quelques pouces au-dessous du coude; à la face palmaire, immédiatement au-dessus de l'articulation de la main, on apercevait une petite excoriation ; la flexion et l'extension de l'avant-bras sur le bras se faisaient sans douleur; la pronation et la supination étaient seules difficiles et douloureuses; une fracture des os de l'avant-bras n'existait certainement pas. Cependant, à l'endroit qui correspondait au gonflement de la face dorsale, immédiatement au-dessous du coude, on sentait directement sous la peau un corps solide qui se laissait un peu repousser, mais qui reprenait, aussitôt après, sa première position, comme poussé par un ressort. C'était absolument comme si un fragment osseux, un éclat, s'était partiellement détaché pour se loger directement sous la peau. Quoiqu'il parût tout à fait incompréhensible qu'à la suite d'une simple chute du bras sur le sol et sans aucune solution de continuité du radius ou du cubitus un pareil éclat se fut produit, Billroth fit chloroformer le blessé et essaya de nouveau de repousser le fragment supposé. Mais ce fut en vain. Gomme ce fragment était en contact tellement direct avec la peau qu'il devait infailliblement la perforer en peu de temps, Billroth fit, à ce niveau et pour lextraire, une petite incision aux téguments. Alors, au plus grand étonnement de tous il retira, non un fragment osseux, mais un morceau long de cinq pouces d'une mince branche d'arbre qui s'était assez fortement enclavée entre les deux os de l'avant-bras. On ne concevait pas comment ce morceau de branche avait pu pénétrer dans l'avant-bras; cependant, en examinant de près, on reconnut à l'endroit excorié signalé plus haut à la face palmaire, une plaie linéaire déjà fermée, à travers laquelle le corps étranger avait évidemment glissé avec une telle rapidité que le patient lui-môme ne s'était pas aperçu de sa pénétration. — .\près l'extraction, le gonflement, qui, du reste, avait été très modéré, disparut complètement; la petite plaie tlonna peu de pus, et fut entièrement fermée au bout de huit jours.

Les conditions favorables des plaies par instruments piquants ont suggéré l'idée des opérations dites sous-ru/ anres, (\yn ont été introduites en chirurgie par Stronu'ver et par Dieffenbach. Ces opérations consistent à introduire un couteau étroit et pointu sous la peau, et à diviser ensuite, en vue de divers résultats thérapeutiques, des tendons, des muscles ou des nerfs, sans produire d'autre plaie extérieure que la petite ponction par laquelle on introduit l'instrument connu sous le nom de lénotome.

Les conditions nécessaires à une guérison par première intention sans

PIOIIIKS DES NKItrs ET MES AltTÈllES 167

rraction, sont ifi tivs l'.-ivoialilrs si l'on riniHchi- la iiciu-lralioii de l'air et (les initM'o-oriiaiusincs y cuhUmius ; l'IiciiKiiilia^Mt; claiil très faibli!, on arrivera, par uiu' c-oiniiression soigneuse après l'opéralioii, à rapprocher très bien les surfaces de la plaie. Nalurcllemeiit, l'avantage des opérations souscutanées avant l'époipie anlisepliipie, résultait surtout de ce fait (pie, sans le savoir et sans le vouloir, on opérait et on pansait d'une façon antiseptique. Si la lame du couteau n'est pas dépouillée de toute substance infeelieuse, ce procédé opératoire ne donne aucun succès; l'inllamniation, la suppuration, et même rinfeclion en seront à coup sûr les suites.

La plaie a-t-elle pénétré dans une des cavités du corps et y a-t-elle produit des lésions, alors le pronostic sera toujours douteux et plus ou moins ^rave, selon l'importance physiologique et la vulnérabilité, c'est-à-dire la plus ou moins grande tendance aux intlammations dangereuses de l'organe atteint. En général, une plaie par instrument piquant n'est jamais, dans ces conditions, aussi dangereuse (lu'une plaie par arme à feu. Pour le moment, nous n'insisterons pas davantage sur ec sujet, et nous nous liornerons à examiner les lésions par instruments piquants des troncs nerveux et artériels aux extrémités.

Les piqûres des nrrfs provocpicnt évidemment, selon leur largeur, des paralysies de diverses étendues; pour le reste, elles se comportent absolument comme les plaies par incision des mêmes organes; la régénération se fera d'autant plus facilement que le tronc nerveux n'aura pas été traversé dans toute sa largeur. — Il en est autrement lorsque les corps étrangers, tels tjue pointes d'aiguille, petits éclats de verre, restent engagés dans l'épaisseur des troncs nerveux et y sont entourés d'une cicatrice, comme cela arrive dans les autres tissus. La cicatrice nerveuse qui renferme ces corps étrangers reste éminemment douloureuse au moindre contact; elle peut même être le pi^nt de départ de douleurs nerveuses à rayonnement excentrique, de véritables nrvralyins. Lien plus, ces corps étrangers peuvent provoquer le développement des accidents nerveux les plus violents, tant aigus que chroniques. On a observé, après ces blessures, des convulsions épiieptilormes quehpiefois précédées d'une aura, consistant ici en une douleur dans la cicatrice, (jui donne le signal do l'accès; certains chirurgiens admettent aussi que le tétanos peut être le résultat de ces sortes d'irritations nerveuses; je reviendrai plus tard sur ce fait, qui me parait douteux, dette première forme morbide, qui doit être rangée dans la catégorie des épilcpsies dites réilexes, peut être guérie par l'extraction du corps étranger et par l'extirpation de la cicatrice.

Une piqûre faite dans de gros troncs artériels ou dans une de leurs fortes hranriies. peut entraîner des suites de difl'érentes natures.

Une piqûre très fine si; relcrnie le plus souvent imini-diatemenl. grâce à l'élasticité et à la contractililé des membranes; il n y aura pas même toujours hémorrhagie, pas plus qu'une petite piqûre faite dans un intestin n'entraînera toujours un épanchcment de matières fécales. Si l'ouverture a la forme d'une fente, il se peut que, dans ce cas encore, il n'y ait qu'une faible hi-morrhagie, en supposant que la plaie soit peu béante; mais, dans d'autres cas, une hémorrhagie artérielle violente s'ensuit immédiatement.

168 l'AHTlCL'LAHlTES DKS PLÂlES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS

Si l'on comprime alors ol que l'on applique un pansement exact, on réussit le plus souvent, non seulement à arrtMer délinilivement rhémonhagie, mais encore à ol)lenir la guérison par prcinii're intention de la plaie artérielle, aussi bien que de la plaie des autres parties molles. Si, au contraire, l'hémorrhagie ne veut pas s'arrêter, il faut procéder à la ligature, soit au point lésé lui-même, en ayant d'abord soin d'agrandii" l'ouverture, soit plus haut, dans la continuité.

L'occlusion de la plaie artérielle se fait de la manière suivante : Un coagulum sanguin se forme dans la plaie plus ou moins béante de la paroi

artérielle; ce coagulum fait une légère saillie dans l'intérieur du vaisseau , ^^^ mais en dehors il est un peu plus grand et se trouve implanté comme un large

Fig. .31. — Artère blessée latéralement, avec son champignon. Ce Caillot CSt transformé caillot, quatre jours après la blessure. D'après ,. . .„ , , ,

Porta. en tissu conjoncln comme le thrombus

mentionné plus haut, et c'est ainsi que se produit l'oblitération organique permanente, sans modilication du calibre de l'artère. — Cette marche normale peut être compliquée lorsque de nouvelles couches fibrineuses, provenant du sang en circulation, se déposent sur le bouchon, qui proémine légèrement dans l'intérieur du vaisseau; il se fait ainsi une oblitération de la cavité artérielle par du sang coagulé, autrement dit une thrombose artérielle. Cet accident est cependant assez rare ; dans le cas où il se présente, il doit avoir les mêmes résultats que la thrombose succédant à la ligature : développement d'une circulation collatérale et fermeture définitive du vaisseau par l'organisation du thrombus.

Il s'en faut qu'une piqilre artérielle suive toujours une marche aussi favorable. Dans bien des cas, on aperçoit bientôt après la lésion une tumeur à l'endroit qui correspond à la cicatrice de la peau; cette tumeur s'accroît lentement et offre des pulsations visibles et palpables, qui sont isochrones à la systole du cœur et au pouls artériel. Si nous appliquons le stéthoscope sur la tumeur, nous y entendons un bruissement et un bruit de frottement manifestes; si nous comprimons la principale artère de l'extrémité au-dessus de la tumeur, la pulsation et le bourdonnement cessent de s'y produire, et en même t^mps la tumeur s'affaisse légèrement. Une tumeur semblable s'appelle un anévrysme (àveupûvw, je dilate), et dans le cas particulier où il s'agit d'un anévrysme qui a pris naissance après une blessure artérielle, nous avons all'aire à un am'vrysme faux ou traumaliqxu', en opposition avec l'anévri/sme vrai qui est produit par d'autres affections artérielles, 11 porte le nom d'anévrysme faux, parce qu'il n'y a en réalité dans ce cas aucun anévrysme, aucune dilatation artérielle. Au contraire l'anévrysme vrai consiste en un diverticule, en forme de sac, des parois artérielles elles-mêmes; dans ce dernier cas, le sang est entouré par les membranes du vaisseau, tandis que dans le premier cas il est entouré par les parties molles voisines de l'artère. Toutefois, comme nous aurons l'occasion de le voir, un anévrysme peut aussi être produit par un traumatisme.

Comment cette tumeur prend-elle naissance, et quelle est sa nature? La tumeur doit se développer de la manière suivante : la plaie extérieure est

ANÉVRYSMES TU M M ATlOl ES 169

lennée par compression, le sang ne peut plus s'en »'rhapper; cependant il se fraye un passaire ilans les parties molles, à travers lOuverlure artérielle non fermée encore par un caillttt; il vient laliourer ees parties tant que la pression sanguine l'emporte sur la résistance que les tissus sont en état d'opposer: il se forme une cavité remplie de sang cpii est en communication directe avec l'intérieur de l'arlèiv; autour ilu sang, dont une partie est bientôt coagulée, il se fait une inflammation légère du tissu circonvoisin, une infdlration plasiitpie qui entraîne une iiéoplasie de tissu coiijonetif ; ce tissu, devenu plus dense, représente une espèce de sac dont la cavité laisse entrer et sortir le liquide nourricier, tandis que les parois de la cavité sont tapissées de couches de sang coagulé. Le bruissement dont il a été question plus haut provient probablement, d'une part, de l'écoulement du sang à travers l'étroite ouverture artérielle, d'autre part, du frottement du courant sanguin contre les caillots périphériques, et enfin, en dernier lieu, de la régurgitation du sang dans l'intérieur de l'artère.

Un pareil anévrysme traumatique peut encore naître d'une autre façon, c'est-à-dire secondairement, la plaie artérielle ayant commencé par guérir, et la jeune cicatrice cédant plus tard, après la suppression du pansement compressif, à la pression intravasculaire et s'évasant peu à peu sous forme d'un diverticulum. Tout d'abord, dans ce cas, le sang reste contenu dans l'intérieur du vaisseau; mais, plus tard, le sac peut se déchirer et ainsi se formera, de la façon décrite plus haut, un anévrysme faux.

Ce n'est pas toujours la pontion de l'artère qui provoque ces anévrysmes traumatiques : ceux-ci peuvent aussi être dus à la déchirure des membranes artérielles par de forts tiraillements et à des contusions sans plaie extérieure. Ainsi, A. Cooper raconte, dans ses Leçons chirurgicales^ le cas d'un chasseur qui, ayant sauté par-dessus un fossé, ressentit une vive douleur dans le jarret et ne put continuer sa marche. Bienlùt. il se développa un anévrysme de Tarière poplitée, qui dut être opéré plus tard. Dans le saut, l'artère avait été en partie déchirée. Il suffit de la déchirure des tuniques interne et moyenne pour provoquer un anévrysme. Si la tunique adventice reste intacte, le torrent sanguin peut isoler celte dernière de la lunique moyenne; c'est ainsi que se développe un genre d'anévrysme qui a reçu le nom A'anévrysme disséquant {anevrysma dissecans). — Les plaies par instruments

Fig. [35. — Anévrysme lrauuiatiqne de l'artère braoliiale. — D'ai>rès Kroriep , Chirurgische Kupfertafeln, vol. IV, planche i83.