CHAPITRE III

DOUZIKME LET.ON

Mode de production des ronliisions. — Commotion nerveuse. — Déchirures vasculaires sous-cutanées. — SuRillation, ecchymose, sufTusioii. — ' Déchirures sous-cutanées des artères. — Extravasalinn de lymphe. — Ciianp;emcnts de coloration de la peau. — Hésorption. — Terminaisons par tumeurs fibrineuses, par kystes, par suppuration, par décomposition putride. — Traitement des épanchements sanguins et lymphatiques.

(In nomme contusion une solution de continuité produite par une attrition des tissus. Cette attrition peut être le résultat du contact d"un objet agissant avec violence sur un point du corps qu'il comprime contre un plan résistant, un os, par exemple, ou bien elle peut être produite par une compression des parties molles entre deux objets résistants.

Dans ces sortes de blessures, tantôt la peau reste intacte, tantôt elle est déchirée : c'est pourquoi l'on dislingue les contusions dites sous-cutanées d'avec les contusions externes ouvertes. Occupons-nous d'abord des premières, des contusions sous-cutanées. Elles peuvent être produites, soit par le choc d'un objet émoussé, lourd ou animé d'une forte impulsion, soit par la simple pression d'un poids considérable, soit encore par le choc du corps contre une surface résistante quelconque.

Le résultat iminédial d'une l'onlusion semblable est unécrasement des parlies molles, écrasement qui peut atteindre les degrés les plus divers; souvent nous voyons à peine un changement appréciable, d'autres fois nous trouvons les tissus réduits en bouillie. Diverses circonstances «contribuent, dans ces traunialismes, à produire ou non une solution de continuité de la peau; et d'abord cela dépend de la forme du corps contondant et de la force de l'impulsion, ensuite de la nature des parties sous-culanées : la même force, par exemple, peut produire à la cuisse une contusion sans plaie, alors qu'agissant sur la crête du tibia, elle produira une plaie, parce qu'ici l'arête tranchante de l'os coupera en (|uelque sorte la peau de dedans en dehors. Il

CONTUSIONS ItES PAKTIES MOI.LKS SANS PLAIES 175

faut, en outre, prendre «'ii considération le déféré d'élasticilé cl d'épaisseur de la peau, qui non seulement est très variable selon les individus, mais difl'ère encore beaucoup <'hez le même individu, selon les dillerentes régions du corps. Kn tiénérnl, la peau présente une résistance cxiraordinaire à la pression, au point qu'elle ne subira (pie diriieilenienl une s(dution i\r continuité, même quand les signes de la contusion dont nous allons parler ne feront pas défaut. Lorsqu'il y a contusion sans plaie, nous ne pouvons pas reconnaître inimédiatetncnt l'étendue de la destruction; nous ne pouvons l'apprendre qu'indirectemeut en consultant les phénomènes qu'oll'rent les nerfs et les vaisseaux, et de plus la marche ultérieure de la lésion.

Du côté des nerfs, le premier symptôme, après une contusion, est la douleur, comme en cas de plaie, douleur plus sourde et plus vague cependant, (pioiqu'elle puisse encore être très violente. Dans beaucoup de cas, on éprouve, surtout lorsque c'est le corps qui frappe contre un objet dur, la sensation d'une vibration, d'un ébranlement dans les parties atteintes; celte sensation, qui s'étend encore bien au delà de l'endroit heurté, est due à la commotion (pi'éprouve le tissu nerveux. Si, par exemple, on se heurte violennnent la main ou un doigt, une petite partie seulement est contusionnée, mais il n'est pas rare que la main entière éprouve la commotion, c'est-à-dire une douleur sourde et violente, accompagnée de tremblement et de l'impossibilité momentanée de remuer les doigts; la sensibilité tactile elle-même est assez souvent supprimée pour quelques instants. Cet état se dissipe rapidement, ordinairement déjà après quelques secondes, et alors nous éprouvons seulement la douleur particulière, brûlante, qui correspond à l'endroit contusionné. Vous connaissez tous les signes de la commotion du nerf cubital consécutive au choc du coude contre une arête : on éprouve, outre la douleur sourde, qui s'étend dans le quatrième et le cinquième doigts, un tremblement intense spécial, un fourmillement qui court le long du nerf et, immédiatement après, cette sensation que nous désignons sous le nom d'engourdissement du nerf. Nous ne pouvons nous explicpierce phénomène passager autrement qu'en admettant que la substance nerveuse des cylindres- axes éprouve d'abord, sous l'influence du choc, des déplacements moléculaires, puis se remet ensuite spontanément en équilibre. Les phénomènes d'ébranlement, de commotion, sont loin d'accompagner toutes les contusions; ils font défaut dans la plupart des cas où un corps lourd vient frapper un membre au repos, sans comprimer directement contre un os un nerf superficiellement placé; toutefois ils acquièrent une haute importance dans les contusions de la tête; ici la commotion cérébrale est parfois accompagnée de contusion, ou bien la première se manifeste seule. Par exemple, dans les cas de chute sur les pieds ou sur le siège, l'ébranlement se communique au cerveau, et les accidents les plus graves, la mort même, peuvent arriver, sans que l'on trouve une lésion appréiiable dans le cerveau. La commotion est un phénomène qui .se passe essentiellement dans le système nerveux; aussi distingue-t-on une commotion du cerveau et une commotion de la moelle épinière. Toutefois, les nerfs périphériques peuvent aussi être le siège d'une commotion accompagnée des .s^Tiiptônies mentionnés plus haut; mais, en raison de la prédominance des phéno-

mènes locaux de la contusion, cet état nerveux est peut-être trop souvent perdu de vue dans ce cas. Ainsi, une violente commotion du thorax peut provoquer les jdiénomcnes les plus graves, précisément à cause de la commoli<»n sinuillanéc des nerfs (•ardia((ues et |nilin(»naires, d'où résultent des perlurbalions, quoique passagères, de la circulaliou et de la respiration. Il n'est pas douteux non plus qu'il y ait une certaine réaction des nerfs ébranlés, surtout de ceux qui appartiennent au système du grand sympathique, sur le c(eur, et indirectement sur le cerveau. Certainement il a déjà dû arriver k certains d'entre vous, en luttant ou en boxant au gymnase, de recevoir un coup sur l'épigastrc : quelle horrible douleur! Dans le moment même, l'on éprouve un sentiment de défaillance. C'est que ce choc a fait sentir ses effets sur le cerveau et sur le cœur; on cesse de respirer alors, et il faut s'armer de toute son énergie pour ne pas tomber. L'on observe souvent un état analogue, un évanouissement subit, avec ralentissement de l'activité cardiaque, pâleur mortelle du visage, sueur froide et trendjlemcnt des extrémités, lorsque le testicule est frappé ou comprimé.

Si vous assistez à une castration faite à la clinique, vous verrez apparaître ces phénomènes au moment où la ligature en masse sera portée sur le conduit spermatique et, par conséquent, sur les nerfs qui l'accompagnent, même si le patient est chloroformisé.

Vous connaissez par la physiologie l'expérience de Golz : on frappe sur le ventre d'une grenouille saine et forte avec le manche d'un scalpel ou le marteau à percussion ; aussitôt survient un collapsus pouvant même entraîner la mort de l'animal. Celle-ci est due à la paralysie du cœur et à l'anémie cérébrale consécutive. Le sang veineux, qui cesse d'être aspiré par le cœur, s'accumule dans les grosses veines de l'abdomen, qui semblent alors être remplies, tandis que les poumons et le cerve'au ne contiennent plus de sang. On attribue cet arrêt de l'action du cœur à un phénomène réflexe. 11 suflît de l'irritation d'un nerf sensible en rapport avec l'organe central pour produire non seulement un ralentissement momentané de l'action du cœur mais aussi consécutivement une anémie artérielle aiguë. Une expérience plus intéressante et d'une exécution facile est la suivante : On fixe un lapin sur le dos au moyen d'un appareil spécial, et on pique une longue et fine aiguille à travers la paroi thoraeique jusque dans le cœur; on peut ainsi observer facilement les mouvements de cet organe d'après les oscillations de l'aiguille, qui accomplit alors, comme un long bras de levier, des mouvements étendus. L'animal supporte très bien cette opération, et, rpiehiue temps après la piqûre, les oscillations de l'aiguille se font régulièrement. Approche-t-on alors du nez de l'animal une substance irritante quelconque, du chloroforme ou de l'ammoniaque par exemple, il survient momentanément un arrêt complet des mouvements de l'aiguille, qui deviennent ensuite beaucoup plus rares et plus étendus, ce qui prouve que l'activité cardiaque s'est énormément ralentie. La même chose a lieu si l'on occasionne une douleur quelconcjue à l'animal. On peut faire cette expérience à plusieurs reprises ; cela prouve qu'il n'est besoin «pie de la seule irritation des fibres nerveuses sensibles pour produire un ralentissement de l'activité cardiaque.

COMMOTION NEItVEUSE 477

Celle-ci, de son côté, est suivie d'une anémie aiguë du cerveau, anémie résultant de la contraction dos artères cérébrales. Ce que Ton observe cbcz le lanin à la suite (le l'irrilalinn du trijumeau ou d'autres lil)res sensibles, peut s'observer épalenient cbcz l'iioniine à la suite d'une irritation quelconque d'un nerl' sensible. C'est vraiseniblableinent de cette façon qu'on doit expliquer ces syncopes profondes, suivies parfois de mort, qu'on observe après une douleur violente. Il seniiile que la syncope se produise plus particulièrement cbcz les individus qui ont réprimé toute manifestation exlé-rieure de la douleur et qui ont voulu lui opposer un calme complet. Au contraire, les manifestations extérieures de la douleur, les cris, l'agitation, etc., rendant la respiration plus ample et favorisant la circulation, semblent être un obstacle instinctif et favoi-able au ralentissement de l'activité cardiaque et à l'anémie cérébrale.

Tous ces symptômes sont des phénomènes de commotion des nerfs péripbériques. Mais, comme nous ignorons la nature intime des changements qui se produisent ici dans les nerfs, nous ne pouvons juger si ces changements exercent une influence sur la marche ultérieure de la contusion et des plaies confuses, et quelle peut être cette influence; aussi ne pouvons-nous nous occuper ici plus longuement des nerfs. Quelques observations indubitables semblent établir que ces ébranlements des nerfs périphériques peuvent entraîner des paralysies du mouvement et de la sensibilité, ainsi que des atrophies musculaires des membres; cependant le lien de causalité est souvent très difficile à constater.

Les contusions des nerfs se distinguent de ces commotions en ce que, dans les premières, les troncs nerveux sont détruits dans quelques-unes de leurs ramifications ou même dans leur épaisseur, sur une étendue très variable et à des degrés très divers par l'agent vulnérant qui les atteint; aussi trouvons-nous ces troncs nerveux dans un état plus ou moins pulpeux. Il faut nécessairement qu'il résulte de là une paralysie en rapport avec l'importance de la lésion, et cette paralysie nous permettra, à son tour, de juger quel est le nerf atteint et jusqu'où s'est étendue l'influence de l'agent vulnérant. En général, ces contusions des nerfs sans plaie sont rares (le nerf radial et le nerf crural en sont le plus souvent le siège) attendu que les troncs principaux sont profondément situés entre les muscles, et que, par conséquent, ils sont moins directement atteints.

On admet a priori que des phénomènes de commotion peuvent se produire dans d'autres tissus et dans d'autres organes que dans les nerfs, et qu'ainsi peuvent ap|)arailre non seulement des troubles fonctionnels, mais encore des troubles de nutrition transitoires ou définitifs.

Ces troubles peuvent encore exercer une influence sérieuse sur le cours de la guérison de la lésion, et certains chirurgiens les ont considérés comme les causes principales de ces inllammations souvent si intenses et compliquées d'exsudations et d'infiltrations facilement décomposables. Je suis loin de révoquer en doute rinfluence d'une commotion intense qui se produirait par exemple sur un os dont la moelle et les vaisseaux auront été déchirés sans qu'il y ait eu fracture; assurément, les suites d'une pareille lésion seront, dans ce cas, beaucoup plus étendues et beaucoup plus durables que

BlLLUOTII ET \N IMWAHTKR, 12

dans le cas <riiiit' IVaclurc résultant d'iino floxion, par exemple; cependant on n<! doit pas attribuer uniquement à cette circonstance la marche souvent si sérieuse des plaies contuses.

Outre l'iniluence de la contusion sur les nerfs, ce qu'indiquent d'habitude certains symptômes, il se produit encore dans les tissus, consécutivement aux solutions de continuité dues à la contusion, des changements importants et appréciables anatomiquemcnt; ce sont ces changements qui vont nous ocoupiM".

Pour étudi(U" expérimentalement ces changements, on a produit chez des animaux des contusions sur des tissus rendus exsangues; sans cette précaution, en eilet, les extravasations résultant des déchirures vasculaires auraient entravé tout examen au microscope. (Juelque variable que fût la force qui produisit la contusion, les tissus conlus eux-mêmes, c'est-à-dire les éléments celhdaires et la substance intercellulaire ne montrèrent que des différences peu appréciables; nous faisons complètement abstraction des vaisseaux. II résulte des expériences de Gussenbauer que, dans les contusions légères, c'est presqu'exclusivement dans le tissu conjonctif lâche, qui accompagne les plus petits vaisseaux sanguins, que l'on observe des déchirures; un traumatisme plus considérable proiluit, en outre, des solutions de continuité dans la substance intercellulaire des tissus, tandis que leurs éléments cellulaires et fibreux sont plus ou moins séparés les uns des autres; c'est ainsi que les fibres musculaires sont brisées en de nombreux endroits, en partie déchirées et montrent, cà et là, la substance conlraclile faisant hernie à travers lies détîhirures du sarcolemme. Même après une attrition plus intense des tissus, on retrouve presque toujours intacts les éléments cellulaires, les corpuscules de tissu conjonctif, les cellules des parois des vaisseaux, les endothéliums, etc.; l'attrition atteint surtout la substance' intercellulaire. Dans les organes où la substance intercellulaire est peu abondante, on trouve, il est vrai, des solutions de continuité entre les cellules, mais les éléments cellulaires eux-mêmes paraissent, au grossissement le plus fort, n'avoir subi aucun changement.

La pensée que l'on [)Ourrail r\o[v a prio7'l^ à savoir, ([ue dans un tissu contus, toute structure doit être devenue méconnaissable, est, par conséquent, dénuée de tout fondement. Il n'est pas juste non plus, cela étant, de vouloir distinguer divers degrés de contusion, distincts les uns des autres par de nombreux signes analomicpies; dans nn tissu exsangue, les changements corresi)ondant à l'intensité de la blessure varient seulement suivant le degré ou plutôt suivant l'étendue.

Ce sont les déchirures vasculaires qui donnent lieu aux symptômes les plus importants de la contusion. Toute contusion est presque toujours suivie dune liémorrhngie sous-cutanée. Cette hémorrhagie serait encore bien plus considérabir (pi'elle ne l'est généralement, si, dans ce genre de lésion, les plaies vasculaires avaient des bords nets et si elles devenaient béantes ; cependant cela n'arrive ordinairement pas; les plaies contuses des vaisseaux sont rugueuses, inégales, déchirées, et ces inégalités constituent un obstacle à répaiicheinent du sang; le frottement devient bientôt assez considérable pour léiisler à la [Mission : il se forme des caillots hbrineux qui se déposent

DKCniKURES VASCULAIKES SOl'S-CuTANÉES 179

d'abord sur les inégalités et qui s'avancent jusque dans riiitéricur du vaisseau, et vous vous trouvez ainsi on prôsencc d'une nhlllrialiuii nii''(anii|iie de ce dérider, d'une tlirdndidse.

Les déehirures consécutives ù la contusion ne se montrent pas seulement dans les vaisseaux sanguins, mais encore dans les lymphatiques; il en résulte que l'on trouve dans les tissus des extravasations de sang et de lymphe. Le sang qui s'écoule d(>s déchirures vasculaires ou hierj se dissémine unilormémeut dans les nuiilles des tissus, s'y iidiltre, ou bien s'aeeumule dans de petites cavités encore appréciables; dans le premier cas nous avons all'aire à ce que l'on nomme une infiltration hémorrhagique; dans le dernier à une ecchymose ou à une sugillalion; si le sang s'épanche dans une cavité plus grande, il s'agit alors d'un hématome, ou bien d'une sulliision. quand c'est en surface que l'épanchcment a lieu. Naturellement il existe de nombreuses transitions entre ces diverses formes d'extravasalions. Le degré et l'étendue de l'épanchement sanguin constituent les meilleurs signes d'appréciation de l'inlensilé de la lésion; c'est pourquoi il est importaid d'étal)lir brièvement les rapports ([ui existent entre le degré de la contusion et l'extravasation.

Dans les contusions légères, on n'observe guère que des déchirures des plus petits vaisseaux: le sang s'épanche dans les interstices péi-ivàscuiaires, sans dépasser cette limite; il ne s'agit alors (jue d'une inliltralion hémorrhagique. Ce n'est que dans des cas pathologiques, dans l'hémophilie, par exemple, que des contusions légères sont suivies de suffusions et d'hématomes. Ces sortes d'extravasalions sanguines ne se montrent, en général, que consécutivement à des contusions intenses, lorsque la substance intcrcellulaire a été écrasée dans une certaine étendue, ou encore lorsqu'une artère ou une veine d'un certain diamètre a été déchirée. S'il est rare que l'hémorrhagie devienne dangereuse, cela tient à la coagulation du sang épanché, due en partie au frottement qui s'exerce au niveau de la déi^'hirure, et en partie aussi à la compression tles tissus voisins eux-mêmes, compression qui équilibre bientôt la pression intravasculaire. En outre, la contusion de la paroi vasculaire seule, du fait de l'altération de structure qui en résulte, peut déjà être suivie tl'une coagulation du sang. Brücke a prouvé, en elTet, que la condition sine qua non du maintien de la liquidité du sang à l'intérieur des vaisseaux, était l'intégrité de leur tunique interne. Naturellement, les hémorrhagies dans les grandes cavités du corps sont dangereuses; ici, en elTet, il n'y a guère que des parties molles susceptibles de déplacement et incapables d'opposer une résistance suffisante au sang qui s'échappe du vaisseau ; aussi n'esl-il pas rare que ces hémorrhagies soient suivies de mort, et cela pour deux raisons; d'abord, à cause de la quantité même du sang qui s'épanche (par exemple dans la poitrine, dans l'abdomen) ensuite, à cause de la compression que le sang extravasé exerce sur les parties situées dans les cavités, comme, par exemple, sur le cerveau, qui est non seulement détruit en partie par le sang échappé des vaisseaux volumineux, mais compiiiné dans divers sens et rendu incapable de i'onclitjiiner. C'est ainsi que les hémorrhagies cérébrali^s provoquent rapidement des paralysies et souvent aussi des désordres du sensorium.

IHÜ lŒS CONTUSIONS DMS l'AUTIES MOLLES SANS PL.VlKS

Ces épanchcinenls sanguins eux-mêmes, lorsqu'ils ont- lieu clans le cerveau, ont reçu, ainsi que la série des symptômes qui en résultent, le nom d'apoploxies (de àuo et de izlriniM, abattre).

Lors(]u'aux extrémités une grosse artère a été contusionnée, les phénomènes qui en résultent sont les mômes que ceux tl'une plaie artérielle par instrument piquant réunie par une suture ou comprimée. Il peut se former, à la manière décrite dans la leeon précédente, un anévrysme traumatique, une tumeur oflrant Ae:^ pulsations. Toutefois, cet accident est très rare, relativement aux nombreuses contusions que l'on observe journellement, sans doute parce que les gros troncs artériels sont situés assez profondément et parce que les tuniques artérielles sont solides et élastiques, ce qui les empêche de se déchirer aussi facilement que les veines. Cependant on a observé une fois à la elinique de Billroth une pareille déchirure souscutanée, (jui intéressait l'artère tibiale antérieure. Un homme robuste s'était fracturé la jambe, sans lésion de la peau. La fracture siégeait à peu près au milieu du tibia, celle du péroné était un peu plus haut; le gonflement assez considérable qui s'était développé autour du siège de la fracture, immédiatement après la lésion, ollVait des pulsations très sensibles à la face extérieure lie la jambe; on entendait en ce point un bruissement très évident. La jambe fut entourée de bandes et d'attelles, et l'on s'abstint à dessein d'appliquer un a|)pareil inamovible, pour pouvoir observer quel serait le développement ultérieur de l'anévrvsme traumatique, qui, évidemment, s'était produit en cet entlroit. Le pansement fut renouvelé tous les trois ou quatre jours, et, grâce à ce traitement, la tumeur diminua graduellement, présentant des pulsations de plus en plus faibles, jusqu'à ce qu'enfin elle se dissipa eiilièremenf quinze jours après la lésion. L'anévrysme avait été guéri par la compression exercée à l'aide de l'appareil. La guérison' de la fracture se fit sans interruption, et le malade recouvra, huit semaines après la lésion, l'usage complet de son membre.

Les hémorrhagies sous-culanées les plus fréquentes en cas de contusion sont dues à la déchirure des veines sous-eulanées. Ces extravasations provoquent divers phénomènes visibles dépendant, les uns de la qualité du sang épanché, les autres de son mode de distribution dans les tissus.

Plus une partie est riche en vaisseaux, et plus elle est contusionnée fortement, plus aussi l'exlravasat sera considérable.

Le sang épanché se frayera, s'il quille lentement les vaisseaux, un chemin «ntre les faisceaux du tissu conjonctif, surtout du tissu conjonctif sous-cutané et inlermuseulaire. Plus le ti.ssu est lâche et susceptible de s'écarter, plus 4:elte inliltraliim sanguine sera étendue, en supposant que le sang s'écoule pendant un certain temps, d'une manière lente et continue au dehors des vaisseaux. C'est pourquoi nous trouvons généralement des épanchements sanguins fort étendus aux paupières et au scrotum, parce que, dans ces endroits, le tissu conjonctif sous-cutané est très lâche. Plus la peau est Une, plus facilement et plus rapidement nous reconnaîtrons l'inlillration .«sanguine; le sang a un reflet bleu à travers la peau, qu'il pénètre et à laquelle il donne une coloration bleu d'acier. Au contraire, sous la conjonclivi' oculaire, le sang extravusé, à cause de la finesse et de la transpa-

CHANGEMENTS DE COLOIIATION liK L\ PKAl' 1^1

rence île collt' infiMl)i;uic, a|t|>afail cuinpli'lfiiit'iil rou^e. Les cxlravasalions sanguine?, «lans rt'[)aisseur môme <l<; la peau, so pivstMÜcnt sous forme de lâches (péléchies) ou de vcrgetures; loulclois elles sont raremenl, suus cette tonne, le résultat d'une contusion, et ne se présentent guère qu'après des coups de fouet ou autres traumatismes de l'espèce; plus souvent elles sont produites par la déchirure spontanée des vaisseaux, alVeclion dont nous parlerons plus tard. La contusion de la peau se caractérise ordinairement par une coloration dim Meu fcuicé tirant sur le brun; on la reconnaît parfois aussi à l'enlèvement de répid(.'rme, à l'écorchure ou excoriation, comme on dit dans le langage sciciililiqiie.

Lorsque tout à coup une grande quantité de sang sort des vaisseaux cl se collecte dans un tissu cellulaire lâche, dans une étendue plus ou moins limitée, on dit qu'il s'est produit un hématome, une tumeur sanguine. 11 dépentl de la profondeur de l'épanchement sanguin (jue la peau change de couleur ou non; si l'épanchement est très profond, diffus, ou s'il est circonscrit, on n'observe souvent aucun changement de couleur de la peau, surtout immédiatement après l'accident. On ne voit qu'un gonllement dont le développement instantané permet de reconnaître immédiatement la nature; cette tumeur est molle au toucher, quoique sa paroi soit plus ou moins tendue. L'extravasat sanguin circonscrit olTre la sensation très caractéristique de la fluctuation. Vous pouvez le mieux vous représenter cette sensation en palpant les parois d'une vessie remplie d'eau. La recherche de la fluctuation est d'une grande importance dans la pratique chirurgicale, attendu qu'il y a des cas fort nombreux dans lesquels il est essentiel de décider si l'on a afl"aire à une tumeur de consistance solide ou liquide. Vous apprendrez à la clini(jue la manière dont vous aurez à procéder pour faire le plus convenablement cet examen, selon les cas particuliers qui pourront se présenter.

(iCrlains médecins ont donné à ces épanchemenls de sang des noms particuliers suivant leur siège. Ainsi, on appelle eéphalématomes (de x£ï»a>>T,, tête, et aiaaTow, j'ensanglante) les extravasats qui se font assez souvent à la tète des nouveau-nés, entre les divers téguments du crâne et le crâne lui-même; l'extravasat qui se forme dans les grandes lèvres, après une contusion ou après la rupture spontanée de veines dilatées, a été décoré du nom élégant d'épisiohématome ou depisiorrliagie (de izÉfriov, le pénil). On a aussi donné des noms particuliers aux extravasats qui se font dans l'intérieur de la plèvre ou du péricarde et que l'on a appelés hématothorax, hématopéricarde, etc. Nous attachons en général aujourd'hui peu d'importance à ces harmonieuses a[q)ellations greecpies ou latines; mais il faut cependant que vous les connaissiez, d'abord pour l'inlelligence des ouvrages (le médecine, et ensuite pour que vous ne soyez pas tentés d'y chercher quelque chose de mystérieux; enfin, ces termes servent positivement à rendre le langage plus bref et à faire saisir plus vite notre pensée.

Les deux signes les plus importants d'une extravasation dans le cas de contusion sont la coloration des parties atteintes et la tuméfaction des tissus lésés.

Nous avons iléjà parlé de la coloration intermédiaire au rouge et au

violi-l (Uli est le résultat de la prc'scnce du sang; le changement de coloration, (|ui s'observe dans Tcxlravasal sanguin après la lésion, nous occupera ulléricurenienl. Le gonllcment de la partie conluse est la suite immédiate et inévitable de la présence d'un extravasal sanguin, et de l'issue de la 1\ niplie hors des vaiss(>aux et des interstices du tissu. Plus grande sera la «piantilé de sang épanché, et plus considérable sera le gonflement.

11 y a entre Tintensilé de la coloration et le degré de tuméfaction une opposition, en ce sens que, dans le cas de gonflement considérable, il est très rare que la coloration de la peau soit très marquée et réciproquement. Ce contraste apparent résulte de ce fait qu'une tuméfaction considérable ne peut guère être produite sans qu'il y ail eu de solution de continuité des grosses artères ou des grosses veines, qui toujours sont situées profondément sous la peau; dans ce cas, la coloration du sang épanché est très peu marquée à cause de l'épaisseur des tissus qui le séparent de la surface. L'aspect de la tuméfaction peut servir de point de repaire pour reconnaître l'étendue de l'extravasation sanguine, en ce sens qu'une augmentation de volume régulière a lieu dans le cas d'infiltration hémorrhagique, tandis que, dans le cas d'épancliement sanguin considérable dans une cavité, dans le cas où il existe un hématome, ou une tumeur sanguine, l'augmentation de volume est inégale et les parties contuses sont déformées. Dans le cas de contusion très forte, d'attrition des parties molles, celles-ci apparaissent souvent comme une masse informe entourée par la peau, comme par un sac. dans lequel la circulation a complètement cessé.

Outre ces épanchements consécutifs à l'extravasation sanguine, on rencontre encore, bien que rarement, après les contusions, des extravasats de lym[»he pure, qui se reconnaissent à leur augmentation lente et graduelle, à labsence de toute coloration de la peau, à la fluctuation extrêmement manifeste et à la disparition des phénomènes qui résultent de la coagulation du sang; si on ponctionne ces tumeurs lymphatiques, il s'en écoule un liipiide jaunâtre, complètement clair, analogue au contenu de l'hydrocèle.

Nous verrons plus tard en quoi ces extravasations lymphatiques se distinguent des tumeurs sanguines, des hématomes, tant au point de vue du pronostic qu'au point de vue du traitement.

Nous devons nous occuper à présent de l'étude des phénomènes qui se passent dans les tissus après une contusion, et nous parlerons d'abord des extravasats sanguins, de leur marche, et des phénomènes qui les accompagnent. Et pour ne parler d'abord que des extravasats diffus, nous sommes rarement en état de dérider, immédiatement après la lésion, quelle a été ou quelle est encore l'étendue de l'hémorrhagie. Si vous considérez la partie confuse, le second ou le troisième jour, vous remarquez déjà une extension beaucoup plus grande du changement de coloration de la peau; l'extension en devient parfois colossale, ainsi que cela eut lieu dans un cas cité par Hillrolh, et relatif à un homme atteint de fracture de l'omoplate. Dans ce cas, il n'y avait au commencement qu'une légère modillcalion dans la couleur de la peau, quoiqu'une grande tumeur fluctuante eût pris naissance. Le huitième jour, tout le dos du patient avait pris, depuis la nuque

EXTRAVASATS SANC.I'INS 188

jiiS(Hi"aux l'fssL's, imc Iciiilc l»lcii dacirr, cc <|iii doiiiiail im aspect singulier à la peau, cpii paraissait couvcrlc d'iiiu! cuucIk! dr peinture, (les sulVusinns sanguines tilenducs se jicésenlcnl surfont dans les Iraelures, aussi bien aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs. Cette teinte, en partie bleu foncé et en partie bleu ron^'c, ne persiste heureusement pas: il se produit d'autres translorinalions. Kl d'abord de nouveaux cbangcunents de couleur : le bleu et le rouge passent, en se combinant, au brun, ensuite au vert et enfin au jaune citron clair. La teinte jaune, qui se montre la dernière, persiste d'habitude très longtemps, souvent des mois enliers après le traumatisme, jusqu'à ce qu'enlin elle disparaisse et qu'on ne voie plus trace de l'exlravasat.

Si nous nous demandons d'où proviennent ces modifications successives dans la coloraliim de la peau, et si l'occasion nous est fournie d'examiner des extravasats sanguins à diverses périodes, nous trouvons que c'est la matière colorante du sang qui présente peu à peu ces nuances variées. Une fois que le sang est sorti des vaisseaux et qu'il a pénétré dans le tissu conjonctif, la fibrine se coagule, le sérum imbibe le tissu conjonclif luimême, et retourne de là dans les vaisseaux, où il est résorbé. La matière colorante du sang, rhématine, quitte les corpuscules sanguins cl se répartit également dans les tissus à l'état de solution. La fibrine et les corpuscules se réduisent pour la plus grande partie en molécules très fines et sont résorbés par les vaisseaux dans cet état, quelques-unes des cellules sanguines incolores peuvent, comme dans le thrombus, s'organiser ultérieurement en tissu. L'hémaline qui imbibe les tissus passe ensuite par diverses métamorphoses non exactement connues et éprouve des changements de couleur, jusqu'à ce qu'enfin elle se soit transformée en une matière colorante fixe qui n'est plus soluble dans les liquides de l'organisme, et que l'on a appelée l'hématoïdine. Celle-ci se dépose comme dans le thrombus, soit en granulations, soit en cristaux; elle est, à l'état de pureté, d'une couleur orange et communique aux tissus une teinte jaunâtre, lorsqu'elle s'y distribue en faible quantité, et jaune orangé foncé lorsqu'elle s'y accumule. Cette rés(jrption de l'exlravasat a toujours lieu dans la sugillalion diffuse, parce qu'ici le sang se répand fort loin dans le tissu, et parce que les vaisseaux, chargés de la résorption, n'ont pas été atteints par la contusion; c'est encore la terminaison la plus désirable et la plus fréquente dans les conditions favorables, après un épanchement sanguin sous-cutané et intermusculaire. Le sang extravasé sera résorbé en grande partie par les vaisseaux lymphatiques, et ces derniers, de même que les ganglions de la région intéressée, contiendront, longtemps encore après la blessure, de la matière colorante, et, plus tard, du pigment brunâtre, surtout dans les ganglions.

11 en est autrement des épanchements circonscrits, des ecchvmoses, des sugillations et des hématomes. Dans ces cas, tout dépend d'abord de la grandeur du foyer et de l'état des vaisseaux qui entourent Textravasat; plus ces derniers sont nombreux, mieux ils ont échappé à la contusion, plus aussi il faut espérer que la résorption se fera. Toujrmrs est-il que celle-ci a lieu d'une manière moins constante pour les grands épanchements

appnrleiiaiil à celte catégorie. Diverses causes sont là pour l'empêcher; d'abürd il se produit autour de l'exlravasat, comme autour d'un corp& étranger (comme autour d'un anévrysme traumalique), un épaississement du tissu conjonclif, qui enkyste ainsi complètement le sang épanché; sur la

sui'face interne de ce sac, la fibrine du sang ci)anclié se dépose par couches, le sang liquide restant au milieu. Par suite^ les vaisseaux qui entourent la tumeur sanguine ne peuvent plus absorber que de faibles quantités de liquide, puisqu'ils sont séparés de la partie liquide du sang par une couche souvent assez épaisse de fibrine. Les conditions sont alors identiques à ^. „, ^ , . . . , j., . celles que l'on observe dans les arands

Fig. 3>. — Granulaliüiis et cnslaux d hema- ^ . . j i •

toidine de couleurs orangé et rouge. — CXSudatS, richeS CD fibrnie, de la CaVlté

Grossissement, 400. pleurale; ici, en effet, lés couennes fibri-

neuses déposées sur les parois s'opposent essentiellement à la résorption. Celle-ci ne peut se faire complètement, qu'à la condition que la librine se transforme en fines molécules, se liquéfie et devienne susceptible d'être résorbée ou qu'elle s'organise en tissu conjonctif pourvu de vaisseaux sanguins et lymphatiques; c'est ce qui se remarque assez souvent sur les dépôts fibrineux de la plèvre. Cependant, ces extravasats peuvent encore avoir bien d'autres destinées. Ainsi, il se peut que la partie liquide du sang soit entièrement résorbée et qu'il reste une tumeur solide composée de couches concentriques comme celles d'un oignon. Cette terminaison s'observe parfois dans les extravasats des grandes lèvres; il en résulte une tumeur dite fibrineuse; de pareilles tumeurs fibrineuses peuvent encore se former dans la cavité de l'utérus. Elles peuvent s'organiser partiellement en tissu conjonctif, absorber peu à peu des sels calcaires et finir par se calcißer ou se crétifier entièrement; c'est là, il est vrai, un fait assez rare; cependant, on l'observe, par exemple, dans les extravasats qui se font dans les goitres volumineux.

Un autre mode de terminaison consiste dans la transformation de la tumeur sanguine en kyste; on l'observe dans le cerveau, quelquefois aussi dans des tumeurs molles; il n'est pas impossible que, dans les goitres, certains kystes soient dus à des épanchements semblables, à cùlé de ceux qui reconnaissent une autre origine. Par kystes, on entend des poches de tissu conjonctif qui renferment un contenu plus ou moins liquide; paroi et contenu doivent être considérés comme dépendant intimement l'un de l'autre, en ce sens que le contenu doit être regardé comme un produit de la paroi, ou, au contraire, la paroi comme provenant du contenu.

Le contenu des kystes (|ui sont dus à des extravasats sanguins est plus ou moins foncé selon qu'ils datent d'une époque plus ou moins récente; la couleur roupie du sang p(!ul même s'y effacer entièrement et le contenu devenir entièrement limpide ou seulement légèrement trouble par le mélange de molécules graisseuses. — En général, dans les grands extravasats circonscrits vous trouverez plus rarement des cristaux d'hématoïdine

SUPPURATION DUS i;\TltAVASATS 185

ii(»iiibi'('ii\ t'I (ruiic liL'lle IVtriiialinii (im- ilaiis les (.'xlravasals jilus pclils et |)liis tlill'us, alliMidii (|Ut' la mt''laiii(ii|)lins(' graisseuse di's élémeiils sanguins IVmport«' onlinairenionl clans les priiuiers, oc qui lavcirisc plulùl la lonnalion ilo ci-istaux de Cholesterine. — Lu capsule qui renlernie ces extravasals sanguins de provenance anciiiine est formée en partie aux dépens des couches péri|)heriipies du caillot qui se sont organisées, et en |)artie aux dépens du tissu envii'oruianl.

Une terminaison beaucoup plus iVéquentc (jue les deux dernières métamorphoses, et à [)eu près aussi fréquente que la résorption, est la suppuration des extravasats circonscrits. Le processus inllaninialoirt^ dans les parties environnanles, et les processus plastiques dans la partie [)éripliéri(|ue de Textravasat lui-même, processus qui, dans les deux cas précédents, ont donné lieu à une formation de tissu conjonctif condensé, par lequel le sang a été isolé de tous côtés, allectent, dans le cas qui va maintenant nous occuper, un caractère plus aigu; il se forme bien une couche qui tend à circonscrire l'extravasat, mais elle ne se produit pas lentement et successivement ctimme précédemment, et s'accompagne d'une rapide multiplication de cellules; l'infdtration plastique du tissu ne conduit pas à une formation de tissu conjonctif, mais à la sup[)uration; linllammation s'avance progressivement jusqu'à la peau; celle-ci entre peu à peu en suppuration de dedans en dehors ; enfin elle est perforée et le sang mêlé de pus est évacué ; les parois de la cavité se rejoignent plus tard, elles subissent la rétraction cicatricielle et finissent par adhérer entre elles; c'est ainsi que la guérison. s'opère. Nous aurons à y revenir à l'occasion des abcès.

Toute tumeur formée par du pus, c'est-à-dire toute collection purulente circonscrite, située sous la peau à quelque profondeur que ce soit, est désignée sous le nom à'ahcès; on dit aussi en parlant du processus dont il vient d'être question que l'extravasat sanguin s'est abcédé. Ce processus peut bien traîner en longueur, il peut durer de trois à quatre semaines; cependant il suit en général une marche favorable et n'est dangereux que par le siège qu'il occupe. Nous reconnaissons la transformation d'un extravasafc sanguin en abcès par la rougeur inflammatoire de plus en plus prononcée de la peau, par l'augmentation du gonflement, par un endolorissement plus marqué, (juelquefois accompagné d'un peu de fièvre, par l'amincissement de la peau à l'endroit où linalemcut la perforation a lieu.

Enfin, une décomposition ra[)ide, une fonte putride de Yextrnvasal peut encore se produire ; c'est là un cas heureusement fort rare. La tumeur devient bientôt très chaude et renitente, excessivement douloureuse ; la ûèvre s'élève le plus souvent à un degré très élevé; des frissons surviennent ainsi que d'autres accidents généraux des plus graves. Celte terminaison, de toutes la [)lus fâcheuse, est la seule (jui réclame une pronqile intervention de l'art.

Il ne dépend pas de la quantité de sang épanché qu'il y ait résorption, suppuration ou fonte |)utride d'un extravasal. C'est, au contraire, le degré de la ci>ntusion éprouvée par les tissus qui détermine avant tout celle des trois terminaisons qui devra arriver; tant que les tissus pourront encore se reconstituer dans toute leur intégrité, il est probable que la résorption du

sailli t|iainli(' aura lieu; la vitalité des tissus contus dépend surtout du niainlien de la circulation; le tissu et même des frattmenls de tissus pourront encore être conservés après une attrilion très forte, si leur nutrition n'a pas été suspendue. C'est ce qui résulte de certaines expériences dans lesquelles on a transplanté avec succès dans le tissu cellulaire sous-cutané d'animaux vivants de petits fragments de (issus fortement contus. Ce n'est donc pas tant la contusion elle-même qui provoque la mortification, mais bien l'interruption de la circulation sanguine consécutive à la lésion (par suite de la décliirure, en elfct, les vaisseaux sont ou comprimés ou thromboses), et aussi, peut-être même comme facteur principal, l'abolition de la circulation plasmatique dans les parties contuses.

Si la circulation plasmatique ne rencontre pas de nombreux obstacles, les tissus contus pourront être préservés de la mortification jusqu'au rétablissement de la circulation sanguine, de la même façon que cela a lieu pour des parties complètement séparées du corps.

D'après ces faits, il est évident que le sang épanché, de même que le tissu contusionné, sera frappé de mort si la circulation se suspend d'une façon durable dans les parties atteintes.

Quelques mots encore à propos des extravasats lymphatiques, qui sont moins fréquents que les précédents. Quant à ce qui concerne leur marche, ces épanchcments se distinguent des extravasats sanguins par ce fait qu'ils se résorbent très diffieilement ou même pas du tout. Ainsi ils peuvent persister à l'état liquide pendant des mois, vraisemblablement parce qu'ils ne renferment aucune substance fibrinogène, la coagulation de l'extravasat étant la première condition de la résorption. D'autre part, ces épancheraents de lymphe ne donnent pas lieu à la suppuration et à la décomposition, de sorte que le pronostic, si un traitement rationnel est établi, est en général favorable.

Le degré de gravité que iieut avoir la contusion des muscles, des tendons et des aponévroses, ne saurait se juger suffisamment lorsque la peau est restée intacte; les dimensions de l'extravasat peuvent quelquefois nous renseigner à cet égard ; cependant, c'est là un moyen d'appréciation fort incertain, il vaut mieux interroger le fonctionnement des muscles atteints. Mais ici encore on ne doit tirer des conclusions qu'avec une grande réserve; la connaissance exacte du degré de la force qui a agi sur les parties peut permettre d'évaluer approximativement l'étendue de la destruction sous-cutanée. — La guérison des contusions musculaires se fait comme celle des plaies : il faut que les éléments musculaires contusionnés subissent auparavant une désagrégation moléculaire et se résorbent, ou qu'ils soient éliminés avec le pus pendant la suppuration de l'extravasat pour qu'une néoformation de tissu musculaire ou de tissu conjonctif puisse avoir lieu.

Les plus grands extravasats, diffus aussi bien que circonscrits, sont généralement ceux qui accompagnent les lésions osseuses; ces dernières feront l'objet d'un chapitre séparé, dans lequel il sera question de ce symptôme.

Ltirscjunnc partie du corps est broyée h un tel degré qu'elle est incapable de vivre, soit en totahlé, soit en grande partie, elle devient froide, bleurouge, puis noire ; elle commence à entrer en putréfaction; les produits de

TRAITEMENT DES liPANCIlEMENTS 187

»•»'Ul' pulrelaction pénèlrentdans Its tissus voisins et dans le sanfr; les inllammatidiis locales cl la fièvrt' [»reniionl dos caraolÎTcs parlicnliers. Ce plu'iiomi'iio apparloiiaiil en commun aux conliisions avec d sans plaie, nous en parlerons plus longuement au chapitre suivant.

Le traitement des contusions sans [>laic a pour but d'amener la terminaison la plus favorable du processus, cesl-à-dire la résorption tie l'cxtravasal ; si ce résultat est obtenu, les lésions des autres parties molles suivent également une marche heureuse, parce qu'alors tous les phénomènes sont souscutanés. 11 n'est question ici que des cas dans lesquels la contusion des parties molles et l'cxtravasal forment à eux seuls l'objet du traitement. Dans les fractures osseuses, il faut avant tout s'occuper de ces dernières: l'extravasat lui-même ne fournit pas d'indications particulières. Si vous arrivez auprès d'un individu qui vient à l'instant même de subir une contusion, vous pouvez être assez heureux pour arrêter les progrès de l'hémorrhagie sous-cutanée qui est encore en train de se faire. C'est à quoi vous réussissez le mieux par la compression qui, partout où il est possible de l'employer, doit être faite à l'aide de tours de bandes bien appliqués. Lorsqu'un enfant tombe sur la tele ou se heurte le front, les mères ou l'infirmière ont Ihabilude de se servir d'un manche de cuiller ou d'une pièce de monnaie qu'elles appliquent immédiatement sur l'endroit lésé pour prévenir la formation dune bosse sanguine. C'est là un remède populaire très rationnel, car, d'une part, la compression a pour effet d'empêcher que le sang continue à s'épancher, de l'autre, elle force le sang à se disséminer dans le tissu circonvoisin au lieu de se réunir en un endroit eirconscrit; ainsi une ecchymose en voie de formation peut être transformée en sugillation, ce qui permet au sang de se résorber plus facilement. Une bande bien appliquée permet quelquefois d'arriver au même résultat. Cependant il est rare que l'on intervienne assez tôt après la lésion et. dans les cas de beaucoup les plus nombreux, comme il s'agit d'une lésion osseuse ou articulaire, le traitement de l'extravasat n'est plus que d'une importance secondaire.

L'emploi du froid sous forme de vessies de porc ou de gutta-pcrcha remplies de glace, ou bien i;ous celle de compresses froides auxquelles on ajoute, dans la clientèle populaire, par une vieille habitude, du vinaigre ou de l'extrait de Saturne, trouve également son application en cas de contusions récentes, ces moyens ayant la réputation de prévenir une inflammation trop intense. Cependant ne comptez pas trop .sur cette ressource; le meilleur de tous les moyens, celui qui favorise le plus la résorption, est et sera toujours la compression uniforme, et le repos de la partie atteinte. On fera donc très bien d'envelopper les extrémités ou la tète, dont le cuir chevelu est le plus souvent le siège d'extravasats, de bandes mouillées sur lesquelles on pourra applitpier des draps mouillés, que l'on renouvellera toutes les trois ou <(uatre heures. Sans doute, ce qui agit dans ces cas c'est l'humidité ou le changement de température que les topiques font subir à la peau, changement qui tient les capillaires en activité, les dispose tantôt à la contraction, tantôt à la dilatation et les rend plus aptes à absorber, précisément en raison de ce surcroît d'activité. D'autres moyens, tels que

188 IiES CONTUSIONS DES PARTIES MOLLES S.VNS PLAIES

l'ongueiil morcuriol, qui, par exemple, lorsqu'il s'agit d'une inflammation aiguë de la peau, sont d'une grande importance, |)rûduiscnt généralement très peu d'effet.

Les extravasats sanguins diffus qui accompagnent les contusions modérées des parties molles seront presque toujours^ résorbés sans qu'il y ait grande nécessité d'intervenir; alors môme (|u'un extravasat circonscrit ne se modilie pas sensiblement au bout de (piinze jours, il n'en résulte pas (ju'il faille agir plus énergiqucment. On peut badigeonner alors la tumeur une ou deux fois par jour avec de la teinture d'iode, y applique)' la chaleur humide ou la comprimer par un appareil convenable et assez souvent on en verra la disparition insensible, même après plusieurs semaines. Si, dans l'intervalle, la tumeur devient chaude, si la peau se couvre d'une rougeur inflammatoire et devient sensible, on doit s'attendre à la suppuration; vous pouvez, dans ces cas, faire des applications chaudes, soit purement et simplement avec des compresses trempées dans l'eau chaude, recouvertes dun tissu imperméable (gutla-percha laminée), et attendre tranquillement le développement des phénomènes ultérieurs; si l'état général du malade n'empire pas, vous pouvez laisser en toute sécurité l'abcès s'ouvrir de lui-même; il arrivera, peut-être seulement après plusieurs semaines, que la peau s'amincisse de plus en plus; enfin, il se fera une ouverture, le pus s'écoulera, les parois de la grande cavité se rejoindront et en peu de temps tout le processus sera terminé. Au commencement de cette leçon, je vous ai cité un cas où un extravasat énorme, en partie difl'us, et en partie circonscrit, s'était formé après une fracture de l'omoplate; une tumeur qui offrait une forte fluctuation persista sans se résorber, tandis que la résorption se fit promptement dans l'extravasat diffus; seulement, dans le cours de la cinquième semaine à partir de la lésion, l'abcès se perfora et donna issue à 2 litres de pus environ; huit jours après, cette énorme excavati(jn était fermée et le patient quitta l'hôpital entièrement guéri.

Si, cependant, dans le cours de la suppuration de l'extravasat sanguin, la tension de la tumeur augmente rapidement, s'il se manifeste une fièvre violente avec frissons, alors vous pouvez admettre que le sang et le pus se décomposent, et qu'il se produit une fonte putride des liquides enfermés. Dans ces conditions, il faut naturellement (\ue les liquides en putréfaction soient rapidement évacués. Vous faites alors une kwge incision à la peau, à moins (jue la disposition anatomique des parties ne s'y oppose; s'il en est ainsi, il faut que vous fassiez plusieurs petites incisions, principalement aux endroits qui permettent au li(juide de s'écouler facilement et librement.

Vous apercevez alors une cavité dont les parois sont recouvertes de granulations, et (jui contient des lambeaux de tissus nécrosés, souvent fétides, mélangés à un pus chargé de bulles de gaz, et un caillot sanguin ramolli. Pour désinfecter cette cavité, il faut la débarrasser soigneusement de son contenu, la laver avec une solution phéniquée à 2 ou i p. 100, l'étancher au moyen d'épongés sèches, la désinfecter avec une solution de chlorure de zinc à 5 p. 100, la drainer et panser au moyen d'un Lister et d'un bandage compressil suigncusement fait. ICn général, ce traitement est suivi d'une guéri-

TRAITKMENT HKS KPANGlli: MK.NTS IHÎ)

son assez rapide, parce (pu- les pardis di- la cavilé (léjà i-ccouverle, au iiiuins en [tarlie, de hiiurficoiis cliarniis s'anuliiliiienl, se souderd entre elles sous rinlluenee de la eonipression. Ajoutons seulement (jii<', si une dd-eoniposilion putride des parties molles se lait dans une grande étendue, il y a lieu de recourir à l'amputation, quoiqu'en fiénéral ces accidents dt'[dnrables soient très rares en l'ahscnoe d'une iraclure.

Si l'ouvei'lure du sac, dans le cas d'épanchement sanguin, n'est qu'exceptionnellement nécessaire, cette intervention sera plus rare encore dans les cas d'extravasats de lymphe, et, en tous cas, ce ne sera pas la décomposition «pii l'imposera, car déjà, antérieurement, nous avons dit que ces épancliements de lymplie ne i)rov(»([uai<.'nl (pie très rarement des symptômes inflammatoires. Toutefois il faudra y recourir pour en favoriser la guérison.

Comme les extravasats de lymphe ne se coagulent pas et ne sont pas résorbés, mais qu'au contraire ils augmentent de volume, une intervention opératoire devient nécessaire dans la plupart des cas. C'est pourquoi l'on recommande de ne pas se borner à favoriser l'écoulement de ces épanchements par la ponction seule, mais d'ouvrir largement, de désinfecter et de traiter d'après la méthode décrite ci-dessus.