T R !•: I Z I E M E LEÇON

Moile de production de ces plaies, leur aspect. — Changements de coloration et de volume lie leurs bords. — Peu d"liéniorrha^ic dans les plaies conluses. — Shok. — IIiMnorrhafxics consécutives primaires. — Mortification des bords de la plaie. — Inlluences qui déterminent une élimination plus ou moins prompte des tissus morts. — Indications de l'amputation primaire. — Complications locales des plaies conluses, déconipositioQ, putréfaction. — Inflammations sepliques. — Influence du traitement antiseptique. — Contusions des artères. — Hémorrhagies consécutives secondaires. — Leur traitement. >

Les causos <|ui produisent les plaies contuses dont nous aurons à parler aujourdliui sont les mêmes que celles des contusions simples, à cela près que, pour les premières, il faut généralement une plus grande force que pour les secondes. Le signe distinclif le plus important entre la contusion simple et la plaie contuse est fourni par l'existence, dans cette dernière, d'une solution de continuité, si petite soit-elle, siégeant dans un point quelconque delà peau.

Un coup de pied de cheval, un coup de bâton, la morsure d'un animal ou d'un homme, le passage d'une voiture sur le corps, une blessure faite avec un couteau émoussé, avec une scie, etc., telles sont les causes ordinaires des plaies conluses. Cependant, aucune cause n'occasionne ces plaies aussi souvent que les roues et les cylindres des machines en mouvement, les scies mecanifjues, les machines à filer, les nombreux mécanismes à roues et à marteaux. Tous ces instruments, produits d'une indur>trie toujours croissante, causent bien des maux aux ouvriers. Si vous ajoutez à cela les accidents de chemins de fer, devenus, il est vrai, plus rares de nos jours, et les lésions qui résultent des coups de mine dans le creusement des tunnels, etc., vous pourrez vous figurer (juelle dépense, non seulement de travail, mais encorf de sang, exige l'intérêt de l'industrie moderne!

Cependant, on ne peut nier que la cause principale de ces accidents réside

ASPKCT l)!:s PL.MKS CONTl'SES 191

dans l'imprévoyance, souvent iulmiii' dans la ténK-rilé inscMisro «les oiiviiers. I/liahitntlr journalirre du danfj;i'r linil par les rendri' insuncianls et autlacitMix el plus d'un d'entre eux paye do sa vie sa Irop grande liariliesse.

Les plaies par armes à feu doivent aussi être comptées parmi les plaies contuses, quant à leurs caractères essentiels; mais, comme elles présentent certaines particularités propres, nous en l'erons robjet, d'un chapitre à part. Les déchirures el les arraihements complets des membres seront traid's à la fin de ce chapitre.

Les plaies contuses, dues à toutes les inHuences que nous venons de signaler, sont très souvent accompagnées de fractures diverses et souvent très dangereuses; mais passons provisoirement sous silence ce genre de lésions, et bornons-nous à celles des parties molles.

Le sinqile aspect d'une plaie permet le plus souvent de juger si elle a été faite par incision ou i)ar contusion. Le changement de couleur des bords de la plaie, qui résulte des luunbreux extravasats sanguins, est beaucoup plus important que la forme pour reconnaître les plaies contuses. Je vous ai déjà dit que l'ajiparition de ces épanchements de sang dans les tissus pouvait avoir ime grande importance au point de vue du diagnostic diflérenliel entre une plaie conluse et une plaie simple par instrument tranidiant. Vous connaissez déjà les caractères particuliers à celle-ci; mais je vous ai cité aussi des cas dans lesquels une plaie contuse pouvait avoir l'aspect d'une plaie par instrument tranchant et réciprocpiement. Déjà, à propos des contusions, nous avons parlé des diverses fornies d'épancliements sanguins; dans les plaies contuses, ces degrés différents peuvent également se montrer, depuis l'inliltration circonscrite, du volume d'une tète d'épingle, jusqu'à la tumeur sanguine volumineuse et fluctuante. Il va de soi que les extravasats. ou bien seront localisés aux bords de la plaie, ou bien s'étendront plus ou moins loin dans le voisinage, suivant l'intensité et l'étendue de la contusion. Un second symptôme important des plaies contuses est le changement de volume des bords. Dans la majorité des cas, ces derniers sont luméliés. épaissis, par suite du sang épanché dans le tissu; mais, si la force contondante a été très considérable, on trouve assez souvent les bords de la plaie complètement comprimés, pâles, décolorés, parce que le sang au moment de la lésion a été complètement exprimé des tissus, et que les vaisseaux ont été en même temps soumis à une pression telle que la circulion y est devenue impossible.

C'est ainsi, par exemple, qu'aux points fortement contus, la peau s'affaisse en dessous du niveau normal, devient blanc-jaunâtre, parcheminée. Si l'on incise ce tissu devenu très dur, il ne s'en écoule pas même une goutte de sang. Ces symptômes sont inqtortants, parce qu'ils nctus ddunent la mesure de l'intensité de la contusion; l'amincissement et la décoloration des bords de la plaie ne se présentent guère que dans les lésions très graves. Ces signes correspondent en quelque sorte au broiement complet des parties molles d(»nt la rérsistance est moins forte que celle de la peau. Us établissent le pronostic, en ce sens ({ue,dans des tissus contus à ce point, la circulation peut ne pas se rétablir, et la mortification, la gangrène primaire, en

492 PLAIES CONTl'SRS ET PAU ARRACHEMENT DES PARTIES MOLLES

ùivo la coiistMiiicnco. Nous verrons plus lard quo la gangrène peut aussi se monlror dans les plaies conluses à la suite d'une iiillamniaLion.

Les [)laies conluses peuvent, aussi bien que les plaies par instruments tranciiants, être accompagnées d'une perle de substance ou ne représenter qu'une simple solution de continuité des parties molles. Les bords de ces plaies sont le plus souvent irréguliers, lacérés, surtout les bords cutanés; les muscles semblent quehjuefois baebés; des lambeaux de diverses grandeurs, souvent même très considérables, pendent dans la plaie. Les tendons sont rompus ou arrachés, les aponévroses déchirées, et la peau décollée souvent dans une grande étendue surtout si l'agent contondant a exercé en même temps une traction et une torsion.

Naturellement, les degrés de cette destruction des parties molles sont très diflerenls et son étendue ne peut pas toujours être exactement mesurée, attendu qu'il n'est pas toujours possible de voir à quelle distance les effets de la contusion et du tiraillement s'étendent au delà de la plaie ; assez souvent la marche ultérieure démontre (pie l'attrilion des parties molles a dépassé de beaucoup la plaie, que des écartements de fibres musculaires, des ruptures d'aponévroses et des épanchements sanguins s'étendent encore bien loin au-dessous de la peau, qui peut ne présenter qu'une petite déchirure. Il est très fâcheux que les plaies cutanées ne permettent nullement tle juger, dans ces cas, de l'étendue et de la profondeur des contusions; il en résulte qu'il devient très difficile d'apprécier la gravité d'une pareille Jésion à première vue; aussi, tandis que l'aspect extérieur n'inspire que de légères inquiétudes aux individus étrangers à la médecine, le chirurgien expérimenté doit redouter de bonne heure des dangers plus sérieux.

Gomme les désordres, surtout en cas de blessure par une machine, se produisent ordinairement avec une extrême rapidité, la sensation douloureuse n'est pas très notable; immédiatement après la lésion, les douleurs occasionnées par les plaies confuses sont souvent même extrêmement insignifiantes, et d'autant plus que la lésion et le broiement ont été plus considérables. Ce fait trouve son explication dans celte circonstance que les nerfs entièrement écrasés et détruits dans toute l'étendue de la plaie sont, par consé(pient, devenus incapables de transmettre des sensations; du reste, il faut encore vous rappeler ici ce que j'ai dit dans la leçon précédente sur la commotion nerveuse locale, et sur la stupeur des parties lésées.

On peut, au premier abord, être étonné que ces plaies confuses saignent généralement peu ou point, alors même que des veines et <les artères considérables ont été écrasées et déchirées. Nous possédons des observations d'une parfaite authenticité qui prouvent qu'aucune hémorrhagie n'a succédé à des écrasemenls complets des artères fémorale ou axillaire. Gela n'est pas, il est vrai, très fréquent; mais, dans beaucoup de cas, une solution de continuité complète de grosses artères, par le fait d'une contusion, est suivie d'un suintement (■or)linu du sang et non d'un jet véritable qui. s'il provenait par exemple de l'artère fémorale, serait promptcment mortel. Déjà, antérieurement, j'ai montré de quelle manière l'hémorrhagie est diminuée dans les petites artères. Cependant un exemple vous rendra la chose encore plus claire. Tout récemment, un ouvrier de chemin fer tomba sous la roue d'une

PKI" n'iIÉMOHIlIIACIKS HANS I.KS PLAIDS CONTISKS 193

locomotivi' qui passa sur la cuisse {>:autli(', iiniiKMliatenieiil au-dossoiis de rarticuiation coxo-fomoralo. Lo luallitMirtMix l'ut li-aiispurlt' d»; suite à la clinique^ de Billroth sur une civière; clicniin faisant, il avait déjà perdu beaucoup de sang, et il arriva très pâle, anémié, mais conservant toutes ses facultés intellectuelles. Après avoir enlevé complètement les vêlements déchirés, on trouva un horrible écrasenuMit de la peau et des muscles ù l'endroit mentionné. L'os était brisé en une trentaine d'éclats, les muscles étaient, les uns réduits en bouillie, les autres pendants par lambeaux dans la plaie, la peau était déchirée jusqu'au niveau de l'articulation de la hanche. Aucune artère, dans toute l'étendue de cette énorme i)laie, ne laissait échapper de jet, mais le sang s'écoulait toujours lentement et en quantité assez considérable de la profondeur. L'étal général du patient prouvait d'autre part que déjà il avait dû perdre une assez grande quantité de sang. — Évidemment, il n'y avait dans ce cas autre chose à faire qu'à désarticuler la cuisse, mais, dans l'état où se trouvait le patient, il ne fallait pas y songer, la nouvelle perte de sang qui devait accompagner une opération aussi grave eût été infailliblement mortelle. Il fallait donc, avant tout, mettre fin à l'hémorrhagie qui, selon toute probabilité, avait sa source dans une déchirure de l'artère fémorale. Billroth chercha d'abord ce vaisseau dans la plaie même, tout en faisant comprimer au-dessus; mais les muscles avaient tous subi des déplacements et des torsions si considérables, les rapports anatomiques étaient tellement altérés qu'il ne put réussir à trouver l'artère assez rapidement; on procéda donc à la ligature au-dessous du ligament de Poupart. Après cela, l'hémorrhagie fut en grande partie arrêtée, mais non entièrement, à cause des nombreuses anastomoses artérielles, et, comme en raison de l'écrasement qui existait il ne pouvait être question d'un pansement régulier, Billroth élreignit fortement toute l'extrémité avec le tourniquet, immédiatement au-dessous de l'endroit où il voulait désarticuler. Dès ce moment, l'hémorrhagie s'arrêta; on employa divers moyens pour réconforter le blessé; ainsi on lui donna du vin, des boissons chauiles, etc., le soir il s'était relevé au point que la température du corps était redevenue normale et que le pouls radial avait repris de l'ampleur. On aurait bien ajourné l'opération au lendemain malin si, malgré la ligature et le tourniquet, le retour de l'activité cardiaque n'avait pas donné lieu à une nouvelle perle de sang par la plaie, ce qui devait faire craindre une nouvelle bémorrhagie. Billroth fit donc la désarticulation du fémur, avec toute la rapidité possible. Bien que l'hémorrhagie ne fût pas très considérable pendant cette opération, le patient, déjà très alTaibli, ne put la supporter. .\ peine était-il porté dans son lit que bientôt survinrent une grande agitation et une dyspnée qui alla toujours en augmentant; enfin des cimvulsions s'y ajoutèrent, et, deux heures après l'opération, il succomba.

L'examen de l'artère fémorale de l'extrémité broyée révéla ce qui suit : dans le tiers supérieur de la cuisse, il y avait un endroit conlus et déchiré qui occupait environ le tiei"s de la circonférence de l'artère. Les lambeaux de la tunique interne, aussi bien que les autres membranes vasculaires et le tissu conjonctif de la gaine, s'étaient enroulés dans l'ouverture artérielle, Billroth et \Vim\v.\rteb. i:i

19i PI. MES CONTl'SF.S ET PAR ARRACHEMENT DES PARTIES MOLLES

que le sani? no pouvait, des lors, Iravprsor qu'avec difficulh'-; le tissu environnant était complèlenient imbibé de sang. 11 ne s'était formé, dans ce cas, aucun caillot dans l'intérieur de Tarière, parce que l'écoulement du sang n'avait pas encore été empêché au point de donner lieu à un pareil résultat; mais supposez que la contusion eût frappé l'artère dans toute sa circonférence, les lambeaux des tuniques, engagés de tous côtés dans l'ouverture, eussent pu rendre l'expulsion du sang encore plus difiicile, peut-être même impossible; il aurait pu se former un caillot qui eût oblitéré le vaisseau et se serait peu à peu organisé plus tard ou qui aurait été dissous par la décomposition ou la suppuration. — Si la contusion de l'artère n'avait été suivie d'aucune plaie extérieure, il y aurait eu peutêtre un simple coagulum à l'endroit blessé, autrement dit un thronibiis adhi'rent à la paroi, qui n'aurait pas rempli toute la lumière du vaisseau. La guérison eût alors été possible sans même que le vaisseau fût devenu imperméable.

Si vous appliquez à des artères plus petites ce que je viens de vous dire relativement aux grosses artères contusionnées, vous concevrez qu'une oblitération spontanée et complète de la lumière du vaisseau se fasse plus facilement encore sous l'influence de l'enroulement de la tunique interne, peu résistante et lacérée, du retrait de la tunique moyenne, des obstacles formés par les lambeaux de la tunique externe, et de la compression des parois vasculaires, produits non seulement par la contusion des parties molles voisines, mais encore par le sang extravasé, et que, par conséquent, dans ces sortes de plaies contuses, l'hémorrhagie puisse faire complètement défaut.

L'expérience de cet effet hémostatique de la contusion a donné l'idée à un chirurgien français, à Chassaignac, de construire un instrument au moyen duquel on peut exciser les parties malades sanshémorrhagic. Cette méthode est nommée l'écrasement linéaire, et l'instrument lui-même s'appelle l'écraseur. Cet instrument est composé d'une forte chaîne métallique formée de petits chaînons articulés les uns avec les autres, destinée à entourer la partie qui doit être enlevée, et d'un mécanisme à crémaillère au moyen duquel cette chaîne est rentrée dans un tube métallique. Si linslrument est bien manié, il ne donne lieu à aucune hémorrhagie ; de plus, la guérison des plaies produites par l'écraseur a lieu presque sans réaction locale et sans réaction générale; toutefois, ce procédé n'est applicable que dans un petit nombre d'opérations.

Il y a encore une circonstance que vous devez considérer comme pouvant contribuer à limiter la perte de sang dans les grandes contusions : c'est l'alFaiblissement de l'activité cardiaque, déterminé par la violence, affaiblissement qui probabli^ment a lieu par voie réllexe. Des individus atteints de blessures graves se trouvent ordinairement, en l'absence même d'une perte de sang et d'une lésion des centres nerveux, dans un état d'anéantissement qui dure un certain temps. Nous n'avons aucun terme spécial pour désigner cet état dépressif; le mot anglais « shok » (stupeur, littéralement) est usité chez nous aussi pour désigner cet état de grande faiblesse consécutif aux blessures. La frayeur occasionnée par la lésion et toutes les pensées qui, dans une rapide succession, s'y rattachent, provoquent une très forte dépression

SHOK (STll'Kl 11) 195

morale (|ui, à elle seule, suffit déjà pour prodiiirc un rll'cl paralysant l'activité t'ar(lia<|ue. Chrz los personnes iikmuc duiil le moral n'est pas Coi"! alFeclé par la lésion, comme cela s'observe clio/, les vieux soldats déjà blessés à plusieurs reprises ou chez les individus très phlegmatiques, cet eiïet d'une lésion irrave ne manque jamais i\c se produire ; de sorte que Ion doit admettre que ce sont des conditions purement réflexes qui déterminent la mort par shok. Ce n'est, d'ailleurs, pas liiujours une dépression psychique qui existe, mais parfois une sorte d'agitation, (.'omme je l'ai observé il y a peu de temps dans un cas très intéressant. Un ouvrier robuste, âgé de soixante ans, fut renversé par un«» locomotive; les roues lui brftyèrent les deux avant-bras; immédiatement après l'accident, il fut transporté à ma clinique. Le blessé présentait, outre les signes physiques du shok, une expression de physionomie très particulière, que je ne puis comparer à autre chose (pi'à une stupéfaction inconsciente. Ainsi il répétait ccmtinuellement d'une voix haute et emphatique deux ou trois phrases, toujours les mêmes, qu'il accompagnait d'une mimique grimaçante analogue à celle d'un mauvais tragédien. On dut pratiquer simultanément et sans narcose l'amputation des deux avant-bras^ ce qui ne modifia nullement l'état psychique de l'individu, cpii, au moyen de ses deux moignons, gesticulait d'une façon théâtrale en parlant. Il était, d'ailleurs, parfaitement conscient, il était seulement très agité; ces altérations psychiques persistèrent durant trois jours, tandis que les signes physiques du shok avaient disparu en vingt-quatre heures. Plus tard, l'opéré reprit sa physionomie habituelle, celle d'un homme dune intelligence moyenne, et sa façon de parler redevint naturelle.

Plus encore que les blessures des extrémités, ce sont les contusions des viscères abdominaux qui agissent en déprimant l'activité des centres nerveux, et cela vraisemblablement par l'entremise des rameaux splanchniques du nerf vague. Rappelez-vous, à ce propos, l'expérience de Golz et l'expérience faite sur les lapins, dont je vous ai parlé antérieurement. Dans l'expérience de Golz. nous faisons apparaître par l'irritation répétée des nerfs sensibles un état qui a beaucoup d'analogie avec le shok; la seconde expérience prouve qu'une irritation, même légère, peut produire un ralentissement de l'action du cœur et ses suites.

Tous les phénomènes du shok peuvent être attribués à un trouble réflexe de la circulation; l'aspect d'un homme qui se trouve sous le coup d'une blessure grave correspond complètement à la description théorique : pouls insensible ou filiforme, mouvements du cœur ralentis, à peine sensibles, pâleur mortelle et refroidissement de la peau, respiration intermittente, superficielle, lèvres cyanosées, dépression psychique, souvent accompagnée d'agitation. Il n'est pas douteux que cet état puisse entraîner la mort. Il suffit souvent d'un rien, par exemple d'une tentative de chloroformer le blessé, pour suspendre complètement l'action du cœur, ce qui ne doit pas nous étonner, puisque les expériences faites sur les lapins nous ont prouvé que l'approche seule d'une éponge imprégnée de chlonjforme, au voisinage du nez de l'animal, suffit pour agir sur l'activité normale du cœur. D'un autre côté, vous verrez que, si le shok n'est pas immédiatement mortel,

le malade pourra se remettre; en général, cela a lieu dans l'espace de quelques heures. Alors, si le cœur se remet à battre comme autrefois ou même plus énergiquemenl qu'autrefois, on peut voir saigner des vaisseaux qui d'abord ne saignaient pas. C'est là une forme d'hémorrhagie secondaire analogue à celle qu'on observe après certaines opérations, quand la narcose chloroformique a disparu. Aussi faut-il, dans ces cas, toujours surveiller attentivement le malade, afin de pouvoir combattre aussitôt ces hémorrhagies secondaires, surtout si, en raison du siège de la lésion, on a lieu de croire qu'une grosse artère a pu être blessée.

Hevenons à présent aux phénomènes locaux de la plaie contuse.

Quoique, sans aucun doute, les processus qui se produisent dans les plaies contuses, les modifications de la surface et la guérison définitive doivent être essentiellement les mômes que dans les plaies par incision, il y a cependant dans la manifestation extérieure de ces processus des diiïérences assez notables, suivant qu'on se trouve en présence des uns ou des autres.

Une circonstance très importante, c'est que d'abord, dans les plaies contuses, les bords cutanés et ceux formés par les autres parties molles sont, par le fait même de la contusion, frappés de mort dans une étendue plus ou moins grande, ou au moins fortement altérés dans leur nutrition. Pour exprimer ce fait dans un langage plus rigoureusement anatomique, il faudrait dire : la circulation, le courant des humeurs et l'innervation sont plus ou moins supprimés dans les bords des plaies contuses par l'attrition des vaisseaux, du tissu et des nerfs. Cet accident exclut déjà une réunion des bords contus par première intention, car celle-ci exige une vitalité complète. La cessation de la circulation plasmatiquc qui résulte d'une contusion constitue bien le plus grand obstacle à la réunion ^ver/)r/;ymw, car, par suite de cette circonstance, les tissus fortement contus se trouvent dans des conditions bien plus défavorables que des parties du corps complètement détachées. Nous avons déjà cité ce fait que des parties même fortement meurtries, introduites dans le tissu sous-cutané d'un animal sain, pouvaient reprendre vie sous rinlluence d'une circulation plasmatique convenable. Mais, dans les plaies contuses, cela n'est pas possible; les portions de tissus dans lesquelles la circulation a cessé doivent être considérées comme des corps étrangers qui doivent être éliminés ou résorbés pour que la réunion des bords de la pluie puisse avoir lieu.

Cette élimination donne habituellement lieu à l'inflammation, et surtout à la suppuration, si la plaie est abandonnée à elle-même; on peut donc établir ce principe que les plaies contuses dont les bords sont mortifiés guérissent presque toujours par suppuration.

La conséquence pratique de cette proposition, c'est que, dans les plaies contuses, l'on ne fait presque jamais usage de sutures en vue d'obtenir une réunion par première intention. On ne s'écarte de cette règle générale que dans les cas où il s'agit de la combinaison d'une plaie contuse avec une plaie par arrachement, lorsque de grands lambeaux de peau sont détachés. Alors on (ixe ces lambeaux, malgré la contusion de leurs bords, par quelques sutures lâches, uniquement afin d'empêcher qu'ils ne se rétractent par

KLIMINATION HKS TlSSl S MOUTS 197

Irop des le commencement et ne cnnslilnent ainsi un obstacle à la guélison. Il n'est pas question d'obtenir ici une réunion par prcnnère intention. Le bourgeonnement et la suppuration se font ensuite absolument comme dans les plaies avec perle de substance, avec cette seule dilVérence t|ue le dévelop|)ement des bourgeons cluu'nus est ici plus lent et. pourrait-on mùme dire, plus incertain dans beaucoup d'endroils. Il est vrai que dans les plaies par incision, avec perte de substance, une coucbe mince et superficielle du tissu est parfois éliminée quand ce dernier n'est plus suffisamment nourri: cependant c'est peu de cliose en comparaison de ces vastes lambeaux qui sont éliminés dans les plaies conluses.

Pendant bien des jours et souvent pendant des semaines, on peut voir dans ce cas des lambeaux de peau morte (sphacélée), d'aponévroses, de tendons, suspendus aux bords de la plaie, alors que dans d'autres endroits il y a déjà du tissu de granulations.

Cette séparation des parties mortes d'avec les parties vivantes se fait de la manière suivante : sur la limite du tissu sain se développe, à partir de ce dernier, une formation cellulaire et vasculaire dont le résultat est la production de bourgeons cbanius; il se forme des granulations à la limite du tissu sain, par suite de la prolifération des éléments du tissu conjonctif et par suite de l'activité des cellules migratrices; cette surface bourgeonnante se ramollit et se liquéfie en pus. La suppuration, autrement dit la néoformation cellulaire, détermine peu à peu b; ramollissement et la résorption du tissu sphacélé, qui se trouve immédiatement en contact avec la couche bourgeonnante; il en résulte que la cohésion cesse complètement d'exister entre les parties mortes et les parties vivantes, et que les lambeaux morts, qui jusqu'à présent formaient encore un tout continu avec les parties vivantes, à cause de l'adhérence entre les libres, doivent se détacher et tomber. Une fois l'élimination achevée, la couche bourgeonnante, qui déjà était formée avant la chute des parties nécrosées, devient su|)erficielle. Le processus est absolument le même, qu'il s'agisse des parties molles ou du tissu osseux.

Une partie de la surface des plaies confuses devient donc presque toujours gangreneuse (de -îi yâyyçioLivx, la gangrène, ypaivo, ronger), nécrosée (de v£x;o;, mort). Ces deux termes sont synonymes et désignent l'état d'un tissu dans lequel la circulation et l'innervation ont cessé, en un mot dans lequel toute manifestation de la vie est suspendue; les portions de tissu qui se trouvent dans cet état sont dites mortifiées. L'endroit où a lieu l'élimination du tissu gangrené se nomme la ligne de démarcatiim.

Je veux rendre plus évident, par le dessin schématique suivant, ce travail d'élimination des tissus mortifiés, expulsés par la suppuration.

Dans la portion de tissu conjonctif ici représentée, nous supposons le bord de la plaie tellement atteint par la contusion, que la circulation et par conséquent la nutrition y sont interrompues; le sang est coagulé dans les vaisseaux aussi loin que l'indiquent les hachures du dessin.

Dès ce moment commencent, à l'extrémité de la partie vivante, entre a et /;, au point où le système vasculaire est limité par des anses, l'infiltration cellulaire et la néoplasie inflammatoire; ces anses vasculaires se dilatent,

ii)8 PLAIES CONTUSKS ET PAU AHlUCllEMEiNT DES PARTIES .MOLLES

s'accroissent par bourgeonnement, et se multiplient; l'infiltration des cellules migratrices s'accroît dans le tissu même, comme si le bord de la plaie était là; il se forme un tissu de granulations, qui se liquéfie à la surface immédiatement à côté du tissu mort, et alors nécessairement la partie gangrenée doit tomber, parce qu'il n'y a |)lus de cohésion entre elle et le tissu vivant.

En examinant les bords d'une plaie récente, on peut, dans bien des cas,

Kig. 39. — Travail [Véliminalion du tissu conjonctif mort dans les plaies oontuses. Grossissement, 300. Dessin schématique, a, partie contuse nccrosi'e; b. le tissu vivani ; entre a et 6, cellules de pus; l;i surface de la plaie se trouve à la limite supérieure de a.

mais non toujours, prévoir l'étendue dans laquelle ils se mortifieront; mais on ne peut jamais, dès le commencement, déterminer avec une précision mathématique la limite entre la vie et la mort.

La peau tout à fait contuse est généralement d'une teinte bleu foncé. violette ou blanc jaunâtre et froide au toucher; quand la contusion est portée à un haut degré, la zone de peau exsangue, blanc jaunâtre, paraîl affaissée en dessous du niveau de la peau voisine; alors la partie atteinte a un aspect mat, coriace ; dans d'autres cas, on ne s'aperçoit de rien au com mencemenl, mais après (juelques jours elle se décolore, devient blanche, entièrement insensible, |)lus tard grise, ou, si elle se dessèche, gris noir ou brun nuir. Il est rare (]ue Ion puisse se tromper et considérer comme normale une partie de la peau complètement privée de circulation; c'est qu'alors celle-ci a une coloration légèrement rosée, d'aspect dabord hyper-

KLIMINATION MKS TlSSl S MdllTS 199

éiniquc, puis e\ aii(ili(|ii(', (Im- au |tiniii(Mil saiiüjuiii i|ui provii'iit d'dxtravas.illuulliples l'I qui s't'sl dilVusc dans le tissu. Vous a|)prôcier('7, 1»; mieux si la i-iiH-ulalioii a lit.ni du non dans une zone de la peau, en cxerranl à ce niveau, au moyen de l'extrémité du doigt, une pression légère et rapide. Si la circulation persiste, il se produit niomenlaiUMncnl, par suite du dt'placement du sang, une tache Manchàtre, au niveau de latpielle la coloration normale reparait dès que la pression cesse. Vous éprouvez la même sensation que si le sang fuyait sous votre doigt et revenait ensuite. Si la circulation a cessé, une pression momentanée n'apporte aucune modification à l'état de la peau; la coloration rosée ou violacée persiste.

Les diverses nuances de la peau morte dépendent principalement de la masse de sang coagulé qui se trouve dans les vaisseaux ou qui, par suite de la déchirure de ceux-ci, s'est infiltré dans le tissu lui-même.

Le point où commence la peau saine est marqué par une ligne rouge, qui se confond insensihlemenl avec le tissu sain, rougeur qui a sa raison dètre dans la dilatation collatérale des capillaires, et en partie aussi dans la fluxion et dans linfiammation dont il a été longuement question antérieurement; cette rougeur eru-respond à l'inflammation de démarcati(ui dont nous avons parlé: elle délimite le tissu sain. Ce n'est que dans les capillaires non thromboses, dilatés, que la circulation peut persister, et c'est précisément aux points où le sang circule encore dans les capillaires que commence la surface vivante de la plaie.

Il est beaucoup plus diflicile et souvent impossible de juger à première vue dans quelle étendue les muscles, les aponévroses et les tendons seront éliminés. Le temps qui doit s'écouler jusqu'au moment où les parties mortes se limitent et se séparent des parties vivantes difl"ère extrêmement selon les tissus.

Ce temps dépend premièrement du degré de vascularisation; plus un tissu est riche en capillaires, plus il est mou, plus les cellules peuvent s'y développer facilement, plus il est riche par sa nature en cellules susceptibles d'un développement ultérieur, plus aussi la formation des bourgeons charnus et l'élimination des parties mortifiées se feront rapidement. Toutes ces conditions se rencontrent au maximum dans le tissu conjonctif sousculané, beaucoup moins dans les tendons et les aponévroses; la peau tient le milieu entre ces deux genres de tissus. Sous ce rapport, les os se trouvent dans les conditions les plus défavorables; aussi la séparation entre les parties nécrosées et les parties vivantes se fait-elle ici plus lentement: c'est un point sur lequel nous reviendrons plus loin. La richesse en nerfs paraît à peine entrer en ligne de compte dans ces processus.

Mais il y a encore une f<»ule d'autres influences qui empêchent la prompte séparation des parties mortes, ou, ce qui revient au même, qui s'opposent à la formation des granulations et du pus. Telle est, par exemple, l'action prolongée du froid sur la plaie, consécutive à l'usage de vessies remplies de glace. Les vaisseaux sont maintenus par le froid dans un étal de contraction permanente, et le développement des cellules, leurs mouvements et leur émigration hors des vaisseaux se font avec une grande lenteur sous l'influence de l'abaissement de température.

:200 PLAIKS CONTrSES ET PAR ARRACHEMENT DES PARTIES MOLLES

Uiif tcinprrjituro élov»'e, coiiiinc edle qu'on obtient par l'application de i*alapla?nies, produit un cllel opposé : par là, nous augmentons la lluxion dans les capillaires, et nous les l'orçons à se dilater, comme vous pourrez vous en convaincre par la rougeur que vous faites naître sur la peau saine iii y applitpianl un cata[dasme chaud; ([uant à l'influence d'une tempéraliiro élevée sur les mouvements des c(!llules, elle est connue.

Il est impossible de calculer à l'avance l'influence qu'exerce l'ensemble de la constitution sur les processus locaux que nous venons de mentionner; en général, on peut dire que ces processus se manifestent avec plus d'énergie chez les individus jeunes et robustes, et d'une manière plus faible et plus lente chez les individus délicats; cependant, sous ce rapport, on est exposé à se tromper assez souvent. Habituellement, chez les vieux buveurs, les plaies conluses prennent un caractère fâcheux.

Ce que je vous ai dit jus(ju";i présent vous permet déjà de conclure (|u'il faut, pour la guérison des plaies conluses, beaucoup plus de temps que pour celle de la plupart des plaies par instruments tranchants; d'autre part, vous concevez qu'il doit y avoir des conditions dans lesquelles l'amputation d'un membre devient nécessaire par la raison que toutes les parties molles sont déchirées et broyées. 11 y a des cas où les parties molles sont tellement détachées de l'os que celui-ci seul est encore intact, de sorte que, d'une part, il n'y a pas de cicatrisation possible, et que, de l'autre, si jamais, après bien des mois ou des années, la guérison venait à être obtenue, l'extrémité deviendrait une partie absolument inutile que l'on aurait beaucoup mieux fait d'enlever immédiatement.

Les règles à suivre pour ces amputations primaires des membres ne peuvent être formulées d'une façon générale. Pour les amputations des extrémités inférieures, on cherchera avant tout à conserver un moignon sur lequel le patient pourra s"appuyer et marcher au moyen d'un appareil simple. Aux extrémités supérieures, on tâchera de conserver le plus de parties possible. Pour les mutilations de la main et des doigts, il faut, en général, rester fidèle à ce principe que chaque ligne de plus a son importance, et qu'on doit s'efforcer de conserver autant possible quelques doigts, surtout le pouce, attendu que, pour peu qu'ils fonctionnent, ils rendent toujours infiniment plus de services que la main artificielle la plus perfectionnée.

Pour les mêmes motifs, dans le cas de contusion des doigts, on s'abstiendra le plus souvent d'amputer : on abandonnera le processus à lui-même, afin de ne perdre que ce qui ne pourra absolument pas être sauvé.

Encore serions-nous heureux si ces mutilations, quelque tristes qu'elles puissent être, et la lenteur de la guérison, étaient les seuls soucis que nous donnent les individus atteints de plaies conluses! Mais malheureusement ces plaies olfrent encore toute une série de complications locales et générales, qui mettent directement ou indirectement la vie en danger. Nous ne nous occuperons pour le moment que des complications locales, les maladies accidentelles des plaies devant faire l'objet d'un chapitre à part.

Le danger principal des plaies conluses est dû à la présence de tissus mortifiés et de sang exlravasé. Tandis que, comme je l'ai dit plus haut.

IMilCVTlONS liK I/aMPITATION l'IllM MllK 201

rDrifiUiismc vivant olVii' uni' rrsislann- ('(tiisidi'iaMt' au développement des uiioroparasili's, ccux-i'i reuconlieul, dans la plu|iarl des plaies cühIuscs, une graiule quantité de parties moi-tiliées, dans U'scpn'lles ils trouvent li-s conditions d'une rapide nuilliplicalion, favorisée par l'huniidité et la rhaleur. L'ellol immédiat de leur pénétration dans la plaie est une rapide décomposition des corps albmntnoïdcs; il se form«; ainsi certains corps analogues aux ferments, (|ui provoipuMit à leur tour dans d'autres c<>nd)inaisons organiques, surtout dans les li(|uides, les mêmes processus chimiques. Si un liquide putride est mis en contact avec une plaie récente, dans les interstices du tissu de la(juelle il s'est accunmlé en outre ilu sang et de la lymi)lie extravasés, comme c'est le cas dans les plaies confuses, les tissus se mortilleront jusqu'à une certaine profondeur. A ce niveau, une infdtralion iutlammatoire avec néoformation cellulaire, et un développement de bourgeons charnus apparaîtront comme phénomènes consécutifs à l'irritation de la substance putride. Cet le couche de bourgeons charnus empochera l'action des ferments de la putréfaction. Dans certains cas, c'est la coagulation rapide du plasma et l'agglutination des parties molles qui s'opposent aux elTels qu'une putréfaction locale étendue pourrait avoir sur l'organisme, jusqu'à ce qu'il se soit formé une couche granuleuse opposant une forte résistance aux éléments putrides.

On ne sait guère comment il se fait que les substances putrides soient si nocives quand elles sont mises en contact avec les plaies récentes, tandis qu'elles agissent si peu sur les plaies bourgeonnantes. Autrefois on admettait que ces dernières résorbaient peu ou pas, parce qu'elles ne contenaient pas de vaisseaux lymphatiques proprement dits. Cependant récemment Maas a prouvé expérimentalement que les bourgeons sains étaient susceptibles de résorber les solutions de toute espèce; mais on ne sait encore si l'absorption a lieu par les vaisseaux sanguins ou parles espaces lymphatiques, qui existent entre les cellules des granulations et les vaisseaux. Quoi qu'il en soit, vous pouvez, comme l'a démontré Billroth, panser journellement une surface bourgeonnante, produite expérimentalement chez le chien, avec de la charpie imprégnée de sang sans observer de ce fait aucune suite fâcheuse, tandis que l'injection sous-cutanée d'une petite quantité de ce même liquide suffit pour faire apparaître une réaction locale et générale intense. Vous verrez souvent à la policlinique des individus porteurs d'ulcères dont la surface est recouverte de substances extrêmement sales et fétides, sans que l'organisme se ressente de celte infection locale, à moins que les bourgeons n'aient été blessés ou détruits par une cause mécanique ou chimique.

Les phénomènes que je viens de vous décrire constituent la marche dune plaie confuse grave, qui n'est l'objet d'aucun traitement. Mais heureusement, grâce aux méthodes de pansement actuellement en usage, cette terminaison est très rare. Si cette décomposition putride peut être arrêtée, l'influence locale des produits auxquels elle donne lieu sera suspendue, l'inflammation se réduira au degré nécessaire à l'éliminatiim des tissus mortifiés, et, par suite, la réaction générale sera peu marquée. Ces conclusions théoriques sont complètement confirmées par la pratique, puisque

•2(i'2 l'LMES CONTl'SES ET PAR ARRACHEMENT DES PARTIES MOLLES

l'on iciissit, par un traitement approprié, à rendre une plaie contuse aseptique.

Si l'emploi méthodique du pansement à ciel ouvert a donné de bons résultats dans les plaies contuses, c'est cependant le procédé de Lister qui le premier a permis en quelque sorte d'en obtenir la yuérison, sans complications imputables à une décomposition siégeant dans le tissu contus. 11 a été prouvé ([ue, dans les plaies contuses, de niême que dans les lésions traumati([ues en général, le traumatisme par lui-même ne produit nullement une réaction locale et générale intense, mais que, ici aussi, les synq)lômes graves résultent d'une complication ac('id<;ntelle, qui toutefois s'observe fréquemment. Tout d'abord il se produit dans ce cas une décomposition de la sécrétion primitive, laquelle, dans les plaies contuses, est particulièrement abondante à cause des troubles de la circulation; en outre , les parties molles contuses dans lesquelles la circulation n'a plus lieu, et le sang à demi coagulé constituent un terrain particulièrement favorable au développement des phénomènes de putréfaction.

Déjà antérieurement, nous avons dit que la décomposition putride était liée à l'existence et au développement de germes organiques, de microbes. Ceux-ci pénétrent dans les plaies contuses souvent déjà au moment de la lésion, soit avec lair atmosphérique, soit par l'intermédiaire de corps étrangers de toute nature mis en contact avec elles. Et comme les conditions nécessaires à leur développement sont considérablement plus favorables dans les plaies contuses que dans les plaies par instruments tranchants ou piquants par exemple, à cause de la masse de matériaux nutrilifs qu'ils y trouvent, l'immigration et la multiplication des coccus se font avec la plus grande rapidité, et, ainsi favorisés par la chaleur et l'humidité, les phénomènes de décomposition se développent à peu près aussi rapidement que si l'on avait exposé de la chair morte à la putréfaction dans une couveuse dont l'atmosphère serait humide. Par conséquent, il importe, surtout dans le traitement de ces plaies, d'éviter l'infection venant du dehors et de rendre inactifs les germes de putréfaction qui s'y trouvent déjà. Si l'on atteint ce but, — et nous verrons plus tard quel est le meilleur moyen d')arriver, — la plaie contuse n'évoluera guère autrement qu'une simple blessure.

Toutefois, une guérison complète par première intention est le plus souvent irréalisable, parce que fréquemment les bords de la plaie, dans une certaine étendue, sont privés de vie et, par suite, doivent être éliminés. Cependant il y a de nombreuses exceptions : la circulation peut se rétabhr là où d'abord elle était suspendue, et alors les bords de la plaie ne sont le siège d'aucune élimination ; peut-être bien y aura-t-il une couche extrêmement mince de tissu, qui subira une décomposition moléculaire, mais elle sera résorbée, et il pourra se produire une réunion en partie por primarn et en partie par formation de granulations; mais il n'y aura qu'une suppuration très minime, ainsi (|ue cela arrive souvent dans les plaies contuses soumises à un traitement convenable. IVautres fois, quand les extravasats sont nombreux et que de grandes portions de tissus sont privées de circulation, la réunion par première intention devient impos-

CONTUSION MHS AKTKUKS 203

sil>lt>; mais, si la plaies est aso|)lit|ii(', le saii^ cxlravasé et coagulé sera iMi jiarlic résorbé et en partit; traiisloi-iué on tissu conjonctif, ^M'àce .1 la |)énétratiou de cellules migratriees ; les tissus nécrosés resleront adhérents sans exhalei- la moindre odeur; puis ils se détaeheronl leiilcmrnt cl successivement sans suppuration considérable. Une partie de ces tissus nécrosés, ceux dont le volume est très petit, seront résorbés par les vaisseaux qui se trouvent à la limite du tissu mort et du tissu vivant, taudis que les jjiranulations saines et vigoureuses de la surface lavoriseront, sans suppuration notable, la chute et réliniination des autres parties nécrosées.

C'est ainsi (pie l'on voit des plaies contuses, même considérables, guérir presqut^sans réaction et avec peu de suppuration, sous l'inllueuce «l'un traitement convenable, ou bien encore sans que l'inflammation ait un caractère envahissant, lorsque l'irritation est plus intense. La détersion (nettoiement) de la plaie, c'est-à-dire l'éliminalion des parties nécrosées, exige, en tout cas, un temps plus long quand il s'agit de tissus peu vascularisés, tels que les fascia, les tendons, les aponévroses, etc., dans les(|ucls la néolormation vaseulaire et, par suite, le développement des granulations ne se font que lentement. Les tissus mortifiés, mais non en décomposition putride, ont un aspect brun grisâtre, comme tanné; ils se dessèchent par soustraction d'eau et sont éliminés avec la sécrétion de la plaie, soit sous forme de petits lambeaux et fragments, soit sous forme de détritus moléculaires. La sécrétion de la plaie est toujours assez abondante, à cause des troubles de circulation étendus consécutifs à la throndjosc d'un grand nombre de capillaires, de petites artères et de veines; ces conditions rendent la transsudation beaucoup plus abondante qu'elle ne l'est, par exemple, dans une simple plaie par instrument tranchant.

Ouand la marche est aseptique, la sécrétion de la plaie n'a pas d'odeur; au début, elle est séro-sanguinolente; plus tard, elle devient de plus en plus purulente; mais, à cause du mélange d'une grande quantité de pigment sanguin et de portions de tissus nécrosés, sa couleur est d'abord rosée, puis de plus en plus brunâtre, sans prendre cependant l'aspect désagréable de la sanie, comme c'est le cas pour la sécrétion qui a subi une décomposition putride.

Un fait (jui, dans le cours des plaies contuses et particulièrement dans l'élimination des tissus sphacélés, a une grande importance, est l'état des artères. Il se peut qu'une artère soit contuse sans avoir éprouvé précisément une solution de continuité, et qu'ainsi le sang la traverse encore, bien qu'une partie de ses parois ait cessé de vivre et soit appelée à se détacher après six à neuf jours, voire môme plus tard. Aussitôt que cet accident arrive, une hémorrhagie d'une gravité correspondant à l'importance de l'artère se déclare. Ces hémorrhagies consécutives, survenant ordinairement à une époque plus ou moins éloignée de l'accident, sont extrêmement dangereuses, parce qu'elles surprennent le patient sans qu'il s'y attende, quelquefois pendant son sommeil, et ne sont souvent aperçues que (juand déjà une grande quantité de sang a été [terdue.

Indépendamment de ce mécanisme, une hémorrhagie artérielle tardive peut encore se faire quand le thrombus ou la paroi du vaisseau entrent en

suppuialion; cette forme d'hémorrhagie consécutive peut se montrer non sculoinont dans le cours des plaies contuses, mais encore dans toute plaie en suppuration située dans le voisinage immédiat d'une grosse artère.

J'ai observé, il y a quelque temps, un cas de ce genre, sur une femme chez laquelle, quatorze jours avant, j'avais divisé de nombreux trajets fistuleux du sein, s'élendant jusiju'au creux de l'aisselle et consécutifs à une mastite puerpérale. La plaie bourgeonnait parfaitement et la patiente ne tenait déjà plus le lit que pendant une petite partie de la journée. Un matin, pendant la visite, la femme éprouva tout à coup une sensation de chaleur particulière, tanilis qu'au même moment le sang s'écoulait abondamment sous le pansement et perçait les vêtements. Heureusement, l'assistant était à quelques pas de la patiente; il déchira les vêtements et comprima la plaie, au moyen d'une main introduite dans le creux de l'aisselle, tandis que l'autre main comprimait la sous-clavière. Quand j'arrivai, quelques minutes plus tai-d. que je trouvai la patiente pâle comme une morte, et que je vis la quantité de sang perdue, je pensai immédiatement à un'e hémorrhagie due à une érosion de l'artère axillaire; la patiente fut prompteraent portée sur la table d'opérations, et alors seulement, pendant qu'un assistant comprimait la sous-clavière contre la première côte, le pansement fut enlevé. Je dilatai la plaie après en avoir enlevé les caillots, et je cherchai à voir dans sa profondeur d'où venait l'hémorrhagie; mais, comme la compression de la sous-clavière avait été un moment relâchée, un Ilot de sang tellement intense jaillit de dessous le muscle pectoral qu'il ne fut plus possible de penser à saisir et à lier le vaisseau au point lésé. Je tamponnai alors toute la cavité au moyen d'épongés humides qui furent maintenues en place par un assistant. La sous-clavière fut ensuite isolée, liée doublement au-dessus de la clavicule et en dedans du scalène, et sectionnée entre les ligatures; je liai ensuite pour plus de sécurité l'artère axillaire dans le creux de l'aisselle, puis les tampons furent enlevés; l'hémorrhagie était arrêtée.

Il est évident que cette patiente aurait succombé, si l'hémorrhagie était survenue à un autre moment, en l'absence du médecin. Billroth cite un cas tout aussi malheureux. Il avait fait chez un homme une opération au voisinage de l'artère fémorale, à côté du ligament de Poupart : la plaie bourgeonnait et déjà le patient était entré en convalescence. Au milieu d'une nuit, le patient se réveilla, se vit baigné dans son sang et sonna immédialemt-nt la garde-malade. Celle-ci appela aussitôt l'assistant, qui trouva le malade déjà privé de connaissance; pendant qu'il comprimait l'artère dans la plaie, Billrolh survint; il trouva le patient sans pouls, sans connaissance, mais respirant encore; les battements du cœur étaient également très distincts. >'éanmoins, la mort survint avant que l'artère fémorale eût été liée. -V l'autopsie, on trouva un point de ce vaisseau en suppuration et perforé. Dans ce cas également, les secours avaient été portés assez vite, et néanmoins le malade avait succombé à l'hémorrhagie. Vous comprenez combien le »•hirurgien est impressionné par de semblables événements.

Heureusement que les hémorrhagies de ce genre sont extrêmement rares, tt que ce n'est pas toujours une fémorale ou une axillaire qui donne. Les hémnrrhapies consécutives devraient en quelque sorte élre habituelles dans

lIÉMORIinAGlES CONSÉCUTIVES SECONDAIHES 205

les plaies conluscs. an iiKiiiicnl ili- rélimiiialinii des lissus sphacélés, si déjà, avant celle-ci, il n'y avait, dans la inajorit»'; des cas, une solitle (d)slraction des artères et des veines par un thronibus pouvant opposer un obstacle à la pression sanguine. Cette thrombose, étendue souvent au delà du domaine des tissus contus, est due à l'innuiMicc <le la contusion sur les élénienls de la paroi vasculaire elle-même, qui |)erd, par suite de la lésion, la propriété de contenir dans sa cavité le sang à l'état liquide, sans cependant pour cela être atteinte de nécrose. De plus, la compression mécanique des vaisseaux par le tissu voisin favorise encore l'extension de la thrombose.

Dans toutes les hémorrhagies artérielles consécutives, le |)remier moyen (juil faut employer c^st la compression, exercée soit ilirectenient dans la plaie, soit, quand celle-ci est recouverte d'un pansement, sur le tronc artériel principal du membre. Tout infirmier devrait savoir comprimer les troncs artériels des exlrémilés, au moins jusqu'à ce qu'une bande élastique ait été placée en amont de la [)laie. Le personnel dos infirmiers devrait être dressé, en quelque sorte, à appliquer instinctivemtml la bande d'Esmarch aussitôt qu'une hémorrhagie survient et à n'appeler le médecin qu'après avoir mis ce moyen en œuvre. Cependant la compression n'est ([u'un palliatif; il peut se faire qu'après cela l'hémorrhagie ne cesse que momentanément.

Dans ce cas, vous devez, munis des instruments nécessaires, lever le pansement, enlever les coagula qui sont dans la plaie, puis, après avoir examiné attentivement celle-ci , retirer la bande d'Esmarch ou suspendre la compression digitale. Si alors vous apercevez un vaisseau qui saigne, vous devez le saisir et le lier dans la plaie elle-même. Mais, si l'hémorrhagie est tellement forte, ou si elle provient d'un point tellement profondément situé que vous ne puissiez rien voir, ne perdez pas de temps en recherches inutiles, hàtez-vous d'envelopper de nouveau l'extrémité au moyen de la bande, afin d'arrêter provisoirement l'hémorrhagie, et faites au lieu d'élection la ligature dans la continuité du tronc artériel principal. C'est le seul moyen d'arriver sûrement au but. parce qu'il prévient le plus rapidement la menace de syncope; le malade pourra peut-être supporter une fois une semblable perte de sang, mais, si elle se renouvelle une seconde ou une troisième fois, vous pouvez être certain de le voir succomber. Par conséquent, il est très important pour vous, messieurs, de vous familiariser sans cesse, au cours de médecine opératoire, avec la ligature des artères. Vous devez pouvoir l'exécuter pour ainsi dire les yeux fermés; pour cela, la connaissance exacte de l'anatomie ne doit pas être négligée, et vous ne pouvez l'acquérir que par la pratique assidue des exercices de médecine opératoire. La ligature dans la continuité est une de ces opérations à la réussite de laquelle la vie de l'homme est liée dans le cas qui nous occupe; il n'y a pas à reculer, ni à hésiter, il faut que vous opériez, et, si vous ne trouvez pas l'artère, vous vous reprocherez durant toute votre vie d'avoir, par ignorance, laissé mourir un homme d'hémorrhagie.

Outre les hémorrhagies artérielles consécutives, il arrive parfois que, après des plaies contuses, des hémorrhagies secondaires parenchymateuses se produisent, habituellement lorsque les tissus mortifiés ont été éliminés et

lorsque la cavité de la plaie est remplie de granulations. Dans ce cas, on ne voit pas un seul vaisseau qui saigne; c'est toute la surface qui saigne; le sang jaillit des granulations comme d'une éponge, et cela sous l'inllucnce du moindre mouvement fait par le malade, sous l'influence du renouvellement du pansement, etc. Ces hémorrhagies peuvent avoir pour cause ou biim un état spécial de tout l'organisme (hémophilie, scorbut, septicémie et pyoémie), état à la suite duquel les granulations elles-mêmes et surtout leurs vaisseaux sont devenus moins résistants, fragiles. Mais il se peut aussi que la cause réside dans des obstacles locaux à la circulation, obstacles qui s'opposent au retour du sang veineux et qui produisent ainsi une stase permanente dans le réseau capillaire des granulations. A la suite do ces troubles de circulation, non seulement il se produit à travers la paroi des vaisseaux une abondante extravasation de sérum, mais encore de nombreuses ruptures capillaires ont lieu ; le sang, ne pouvant s'écouler, jaillit par ces ouvertures béantes, toute compression de la part de ces granulations flasques faisant défaut. Stromeyer, qui a attribué à cette cause les liémorrhagies parenchymateuses consécutives, les appelle hémorrhagies phlébostatiques. Comme je l'ai dit, elles sont rares; pour les arrêter, il suffit souvent d'une compression énergique, de l'application de la glace, ou, comme moyen plus simple encore , de l'application du fer rouge: on peut même être forcé de lier le tronc artériel, quoique ce moyen ait souvent été tenté sans succès. Le pronostic de ces hémorrhagies secondaires est, en règle générale, très fâcheux et d'autant plus que ces hémorrhagies sont plus fréquentes et plus abondantes.

UUATOIlZIlvMK LEÇON

Suppurations progressives partant des plaies contuses. — Intlammalions secondaires des plaies, leurs causes; infection locale. — Réaction fébrile dans les plaies l'onluses, fii-vre consécutive, fièvre de suppuration; frisson fébrile, ses causes. — Traitement des plaies contuses. — .Mesures prophylactiques contre les inflammations secondaires. — Traitement interne des blessures ^çraves. — Quinine, opium. — IMaies par arrachement, déchirure sous-cutaaée des muscles et des tendons; arrachement des membres.

Nous avons dit antérieurement qu'on pouvait réussir à réduire au minimum l'inflammation et la suppuration des plaies contuses môme très graves .•n employant un traitement antiseptique convenable. Toutefois, pour que cela soit possible, il faut que le traitement soit institué dès le début, avant que l'infection de la plaie ait eu lieu. S'il n'en est pas ainsi, si aucun traitement rationnel n'a été institué, comme c'est malheureusement encore trop souvent le cas en dehors de la pratique hospitalière, dans les localités oii les médecins ne sont pas familiarisés avec les choses de la chirurgie, ou si la blessure n'a pas été pansée par un médecin, mais traitée au moyen de remèdes domestiques, on voit apparaître à la suite des plaies contuses des

SIPPIRATIONS l'UOiillKSSlVKS 207

phénomènes graves locaux et généraux, quand mémo la lésion ni tllrinénie est peu sérieuse.

Ce sont même ces trauinalismes en apparence insitfuiliaiils, Ids (pie les plaies conluses des doiiits et de la main, ces traumalismcs cpii ne rendent pas nécessairement tout travail iuipussililf, qui cnlraincMit ]•• plus souvent à leur suite tics sympti)mcs de haute ;içravilé, et cela parce (pie le blessé a continué à se servir de la main jusqu'à ce qu'enfin l'intensité de la douleur et des symptômes iiillammatoires ail rendu tout mouvement impossible.

11 nous laut nous occuper tout d'abord de ces suites graves des plaies contuses, bien que, heureusement, elles soient chatpie année plus rares, depuis que les médecins pratitpiants sont persuadés de l'importance du pansement antis(?ptiqne el depuis qu'ils se sont familiarisés avec son emploi.

Nous connaissons à présent deux genres d'inflammations ipii peuvent compliquer les plaies conluses :

1° L'inllammation septiqne, rapidement progressive, qui se déclare dans le courant des trois ou quatre premiers jours (rarement dans les vingt- (|uatre heures qui suivent la lésion, et tout aussi rarement après le quatrième jour). Cette inllammation n'est pas le résultat immédiat de la lésion; elle résulte d'une infection locale due aux germes de putréfaction et aux liquides putrides. 11 n'est pas rare de voir déjà, vingt-quatre heures après la lésion, l'infection d'une plaie contiise. Si l'on est en présence d'un tissu imbibé de sang et de lymphe et conlus au \unni que la circulation y est suspendue, d'une plaie peut-être encore souillée par une foule de corps étrangers et infectée en outre parles germes de putréfaction suspendus dans l'air atmosphérique, et si l'on considère que les tissus mortifiés sont, pendant les fortes chaleurs, exposés à une température favorable à la décomposition, et quenlin ils sont toujours soumis à l'action de la température du corps, on comprendra que cette influence des produits de décomposition putride puisse se faire sentir aussi rapidement que nous venons de le dire. De fait, dans les cas d'attrition étendue des extrémités, par exemple à la suite d'un accident de chemin de fer, surtout pendant l'été, on constate que la première sécrétion de la plaie est odorante déjà (]uelques heures après la blessure.

Si l'on injecte à un animal vivant une certaine quantité de cette sécrétion, on provoque l'apparition de symptômes très graves d'infection septique locale et générale. Plus les tissus sont imbibés de liquides, plus grande sera rinfluence exercée par la contusion sur leur énergie vitale; de plus, la prédisposition à la putréfaction augmente en raison de la diminution de .leur activité organique. Supposez (junn avant-bras soit directement atteint par une pierre très lourde; peut-être n'en résultera-t-il qu'une peliltplaie cutanée, mais en même temps il y aura une attriliou considérable des muscles, une contusion des tendons et des aponévroses, et des déchirures de la plupart des veines. Une tuméfaction oedémateuse considérable surviendra bientôt, puisque le sang, poussé des artères dans Its ea|»illaires avec plus d'intensité, ne i»ourra pas suivre la voie habituelle des veines, et qu'ainsi une grande quantité de sérum, soumise à une forte pression, passera des capillaires dans l'épaisseur des tissus. Ce trouble de la circulation, de la nutrition générale, permettra bientôt de constater quels sont

^08 l'LAIKS CONTUSES ET PAR ARRACHEMENT DES PARTIES MOLLES

les points où le sang peut encore circuler et ceux où il ne le peut pas. Il se produit d'abord une décomposition des parties qui ont cessé de vivre; celle-ci s'étend aux liquides en stagnation, et, dans les cas malheureux, elle se propage au loin; l'extrémité, jusqu'à l'épaule, se tuméfie d^une façon elTrayante, la peau devient rouge, brillante, tendue, douloureuse; elle se couvre de phlyclènes, car, sous l'épiderme aussi, les capillaires cutanés ont laissé exsuder du sérum. Le plus souvent, ces phénomènes apparaissent le troisième jour et ils s'aggravent ensuite avec une rapidité redoutable. Toute l'extrémité peut, à la suite de ce trouble de la circulation, devenir gangreneuse; d'autres fois, il n'y a que les fascia, les tendons et des portions de peau qui se mortifient; il en résulte une infiltration cellulaire de tout le tissu conjonctif du membre (tissu cellulaire sous-cutané, péremysium, névrilt-me, gaines vasculaires, périoste, etc.), qui entraîne la suppuration; du sixième au huitième jour, toute l'extrémité est baignée de pus déjà décomposé. Théoriquement, on pourrait croire en pareil cas la guérison encore possible; on pourrait supposer que le processus puisse enfin se limiter et que l'élimination du pus et des parties nécrosées puisse s'effectuer par des incisions cutanées convenables.

Mais, en pratique, il est rare qu'il en soit ainsi; si l'état est tel que nous l'avons décrit, il ne reste souvent d'autre moyen pour sauver le blessé que l'amputation rapide, et même ce moyen peut manquer. On peut considérer celte espèce d'infiltration comme une infiltration séro-sanieuse, quoiqu'elle n'ait ce caractère qu'au début; bientôt elle devient purulosanieuse, et enfin uniquement purulente. C'est essentiellejnent une inflammation du tissu cellulaire produite par une infection seplique locale, un phlegmon septique, dont les produits ont une grande tendance à se décomposer et (|ui enfin provoque une suppuration et une gangrène considérables, quand l'individu survit à l'infection du sang, qui jamais ne fait défaut en pareil cas. Plus le processus se délimitera rapidement, moins grave sera le pronostic: si les phénomènes locaux prennent de Fextension, les chances de mort iront en augmentant.

2" L'inflammation purulente progressive, qui peut surtout survenir dans les plaies des mains et des pieds, pendant l'élimination des tissus nécrosés, sans que le pus ait été décomposé, quoiqu'il renferme souvent des acides gras et qu'il exhale une odeur fétide. La surface bourgeonnante qui se développe dans une plaie contusc est ordinairement très irrégulière et peut présenter beaucoup de poches et d'anfractuosités. Si un traitement antiseptique n'a pas été institué, la suppuration s'empare non seulement de la surface de la plaie, mais encore des parties contuses environnantes. Mais le pus lui-même est de nature infectieuse; partout où il est en contact avec le tissu sain, il produit de l'inflammation et de la suppuration. Ainsi le processus s'étend de plus en plus sous la peau, dans les mailles du tissu souscutané, entre les muscles, le long des os, dans les gaines tendineuses, etc. De plus, le pus peut se décomposer et devenir plus irritant encore. D'ailleurs, la résorption du pus non décomposé donne lieu aussi, comme vous l'apprendrez plus tard, à des symptômes généraux graves. L'inflamma lion purulente progressive du tissu cellulaire ne commence jamais avant

INFLAMMATIONS SECÜNÜAlllHS DES FLAIKS "209

la tili (It* 1.1 première semaine; si les circonstances sont rav<iral)lcs, a la tin <le la deuxième ou de la troisième semaint! le processus s'arrête.

(Cependant celle suppuration deslruclive peut encore s'étendre, elle peut cheminer plus loin dans la continuité des gaines tendineuses et du tissu cellulaire; île nouveaux foyers purulents se montrent lanl«'it en tel endroit, tantôt en tel autre, dans la profondeur; pendant ce temps, la jtartie lésée reste gonflée, œdémateuse, la surface des granulations est poisseuse, jaune, boursoullée, fongueuse; partout nii l'on exerce une pression dans le voisinage de la plaie, le [>us s'éeoule penil)lenu'nt par des ouvertures plus ou moins grandes qui se sont formées spontanément, et ce pus, (pii stagne dans la profondeur, est assez souvent ténu et fétide.

Si ce processus dure longtemps, le blessé devient de plus en |)his faible; il est en proie à une lièvre intense et continue. Ainsi une plaie qui avait peut-être paru insignifiante au début, par exemple aux doigts ou à la main, peut donner lieu à une tuméfaction eflrayanlc de toute l'extrémilé et à un état général très grave. Ce sont surtout les gaines tendineuses près de la main et du pied qui deviennent facilement le siège de ces suppurations cachées et profondes qui s'étendent de plus en plus loin, et d'où l'intlammation peut gagner les articulations, de même qu'aussi les inilammations articulaires aux extrémités peuvent facilement gagner les gaines tendineuses. Ces accidents peuvent premlre une tournure très grave. La persistance de la fièvre et la suppuration continuelle peuvent faire maigrir les individus les plus robustes d'une manière efl'ravante et en quelques semaines et entraîner leur mort au milieu des .symptômes tie marasme fébrile.

Les formes inflammatoires qui se montrent dans ces circonstances ont, comme nous l'avons déjà remarqué, le plus souvent le caractère de la suppuration dilVuse. Cependant il existe ent.'ore d'autres formes qui peuvent se présenter spontanément : telles sont l'inflammation ulcéro-diphthéritique de la plaie elle-même (pourriture d'hôpital), l'inflammation des vaisseaux lymphatiques lymphangite) et une forme spéciale de lymphangite ea|»illaire de la peau, l'érysipèle ou inflammation érysipélateuse ; enfin l'inflammation des veines (phlébite). Il n'est pas rare d'observer tous ces processus combinés entre eux. Leur apparition a si bien le caractère de complications accidentelles, et ces inflammations dépendent si peu de la blessure elle-même, que déjà depuis longtemps on les a rangées dans la catégorie des maladies accidentelles des plaies. Nous nous en occuperons, par conséquent, en même temps que nous étudierons les autres processus de cette espèce. Nous devons nous occuper des causes de ces formes secondaires de l'inflammation avant de passer au traitement des plaies contuses.

Comme causes des inflammations secondaires (jui se développent dans les plaies suppurantes en voie de guérison et autour d'elles, on peut citer les suivantes : 1" Congestion vive vers la plaie. Elle peut être produite par de vitdents mouvements de la partie lésée ou de tout le corps, de même que par des boissons excitantes, par de fortes émotions; en un mot, par tout ce qui détermine une vive excitation; de pareilles congestions sont surtout dangereuses dans les plaies de tête. Non seulement les hyperémies par fluxion, mais aussi celles par stase, peuvent avoir une influence très

BiLLROTH ET WlMWAUTER. 14

±10 l'LAlIiS CONTUSES KT PAK AUIUCllEMENT DES PARTIES MOLLES

nuisible, par exemple lorsque des pansements trop serrés étranglent les parties. — "2." L'irritation mécanique de la plaie. Ceci a une grande impor- Ijince. Le pus non décomposé de la plaie ne peut jamais être résorbé à travers les granulations intactes; mais si ces dernières sont détruites mécaniiiuemenl, par exemple par un pansement irrationnel, ])ar l'introduction Irequente du stylet et d'autres manœuvres analogues qui font de nouveau saigner la plaie, de nouvelles inflammations peuvent en être la conséquence. Les corps éti-angers qui se trouvent i|uel(|uerüis dans les plaies jouent un grand rôle à cet égard : par exemple, des éclats de verre, des morceaux de fer ou de plomb à arêtes trancbantcs, des esquilles osseuses pointues, etc., si même ces éléments ne constituent pas des véhicules d'infection. Si les arêtes d'un corps étranger frottent continuellement contre les tissus, que ce corps soit déplacé par les mouvements musculaires ou par les mouvements qui sont communiques aux tissus par les artères, il .se déclare toujours après un certain temps une forte inflammation. — .> Les irritations chimiques de la plaie, produites par des corps étrangers. Ici je citerai d'abord les corps étrangers qui contiennent soit des germes organiques, soit des produits de décomposition putride, tels que des morceaux d'étofl'e, de papier, ([ui entrent dans les tissus à la suite des plaies par armes à feu. Ces substances s'imprègnent des sécrétions de la plaie; au contact de ces dernières, les matières organiques (papier, laine) se décomposent et agissent comme corrosifs ou comme ferments. Il est vraisemblable que les esquilles nécrosées elles-mêmes sont plutôt nuisibles par leur action chimique que par leur action mécanique; elles renferment toujours dans les canalicules de Havers ou dans la moelle quelques substances organiques en décomposition, car tous ces fragments osseux nécrosés répandent une forte odeur de puti'éfaction quand on les extrait. Si par les arêtes tranchantes d'un pareil fragment osseux le tissu des granulations est détruit en partie, la matière ichoreuse renfermée dans l'esquille entre dans les vaisseaux lymphatiques ouverts, ou peut-être aussi dans les vaisseaux sanguins, et donne lieu non seulement à l'infection locale, mais aus.-i à l'infection générale. Des morceaux de temlons et d'aponévroses mortifiés peuvent entraîner les mêmes conséquences. C'est dans cette infection par des produits de décomposition que semble résider aussi la cause essentielle des inflammations secondaires; les irritations de la plaie par congestion, par causes mécaniques et chimiques, etc., n'agissent guère que si la surface granuleuse, qui, dans les conditions normales, oppose un obstacle assez considérable à la pénétration des substances infectieuses, a été lésée dans l'un ou l'autre endroit, ou peut-être encore leur action réside-t-elle dans une modilication de la sécrétion de la plaie, modilication à la suite de laquelle les germes putrides trouveraient un terrain plus propre à leur mutiplication que dans les plaies suppurant normalenient. .\insi, par exemple, une hémorrhagie produite par \\\\ calhétérisme intempestif pourra donner naissance à des contlitious favorables à la multiplication rapide des microcoques qui auront été introduits dans la plaie par le corps étranger infecté.

Outre les causes (jue nous venons de eiter. on a, jusque dans ces derniers

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temps, considéré le relVoidisst'nit'nt coiiiiiir mit; circonstance étiologiqu«; expli«iuanl les iullaiiuuations seconil.iin-s consécutives aux trauinalisnies. Dupuytren pensait, par exemple, <jue les plilegmons septiqucs dilFus, consécutifs aux plaies conluses graves, étaient dus à ce que les malades, sous l'empire de la fièvre, se découvraient dans leur lil. et qu'ainsi la plaie se rei'roidissait. Aujourd'hui, cette théorie, d'après la(jut'llc le rel'ritidissement serait une cause phlogogene, est fortement révoquée en doute; en tout cas. on n'arrive pas à |)roduire expérimentalement une inflammation i)ar le froid, et on sait aujourd'hui que certains |>rocessus patholn^iipics (|ue l'on considérait autrefois comme des maladies a fvigore sont de nature jiarasitaire. II est très difficile de prouver (jue, dans un cas donné, le refroidissement de tout le corps ou de la partie malade ait donné lieu à une inflammation.

Avant que 1 antisepsie fût connue, on observait parfois dans les hôpitaux des cas d'inflammation secondaire grave et étendue dont on ne pouvait se rendre compte et que l'on expliquait par l'influence tout spécialement nuisible de l'air des hôpitaux, surtout de cet air qui est imprégné d'une odeur de supjturalion. Il y a beaucoup de raisons de croire que les substances nuisibles ne sont pas gazéiformes. Si l'on établit une forte ventilation, si l'on cherche à maintenir pur l'air de l'hôpital, on ne garantit pas les blessés des maladies en question; on ne peut produire une inflammation par aucun des gaz qui se développent dans le pus ou dans les matières en décomposition, si ce n'est par l'acide sulfhydrique, quand on l'a fait dissoudre dans l'eau et qu'on l'injecte dans le tissu cellulaire souscutané.

En revanche, dans les hôpitaux, les causes d'altération de l'air atmosphérique par des corpuscules organiques desséchés ne font pas défaut. Abstraction faite des germes de nature végétale qui, dans les conditions normales, sont suspendus dans l'atmosphère et qui sont capables de produire des phénomènes de décomposition putride, il y a encore, en tout temps, adhérents aux murs, aux planchers, aux couvertures, etc., d'un hôpital, des particules plus volumineuses de sécrétions desséchées (pus, sanie , matières fécales, crachats, etc.), qui s'attachent aux linges, aux pièces de pansement, aux instruments, aux lits, etc. Par suite de leur légèreté, sous^ l'influence des manipulations indispensables auxquelles donnent lieu le nettoyage, le balayage, l'époussetage et la ventilation, ces éléments se disséminent sous forme de poussières et restent suspendus pendant quehiue temps dans l'air de la salle des malades. Si ces corpuscules organiques et desséchés, qui certainement sont déjà infectés par les spores de champignons, rencontrent des conditions favorables à leur germination, ils se développent rapidement comme ferments.

La réaction fébrile dans les plaies contuses est généralement plus intense que dans les |)laies pai- instruments tranchants. D'après notre hypothèse, l'explication en est facile à donner; en efl'et, dans les tissus conlus, il y a d'abord une quantité beaucoup plus considérable de liquide extravasé (sang et lymphe), el ensuite la sécrétion primaire, par suite des troubles de circulation, est beaucoup plus abondante ((ue dans les simples plaies par instru-

ments Iraïu'hants. La plus grande partie de l'extravasat doit être résorbée; aussi la sécrétion de la plaie pénètre-t-elle parfois en grande quantité dans la circulation sanguine. II en résulte que nous observons dans les plaies contuses étendues, même quand il n'y a pas de décomposition, une fièvre Iraumaliiiue intense, que l'on voit apparaître d'ailleurs avec la même intensité et dans les mêmes conditions dans les contusions sous-cutanées étendues. Si l'on n'a pu arriver à éviter la décomposition des tissus contus et frappés de mort, il se développera, par suite de la résorption des produits putrides, non seulement une inlîammatiou locale intense, mais encore une infection générale (|ue nous appelons septicémie ou fièvre putride. 11 va de soi que l'intensité de cette fièvre dépendra de la quantité des substances décomposées qui auront été résorbées et du degré de leur activité. Comme vous le savez, la décomposition chimique des liquides putrides est loin d'être constante; elle se modifie continuellement suivant le stade du processus, et les produits primaires de la décomposition sont toujours ceux dont l'activité est la plus intense. Si une inflammation purulente progressive part de la plaie, il en résultera une fièvre inflammatoire ou une fièvre de suppuration d'une durée correspondante. Celle-ci a le caractère d'une fièvre rémittente, ou, dans les cas graves, d'une fièvre continue rémittente présentant une courbe asceneionnelle élevée et des exacerbations temporaires, qui dépendent de la progression de l'inflammation ou de circonstances favorisant la résorption purulente.

Uutdqucs mots, à présent, sur les plaies par arrachement : on comprend suus cette dénomination des solutions de continuité atteignant les parties molles et la peau qui les recouvre ou celle-ci seulement, et qui sont dues à une violente déchirure. La caractéristique de ces blessures consiste avant tout en ce que leurs bords sont irréguliers et ne sont pas situés dans un seul et même plan vertical. Comme les tissus divers du corps présentent une force de cohésion qui varie beaucoup, sous l'influence d'une seule et même violence, certains tissus se rompent plus tôt que d'autres. En outre, (îomme l'élasticité des tissus varie, la rétraction est duVérente pour chacun des tissus déchirés; de là provient l'aspect inégal et déchiqueté des bords des plaies par arrachement.

Au moment de la violence, la douleur est extrêmement vive, mais elle diminue bientôt parce que les nerfs soid déchirés et deviennent, par suite, inaptes à la transmission. L'hémorrhagie dans les plaies par arrachement est habituellement peu considérable, lors même que des artères importantes ont été divisées. Cela s'explique par le mode du traumatisme. Si une artère est violemment étirée dans le sens longitudinal, sa membrane interne et sa membrane musculaire se déchirent tout d'abord, et ces deux couches se recoquillent et rétrécissent ainsi la lumière du vaisseau; si la violence continue, la membrane adventice qui jusqu'alors a résisté se transforme en un mince cordon résistant qui finit par céder en son milieu. Les deux bouts do l'artère s'effilent ainsi en forme de cônes et s'obstruent par cet obstacle mécanique, contre lequel le sang se coagule bientôt.

Les hémorrhagies provenant des veines arrachées peuvent être plus sérieuses, parce que l'adventice en est beaucoup plus délicate et (pie, par