ASPECT DES PLAIES PAU AKHACHKME.NT

cunséquonl, elle se rompt le plus simvi'iit eu nn^me temps (jue le- luiiic|tie^ inlernes.

Fig. iO. — Doigt médius arraché Fig. 41.— Boul cen- Fig. 42. — Bras arracbé avec l'omoplate arec ses tendons. tral d'une artère hu- et la clavicule,

inérale déchin-e.

L examen microscopique d'une plaie par arrachement établit que la solution de continuité siège presque toujours dans le tissu inlercellulaire, tandis que les éléments cellulaires sont très rarement déchirés. En général, la des-

truclioii ost beaucoup moins étendue clans les plaies par arrachement que ^lans les plaies contuses; le pronostic en est, par conséquent, souvent plus favor;>l»le, parce (juc, en général, elles sont plus à jour et que l'on n'a pas à craimlre (|ue la lésion s'étende plus profoiulément; on vf)it comment la peau et les muscles, les nerfs et les vaisseaux sont déchirés. Il n'est pas rare que l'on obtienne dans ces cas une guérison par première intention, parce que les tissus dos bords de la plaie n'ont pas été contus et que, si la circulation sanjxuine a été suspendue dans de nombreux vaisseaux, les conditions de la circulation plasmatiquc sont cependant restées favorables. Dans beaucoup de cas toutefois, il y a suppuration.

Outre les plaies par déchirure, il y a encore des ruptures sous-cutanéos . de muscles, de tendons et même d'os, qui ne sont accompagnées d'aucune contusion. O»olqu'un veut sauter un fossé, il prend son élan, mais il manque le but, tombe et ressent une vive douleur dans une jambe, il boite même de ce côté. Vous l'examinez et vous trouvez, immédiatement au-dessus de la lubérosité du caloanéum. un enfoncement dans lequel on peut introduire le pouce; les mouvements du pied sont incomplets, surtout l'extension. Qu'estil donc arrivé? C'est le tendon d'Achille qui a été arraché du calcanéum par la contraction musculaire. Pareille chose arrive au tendon du triceps fémoral inséré à la rotule, à la rotule elle-même, qui peut être divisée par le milieu, au ligament rotulien, au triceps du bras qui est arraché de l'olécrâne, le plus souvent en emportant une portion de cet os. Ce sont là des exemples de ces arrachements sous-cutanés des tendons.

On connaît encore des cas de ruptures sous-cutanées du muscle droit de l'abdomen, du vaste externe de la cuisse et d'autres muscles. Ces déchirures musculaires sous-cutanées simples ne constituent pas des Tésions importantes; on les reconnaît facilement par le trouble fonctionnel, par l'enfoncement visible et plus sensible encore au toucher qui se montre immédiatement, et qui cependant est masqué plus tard par l'extravasat sanguin.

Le traitement est simple : repos de la partie, position telle que les bouts déchirés soient mis en contact par le relâchement du muscle, chaleur humide et compression durant quelques jours; au bout de huit à dix jours, la plupart de ces patients jicuvent ordinairement se lever sans douleur. Il se forme au commencement une masse connective interstitielle, qui, bientôt, se condense à un tel point, par le raccourcissement et la rétraction, qu'il en résulte une cicatrice tendineuse assez solide; les phénomènes se passent absolument de la même manière qu'après la ténotomie, dont il sera question plus tard.

Il est rare qu'une altération fonctionnelle importante persiste à la suite <le ces accidents; parfois il reste un léger degré de faiblesse du membre et la perte de certains mouvements de précision, surtout à la main; cela lient à l'allongement, par la substance intermédiaire, des muscles et des tendons guéris.

Pour qu'une contusion produise des déchirures musculaires et tendineuses sous-cutanées du genre de celles que nous venons de nommer, il faut une action contondante d'une force extraordinaire; sans doute, une contusion de l'espèce prendrait im caractère assez fâcheux; des suppu-

AltltACllKMKM Ui;s MKMIIHES :215

ratituis etciuluos e( l;i mortincatioii de (ju('l(|ues tendons en Boraient le résultat probable. Vous voyez, encore une lois, combien il peut y avoir de diflërences dans la marche île lésions en apparem-c an.iloirues, selon la manière dont elles se sont produites.

Les déchirures les plus graves sont |trnduites par la cond»in;iison dt* l'arrachement et du broiement; on les rencontre le plus souvent à lu suite «les accidents dus aux machines à engrenages, à roues, à transmission, etc., ou encore après les accidents de chemin de fer, quand la vidinie a été atteinte par une roue, avant ou après la contusion. Dans ces lésions, il y a souvent une telle combinaison de contusions, de torsions, de déchirures, etc., ipi'il devient très dilTicile d'en juger a priori la gravité, même si on possède une grande expérience.

11 faut encore distinguer, à côté des plaies par déchirures, l'arrachemenl de membres entiers, par exemple d'une extrémité, d'un doigt, etc. Mais il arrive encore, quoique ce soit là un fait rare, que des organes internes soient complètement arrachés : ainsi, on cite le cas d'une sage-femme qui, après l'accouchement, lira, en dehors de la vulve, un utérus et ses annexes, et l'arracha ensuite complètement; chose plus remarquable encore, on a ob>ervé, dans des cas semblables, la guérison. L'arrachement de membres entiers par des machines, des boulets de canon, etc., est toujours accompagné des phénomènes graves du shok, auxquels la plupart des patients succombent très rapidement; mais, s'ils triomphent de la période du collapsus, de la paralysie du cœur et de l'anémie cérébrale aiguë, ils supportent ces blessures avec une facilité remarquable, à moins qu'elles ne soient compliquées de contusions intenses. Les cas d'arrachement de quelques doigts ou de toute la main ne sont pas rares, ils provoquent naturellement une réaction beaucoup moindre et évoluent beaucoup plus favorablement que les arrachements du bras ou de la jambe.

Billroth cite deux cas d'arracheinent des doigts; le suivant est remarquable : « Un maçon occupé sur un échafaudage sentit tout à coup ce dernier s'écrouler sous lui ; une corde,'dont l'extrémité formait un nœud coulant. était suspendue au toit de la maison contre laquelle s'appuyait l'échalaudage ; le maçon, en tombant, saisit cette corde, mais il ne put faire passer que le doigt médius de la main dans l'anse du nœud; il se balança ainsi pendant quelques instants au-dessus du sol, puis il tomba, heureusement, pas de très haut, de sorte qu'il ne se fit aucun mal, mais il lui manquait le doigt médius de la main droite, qui avait été arraché dans l'articulation métacarpo-phalangienne et qui était resté engagé, en haut, dans le meud. .\u doigt adhéraient les deux tendons des fléchisseurs et le tendon de l'extenseur, arrachés exactement à l'endroit correspondant à leur insertion. L'ouvrier fit dessécher son doigt avec les tendons et le conserva dans son porte-monnaie en souvenir de son a<;cident. La guérisrm eut lieu sans inflammation importante de lavant-bras et sans intervention médicale pour ainsi dire. ■> L'arrachemenl delà main n'est pas un fait rare; parfois il reste assez de peau pour qu'on pui.sse abandonner la guérison à elle-même; d'autres fois il faut procéder à l'amputation de l'avant-bras. Ces cas évoluent, d'habitude, favorablement. On a même observé des cas d'arrachement du bras

eiilitü- avec l'omoplate et la clavicule (fiu,. 43 et fig. 44, préparation conservée à Zurich), sans que la mort par hémorrhagie eût lieu. L'artère axillaire était, dans ce cas, complètement tordue, comme si la torsion avait été l'aile lege arlis. Môme ces sortes de blessures peuvent encore guérir.

.\ présent f|uc nous avons parlé des formes principales qu'affectent les lïlessures des parties molles, je vais vous en décrire le traitement. Vous connaissez déjà la théorie de l'antisepsie; occupons-nous à présent de sa mise en pratique. Nous anticipons, il est vrai, sur la clini([ue-, mais notre tâche sera rendue pUis facile, si vous êtes familiarisés au préalable avec les méthodes de traitement que vous verrez employer au lit du malade.

Pour toutes les plaies et préalablement à tout traitement, il faut faire la toilette des parties intéressées. La peau sera lavée à l'eau chaude et au savon, frottée avec une brosse et rasée ; les malpropretés, substances huileuses, matières colorantes, etc., seront enlevées au moyen de l'huile de térébenthine. La peau, étant parfaitement nettoyée, sera lavée avec une solution phéniquée à 5 p. 100. Il va de soi (|ue le traitement variera suivant que l'on aura alfaire à une plaie récente, aseptique ou à une plaie déjà infectée. Si la blessure est récente et ne paraît pas souillée, et si l'instrument qui a donné lieu à la lésion était net, la plaie peut-être considérée comme aseptique. Ces conditions sont réalisées dans les plaies l'onsécutives aux opérations pratiquées suivant les règles antiseptiques. Plus une blessure accidentelle se rapprochera par sa nature d'un traumatisme opératoire, plus il sera vraisemblable qu'elle n'est pas infectée. Ces sortes de plaies n'ont alors besoin que d'être lavées avec une solution carbolique à 5 p. 100, afin d'en éloigner le sang et autres substances qui y adhèrent; la coaptation des surfaces blessées sera faite partout où cela sera possible, par des sutures profondes et superficielles; des drains et un pansement seront appliqués. J'applique, sur les plaies ainsi réunies, un peu de gaze chiffonnée, puis une couche d'ouate et un bandage compressif, sur le((uel j'ajoute une bande d'organline. Ce pansement est le même, qu'il s'agisse d'une plaie simple par instrument tranchant ou piquant, ou d'une plaie confuse ou par arrachement. Le drainage est inutile, si aucun déchet mortifié ne se trouve dans l'intérieur de la plaie. En général, la suture ne doit pas être employée, quand il n'y a pas lieu d'espérer une guérison par première intention à cause de l'intensité de la contusion.

Mais cela ne veut pas dire qu'on ne doive jamais faire usage de la suture dans les plaies confuses. Dans beaucoup de cas, en effet, quand la plaie esl très étendue, il s'agit d'empêcher un écartement trop considérable, une rétraction trop grande des lèvres de la peau, parce qu'alors la guérison serait inutilement retardée. C'est pourquoi on applique, dans ces cas, (|uel'ques sutures profondes, à plaques de plomb, qui fixent les bords de la plaie dans leur situation normale, sans les réunir complètement.

S'il s'agit de plaies plus petites, dont les bords seulement sont confus, on peut aviver au moyen du scalpel ou des ciseaux et retrancher les parties confuses, de façon à mettre la plaie dans les conditions d'une plaie par instrument tranchant, et procéder alors à la suture comme on le ferait pour celle ci. Vous apprendrez d'ailleurs à connaître plus exactement les

TllAlTKMK.NT HKS l'LAlKS CONTl'SES :21T

indications de la suinre à la clinique. Sous rinlluencc du |tarisenient de Lisler, les plaies contuses peu étendues évoluent sans réaction; l'éliniinnlion des parties mortifiées s'cfl'ectue sans d<''C(»n»positif»n putride, par destruction (fonte) moléculaire et par résorption. On n'observe aucun lambeau rérllcmenl jian^reneux ; des parties contuses. les unes reprcniicuL vie dès ([ue la circulation s'y rétablit, les autres se maintiennent j^rAce à la pénétration des cellules migratrices et à la circulation plasmalique qui s'y lait, tout h lait comme un morceau de tissu br(\vé (pii, introduit sous la peau d'un animal vivant, est nourri juscpi'à l'i-tablissement d'une vascularisation.

Le tissu de granulations formé à la périphérie du tissu sain a aussi une grande influence sur les particules complètement mortifiées qu'il consume, pour ainsi dire, peu à peu, de la même faeon que l'on voit disparaître lentement des morceaux de tissus sans vie introduits dans la cavité abdominale d'animaux vivants. Par suite de ces circonstances, la suppuration dans ces i)laies contuses peut être extrêmement réduite et même presque nulle: il s'en écoulera seulement un liquide muqueux, d'abord brunâtre, plus tard jaunâtre et pauvre en éléments cellulaires, tandis que certaines parties de la plaie se cicatrisent d'emblée par première intention. Un grand nombre de plaies contuses d'un degré léger ne réclament pas d'autre traitement.

Mais si vous avez afTaire à des plaies contuses compliquées d'une atlrilion étendue des parties molles et d'un épanchement sanguin considérable, ou bien si, comme cela arrive fréquemment à la main, il y a ouverture d'une articulation et des gaines tendineuses, broiement des os, etc. (soit qu'il s'agisse d'une plaie compliquée par arrachement, soit qu'il s'agisse d'une plaie contuse), vous ne réussirez souvent pas au moyen du pansement de Lisler typique, et cela parce (pi'il est presque impossible de désinfecter immédiatement et complètement et d'empêcher toute décomposition ultérieure. Dès qu'une plaie compliquée de l'espèce sera le siège d'une décomposition, le pansement de Lister ne suffira plus à en enrayer l'extension. Souvent, ces sortes de plaies ne sont pas fraîches quand elles nous arrivent; elles sont salies par des corps étrangers de toute espèce, parmi lesquels la terre, le sable, les poussières, la houille, les substances colorantes, etc., comptent encore pour les moins pernicieuses. Parfois même, un médecin a recouvert la blessure de teinture de perchlorure de fer et a suturé ensuite. Dans tous ces cas, je vous conseille de ne pas tenter l'emploi du pansement de Lister typique, mais de recourir plutôt au pansement antisepti([ue non occlusif (ouvert). Après avoir soigneusement lavé la plaie, ce qui souvent n'est pas une mince besogne, vous veillerez, avant tout, à ce qu'il n'y ait nulle part rétention de la sécrétion; pour cela, vous élargirez la plaie, partout où cela sera nécessaire, vous ferez des contre-ouvertures dans les points où les parties molles seront décollées dans une certaine étendue, vous séparerez complètement au moyen des ciseaux les parties contuses et mortifiées, et vous laverez ensuite au moyen d'une solution de chlorure de zinc de 6 à 8 p. 100. Cette solution, outre son action désinfectante, agit encore en cautérisant légèrement, et, sous son infiuence, le sang prend une coloration rouge laque, tandis que les tissus blessés se recouvrent d'une

iîl8 PLAIES i:O.NTUSES ET PAR AHRACHEMENT DES PARTIES MOLLES

iniiifo oschnre grisàlre. Vous introduirez alors, dcans les endroits les plus favorables à la rétention, des drains d'un calibre en rapport avec ces caviU's, et vous bourrerez tous les inlerslices, toutes les anfractuosilés et l'espace interposé aux bords de la plaie au moyen de pièces à pansement imprcf^nées diin liquide désinfectant. Pour ce fait, je fais usage de charpie ou d'ouate hydrophile trempée dans la solution de Burow (voyez antérieurement) et modérément exprimée.

On évite de cette façon non seulement la réunion superficielle, mais encore la rétention de la sécrétion de la plaie; la cliarpie absoi-be les liquides, les <lésinfecte et désinfecte en même temps la surface de la plaie. Sur celle-ci, vous placez une bonne quantité de charpie et vous recouvrez le tout, assez au delà des limites de la blessure, au moyen de compresses imbibées aussi du liquide de Rurow; sur ces dernières, vous appli(|uez un morceau de gutta-percha laminée et vous fixez tout le pansement par des tours de bande méthodiques, au moyen desquels vous exercez une compression légère et uniforme. Il va de soi que la partie blessée doit être placée dans une position aussi favorable que faire se peut à la circulation, et maintenue dans le repos.

Le pansement doit être changé au moins une fois par jour, deux fois quand la sécrétion est plus abondante, puisque le liquide dont sont imbibées les pièces à pansement n'est pas en quantité suffisante pour empêcher plus longtemps la décomposition. Vous voyez que, de cette façon, nous combinons le pansement à ciel ouvert avec le pansement antiseptique dans le sens rigoureux de ce mot. Toutefois, il s'y ajoute encore un autre avantage : la chaleur humide. Cette dernière exerce incontestaI)lemeut une influence heureuse sur la cireulaîion, (|u'elle active; elle fait disparaître la rougeur et la tuméfaction cedémateuse des bords de la plaie, qui déjà se montraient avant l'application du pansement; elle favorise la résorption des extravasats et par suite le développement des granulations, lesquelles constituent l'obstacle le plus puissant contre l'infection. L'expérience m'a donné la conviction que le pansement humide, au liquide de Burow, a une action beaucoup plus favorable que l'application sur la plaie de gaze Lister sèche qu'on renouvelle chaque jour. En outre, cette dernière façon de faire le pansement est beaucoup plus coûteuse. Le pansement humide phéniqué dont se servent (pielques chirurgiens ne me paraît pas recommandable. Il irrite la plaie et la peau, provoque de l'eczéma chez les personnes sensibles et n'agit pas plus activement comme désinfectant que l'acétate d'alumine, puisque l'on ne peut pas employer des solutions phéniquées concentrées. Kn outre, il n'est pas rare f[ue ce pansement donne lieu à une intoxication carbolique, parce que, dans une plaie à grande surface, la résorption du liquide qui imprègne le pansement est très considérable.

A chaque changement de pansement, vous devez très bien laver la plaie ••t vous assurer qu'il n'existe nulle part une rétention. Si l'écoulement se fait dinicilemenl, si par exemple il est nécessaire de presser sur les parties pour le favoriser, il faut élargir l'ouverture existante ou bien faire une contre-ouverture. Dans ce but, vous introduisez une forte sonde d'étain

TKAITK.MKNT HKS PLAIES CONTISKS ÛW^

lloxiblo ou bien uni' sonde d'arjt^eiit lép'rement coiirl»«- diiiis le Irajcl lislnleux jusqu'à sa terminaison; vous pressez alors la pointe de la sonde contre la peau et vous incisez soit d'un seul eoup, ou bien, si IV'paisseur des parties molles est considérable, lentement t'I niellio(li(pi<'uient. jusqu'à la sonde, de façon à ouvrir suffisamment la cavité. Vous pouvez aussi introduire une pince à pansement, dont vous écartez les brandies, après avoir incisé de façon à saisir le drain, au(]uel vous faites suivre ak»rs un chemin inverse. Le pansement doit être contiiiué de celte façon durant la période de suppuration: ce ne sera qu«' lorsque la plaie sera déjà comblée que l'on fera usage, dans le but de hâter la cicatrisation, d'une pommade irritante (pommaile au précipité rouge ou au nitrate d'argent, etc.).

Dans certains cas, par exemple dans les lésions produites par des machines ou résultant d'accidents de chemin de fer, les tissus sont tellement contus que Ton peut sûrement s'attendre à une mortification primaire étendue de la peau et des parties molles. Les muscles sont alors réduits en bouillie; souvent il existe un foyer fluctuant rempli de liquides extravasés et de débris de tissus, qui ne communiquent avec l'extérieur que par une plaie de la peau relativement très étroite, tandis que, dans la profondeur, les muscles sont dissociés dans une grande étendue, la peau décollée et les fascia déchirés. La peau, d'ailleurs, oppose une grande résistance à la force contondante, ce qui, soit dit en passant, s'observe très bien quand on fait usage de l'écraseur de Chassaignac; elle peut être comprimée au point de devenir complètement exsangue et d'une consistance coriace, mais il est très difficile de produire une solution de continuité complète. Dans les cas d'attrition étendue accompagnée d'une petite ouverture de la peau, celle-ci doit être tout d'abord agrandie pour que la cavité de la plaie soit accessible au traitement. Dans ces cas, le traitement à ciel ouvert ne suffit plus, parce que, par ce moyen, il est presque impossible d'empêcher que, en un point où le tissu mortifié est soumis à l'influence de la moiteur et de la chaleur du corps, le dansfcr de la décomposition ne se montre pas. C'est alors que l'irrigation permanente antiseptique donne de bons résultats. Ce moyen peut être employé de deux façons. Vous appliquerez d'abord le pansement, comme il a été déjà décrit, c'est-à-dire que vous introduirez de la charpie dans la cavité de la plaie et que vous recouvrirez la partie blessée avec des compresses. Vous ne mettrez pas sur celles-ci de gutta-percha, mais vous suspendrez au-dessus du lit, soit au mur soit à une solive, un irrigateur Esmarch qui laissera constamment écouler, goutte à goutte, du Ii<|uide de Burow sur les compresses, qui resteront ainsi toujours humides. Le membre blessé sera étendu sur une alèze en caoutchouc, de façon ijue le liquide qui aura traversé le pansement soit recueilli dans un bassin placé sous l«.' lit. On renouvellera ainsi constamment le liquide désinfectant qui baigne le pansement.

(-ette manière d'appliquer l'irrigation continue est surtout indiquée dans les cas de blessures graves de la main et des doigts compliijuées de l'ouverlure des articulations. Si la cavité de la plaie est très étendue, profonde et irrégulière, il est avantageux d'établir directement l'irrigation au moyen d'un drain introduit jusque dans la profondeur de la |ilaie. Pour cela, vous

faites dans les compresses et dans la gutta-percha des trous qui livrent passage aux gros drains introduits dans la plaie. Ces derniers sont mis alors en communication avec l'irrigateur Esmarcl». et vous laissez écouler à travers la plaie un faible jet de la solutiim d'acétate d'alumine. Lissue du liquide a lieu par le bord du pansement correspondant au point d'appui de la |>artie blessée, ou bien par un fort drain qui a été placé dans la partie la plus déclive de la plaie, la peau ayant été préalablement incisée à ce niveau.

La tecbnique de ce pansement exige une certaine habileté, que l'on n'acquiert que par l'usage; mais, une fois appliqué, si l'irrigation fonctionne bien, il n'est besoin que de remplir de temps à autre Tirrigateur, puisque le pansement lui-même peut rester en place, sans qu'on intervienne, pendant quelques jours. L'effet de ce mode de traitement est extrêmement favorable: en fifet, son action antiseptique est très grande, puisque constamment du nouveau liquide désinfectant est mis en contact avec le tissu mortifié et qu'en même temps les produits de sécrétion de la plaie sont toujours entraînés au dehors. Les plaies contuses traitées de cette façon restent constamment inodores; l'élimination des parties mortifiées est accélérée et la production d'un tissu de granulations vigoureuses activée. De plus, l'irrigation agit comme moyen anliphlogistique local et général, et, par conséquent, comme sédatif de la douleur. D'habitude, les patients soumis à ce traitement se trouvent très à l'aise; le seul reproche qu'on puisse lui faire, c'est que, malgré tous les efforts, souvent on ne parvient pas à éviter l'humidité des literies. Mais, comme il s'agit, dans ces cas, de blessures très graves, ce petit inconvénient n'entre guère en ligne de compte. D'ailleurs l'irrigation est surtout applicable dans les premiers temps qui suivent le traumatisme; dès que la plaie est délergée et qu'elle bourgeonne convenablement, on lui substitue le pansement humide simple tel qu'il a été décrit antérieurement. Vous verrez plus tard que certaines plaies par armes à feu sont susceptibles aussi de ce mode de traitement.

Si vous comparez les résultats obtenus dans les plaies contuses par les méthodes de traitement que nous venons de décrire avec ceux que l'on obtenait par les méthodes anciennes, vous reconnaîtrez combien ceux-là sont plus favorables que ceux-ci. Le chirurgien qui n'a pas vu la marche aseptique d'une i»laie contuse considérable ne peut passe figurer le succès (|u'on en retire. Abstraction faite de la réaction locale légère, ce sera surtout l'absence de ces phénomènes généraux d'infection intense qui l'étonnera. De fait, lorsque le patient nous arrive immédiatement après l'accident, nous pouvons presque à coup sûr éviter l'infection septique ; toutefois il n'en est |tas de même de la fièvre : les blessés accusent fréquemment une élévation thermique, qui parfois même atteint un degré élevé; mais, en présence de nos connaissances sur les causes de cette fièvre, ce fait n'a rien qui doive nous étonner. Cette réaction ne dépasse d'ailleurs pas les limites que nous avons désignées comme étant en quelque sorte normales, et elle n'a rien d inquiétant, puisque tous les autres phénomènes graves de la fièvre font défaut. Toutes les complications accidentelles des plaies contuses sont sûrement évitées par les méthodes de traitement modernes, de sorte que nous ne les observons plus guère aujourd'hui dans les hôpitaux que lors-

TUMÏKMKNT DKS IM.AIKS ilU.NTl SKS 2lM

(|u'eUes se sont développées antérieurement. Nous devons voir <i présent quelles sont les règles thérapculicpies (|ui doivent guider notre conduite dans les cas où nous avons alVaire à des plaies eonluses déjà atteintes par l'infeelion.

Jusqu'ici, nous n'avons fait que nienlionner l'indienlion tic sounietli-e les plaies contuses au repos, dans une position convenable. Cela va d*; soi pour toute espèce de blessure. Dans les plaies contuses, le repos est d'autant plus important que foute agitation dans le système vasculairi; provoque vers les parties bles>-ées une congestion <pii peut avoir les suites les j>lus sérieuses. C'est pour(pioi il laut non seulement que la partie blessée soit absolument immobilisée, aiin que la contraction musculaire, les mouvements articulaires, etc., ne favorisent pas la résorption de la sécrétion de la plaie, mais même que l'immoliilisation s'étende en quelque sorte sur le corps entier. Le malade doit absolument rester couché; tout mouvement brus(jue,le fait de se lever sans aide, de se retourner dans le lit, etc., doivent être évités; le patient ne doit même l'aire avec les membres sains aucun mouvement exigeant un effort musculaire étendu, énergique ou prolongé; les efforts de défécation doivent égalenient être évités. Il va de soi que le calme de l'esprit doit être observé; toute agitation, toute altération de l'état psychique normal a pour résultat un changement dans la sphère de la circulation, changement qui peut faire sentir son influence, au voisinage de la j)laie, sur le cours du sang et de la lymphe, et qui par conséquent peut devenir nuisible.

La position élevée de la partie blessée ne doit pas non plus être négligée quand cela est possible. Vous pouvez facilement vous convaincre sur vousmêmes du rôle que joue la pesanteur sur la circulation du sang; si, pendant cinq minutes, vous laissez pendre le bras sans faire aucun mouvement, vous ressentirez une lourdeur intense dans la main et vous verrez sur le dos de celle-ci les veines se tuméfier fortement; si, au contraire, vous tenez le bras élevé pendant un temps assez long, la main pâlira rapidement et paraîtra plus mince. Les personnes affaiblies qui sont restées au lit dans la position horizontale ont le matin, par exemple, la mine beaucoup meilleure que si elles sont restées debout pendant toute la journée.

Dans ces derniers temps. Volkmann a employé, dans les inflammations de la maiji. la suspension du bras comme puissant moyen aiiliphIogisti(|ue. Je fais usage de cette méthode dans tous les processus inlhunmatoircs des extrémités, et, dans de nombreux cas, j'en ai retiré d'excellents résultats. On peut s'en servir notamment pour les extrémités inférieures : on place le membre sur un plan incliné ou bien on le suspend sur une attelle. Un îles plus grands avantages de cette méthode est la disparition presque instantanée des douleurs et la diminution du gonllement; cependant il y a des malades t|ui ne peuvent pas supporter l'élévation; celle-ci rend aussi peu de services dans le cas d'inllammation profonde de l'articulation du poignet. par exemple.

Je dois enfin vous eiter un moyen dont nous avons également déjà parlé dans le cours de ces leçons : la compression régulière au moyen des bandes qui fi.\ent le pansement de Lister, la charpie, les compresses, etc. La pression qu'on exerce ainsi favorise la circulation et prévient un gonflement in-

2ââ PLAIES CÜ.NTfSES ET PAR AHUACIIEMENT DES PAHTIES MOLLES

lense. (Jnelques chirurgiens emploient dans ce l)iit, au lieu d(is bandes de colon ou de gaze dont on se sert d'habitude, des bandes élasli(|ucs; celles-ci doivent être appliiiuées légèrement, sans quoi le malade ne peut les supporter. La compression exacte a, comme la suspension, une influence marquée r-ur la diminution des douleurs.

11 n'y a pas bien longli!m[)s ([u'(Mi employail le froid comme unique iMOven lhC*rapeuli(iue dans le traitement des plaies contuses, parce que l'on savait que les substances organiques qui sont exposées h l'air se putréfient beaucoup plus diflicilement sous une basse température que quand celleci est élevée. C'est sur ce principe que reposent les méthodes de relroidissement autrefois en usage, soit qu'on eût recours à l'immersion ou au bain froid continu, qui avait encore l'avantage de mettre la plaie complètement à l'abri de l'air, soit qu'on employât le traitement par la glace (application de vessies rem|)lies de glace ou, d'une façon plus énergique encore, l'enveloppement complet du membre blessé par la glace), soit, enfin, qu'on se servit de l'irrigation continue avec l'eau froide. L'emploi de l'eau froide comme antiphlogistique est réduit actuellement à certains cas déterminés, dont nous parlerons plus lard; comme antiseptique, on ne l'emploie plus guère, parce que nous connaissons à présent des moyens plus simples et plus certains.

Devons-nous, dans ces cas, prescrire à nos malades des médicaments internes, autres que les boissons et les médicaments rafraîchissants, un régime approprié, etc. ? La fièvre rémittente, qui existe assez souvent dans ces suppurations secondaires, rend les patients faibles, maussades elles prive souvent de sommeil. 11 y a lieu de recourir ici à deux remèdes : à la quinine et aux préparations opiacées : on donnera la quinine comme tonique et fébrifuge, l'opium, et spécialement la morphine, comme narcotique, s^urtout le soir pour procurer le repos de la nuit, et comme diaphoretique. Ordinairement j'agis de la façon suivante avec ce genre de malades. Tant ([ue la fièvre dans les suppurations progressives est nulle ou faible, je ne fais administrer aucun médicament, je donne seulement de l'alcool à dose modérée; s'il y a de la fièvre vers le soir, je donne l'après-midi, sous forme de poudre, deux doses de quinine de 0,3 gramme (par dose) mélangées à du bicarbonate de soude, et le soir je fais prendre pour la nuit 0,01 à 0,02 gramme d'acétate de morphine ou bien 0,08 gramme d'opium. Dès que la fièvre disparaît, j'abandonne ces médicaments. Quand l'infection existe déjà, il est nécessaire de faire usage de doses plus élevées de (piinine (de 1 à 1,50 et à 2 grammes par jour) mélangées à l'opium (0,10 à 0,30 granune) afin de faire tomber la température et de provoquer une forte sudation.

Ce que je viens de vous dire ne se rapporte évidemment pas (ju'aux plaies contuses ; les mêmes précautions doivent être prises dans le traitement de toutes les blessures, (|u'elles soient accidentelles ou consécutives à une opération.

Je ne saurais trop vous recommander d'être, dès le début de votre pratique, extrêmement méticuleux dans l'observance de ces règles: plus sévères, plus lyraurii(jues serez-vous envers vous-mêmes et envers votre personnel, plus exactement et plus à la lettre observerez-vous ces préceptes prophylactiques, plus sûrement alteindrez-vous votre but. Chacun de vous peut, sous ce rap-

Mi;si HKS C.n.NTUK I.KS INFLAMMATIONS SKCONIlAIKKS 223

|t»iit, ii'iidit' ili" jzi'.uiils scrvicfs iin'iiie ilaiis l;i sphèr«' la plus iiiudesle; fanjiliarise/.-voiis, |ieiiilaiil It.' nmrs de vos t^-liidts. avrc lous lo détails df la méthode aulisepliquc dans la |)lus large acceplioii du m»»t, et siirloul n'allez pas croire, ce que l'on entend dire si souvent, que le traitement antiseptique n'est utile que dans les grands liôpilaux »'l les cliniques : rien n'est plus inexact.

Vous pouvez. Comme médecin de campagne, dans votre clienlcle, tirer parti des principes de l'antisepsie que vous aurez acquis pendant vos années d'étude, tout aussi bien que le clinicien, si vous en avez la volonté. Il est vrai (juc l'indolence et lindifl'érence trouvent toujours une cause d'excuse.

Si nous appelons simplement lièvre Iraumalique la lièvre cpii peut accompagner la blessure sans en être pour cela nécessairement inséparahl«;, nous pourrons appeler fièvre secondaire ou lièvre de suppuration la lièvre qui survient |ilus tanlivement. Celle-ci peut succéder immédiatement à la fièvre traumalique, si le processus iiillammaloire devient de suite progressif.

Mais, (|uand la lièvre traumal itpie a cessé et que la plaie est déjà en voie de guérison, il peut arriver qu'il se développe des inflammations secondaires, comme celles dont nous avons antérieurement parlé en détail; alors, il s'v joint toujours une nouvelle fièvre de suppuration; en un mot, la fièvre et l'inllammation sont tiuijours inséparables. Parfois la fièvre semble précéder l'inflammation secondaire; cela serait dû à cette circonstance que les substances qui font naître l'inflammation secondaire dans la plaie existaient avant elle et auraient alors été résorbées, puisqu'elles manifestent leur iidluence pyrogène avant de manifester leur influence phlogogene. Ce fait prouve que ce ne sont pas seulement les produits de l'inllammation qui produisent la lièvre, mais encore les substances infectieuses (jui ont pénétré dans la plaie. En tout cas, les premiers phénomènes inflammatoires qui se développent à la surface de la plaie peuvent être si peu marqués, que nous ne les remarquons pas immédiatement, et que notre attention n'est attirée sur ce (jui se passe dans la plaie que par l'élévation de la température. Il faut donc, chaque fois que l'on remarque une nouvelle élévation thermique, rechercher avec soin le foyer inflammatoire qui peut en être la cause.

Sous ce rapport, il est très important de prendre exactement la température des blessés. Non pas qu'un chirurgien exercé, expérimenté, ne puisse savoir sans thermomètre si le malade a de la fièvre, mais parce que le tableau de la l<'m|>frature mesurée chaque jour et aux mêmes heures instruit le médecin sur le cours régulier de l'augmenlation et de la diminution de la chaleur du corps; l'apparition d'une augmentation thermique insolite est en quelque sorte un signal d'alarme, (|ui annonce au chirurgien que quelque chose d'anormal se dévelopi)e dans la plaie ou bien dans une autre partie du corps. On couqtrend aisément (jue le tableau de température soit en outre un aide jouissant pour établir le diagnostic et le pronostic; toutefois on ne doit pas ignorer ce qu'une température élevée ou abaissée indique dans un cas donné, si c'est un signe favorable ou défavorable. Cette connaissance ne s'acquiert que par l'observation au lit du malade: c'est pourquoi je me réserve de traiter ce sujet avec plus de détails à la clinique.

L'expérience apprend que ces lièvres secondaires sont souvent beaucoup plu> intenses que la lièvre traumalique primitive: tandis que c'est une

±2\ PLAIES CONTUSES ET PMi ARRACHEMENT DES PARTIES MOLLES

l'hose très rare que la lièvre Irauinalique débute j)ar un frisson (un léger frisson, après de fortes hémorrhagies et des ébranlements intenses, n'est ordinairement pas associé à une augmentation de température), souvent la fièvre secondaire commence par un frisson violent. Nous devons t'xaminer immédiatement et d'un peu plus près ce jibénomène particulier. Autrefois, on a toujours regardé le frisson comme un [)liénomène dépendant essentiellement d'un empoisonnement du sang; mais, comme nous considérons déjà la fièvre en général comme un état d'intoxication, nous sommes obligés de rechercher une nouvelle cause au frisson. L'observation montre i|ue le frisson, auquel succède toujours la chaleur, puis la transpiration, dépend d'une augmentation très rapide de la température. Si Ion examine au thermomètre la température du sang d'un malade pendant le frisson, on trouve qu'elle est élevée et qu'elle monte rapidement. Tous le? , vaisseaux, les artères et les capillaires de la peau sont contractés spasmodiquement; la peau est froide, cyanosée, surtout aux extrémités, qui sont froides au toucher; le sang est chassé des vaisseaux cutanés dans les organes internes. Dans tous les cas, il existe une si grande différence entre la température de l'air et celle du corps, que le malade éprouve la sensation du froid. Découvrez un fébricitant enfoncé dans son lit et qui ne sent pas le froid, il commencera immédiatement à frissonner. A cette sensation de froid intense s'ajoutent nécessairement certains mouvements involontaires des muscles : le patient, pendant la fièvre, tremble de tous ses membres; ses dents claijuent, sa respiration devient accélérée et superficielle. Plus prompte et plus intense est la chute de la température du corps, plus fort est le refroidissement, plus intense est la sensation de froid éprouvée par le fébricitant. Cependant ce frisson ne dure pas longtemps, souvent quelques minutes seulement, tout au plus une demi-heure, très rarement plus longtemps, au moins dans les fièvres qui nous occupent ici. Ace moment, la température des organes internes et du sang peut s'élever de 2 et même de 3". Les expériences très exactes de Traube et de Jochmann ont prouvé que l'irritabilité nerveuse de l'individu contribue beaucoup à ce que, dans l'augmenlalion rapide de la température du sang, le changement soit senti d'une manière intense ou non; que, par conséquent, chez des individus atoniques ou bien dans l'état comateux, le frisson ne s'ajoute pas aussi facilement à la fièvre que chez les sujets irritables ou épuisés déjà par de longues maladies. Billrolh confirme ce fait par ses proi)rcs observations. On admet qu'en général le frisson se présente surtout, l'irritabiUté étant sufiisante, (|uand il entre par poussées dans le sang une plus grande quantité de sub- >tances pyrogènes, ce qiii donne lieu à une augmentation rapide de la température; cependant je ne voudrais pas nier que les qualités des substances pvrogènes aient aussi leur importance. Nous ne savons rien chimiquement de ces (jualités, mais nous pouvons croire à leur diversité, parce que les symptômes de la fièvre et sa durée sont tellement dilTérents qu'il est impossible de les rattacher à la seule idiosyncrasie du malade. Je ne voudrais I)as trop fatiguer votre esprit par ces considérations; je les renverrai donc au chapitre des maladies générales qui compliquent accidentellement les plaies et les infiammations.